SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Nous réunissons dans un même chapitre la symptomatologie et le diagnostic de la nécrose phosphorée; en effet, dans une affection aussi bien caractérisée par sa cause que l’est celle-ci , le diagnostic n’offre pas de difficultés, et une fois qu’on a présenté à l'esprit la série des symptômes, il n’v a plus aucun embarras à avoir; nous aborderons cependant quelques points qui se rattachent [dus particulièrement au diagnostic, mais qui trouveront bien leur place ici.

Les premiers symptômes de la périostite causée par le phosphore ont été assez diversement décrits. On peut s’étonner de ces différences, car il ne s’agit pas ici d’interprétation ou de théorie, mais uniquement de la constatation d’une série de faits cliniques. Du reste on comprendra facilement qu’une conviction arrêtée sur la pathogénie de celte nécrose ait pu influencer les observateurs.

On se souvient que Lorinser considère l’intoxication par le phosphore comme un empoisonnement général, dont la nécrose des mâchoires n’est qu’une manifestation grave, presque toujours fatale. Aussi notre auteur devait il chercher les troubles fonctionnels généraux qui dénotent le début de l'empoisonnement.

Yoici ceux qu’il décrit : Pâleur et quelquefois coloration jaune sale de la peau, surtout à la face; regard terne, inappétence, ou d’autres fois, faim immodérée; gastralgies, régurgitation, irrégularité des excrétions al vines. Plus tard, catarrhe nasal et bronchique, respiration anxieuse, tuberculisation pulmonaire et abdominale.

Nous voyons là deux ordres de symptômes : les uns, inap-

pétence, gastralgie, etc., appartiennent manifestement à la chloro-anémie; les autres sont l’apanage de la phthisie. Or, comme Lorinser a pris soin lui-même de nous avertir qu’on emploie dans les fabriques de Vienne de pauvres jeunes ouvrières, dont bon nombre est préalablement atteint d’une diathèse scrofuleuse ou tuberculeuse, que ces ouvrières habitent dans des lieux sombres et humides, qu’elles prennent une nourriture malsaine et indigeste dans les ateliers où elles séjournent de douze à treize heures par jour : nous concevrons qu’en dehors de toute influence des vapeurs du phosphore, elles deviennent chlorotiques ou phthisiques.

Et d’ailleurs nous avons soigneusement relevé les cas de phthisie notés dans nos observations, et nous en avons trouvé 7. Or 7 sur 71, c’est moins du dixième; tandis qu’on sait qu’à Paris et dans les grandes villes, la tuberculisation pulmonaire donne le cinquième du total des décès. De façon qu’en admettant même des erreurs et des omissions dans nos observations, nous serions tout juste au même point qu’une partie quelconque de la population.

De tout ceci, la conclusion, c’est que la phthisie et la chlorose peuvent bien se rencontrer accidentellement chez les ouvriers qui travaillent aux allumettes chimiques, que les vapeurs phosphorées peuvent bien activer la marche de ces étals pathologiques, mais qu’il est inexact d’attribuer à ces vapeurs la première apparition de ces accidents.

Du reste, cette description symptomatologique n’a pas été généralement acceptée. On a reconnu que le plus souvent la nécrose des mâchoires se présentait sous forme d’une affection locale, et que des troubles généraux graves ne se manifestent que consécutivement. La lecture des observations dont nous fournirons quelques-unes, nous a donné la même conviction.

Dans l’immense majorité des cas, le début de la nécrose est

accusé par une douleur de dénis. Celle douleur est persistante; parfois elle s’accompagne immédiatement d’une fluxion ; celle-ci manque dans d’autres circonstances. On examine la dent ou les dents douloureuses, et si, ce qui arrive le plus souvent, elles sont gâtées, le malade les fait arracher. Souvent il en résulte une fluxion qui ne s’apaise plus et n’a de terme que lorsque le séquestre a été éliminé.

D’autres fois, l’odontalgie n’est que passagère, puis elle revient pour se calmer encore, et enfin, â une troisième, â une quatrième apparition elle persiste, et les choses se passent comme nous venons de l’indiquer.

Dans,d’autres circonstances, plus rares mais très positivement observées, la maladie débute par un gonflement qui siège sur un point quelconque de la face ou au sommet du cou ; puis au bout d’un temps variable , pendant lequel la tuméfaction a persisté sans donner de notables douleurs, les dents s’ébranlent et tombent spontanément ou sont extraites avec facilité.

Ce dernier mode d’apparition prête un nouvel appui à l’opinion que nous avons émise sur le rôle relatif des dénis el des gencives comme organes récepteurs des influences délétères des vapeurs phosphorées.

D’autre part , les cas , beaucoup plus fréquents , dans lesquels le premier symptôme appréciable par le malade est une odontalgie toujours accompagnée de gingivite, ces cas démontrent incontestablement la périostite alvéolo-denlaire, car, lorsqu’on extrait ces dents douloureuses, on les trouve le plus souvent déchaussées, vacillantes, baignant dans de la sérosité sanguinolente et dans du pus.

Nous tenons à citer ici deux faits qui établissent cette proposition, â savoir, que les odontalgies ou la chute des dents sont souvent consécutives â l’existence de la périostite qui s’est antérieurement révélée par d’autres symptômes. Le premier de

ces faits est celui de la femme Chassart (page 95), dont les dénis ne devinrent vacillantes que six mois après l’apparition de tumeurs situées le long du bord inférieur du maxillaire.

Voici le second, c’est une observation recueillie par M. Mauriac, interne à la Pitié, dans laquelle on peut lire : Quinze jours après l’apparition d’un gonflement siégeant à la joue droite, les dents de la mâchoire inférieure s’ébranlent. On en arrache six. Cette extraction ne cause aucune douleur et ne provoque nulle hémorrhagie :

Muller (Jacques), vingt-huit ans, journalier, entre le 9 octobre 1856 salle Saint-Gabriel. n° 16, à la Pitié.

Ce malade, qui a la peau blanche et fine, les cheveux châtains, est d’un tempérament lymphatique. Il a toujours joui d'une excellente santé jusqu’à l’époque où se sont manifestés les premiers symptômes de la maladie qui l’a conduit à l’hôpital. Dans son enfance, il n’a eu ni tumeurs ganglionnaires au cou, ni affections cutanées chroniques, ni maladie des os ou des articulations ; jamais il n’a fait aucune maladie sérieuse. Les antécédents de ce malade et son état actuel ne font découvrir chez lui aucune trace de syphilis constitutionnelle ni d’affection scorbutique.

En 1841, il est entré comme ouvrier dans la fabrication des allumettes chimiques ; il a travaillé successivement dans plusieurs établissements, à la Villette, à Belleville, etc., sans interruption, excepté pendant l’été. Comme les travaux se ralentissent dans cette saison, il prenait ordinairemenï à cette époque quelques mois de repos pour se soustraire, dit-il, à la fâcheuse influence qu’exerçaient sur sa santé les vapeurs de phosphore.

Son travail dans les fabriques d’allumettes chimiques consiste à préparer la pâte phosphorique dont on enduit leur extrémité. Cette préparation se fait en plein air quand le temps est beau ; mais lorsqu’il pleut, on travaille dans des ateliers clos qui sont remplis de vapeurs de phosphore. On remue la bouillie dans les chaudières avec une spatule de bois.

Quoique le malade soit exposé à absorber du phosphore par les voies respiratoires depuis l'année 1841, le dérangement de sa santé et la maladie du maxillaire inférieur ne datent que de quatorze mois. Avant cette époque, il jouissait d une santé parfaite ; l’appétit était excellent ; les digestions se faisaient régulièrement ; les excrétions alvine? étaient normales ; aucune affection du poumon ne s'était manifestée, pas même une simple bronchite; enfin il n'a jamais été tourmenté par des accidents vertigineux, tels que céphalal-

gies , étourdissements , tournoiements de tête , bourdonnements dans les oreilles, etc., etc.

Il y a quatorze mois, il eut, sans cause connue, plusieurs épistaxis abondantes, puis au bout de trois semaines, il survint tout à coup, sans que le malade se fût exposé à un courant d’air, un gonflement de la joue du côté droit. Ce gonflement ne déterminait aucune douleur. Quinze jours après l'invasion des accidents locaux, les dents de la mâchoire inférieure du côté droit s'ébranlaient : on en arracha six. Leur extraction ne causa aucune douleur et ne fut suivie d’aucune hémorrhagie. Du reste, il paraît que les gencives n’ont jamais saigné; le malade ne crache jamais de sang avec sa salive.

Au bout de quatre mois, il se forma un abcès qui siège au niveau du tiers antérieur du côté droit de la mâchoire inférieure. Cinq mois après, il en apparut un second du même côté, au niveau de l’angle de la mâchoire. L’évolution de ces deux abcès s’est faite sans douleur et sans tuméfaction bien considérable ; les fistules qui leur ont succédé n’ont cessé de fournir du pus crémeux, mais ils n’ont jamais donné issue à aucun fragment d’os.

Il y a deux mois à peu près que la joue du côté gauche s’est gonflée; presque aussitôt après, deux abcès se sont formés et ont donné lieu à deux fistules symétriques quant à leur siège aux deux fistules du côté droit. La joue gauche a présenté deux fois des alternatives de gonflement et de diminution de volume.

Il y a deux ou trois mois à peu près qu’on a détaché avec des pinces, de la partie antérieure de la mâchoire inférieure et dans l'intérieur de la bouche, trois fragments osseux nécrosés, de la grosseur d’une noisette.

Malgré l’intensité des accidents locaux du côté de la mâchoire, la santé générale ne s’est pas altérée ; les digestions se sont toujours accomplies avec régularité ; le malade n’a rien perdu de son appétit. Son embonpoint s'est conservé intact ; en un mot, il n’a éprouvé du côté des grands appareils de la vie nutritive aucun de ces troubles qui se manifestent lorsqu'une cachexie quelconque imprègne peu à peu l’économie. Tous les accidents sont locaux, et le malade ne se plaint que des lésions fonctionnelles de la mastication et de la salivation.

Aujourd'hui 6 avril, le malade présente l’état suivant :

Augmentation de volume. — La tumeur formée par les deux maxillaires nécrosés double le volume de la face, principalement au niveau de l'angle de la mâchoire. Les lèvres participent au gonflement des parties molles de la région inférieure de la face; elles sont entr ouvertes et laissent écouler de la salive dans leur intervalle. A gauche, la tuméfaction porte principalement sur la joue et s’étend jusqu’à la paupière inférieure, qui est œdématiée. — En niesu*

rant l'intervalle qui sépare l’angle des deux mâchoires inférieures, on trouve . 4° Lorsqu’on fait passer le mètre flexible au-dessous du nez, une distance de 32 centimètres; 2° lorsqu’on fait suivre au mètre le bord inférieur du maxillaire une distance de 30 centimètres.

Parties molles. — Du côté droit, les parties molles sont souples, non indurées, sans tuméfaction considérable ; elles permettent de sentir, à travers leurs tissus, le maxillaire inférieur qui présente son maximum de volume au niveau de l’angle. — Du côté gauche, il y a un empâtement dur et phlegmoneux de la région massétérine, avec tuméfaction consécutive de toute la joue et de la paupière inférieure. — La peau est d’un rouge foncé.

Fistules et exploration avec le stylet. — Des quatre fistules dont le siège est connu, deux seulement, celles du côté droit, sont ouvertes et suppurent. Les autres sont momentanément fermées.

Si, introduisant un stylet dans les deux fistules ouvertes, on tombe, après un court trajet, sur une masse compacte, très dure et hérissée de fines aspérités, il est impossible d’imprimer aucun mouvement à ce séquestre osseux.

Salivation et état des gencives. — La salive, dont la sécrétion est très abondante, est mélangée d’une quantité considérable de pus qu’on voit sourdre du maxillaire inférieur. Comme le malade ne peut pas remuer la mâchoire, que les parties molles sont très tuméfiées, surtout à gauche, il est impossible d’explorer la cavité buccale avec assez de soin pour dire quel est le point précis où siègent les fistules internes. — Les gencives n’ont rien conservé de leur disposition primitive, elles ressemblent aujourd'hui à une couche de bourgeons charnus étalée sur le bord épaissi du maxillaire. Quatre ou cinq dents blanches, et qui ne paraissent pas cariées, sont encore implantées dans la mâchoire inférieure; mais elles sont tellement mobiles qu’elles semblent n’adhérer qu’au moyen des gencives. — Les dents de la mâchoire supérieure sont parfaitement saines, et la mâchoire elle-même, ainsi que ses gencives, ne sont le siège d'aucune altération.

L’haleine exhale une odeur étide, mais qui n’a rien de caractéristique.

Troubles fonctionnels. — La mastication est impossible, le malade ne peut faire exécuter que de faibles mouvements à sa mâchoire. En avant, malgré tous les efforts qu’il fait pour rapprocher les deux maxillaires, ils restent séparés l’un de l’autre par une distance d’au moins 4 ou 5 centimètres. — L’articulation des sons est difficile; la voix est faible et on comprend difficilement ce que dit le malade. — Il a conscience de la mauvaise odeur de son haleine.

L’appétit est bon, les digestions sont faciles ; ni nausées, ni vomissements ; selles normales.

Rien du côté des organes de la respiration et de la circulation.

Ni frissons, ni fièvre le soir.

Embonpoint ordinaire. [Inédite.)

L’état des dents présente des variétés fort singulières. Tan. dis que, le plus souvent, elles sont cariées ou noirâtres, ou encroûtées de concrétions tartreuses, on en voit qui restent suspendues au séquestre en gardant toute leur blancheur. Un des rédacteurs de Dublin quarterly Journal , dans un petit appendice à l’article de M. Harrisson, dit que ces dents, tenant à un séquestre dénudé, lui ont semblé d’un beau blanc, presque diaphanes, et dépourvues de tartre ou de toute autre concrétion.

Bientôt les gencives, après avoir été quelque temps molles et fongueuses, présentent une induration comme fibreuse sur laquelle la pression détermine de la douleur et qui, par conséq uent, gêne la mastication.

Nous avons signalé plus haut l’apparition de tumeurs, soit sur les joues, soit sur les côtés du cou. Rien de plus variable que l’époque où elles se forment. Tantôt elles marquent le début des accidents, tantôt elles sont tardives, tantôt enfin elles manquent complètement et sont remplacées par un gonllemcnt uniforme, sans limites tranchées, assez résistant et médiocrement douloureux à la pression. Quand les choses suivent celte I dernière marche, les gencives ne tardent pas à se diviser dans une étendue plus ou moins considérable : ce ne sont d’abord que de simples fistules qui permettent au stylet d’arriver jusqu a l’os par l’intérieur de la bouche; puis ces fistules s’élargissent de plus en plus et enfin on aperçoit le bord alvéolaire et lune portion, chaque jour plus grande, du maxillaire qui se montre dénudé dans la cavité buccale.

Les tumeurs périphériques passent par des alternatives de ' calme et d’exacerbation. On est souvent obligé deles ouvrir avec le bistouri et il s’en échappe des flots d’un pus qui d’abord resjsembleadu pus phlegmoneux , mais qui, au bon! de peu de T. 5

jours, offre tous les caractères de la suppuration qui reconnaît pour cause une affection osseuse ; ce pus est séreux, très fluide, il contient des grumeaux et répand* souvent une odeur fétide.

Il n’est pas rare, et c’est même la règle, de voir ces abcès s’ouvrir spontanément à l’extérieur sans s’accompagner d’un travail inflammatoire bien marqué ni de grandes douleurs. Il y a là ce qui se trouve dans la plupart des abcès ossifluentsà marche chronique.

La période de douleur dans la nécrose phosphorée, c’est le début, c’est l’invasion de la périostite; après cela, les douleurs sont peu intenses, et n’était -ce la gêne extrême apportée à certaines fonctions et à l’écoulement continuel de la salive, l’état de ces malades serait supportable.

Ils ont du reste une physionomie qui permet de les reconnaître à distance. Pales, blafards, la face plate et singulièrement élargie dans la région des joues, la mâchoire enveloppée d’un large cataplasme, on les aperçoit à l’écart, loin de leurs camarades de souffrance pour lesquels ils sont un objet de dégoût. Ne pouvant se livrer aux distractions de la causerie, on les voit occupés à rejeter le liquide sanieux qui inonde leur bouche, et à étancher les flots de pus qui souillent le cou, les épaules et la chemise qui les recouvre.

Ce tableau est peut-être bien noir; c’est cependant la traduction exacte de notre impression en face de deux de ces malades que nous avons visités tout récemment à. l’hôpital Saint-Louis et à la Pitié.

Une cerlaine quantité de cette salive est avalée avec les aliments et en dehors du moment des repas, et l’on a insisté sur l’influence que ce mélange anormal pouvait avoir sur les fonctions digestives. Mais l’examen clinique ne justifie pas la réalité de cette assertion. Nous verrons un peu plus bas que la santé

générale sê conserve souvent intacte malgré la gravité des désordres locaux.

Il existe parfois des douleurs temporales et auriculaires qtq sont très-pénibles et qui reconnaissent des causes qu’il est important de bien distinguer; Lorinser les avait signalées; mais daprès sa description et ses expressions, il est facile de voir qu’il a en vue des névralgies dentaires qui suivent le trajet des nerfs de la cinquième paire.

Dans d’autres circonstances, il est très-difficile d’assigner une cause rationnelle à ces douleurs; comme exemple de cette difficulté, nous citons l’observation de M. Taylor, qui malheureusement est incomplète, mais qui, malgré cela, présente un vit intérêt.

Henri C...., âgé de 59 ans, demeurant Mount-Street, dans cette ville, s’occupe de la fabrication des allumettes chimiques depuis huit ans. Il dit qu’il n’a jamais éprouvé d’altération dans sa santé ni dans sa personne, résultant de ce genre de travail, jusqu’en mars 1848. A cette époque, après quelques douleurs, il remarqua l’issue par la bouche d’une matière purulente, prenant sa source sur le devant de la mâchoire supérieure. Il décrit cette douleur comme fort aiguë, et il l’attribuait à ce qu’il avait des dents gâtées. Je le vis pour la première fois le Ier décembre 18 48 ; alors je pus constater qu’une grande portion de la mâchoire supérieure nécrosée avait été isolée, puis éliminée par les simples efforts delà nature. Sa longueur, en suivant l'arc de la mâchoire, était de deux pouces et demi ; sa profondeur, d’un pouce. Elle embrassait, d’une seule pièce, presque la totalité du corps des deux os maxillaires supérieurs, avec les cavités alvéolaires des quatre incisives, des deux canines, et de quatre petites molaires. Elle formait le plancher des fosses nasales, la partie antérieure de la voûte palatine, et s’étendait en arrière presque jusqu’à l’union des os maxillaires et des os palatins. La cavité, laissée dans la bouche par l’élimination de ce séquestre, était considérable; mais, par des pressions fréquemment exercées pour maintenir le voile du palais élevé, et par des lotions détersives et astringentes répétées, elle fut bientôt écrasée, et laissa beaucoup moins de difformité qu’on n’aurait pu le supposer à première vue. Aucune reproduction sensible d’os, dans une étendue quelconque, n’eut lieu.

A l'époque où le malade se présenta, pour la première fois, à mon obser-

vation, il était très affaibli, dans un état d’exaltation nerveuse; il était mince et maigre: sa face était terreuse et bouffie; il fut mis à un régime fortifiant et à l’usage de médicaments toniques et stimulants. De sévères injonctions furent données pour le tenir éloigné de ses ateliers et pour lui faire prendre tous les jours un exercice modéré en plein air. Mais, quoique grâce à ce traitement sa santé se fût améliorée , j’observai bientôt, du côté droit de la mâchoire inférieure, un commencement de gonflement, accompagné de douleurs atroces (excruciating pain). Ses gencives, rouges et enflammées, avaient une apparence spongieuse ; il se plaignait constamment de froid et de transes, quoiqu’il n’y eût pas de frisson apparent. La mâchoire était très sensible; i| pouvait à peine supporter le moindre contact. Une portion d’os nécrosé se montra en dedans, au niveau de la seconde molaire; on enleva une dent molaire ébranlée, on adopta un traitement antiphlogistique local et général, accompagné de fomentations et de cataplasmes à l'extérieur. Alors, pendant quelque temps, il prit des médicaments apéritifs et anodins ; mais son système nerveux devint si irritable qu’on fut obligé d’en revenir à la médication tonique et stimulante. Il était effrayé, rien qu’à l’idée du plus simple examen de sa mâchoire, et refusait de se prêter à tout traitement chirurgical. Bientôt après survint une extrême débilité et une prostration complète des forces, accompagnée d’une diarrhée abondante et d'un ténesme très fatigant.

Les symptômes notés en juin 1849 étaient: gonflement considérable de la mâchoire inférieure, s’étendant au côté correspondant de la face; une douleur atroce de tout le côté de la tête, y compris l'oreille; engourdissement de la lèvre inférieure du côté droit, ne dépas^fcnt pas la ligne médiane; haleine fétide, écoulement abondant de salive mêlée de matière sanieuse, le malade ne peut avaler que des liquides épais; pouls faible, ventre libre, urines rares et foncées; peu de soif ; grande exaltation nerveuse. Pendant la nuit, il a sauté de son lit dans un état de délire évident. Sa main est tremblante, il ne peut tenir un cuiller remplie de liquide. Du thé, du bœuf et des gelées furent, donnés avec du vin , et , outre les médicaments anodins et fortifiants, on administra des lavements d’amidon et d’opium qui amenèrent un mieux sensible.

Au bout de quelques jours, du pus accumulé à la base de la mâchoire fut évacué; on sentit distinctement l’os nécrosé, mais le malade se refusa formellement a toute autre manœuvre que l’introduction d’un stylet. Ensuite sa santé générale s’améliora graduellement, malgré la faiblesse et l’irritation du système nerveux ; la diarrhée abondante et le ténesme s’apaisèrent et il put manger naturellement. Mais les plaies restèrent ouvertes, donnant beaucoup de pus, mélangé de temps en temps de sang, qui parfois même coulait en abondance.

Le 25 septembre 1849, il revint me consulter, ayant éprouvé depuis deux

ou trois jours des douleurs intenses dan? le côté gauche de la mâchoire inférieure, qui était considérablement gontlé. Je sentis la substance de l'os I matériellement épaissie à sa base, et j’eus tout lieu de croire que le corps de l’os de ce côté était attaqué de l’altération qui existait déjà de l’autre côté. Son I pouls était rapide et faible, et tout son système indiquait un grand ébranle- | ment constitutionnel. En réalité il y avait toute raison de croire que le poison avait puissamment exercé son action destructive même de ce côté, quoique depuis dix mois le malade se fût entièrement abstenu de travailler et qu'il ne | fût entré que rarement dans les ateliers. La portion d’os mortifiée, visible à I 'intérieur de la bouche, du côté droit, avait beaucoup augmenté, et présentait au moins un pouce de largeur; l’écoulement de pus par les plaies avait plutôt | diminué qu’augmenté. (M. Taylor.)

Il y a, comme on a pu le voir, plusieurs faits intéressants dans cette observation. D’abord, une nécrose des deux maxillaires supérieurs guérie sans réparation, puis l’existence de | ces douleurs atroces d’un côté de la tête, accompagnées d’enj gourdissement de la lèvre, de délire et de tremblement des mains, puis, enfin et par-dessus tout, la rémission prolongée de ces graves accidents. En lisant cette observation, nous avons cru d’abord que ces symptômes se rattachaient à la formation d’un abcès cérébral, ainsi que cela a été observé ; mais la moi I a toujours été la conséquence rapide d’un pareil accident. Nous avons donc abandonné cette idée. Il ne nous reste plus alors qu’à rejeter sur le compte de la faiblesse, de la prostration occasionnée par de longues douleurs, cet état de surexcitation nerveuse indiqué par M. Taylor, éréthisme nerveux qui expliquerait à la fois l’acuité des souffrances et même le délire. Nous regrettons que l’auteur n’ait pas cru devoir discuter ces dillerents points sur lesquels nous ne pouvons émettre que des hypothèses.

Faisons remarquer en passant que le caractère indiqué par M. Strohl, pus toujours exempt de sang, se trouve réduit à néant par ce fait comme par bien d autres, car nous venon> plus loin une malade périr d’hémorrhagie.

Revenons aux symptômes. Le séquestre apparaît de plus en plus saillant du côté de la bouche, en même temps que le stylet introduit dans les fistules extérieures constate la dénudation profonde de l’os. Il est rare que l’os mortifié se fasse jour vers l’extérieur. Cela n’arrive guère que pour des portions osseuses peu considérables. La suppuration est très abondante, et au bout d’un laps de temps variable, mais en général assez considérable, on peut constater que le séquestre devient mobile. Quelques jours après, il peut être extrait ou se détache spontanément.

Nous avons signalé, en traitant de l’anatomie pathologique, plusieurs des causes qui s’opposent à la mobilité du séquestre; il y en a une sur laquelle nous insisterons plus particulièrement ici : c’est l’extension de la nécrose. En effet, tant que la mortification n’est pas nettement limitée, il ne s’établit aucun travail de séparation, le séquestre se continue directement avec les parties saines ou en voie de nécrose. C’est à cette cause que nous rapportons la longue immobilité des séquestres chez certains malades qui ont fini par succomber à la suppuration ( voyez Boulanger, p. 37).

Quand le séquestre a été enlevé dans son intégrité, c’est-àdire quand il ne reste plus aucune portion d’os nécrosé, une amélioration rapide ne tarde pas à se manifester, et la nature procède à la guérison de façon différente, suivant qu’il s’agit de la mâchoire supérieure ou de l’inférieure. Mais nous avons assez complètement décrit ce travail régénérateur pour qu’il soit inutile d’y revenir ici.

Un des faits cliniques les plus frappants dans la nécrose phosphorée, c’est l’état de la santé générale ; à part les accidents et les complications, celle-ci se conserve assez bonne; l’appétit persiste, les excrétions alvines sont régulières, le sommeil réparateur. Les malades maigrissent cependant un peu, fatigués

i par l’abondance de la suppuration et par la perte continuelle de la salive; la peau garde une teinte pale et comme terreuse ; mais ces légers troubles de nutrition se réparent facilement après l’issue du séquestre.

Nous placerons ici deux observations qui ne présentent aucun fait saillant, mais qui confirment la description symptomatologique que nous avons tracée pour les cas simples.

La nommée Nicolas (Élisabeth), âgée de 29 ans, fabricante d’allumettes chimiques à la Villette, née en Lorraine, malade depuis cinq mois, entra le 25 novembre 1 848, salle Saint-Augustin, n° 32, à la Pitié.

Cette femme, d’un tempérament lymphatico- sanguin, d'une constitution médiocre, se porte habituellement assez bien ; depuis cinq mois ses règles ne paraissaient presque plus. Elle a eu un enfant il y a cinq ans.

Depuis quatre ans, elle travaille dans une fabrique d’allumettes chimiques, lorsqu’il y a cinq mois elle soulfrit des dents molaires de la mâchoire inférieure à gauche ; elle s’en fit arracher deux par une personne tout à fait étrangère à l’art du dentiste. Elle a, depuis celte époque, beaucoup souffer dans la mâchoire inférieure; elle compare la douleur qu’elle éprouve à des tiraillements.

7 janvier. Aujourd’hui on constate l’état suivant : Toute la joue gauche | est tuméfiée et dure à la partie correspondante à la branche montante du

maxillaire inférieur : on remarque plusieurs ouvertures irrégulières fournissant une suppuration sanieuse et fétide ; il existe de même une large ouverture irrégulière, sanieuse, au niveau de la partie supérieure du sterno-mastoïdien gauche. En faisant entr’ouvrir la bouche, on voit la moitié gauche du maxillaire privée de dents, noirâtre, détachée sur la ligne médiane et s’avançant au-devant de la moitié droite qui paraît saine. Toute cette partie de l’os jusqu’à la branche montante est mobile et nécrosée.

La malade étant soumise à l’action du chloroforme, on extrait avec un davier courbe la portion d’os nécrosée, qui s’arrache sans opposer la moindre résistance : cette partie nécrosée est formée par toute la moitié de la branche horizontale et une partie de la branche verticale.

8 janvier. Les fistules se ferment ; en introduisant le doigt dans la bouche on sent une petite portion d’os qui reste encore, et les irrégularités formées par les parties molles de la mâchoire. Il n’y a presque plus de suppuration, la malade est en voie de prompte guérison. (Note communiquée par M Foucher. Inédite.)

Nécrose phosphorèe. — Hôpital Saint-Louis, salle Saint-Thomas, n° 76.

Le H février 4 857, est entrée une femme nommée Picard (Laure), âgée de vingt-quatre ans, journalière, demeurant à la Petite-Villette, rue d’Allemagne, 4 36, née au Havre.

Bonne santé habituelle. Jamais d’engorgement ganglionnaire. Jamais d’abcès froid. Menstruée pour la première fois à dix-huit ans, toujours bien réglée depuis cette époque. Aucune affection syphilitique.

Depuis l’âge de six ans, elle travaille dans des fabriques d’allumettes. Cette fille n’est malade que depuis le mois de juillet 4 856. Elle a commencé par ouffrir des dents de la mâchoire inférieure (côté gauche) ; elle s’est fait arracher une dent gâtée, qu’elle regardait comme la cause de ses souffrances, mais le mal est resté aussi intense qu’auparavant. Elle n’a jamais eu de sifflements d’oreille.

La joue gauche et la région sous-maxillaire gauche sont devenues le siège d’une tuméfaction considérable. A chaque époque menstruelle, la malade souffrait davantage. Quinze jours avant l'entrée de la malade à l’hôpital un abcès s’est ouvert spontanément dans la région sous-maxillaire gauche, et depuis ce moment la suppuration a toujours continué. La malade n’a suivi aucun traitement ; aucun topique n’a été appliqué sur la partie gonflée et douloureuse.

Le 4 4 février 4 857, la malade entre à l’hôpital.

Etat actuel. — La région sous-maxillaire gauche et la joue gauche sont le siège d’une tuméfaction prononcée ; la malade ouvre difficilement la bouche, elle ne peut prendre que des aliments liquides. Dans la région sous-maxillaire on voit une masse fongueuse du volume d'une aveline, au centre de laquelle se trouve un orifice ; un stylet introduit dans cet orifice arrive sur le maxillaire inférieur que l’on trouve dénudé dans une médiocre étendue. La peau qui entoure cette masse fongueuse est amincie, elle est d’un rouge violacé. Si l’on introduit un doigt dans la bouche, on sent à la face interne de la joue gauche une masse dure et douloureuse. Les dents ne paraissent pas ébranlées.

Traitement : on se contente d’appliquer des cataplasmes émollients sur la partie malade.

Le 3 mars, il sort par l’orifice de la région sous-maxillaire un petit séquestre irrégulièrement dentelé et exhalant une odeur des plus infectes. Le pus a toujours été très fétide. Il n'y a pas d’engorgement ganglionnaire. L’état général est bon. Aucun trouble dans les fonctions importantes.

[Communiquée par M. Coülon, interne Inédite.)

Diagnostic. — Nous n’avons pas cru devoir faire un chapitre distinct pour le diagnostic de l’affection dont nous traçons l’histoire, parce qu’il y a vraiment trop peu de choses â dire sur ce sujet. En présence de la cause déterminante et des sym ptômes que nous venons d’exposer, nous ne voyons pas avec quelle maladie de telle nature que ce soit on pourrait la confondre.

Nous toucherons cependant deux points, dont l’un au moins a une incontestable utilité, tandis que l’autre est plutôt une affaire de critique.

Le siège exact de la nécrose, ou mieux la limite delà maladie doit être recherchée dans tous les cas avec le plus grand soin, car de cette connaissance découle une thérapeutique, et surtout un pronostic variable. Malheureusement, il n’est pas toujours, disons plus, il n’est presque jamais possible d’arriver à une notion exacte à ce sujet. Nous verrons dans le chapitre consacré au traitement, combien d’ablations, de résections inutiles ont été faites parce qu’on ignorait les limites du mal, et parce que la nécrose phosphorée a une fatale tendance à l’extension.

Nous poserons cette règle : Tant que le séquestre est immobile, c'est que la nécrose n'est pas limitée. On pourrait croire que l’os mort est invaginé dans la formation nouvelle de manière à être complètement immobilisé. Un pareil fait n’a pas été observé jusqu’ici; au contraire, même dans les invaginations les plus étendues, le séquestre a pu être extrait sans section osseuse.

On retrouve la même immobilité lorsque la nécrose marche vers la base du crâne, et de plus, on observe de ces douleurs profondes de l’intérieur de l’oreille qui annoncent un état pathologique du squelette dans cette région, douleurs qui, alors, s’accompagnent d’un écoulement par le conduit auditil externe.

Notre second point est le suivant : En 1850, le docteur

Buhng rapporta dans Deutsche Klinik un fait qu’il avait observé à la clinique de Jungken et le fit suivre des réflexions faites par ce chirurgien. Ces réflexions sont étranges, et nous avons pensé qu’il était bon d’indiquer à l’article du diagnostic une erreur aussi complète. Voici le fait :

Une femme qui n’avait jamais eu d’affection sérieuse fut atteinte en avril 1849, après avoir travaillé pendant deux ans et demi dans une fabrique d’allumettes chimiques, de maux de dents rhumatoïdes dans la mâchoire supérieure gauche. Ces douleurs cédèrent en quinze jours, mais il resta à la peau une tache rosée sur laquelle tout contact était douloureux. La douleur s’exaspéra, et la malade se fit extraire la deuxième molaire gauche, dont les racines furent cassées. Comme la souffancene s’apaisait pas, la malade se fit arracher sans plus de succès une autre dent. Il s’établit alors dans les alvéoles correspondantes une suppuration qui entraîna les racines de la dent cassée. — Quelques mouvements fébriles, anorexie et amaigrissement.

Le 3 juillet, la malade entre à l’hôpital de la Charité (Berlin). — La joue gauche, de coloration rosée, est le siège d’une tuméfaction œdémateuse et douloureuse au toucher. La moindre pression sur la portion buccale du maxillaire supérieur gauche éveille de vives douleurs. Toute la gencive correspondante est sensible et tuméfiée. L’alvéole de la dent arrachée donne issue à du pus. — Malgré les soins les plus rationnels, l’état de la malade ne fit qu’empirer. — Bientôt la douleur et la tuméfaction s’étendent vers le maxillaire supérieur droit, de sorte que la voûte palatine devient convexe. La malade impatientée par l’insuccès du traitement quitte l’hôpital, mais l’affection faisant des progrès et envahissant les deux maxillaires tout entiers, elle y rentre en janvier 1850. Il s’était formé, à 3 ou h lignes au-dessous du bord de chaque paupière inférieure, des orifices

fistuleux, entourés de bourgeons charnus et donnant un pus jaune verdâtre d’assez bonne nature. Le stylet y luisait sentir des surfaces osseuses dures et dénudées. — Dans la bouche existait une tuméfaction enveloppant le maxillaire supérieur et occupant les bords alvéolaires et la région du palais qui était fortement abaissé. — La muqueuse était ramollie, spongieuse, ulcérée par places. Le bord alvéolaire gauche, dépouillé de toutes ses dents, proéminait en avant; les alvéoles des deux maxillaires supérieurs, de couleur jaune sale, étaient poreuses et nécrosées ; enfin, tout le bord alvéolaire supérieur était mobileen masse. — Parole difficile, mastication pénible. Pas de symptômes fébriles, ni de troubles de l’économie. — Le bord alvéolaire présentant de la mobilité, Jungken le saisit avec un davier et chercha à extraire la mâchoire ; mais les deux maxillaires, encore fortement unis sur la ligne médiane, résistèrent jusqu’à ce qu’on les eût divisés avec une pince de Liston. L’extraction devient alors facile. 11 s’écoule peu de sang ; les parties qui entouraient le séquestre se trouvèrent tapissées de bourgeons charnus de bon aspect, mais la face était horriblement déformée. — Les os extraits étaient d’un jaune clair sale, leur surface en partie lisse, en partie poreuse. — Au maxillaire droit manquait l’apophyse montante, détruite par la suppuration ; la lame orbitaire était restée saine et en place. Le sinus maxillaire était rempli d’un pus fétide. Le rebord orbitair des deux os était détruit par la suppuration dans sa partie externe. Le maxillaire droit supportait encore la plus grande partie de l’os malaire éliminé avec lui. L os malaire gauche, resté adhérent, fut extrait deux jours après. Il restait quelques dents sur le maxillaire droit.

L’opération fut suivie de peu de réaction, le bourgeonnement se fit bien, et la malade finit par guérir sans nouveaux troubles.

Il suffit déliré cette observation, pour rester convaincu que la malade a eu une nécrose phosphorée. La marche de l’affection ainsi que tous ses caractères sont* parfaitement indiqués; mais Jungken, qui après les travaux nombreux publiés sur la matière en est encore au mémoire de Dupasquier, diagnostique une nécrose du maxillaire supérieur causée par une périostite rhumatismale exaspérée par F avulsion des dents. En conséquence de ce beau diagnostic, il insiste sur la nécessité de respecter les dents douloureuses lorsqu’il y a une périostite rhumatismale (bien entendu) alvéolo-dentaire.

Nous ne voulons pas signaler ce fait comme une erreur de diagnostic, car c’est une erreur de propos délibéré, une erreur avec conviction. Du reste, ce chirurgien a quelques autres convictions du même genre qui sont assez singulières. Ainsi, la nécrose du maxillaire est fréquente ailleurs que dans les fabriques d’allumettes chimiques, la nécrose totale du maxillaire supérieur entraîne ordinairement vers la fin des désordres cérébraux, et est toujours mortelle. Est-ce que des malades de Geist, de M. Sédillot, dont les observations étaient déjà publiées à cette époque, n’étaient pas guéries? Le fait qu’on vient de lire n’était donc pas unique dans son genre , comme se plaît à le reconnaître Jungken.