III. — MODIFICATIONS CELLULAIRES AU VOISINAGE DES FOYERS

INFLAMMATOIRES ET HÉMORRAG IQUES

Au cours de l'examen de nos coupes, nous avons élé frappé de la présence d'énormes cellules, d'aspect épithélioïde, dont on trouvera la description détaillée dans les examens histologiques qui suivent les observations.

Nous avons remarqué que ces éléments cellulaires ne se rencontraient pas chez les malades qui suecombaient en quelques heures, bien que ceux-ci eussent parfaile-

ment des lésions inflammatoires et une hémorragie en

foyer ; nous n'avons commencé à les trouver nettement que sur les fragments prélevés sur un cerveau de malade qui survécut 4 jours (obs.). ;

Elles n'étaient vraiment typiques qu'à partir de 6, 10 jours et plus. Cet aspect épithélioïde était non seulement pris par les cellules appartenant au lissu nerveux, mais aussi par les éléments cellulaires apportés par le sang, c'est-à-dire les globules blancs.

Nous pensons qu'il ne s'agit là que d'une modification apportée à la forme et à la grosseur de ces cellules par les conditions nouvelles de nutrilion où elles se trouvent. L'influence générale que peut exercer sur les dimensions et le contour des cellules le milieu dans lequel elles sont appelées à vivre, a été longuement développée par M. le Professeur Tripier, dans son traité d'anatomie pathologique, et nous lui devons de pouvoir faire l'application au cerveau de cette notion générale. L'existence de cellules épithélioïdes dans l'hémorragie cérébrale inflammatoire, ne parait pas avoir été entrevue clairement par Calmeil. Mais elle est signalée par divers auteurs, à propos d'autres inflammations du névraxe. Une excellente étude de ces cellules a été faile, à propos d'un cas de myélite aiguë diffuse, par MM. Weill et Gallavardin. D'après ces observateurs, Leyden a signalé, le premier, ces cellules dans la poliomyélite aiguë de l'enfance; Nothnagel les fait figurer dans son traité; IHayem, dans l'encéphalite hyperplastique ; Nissl, dans la névrite optique, ont décrit des cellules épithélioïdes à plusieurs noyaux, mais, d’après les figures qu'il donne, elles semblent assez différentes de celles décrites par MM. Weill et Gallavardin, lesquelles

sont semblables à celles que nous avons nous-mêmes

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observées. Pareilles sont aussi les cellules décrites par MM. Achard et Guinon, dans un cas de myélite aiguë diffuse ; par M. Laignel-Lavastine, dans un cas d'encéphalomyélite; par Kussner et Brosin (myelilis acula diffusa), et M. Device, dans la thèse de Gault, sur la neuro-myélite optique.

L'interprélalion qu'en donnent ces auteurs n'est pas univoque el s'accorde avec les préférences de chacun pour telle ou telle doctrine histo-pathologique. Kussner et Brosin admeltent qu'il s'agit, là, de leucocytes et ils décrivent (rois stades dans l’évolulion des lésions: le premier serait caractérisé par des éléments ayant les dimensions de leucocytes ordinaires ; le deuxième par des corps oranuleux plus volumineux: enfin, le troisième par les cellules épithélioïdes. MM. Achard et Guinon admeltent celle interprétation pour celles des cellules qui infiltrent diffusément le tissu médullaire: mais ils admettent que celles qui forment couronne autour des vaisseaux, proviennent directement des éléments fixes des espaces périvasculaires, de l'adventice (Leyden), par prolifération : revenues à l'état embryonnaire, elles ont pris l'allure de globules blanes. Pour MM. Gombault et Philippe, ce sont des transformations des cellules névrogliques. MM. Weill et Gallavardin croient que « ces cellules ont la même si- « gnification et la même origine que celles que l'on « Lrouve dans divers processus inflammatoires du système « nerveux. La raison de la transformation de ces Clé- « ments en cellules vésiculeuses et épithélioïdes nous « semble devoir être cherchée surtout dans les conditions « de terrain spécial que le tissu nerveux offre à ces cel-

« lules, au point de vue de leurs échanges nutritifs ; il

« semble, qu’en tissu nerveux, les cellules inflammatoires « aient une tendance plus marquée à prendre cet aspect « épithélioïde; M. le Professeur Tripier a pu constater, « sur des préparations de tubercules de la protubérance, « des cellules épithélioïdes plus volumineuses et plus « vésiculeuses que d'habitude dans les autres tubercu- « loses tissulaires. Mais, comme les inflammations du tissu « nerveux ne présentent pas toutes cette sorte de cellules, «il faut bien admettre que les conditions tenant au milieu « ne suffisent pas, et penser que la durée, la marche du « processus inflammaloire, sont les autres conditions « efficientes. Peut-être cette transformation curieuse de « cellules inflammatoires en cellules épithélioïdes se pro- « duit-elle surtout dans les cas à évolution subaiguë ». Nous nous associons pleinement à ces remarques si judicieuses; mais nous pensons que, même dans des cas assez aigus d’inflammalion, cette transformation peut se faire pourvu qu'elle en ait le temps; Favre (obs. VIFD), qui succomba en cinq heures, les observations d'hémorragies cérébelleuses où la mort survint en moins de quarantehuit heures, ne présentent pas ces formes de cellules, tandis qu'elles apparaissent sur les coupes de malades ayant vécu plus longtemps, les lésions élant par ailleurs identiques. À celle condition, il semble que l’inflammation est surtout en cause dans la production de ce phénomène par l'intermédiaire de la dilatation vasculaire, de la néo formation de capillaires, des hémorragies interstitielles en piqueté ou en foyer, qu'elle détermine, en un mot, par l'apport exagéré, la surabondance de sues nutritifs et de sérosité sanguine qu'elle entraîne toujours à sa suite,

dans les points du tissu où elle apparait.

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Physiologie pathologique

L'étude anatomo-pathologique qui précède a établi l'existence de lésions inflammatoires décelables en cerlains points des parois d'un vaste foyer hémorragique : ces lésions étaient en tout semblables à celles qui sont actuellement attribuées à l'encéphalite aiguë et que l'on considère comme caractéristiques de cette maladie ; un seul élément dépassait la mesure habituellement gardée par l'encéphalite aiguë : l'élément hémorragique ; dans les cas que nous visons, l'hémorragie est tellement surabondante qu'elle déchire la substance nerveuse et y creuse une cavilé où elle se moule. Puisque dans l'encéphalite aiguë de l'enfant et de l'adulte le processus inflammaloire, pourvu qu'il n'oblitère pas des veines de calibre, n’entraine avec lui que des hémorragies minuscules, en plus de la dilatation vasculaire, de la congestion et de l'hépatisation qui accompagnent les premières phases de toule inflammation aiguë, il faut se demander pourquoi des hémorragies considérables peuvent se produire au point de créer des foyers massifs, le processus inflamma-

toire restant, d'autre part, le même.

rite

Mais le problème n'est-il pas, au contraire, tout autre? Dans le cas de ces grandes hémorragies, linflammalion qui est remarquée à son voisinage, au lieu d'avoir précédé et aidé l’extravasalion sanguine, ne peut celle donc être secondaire à la présence du sang et causée par lui?

Nous ne reprendrons pas ici les objections cliniques et analomo-pathologiques qu'on peut faire à l'existence de cette « inflammation dite réactionnelle » ; nous les avons exposées dans les chapitres correspondants. Nous donnerons seulement ici le résultat des expériences que nous avons praliquées dans le but de vérifier ce prétendu pouvoir qu'aurait le sang de développer, par sa présence dans un lissu, de l’inflammation.

Je sais bien que l'existence de l’encéphalite expérimentale a été l'objet de plusieurs travaux : elle a élé observée depuis Hayem, en particulier par MM. Claude et Lejonne, MM. Dopter et Oberthur, consécutivement à l'introduction, au contact du lissu nerveux, de corps étrangers ou de substances caustiques. L'inflammation constatée dans ces conditions n'a rien qui doive surprendre, car, ou bien l'asepsie n'était pas réalisée au cours de l'opération, ou bien Ia nature chimique du produit employé lui conférait d'emblée un pouvoir phlogogène. Nous ne nous plaçons pas au même point de vue. Nous avons cherché à savoir sile sang, tel qu'il circule dans le système artériel, dans l'état où il peut être quand il sort des vaisseaux pour créer un vaste foyer hémorragique, est capable, à lui seul, de déterminer des lésions inflammatoires. Pour se mettre à l'abri de loute cause d'erreur, une condition était absolument nécessaire : il fallait expérimenter aseptiquement.

Recherches expérimentales. — Elles furent pratiquées dans le laboratoire de M, le Professeur Doyon, qui en mit à notre disposition Loutes les ressources Les chiens étaient préparés peu de temps d'avance, sur la lable même; après leur avoir rasé les poils sur le sommet du crâne dans un espace compris entre la naissance des oreilles, la protubérance occipilale externe et les deux arcades sourcillières, on désinfectait la région par la brosse et le savon, la teinture d’iode, l'alcool ; limitation du champ opératoire par des compresses stérilisées ; on ne put se servir de la saphène, trop pelile, pour faire la prise de sang ; d'ailleurs on préférait avoir du sang arlériel, On tordait légèrement sur le côté le train de derrière de l'animal afin d’avoir accès sur l'artère fémorale et on désinfectait la région de la même manière. Pas d’anesthésie, Nous avons employé des instruments soigneusement stérilisés comme pour une opéralion chirurgicale sur l’homme ; désinfection des mains.— Incision linéaire antéro-postérieure intéressant la peau et l’aponévrose épicranienne, la plus petite possible, On récline à la rugine les muscles de la région; une fois l'os pariélal mis à nu sur une étendue grande comme une pièce de 0,50 centimes, on pratique un pelit trou avec une vrille fine, juste assez grand pour admettre une aiguille à injection hypodermique ordinaire. Pendant qu’un tampon stérilisé recouvrait l'orifice, on dénudait avec les mêmes précaulions asepliques l'artère fémorale ; ponction de l'artère avec l’aiguille adaptée à une seringue stérilisée d'une contenance de 5 cent. cubes. La prise de sang faite, pendant qu'un aide liait l'artère, on enfonçait l'aiguille de »,3 centdans l'hémisphère choisi à 2 cent. en dehors du sillon inter-héimisphérique ; on poussait l'injection sous pression ; l'aiguille relirée, on laisse les muscles réclinés reprendre leur place ct on maintenail sur

la plaie un pansement aseptlique, sans faire de sutures.

Cmiex N° 1. — 4 kgr., opéré le 24 mai à 2 h. du soir, tué par le chloroforme le 26 mai à 10h. du malin : survie 42 h. environ,

A l’autopsie, on trouve deux foyers sanguins dans l’hémisphère droit ; l’un de 2 cent. de long sur 2 m/m de large; l’autre d'un cent. de long sur 3 m/m de large. Les coupes, colorées à l'hématéineéosine montrent l’intégrilé des vaisseaux qui ne sont pas dilatés, mais

pour la plupart rétractés et contenant peu de sang. Autour des

foyers sanguins, on ne trouve pas de lésion inflammatoire constituée, pas de diapédèse remarquable ; cependant, quelques capillaires, très rares, contiennent quelques mononucléaires en nombre infime, Pas de polynucléaires. Les cellules du tissu nerveux, autour du foyer, au contact du sang sont légèrement hypertrophiées el un peu vésiculeuses,

Cuien N°3, — Poids 3 kg. 500, tué au bout de 6 h.; on trouve plusieurs foyers hémorragiques moins longs et aussi larges que les précédents, Sur les coupes, pas de modificalions Lissulaires notables autour du foyer: les vaisseaux sont normaux ; il n’y a pas d'apport leucocylaire; il est tout à fait exceptionnel de trouver des coupes où . une ou deux capillaires contiennent quelques rares mononucléaires. Les cellules du tissu nerveux au contact du sang ont leur volume habiluel, ne présentant pas de tendance à l’hypertrophie.

Cuiex N°2, — Poids 3 kg , Lué au bout de 0 h.; foyers hémorragiques, l’un de 3 cent. de long sur 3 m/m de large; les autres du volume d’une tèle d’épingle, Il existe, sur les coupes, au voisinage du foyer, des lésions inflammatoires, {très nelles, consistant en un afflux de polynucléaires et dilatalion vasculaire modérée sans alléra-

tions de leur paroi.

Cuiex n° 4, — Poids 3 kg. 000, tué au bout de 195 heures. 8: 900,

Mêmes lésions inflammatoires.

Quelle conclusion tirer de ces faits expérimentaux ?

Ils paraissent, au premier abord, se neutraliser complètement, laisser le problème posé, sans solution. Nous ne le pensons pas. Il nous semble difficile d'admettre que si la présence du sang était réellement seule en cause dans la production des lésions inflammaloires constatées sur les derniers animaux, elle ail pu rester sans effet vis à vis des tissus des deux premiers. Si le sang, à lui seul, avait le pouvoir de développer une inflammation, il ne saurait l'exercer que sur cerlains sujets et pas sur d'autres, dé-

terminer chez quelques -uns un afflux de polynucléaires

ne

en un lemps de 15 à 20 h., c’est-à-dire rapidement, et ne provoquer, chez d’autres, en 42 h., que l'apport, en quanlité infime el comparativement négligeable, de quelques rares mononucléaires. Toutes les conditions de l'expérience restant les mêmes, une seule pouvait varier : l'état aseptique. Malgré tout le soin qu'on prend pour éviter celle cause d'erreur, on ne peut jamais êlre complètement assuré de l'avoir complètement écartée; c'est dans une faute d'asepsie involontaire et restée méconnue que réside, pour nous, la cause de cette divergence dans les résultats. Nous pensons d'ailleurs qu'en pareilles circonstances une seule expérience posilive, témoignant de linocuité du sang ascptique, injectée aseptiquement au contact du issu nerveux, suffirait comme preuve.

On peut objecter qu'entre le sang d'un animal bien porant et celui d'un homme chez qui se développe une encéphalite aiguë, il peut y-avoir des différences, exister, par exemple, dans le sang de ce dernier des substances irrilantes qui développeraient, après son extravasation, de l'inflammation tout autour. Mais, si le sang possède ces propriétés étant en circulation, il est plus rationnel d'admettre qu'il est capable de déterminer l'encéphalite alors qu'il est dans les capillaires, plutôt que d'attendre pour le faire d'en être sorti. Ainsi que le dit Calmeil : « il ne faut pas accuser les caillots sanguins qui figurent au sein des foyers hémorragiques de l'encéphale d'y faire naître l'état inflammatoire; l’inflammation s'y était déjà fixée avant la formation des caillots ; c’est en vertu de son influence que la dilatation vasculaire d'abord, les extravasations sanguines ensuite, se sont effectuées. Tout ce qu'on peut

accorder à la présence et à la diffusion du sang, c'est de