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meurt ayant toujours présenté de la fièvre. — La maladie de Clopin évolue dans le coma le plus complet, en trois jours, avec de la température ; on note une hémiplégie gauche avec mouvements convulsifs dans les membres gauches et exagération des réfiexes tendineux aux deux membres supérieurs. — Favre, sans prodromes, est tombée dans le coma et présente une hémiplégie gauche spaslique, déviation des yeux à droite; mort en cinq heures avec une température de 36,9.

On voit donc figurer dans nos observalions, une fois une symplomalologice plutôt méningilique, souvent la symptomatologie de l'hémorragie cérébrale avec ou sans ictus brutal, avec ou sans coma; une fois, on a pensé, d'après les signes cliniques, à un ramollissement. On ne saurait donc accorder à l’encéphalite aiguë hémorragique à grands foyers sanguins, une symptomatologie qui lui appartienne en propre. C'est d'ailleurs la même conslalalion que fait M. Chartier dans sa thèse quand il dit, à propos de l'encéphalile aiguë : « chaque malade présente une symptomatlologie parliculière ». Peut-être, dans les cas que nous visons, lrouve-ton l'explication de cette diversité des symptômes dans le fait que deux éléments, l'élément inflammatoire et l'élément foyer sanguin, se partagent la scène clinique et la remplissent chacun plus ou moins au détriment de l'autre. Supposons un foyer hémorragique développé plus ou moins lentement dans une partie du cerveau où il peut être toléré sans donner de symplômes remarquables comme une hémiplégie, par exemple, ou compromettre très rapidement la vie; ce sont les phénomènes inflammatoires

qui serontles plus apparents, se manifesteront en clinique

ones

d'une manière prédominante ; c'est vraisemblablement ce- qui s'est passé pour Mermet (obs. [); son hémorragie du pôle frontal restait à peu près latente et l'encéphalomyélite qui évoluait, commandait le tableau clinique. Supposons une inondation sanguine dans la région des noyaux gris centraux et de la capsule interne ; les symplômes qui dominent sont ceux qu'impose la localisation de la lésion; l'irruplion de sang qui s’est évidemment faite dans la partie enflammée de la substance cérébrale, par le choc nerveux qu'elle détermine, les phénomènes réflexes qu'elle développe, détourne l'attention à son profit, etmmasquent, dans une cerlaine mesure, les symptômes inflammatoires. Aussi, ne faut-il pas s'étonner que, lorsque la mort arrive en peu d'heures, il n'y ait, cliniquement, pour ainsi dire pas de phénomènes inflammatoires ; mais si la clinique ne la révèle pas, l'examen histologique les décèle avec la plus grande netteté. Cliniquement, ces symptômes apparaissent mieux s'il y a survie de quelques jours: à ce moment les phénomènes réflexes qui ont accompagné la production du foyer sanguin se sont dissipés, et le champ est libre pour la manifes{ation au dehors des signes d'inflammation. L'inflammation n'en exisle pas moins dans le sein des tissus avant ou au moins pendant la formation du foyer hémorragique. Est-il possible de reconnaitre sa présence déjà par l'examen clinique, sans avoir à altendre l'examen histologique ? C’est pour répondre à celte question que nous entreprenons l'étude de la valeur séméiologique de quelques symptômes: les prodromes, la température, les phéno-

mènes précoces d'irritalion de la voie pyramidale.

LES pRoDROMES. — Quand on parle de la préexistence de l’inflammation par rapport à la formation du foÿer sanguin, on peut s'étonner, en effet, qu'avant l’iclus ou l'établissement de l'hémiplégie, il n'y ait pas une période pendant laquelle des malaises, une élévation thermique, un élat infectieux diffus dans l'organisme ou à prédominance encéphalique, témoigneraient qu'une inflammation peut se faire dans le cerveau. C’est trop demander, à notre avis. Il ne manque d'abord pas d'exemples de maladies inflammaloires frappant d'autres parenchymes que celui du cerveau, qui débutent brusquement, et entrent d'emblée dans la période d'état sans avoir élé précédées de prodromes. De plus, il faut bien reconnaitre que la plupart du temps on ne peut interroger les malades sur ce sujet, ou les croire: tantôt ils arrivent dans le coma ou avec des troubles de la parole ou du déficit intellectuel, souvent avec une perturbation profonde de leurs facultés, et les personnes de leur entourage, quand il y en a, ne les ont pas suivis d'assez près pour pouvoir répondre sérieusement à leur place; tantôt il s’agit de gens peu soucieux de leur état de santé et à qui de légers malaises ne laissent pas de souvenirs: ou bien ils ont présenté peu avant leur accident, un état gastro-intesunal mal défini, ou d’autres phénomènes (asthénie, insomnie, vertiges, céphalées, etc.), qu'on peut, à tort ou à raison, rattacher à leur lésion cérébrale. En réalité, il ne faut pas attacher beaucoup d'importance à l'absence de symptômes prémonitoires, pour en faire un argument contre la nature inflammatoire de l’'hémorragie cérébrale ; l'encéphalite aiguë sans foyers sanguins massifs, simplement

en piquelé, avec hépatisation, l'encéphalite aiguë avec

foyers hémorragiques liquides peuvent loutes deux avoir, et ont fréquemment, un début exempt d'avertissement.

On trouve dans l'article de MM. Laignel-Lavastine et Roger Voisin, sur l'anatomie pathologique et la pathogénie de l'encéphalite aiguë, plusieurs exemples. Chez les enfants, d'après Comby, le début de l'encéphalite aiguë est généralement bruyant avec convulsions localisées, état comateux : parfois, les convulsions manquent et il existe une hémiplégie flasque, rappelant l'hémorragie ou le ramollissement cérébral; la lecture de ses observalions montre que, parfois, les phénomènes débutent brusquement, frappant l'enfant en pleine occupation, en plein jeu : quelquefois les malades sont un peu languissants, un peu faibles depuis quelques jours, ou leur caractère a changé.

Durand-Fardel, cité par Calmeil, dit avoir observé sur 2, observations d'encéphalite aiguë sans caïillots sanguins, 17 fois un début apoplectique; sur 35 autres, empruntés à divers auteurs et présentant des indications suffisantes, 20 fois un début apoplectique; enfin sur 137 Cas, 79 fois au début, une marche apoplectique ; en somme le début apoplectique est signalé dans environ 60 ou 70 °,, des cas. M. Chartier signale aussi parfaitement l'existence de cette forme apoplectique de l'encéphalite aiguë. La formation d'un foyer sanguin ne parait donc pas être la cause exclusive ct principale de l’ictus apoplectique qui peut être aussi bien réalisé par la congestlion faiblement hémorragique ou l'hépatisation de l'encéphalite, quand ces modifications similaires siègent où il faut. Celte analogie clinique est plutôt en faveur de la préexistence de l'inflammation par rapport

au foyer sanguin massif.

ie

La même analogie est rencontrée dans les cas oùiln'y a pas ictus, et où les malades assistent à leur paralysie, sentant leur membre devenir pesant et s'engourdir, leur parole s'embarrasser, l'intelligence s’obscurcir; ces prodromes très immédiats qui échappent bien moins souvent à l'assistance, et dont les malades peuvent quelquefois rendre compte, se rencontrent aussi bien dans les observations où l'on trouve, à l'aulopsie, une encéphalite locale sans Caillots sanguins, que dans celles où existe une

hémorragie cérébrale (Calmeil).

LA TEMPÉRATURE. — Dans ceux de nos cas où, la mort n'élant pas survenue très rapidement en quelques heures, on à pu faireune courbe thermique, il est visible qu'à aucun ‘moment la courbe n’a élé normale, c’est-à-dire comprise entre 369,9 et 37,4; constamment, il y eut une élévation de la température qui fait se tenir la courbe enre 37°,5 el 389 el même 38,5; souvent, soit dans les premiers jours, soit dans les derniers, on nota des élévations thermiques à 39° et à 40°. Mermet est amené le jour même du début apparentde sa maladie, mais on n'a de renseignements que sur la température du lendemain ; ellérne-dépasse pas 37,5; elle s'élève le Jour suivant, atteint 40° puis redescend en Iysis sans retomber à la normale. — La tempéralure de Joffray a pu être examinée seulement 24 heures après que la maladie fut devenue manifeste ; elle élait alors un peu élevée, à 38° mais avait tendance à s'abaisser; elle se int habituellement près de 38 avec des irrégularités; ascension terminale. — Métral, au moment où se prend sa température, élait malade depuis 24 heures environ; elle marquait 38; elle s'élève ensuite, pendant 48 heures, près de 39; puis redes-

cend en lysis et reste entre 37 et 38 avec des oscillalions: pas d'ascension terminale. — Pernollet est examiné 3 jours environ après l'apparition des symptômes; sa lempérature est voisine de 38, s'éléve pendant quelques jours vers 38,5 et se maintient longtemps, tantôt près de 38, lantôt près de 38,5; ascension terminale progressive. — Argaud se présente au bout de 48 heures avec une température oscillant entre 37 et 38, puis entre 36,8 et 38,9 ; après une période de quelques jours pendant laquelle la température s’est tenue entre 36,6 el 37,3, elle s'élève brusquement au voisinage de {o°, deux jours avant la mort. — La température de Mazoyer prise quelques heures après l'ictus est de 37,2; le lendemain elle s'élève au-dessus de 39 puis redescend en lysis jusqu'à 38; elle alleint de nouveau progressivement 39 puis 4o°, avant la mort. — On peut prendre la température de Clopin quelques heures après l'installation de sa paralysie ; elle marquait 36,5, le lendemain 37,5, le surlendemain 38 et 39. — Favre qui succombe en 5 heures à une température de 36,9. Quélles réflexions tirer de ces faits ?

D'après les recherches de Charcot et la thèse de Bourneville, lorsque la température a pu être prise quelques heures après l'allaque, on note presque toujours une température notablement abaissée au-dessous de la normale ; au lieu de 37,5, on trouve 37 à peine, et même moins. Puis, le degré thermique se relève ; il est rare qu'au bout de 24 heures il ne soit pas à 37,5 et pendant un certain nombre de jours il se maintient entre 37,5 et 58; il est rare que ce dernier chiffre soit dépassé lorsque le

malade doit survivre, à moins qu'il ne se produise une