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ou méningée, n'auraient, en somme, qu'une raison de plus de présenter des phénomènes irritatifs précoces. Quant à ceux chez qui la flaccidité serait d'emblée prédominante, il est difficile de donner de ce fait une explication définitive ; mais peut-être faut-il chercher dans l'état de la capsule interne dilacérée et détruite sur toute son étendue, état ne permellant pas la conservation d’un cerlain degré suffisant de conductibilité nerveuse des excitations à ce niveau, la raison du phénomène.

Les phénomènes irritatifs précoces de la voie pyramidale acquéreraient ainsi une valeur séméiologique plus précise. Généralisées, diffuses plus ou moins sur les quatre membres, elles seraient, dans la plupart des cas, symptomatiques d’une inondation ventriculaire, parfois d’un pachyméningile hémorragique, enfin souvent elles traduiraient des points multiples et bilatéraux d'encéphalite aiguë en piqueté. Localisées à un côté du corps ou à un membre paralysé, elles exprimeraient souvent une pachy-

méningite hémorragique, beaucoup plus souvent un

NOTE. — M, le Professeur Bard a d’ailleurs esquissé, avant nous, l'opinion que nous soutenons ici ; il dit: « les contractures précoces relèvent de phénomènes irritalifs, de réaclions inflammatoires, d’excilalion méningée, voire même d'inondation ventriculaire. … de par tous les caractères de leur physionomie clinique les vraies contractures précoces sont des phénomènes d'ordre inflammatoire. » Mais il paraît laisser en suspens la question de savoir si l’inflam-

mation est primilive ou secondaire.

foyer d'encéphalile aiguë soit en piqueté, soil avec vastes foyers hémorragiques.

En s'en tenant à nos cas, il paraît exact d'admettre que les phénomènes précoces d'irrilation étant localisés au côLé paralysé, sont, en l'absence d'une lésion méningée, davantage sous la dépendance du développement d’un

élal inflammaloire.

Si l’on accepte la conception inflammatoire de l'hémorragie cérébrale, l'on doit envisager des considétions thérapeutiques. On a pu voir qu'à l’aide de la courbe thermique,des phénomènesirritatifs précoces de la voie pyramidale localisés au côté paralysé d’une manière prédominante, il était possible de connaître lorsqu'on se trouvait en présence d’une encéphalite aiguë plus ou moins hémorragique. L'examen du cœur, malheureuse ment souvent impossible ou difficile, ne peut toujours éclairer sur son volume ; mais on peut se baser sur l'état de la tension pour soupçonner le caractère très hémorragique de l’inflammation. Dès lors, l'emploi de certains moyens thérapeutiques se trouve davantage indiqué ; en particulier, l'application en permanence d’une vessie : de glace sur la tête, la saignée au pli du coude. Mais faut-il attendre beaucoup d'une médication aussi indi-

recte ?

CGHAPITRE: II

Anatomie Pathologique

Si l'on veut bien se rappeler que nous avons borné notré élude aux cas où, sur la table d’autopsie, on se trouvait en présence de vastes foyers hémorragiques,comme dans l'hémorragie cérébrale « classique », on ne sera point étonné de ne pas trouver ici, ni la description du ramollissement cérébral, ni la description des hémorragies puncliformes, en pointillé. Ces deux derniers aspects macroscopiques de l’encéphalite ‘aiguë hémorragique ont élé complètement décrits par M. Chartier, dans sa thèse. Les constatations que nous avons faites sur les foyers hémorragiques que nous avons eus sous les yeux, ne présentent pas un intérêt particulier. Ces foyers siégeaient, comme d'habitude, le plus souvent dans la région des noyaux gris centraux et de la capsule interne, trois fois dans un lobe cérébelleux, une fois dans la substance blanche du pôle frontal. En pratiquant les coupes demandées par la situa tion du foyer, on mettait en évidence une cavité plus ou moins irrégulière, remplie par du sang, en quantité éva-

luée à 30 ou 50 grammes, mal coagulé, formant bouillie.

ET Res

Les parois limilant le foyer, sans être notablement ramollies, paraissaient infillrées de sérosité sanguine, et, souvent, la surface de la coupe présentait un semis de petites hémorragies puncliformes. Dans la plupart des cas, on pouvait remarquer que le caillot sanguin n’adhérait pas également sur tout le pourtour des parois de la cavité qui le circonscrivait. En certains points, il élait très intimement uni à la paroi; en d'autres, il s'en délachait facilement; on avait l'impression qu'en cerlains endroits, le seng élait infiltré dans la trame même du Lissu nerveux, tandis qu'en d’autres, il ne semblait que la refouler devant lui. Plusieurs fois, le foyer sanguin avait tellement dilacéré la région, que couche optique et noyau lenticulaire se trouvaient refoulés du .côté de la cavité ventriculaire, dans la direction de l'autre hémisphère; souvent il y avait du sang ou une sérosité fortement hématique dans le ventricule latéral correspond; plus rarement, le sang jaillissait dans la fente de Bichat et.des caillots se moulaient dans les ventricules. Bref, dans les cas où l'hémorragie occupait le cerveau, on avait l'impression d'être en présence de l’hémorragie cérébrale classique. Dans les cas où elle intéressait le cervelet, la même description lui est applicable; le sang, en plus faible quantité ici, s'est creusé une loge dans la substance blanche centrale d'un lobe et envahit alentour les folioles cérébelleuses. L'examen des artérioles allant dans le foyer, prises dans le caillot, et de celles des méninges, ne nous a pas révélé d'anévrysmes miliaires. Cette constatation est à rapprocher de celle toute semblable faite par M. Ferrand, dans sa thèse. L’athérome nous à semblé très modéré, vu

l'âge des malades. Nous n'avons trouvé d'’oblitérations

pe

vasculaires d'aucune sorte, ni sur les arlères qui ont élé ouvertes au petit ciseau jusqu'au point d'émergence des très fines ramifications, ni sur les veines, ni dans les sinus ; partout le sang cireulait : il n°y avait pas de caillots adhérents anciens ou récents.

Nous avons quelquefois rencontré en même temps que le foyer aigu récent, de l'encéphalite en piqueté en d'autres régions du cerveau, ou bien une cicatrice ocreuse, centrale ou superficielle, qui nous parait le reliquat d’autres inflammatlions plus ou moins hémorragiques; parfois les lésions associées élaient représentées par une inflammation de même date, comme dans l'obs. I (Mermet), où il existait un léger processus inflammatoire sur les méninges spinales; ou moins aiguë mais encore en évolulion, comme dans l'obs. IX {Bidot), où il existait une hémiplégie cérébrale infantile et un processus de méningo-encéphalite corticale subaiguë. En dehors de l'idée d'une inflammation que peuvent éveiller ces associations, d'ailleurs inconstantes et dont il ne faudrait pas exagérer l’imporlance, rien, dans l'aspect macroscopique de ces foyers sanguins, ne fait soupçonner qu'ils soient de nature inflammatoire. L'examen histologique lève cependant toute hésitation; avant de donner les résultats de ceux que nous avons pratiqués, nous indiquerons la manière dont nous avons recueilli et traité les pièces.

I n’est pas suffisant de prélever un ou deux fragments. Ainsi que nous le dirons plus loin, il se rencontre des points de la circonférence du foyer où les lésions inflammatoires sont excessivement minimes, bien que le sang soit au contact: siles coupes portent sur un de ces points,

il est possible que l’inflammation passe inaperçue ou soil

Pi Ce

jugée insignifiante, C'est pourquoi il faut multiplier les prises, recueillir autant de morceaux qu'on le juge nécessaire pour soumettre à l'examen à peu près la totalité du pourlour du foyer hémorragique. Nous prélevions des fragments en bordure du foyer, d'autres un peu plus loin dans le tissu cérébral, sain en apparence, qui ne touchait pas immédiatement aux caillots sanguins; nous en prenions au niveau du maximum d'adhérence du caillot et au niveau où le sang venait simplement au contact de la paroi du tissu nerveux limitant le foyer ; nous recueillions un fragment dans l’autre hémisphère comme terme de comparaison, et un ou plusieurs dans les points, même lointains où il existait une vascularisation, un piqueté un peu anormal.

Comme fixateurs, nous avons utilisé, soit l'alcool d'abord à 70°, puis à go°, soit le formol à 10 °/,. Nous nous servions du premier quand nous ne faisions pas durcir le cerveau en totalité dans l'eau formolée. Inclusion dans la celloïdine. Coloration au Nissl et à l'hématéineéosine. Nous n'avons pas fait de fixation au Müller, ni employé les méthodes de Marchi ou de Pal, car nous ne nous proposions pas d'étudier les dégénérescences graisseuses des cellules, ou celles des fibres nerveuses. Nous nous sommes rendu compte que la coloration au carmin est insuffisante ; elle ne différencie pas assez les globules sanguins et les cellules inflammatoires: la coloration au Nissl, excellente pour l'étude des’altéralions des cellules nerveuses, n'est pas non plus assez élective, teintant d'une manière assez peu tranchée globules blancs et globules rouges. L'hématéine-Cosine nous paraît la coloration à

choisir, parce qu'avec cette méthode on distingue de

ni PE

suite et sans possibilité de confusion, les hématies des leucocyles. Abordant maintenant la description histologique, nous décrirons d'abord les lésions que nous avons vues dans le tissu nerveux, au contact immédiat du sang: puis la nature des globules blancs qui forment les nodules inflammatoires: enfin nous envisagerons certaines modifications cellulaires au voisinage des foyers inflam-

maloires et hémorragiques.

19, — LÉésIons au CONTACT IMMÉDIAT DU SANG DANS LES

GRANDS FOYERS HÉMORRAGIQUES.

a) Lésions hémorragiques. — Elles sont représentées par des nappes de globules rouges serrés les uns contre les autres ; elles sont visibles sous cette forme sur toutes les coupes prises en bordure du foyer hémorragique. Ces amas de globules rouges occupent un des bords de la coupe où ils forment, par leur confluence, un revêtement continu. Dans cette nappe, on ne voit aucun vaisseau ; seuls, quelques globules blancs, très peu nombreux, des amas fibrineux, quelques débris de substance nerveuse y sont visibles. On n’a, en somme, sous les yeux, que du sang, fixé en place par les liquides fixateurs, contre la paroi même de la cavité où il élait renfermé.

À côté de cette disposilion peu compliquée et facilement explicable, on en voit d'autres moins aisées à décrire et à interpréter. On peut les ramener à deux que nous exposecrons séparément, bien qu'elles coïncident toujours, sur les coupes. Premièrement, de la nappe de surface on voit partir, s’enfonçant dans l'épaisseur du parenchyme, pénétrant souvent à 2, 3, 4 m/m en profondeur, des pro-

longements hémorragiques ; au cours de cette expansion,

ils ne restent pas homogènes et formés exclusivement de sang : ils sont interrompus, fragmentés, divisés par des ilots plus ou moins grands, formés de substance cérébrale plus ou moins infiltrée de globules rouges qui ne sont plus alors lassés, comme précédemment, mais épars, disséminés. Ces îlots portent souvent des vaisseaux, artérioles et veinules, souvent voisins, d’autres fois, 2 ou à artérioles de différents calibres, entourées par leur gaine lymphatique; les capillaires y sont, en général, dilatés. Ces nappes hémorragiques et ces îlots de substance nerveuse sont absolument criblés de globules blancs ; ils se disposent tantôt Gans la lumière des vaisseaux, tantôt ils infiltrent et dissocient leurs parois, lantôt ils leur forment une couronne en se pressant sur leur surface extérieure, tantôt, denses et serrés, ils dessinent des amas de plusieurs centaines, ou bien, plus clairsemés, ils figurent des petits îlots de 8 à ro éléments, ou des traînées filiformes: toutes ces diverses dispositions pouvant se retrouver à des degrés divers en différents points de la même coupe. — Secondement, on lrouve assez souvent de petits points hémorragiques arrondis et ovalaires, caractérisés par ce fait que l'épanchement sanguin qui les constitue s’est fait dans la gaine Iymphatique qui se trouve par suite considérablement distendue, mais relient encore les hématies dans son intérieur ; on voit alors des artérioles dilatées, gorgées de leucocytes, former le centre d’un cercle dont le reste de la surface est occupé par des globules rouges en nappe compacte et des amas leucocytaires. Quelquefois la gaine s’est rompue, ct la pelile nappe hémorragique n'étant plus bridée par la gaine, fuse alentour dessinant

des prolongements éloilés dans la substance nerveuse en-

TT

vironnante. Nous renvoyons au chapitre de physiologie pathologique l'explication de cette disposition prise par l'hémorragie.

Dans la description des lésions hémorragiques, nous n'avons pas évité absolument de parler aussi des lésions inflammatoires : c’est qu'elles sont souvent intimement réunies et inséparables sur nos coupes ; mais elles ne le sont pas toujours ; ce détail est, à notre avis, d’une imporlance considérable, comme on le verra plus loin.

b) Lésions inflammaloires. — Elles consistent essentiellement en une dilatation vasculaire remarquable, en un apport leucocvytaire de la plus grande netteté, en une exsudation séreuse qui dilale les espaces interstitiels, élargit et gonfle la trame névroglique. Nous avons bien eu la pensée que, peut-être, l’afflux de globules blancs s'expliquait simplement par la grande quantité de sang extravasée et réunie au même endroit ; la formation des leucocytes en groupes n'était peut-être que le résultat de l'agglulination de ces éléments par la fibrine, au moment de la coagulation du sang. Mais les faits ne se prêtent pas à cette interprétalion. D'abord, la coagulation cest toujours très incomplète dans ces foyers hémorragiques. De plus, il est facile de voir que les points où les globules blancs sont très denses, sont lout à fait dépourvus de réticulum fibrineux ; enfin, dans les vaisseaux mêmes, le rapport des globules blanes aux globules rouges, toutes les fois où ces derniers ont pu être comptés à l'immersion, a été (rouvéconstamment anormal : on voyait 7, 8, 10 gobules blancs dans des vaisseaux remplis de sang, ne contenant qu'une centaine environ d'hématies,sans compter tous les

capillaires dilatés dont la lumière était occupée par 4 ou