MARCHE. — DURÉE. — TERMINAISONS

Marche. — Durée. — Il y a de nombreuses variétés dans la marche de la nécrose phosphorée, cependant il faut savoir que c’est une affection à marche essentiellement chronique. Nous chercherons plus tard à donner quelques aperçus sur sa durée.

Geist reconnaît trois périodes qui se succèdent dans l’évolution de la nécrose. Ces trois périodes sont : inflammation du

périoste, nécrose consécutive, réparation. Il nous a semblé qu’au point de vue de la marche, on pouvait faire subir quelques modifications à cet ensemble. Voici comment nous envisageons les phases de la maladie.

Période d’invasion, période de mortification et de dénudation dont la durée est en général fort longue, élimination des séquestres, et enfin guérison par des voies diverses. C’est pendant la seconde période que la mort arrive le plus souvent, causée par des épuisements de toutes sortes. Cependant elle survient quelquefois aussi après l’élimination. Nous aurons à fournir des exemples de cette nature.

L’invasion est caractérisée, ainsi que nous l’avons dit en traitant des symptômes, par des odontalgies, des fluxions, ou la formation de tumeurs qui siègent à la face et sous le menton.

De deux choses l’une alors : ou bien la périostite s’établit franchement et continue à parcourir ses phases, ou bien il y a une série de rémission qui peut durer deux, quatre, six mois et même un an, après quoi un nouvel accès donne le signal du départ à la période de nécrose.

Celle-ci, à moins que la mortification ne soit peu considérable, ou qu’elle n’ait envahi qu’une portion très superficielle de l’os, a en général une marche excessivement lente. Nous comprenons bien entendu, dans cette période, tout le temps qui s’écoule depuis l’invasion jusqu’à l’élimination.

11 faut plusieurs mois, une année entière et plus, pour qu’elle arrive à son terme, et dans quelques circonstances, heureusement rares, elle ne peut l’atteindre. C’est ainsi que les choses se sont passées chez le malade Boulanger, dont on a lu plus haut l’observation (page 37).

Un phénomène assez remarquable, c’est la disparition presque complète des douleurs, qui souvent avaient été très vives au début.

Après eette longue période, on commence à percevoir quelque mobilité dans le séquestre. Celle-ci devient assez rapidement plus grande et l’élimination a lieu, spontanée ou provoquée par le chirurgien.

A la mâchoire inférieure, la nature a déjà commencé le travail régénérateur avant la chute du séquestre, nous en avons expliqué le mécanisme; mais à la mâchoire supérieure, où la réparation doit se faire à la place même occupée parle séquestre, ce travail ne commence qu’après la chute de l’os mortifié. Il n’est pas tout à fait exact de s’exprimer ainsi, car nous avons vu qu’il existe déjà, sur les confins de la partie saine du squelette, une membrane limitante vasculaire qui va fournir les matériaux de la véritable cicatrice qui s’organise.

La durée, avons-nous dit, est considérable. Malheureusement, elle n’a pas été notée dans un assez grand nombre d’observations pour que nous puissions donner ici une moyenne convenablement motivée. Mais ii suffira de jeter les yeux sur notre tableau, pour voir que les cas où la durée n’a été que de quelques mois sont l’exception, et que la majorité dès malades a souffert pendant plusieurs années. Le minimum de temps est de deux ou trois mois. Nous avons un cas où l’affection n’a cessé de faire de continuels progrès pendant huit ans pour se terminer enfin par la guérison (Lombard, n° 4o). On peut cependant reconnaître que la durée la plus fréquente est de un à trois ans.

Terminaisons. — La nécrose phosphorée se termine par la guérison ou la mort; nous reviendrons plus bas sur leur fréquence relative. Mais il faut entendre ce mot guérison par conservation de la vie, car il est très rare de voir des malades qui ne portent pas le stigmate ineffaçable de leur nécrose.

On a dit, et nous avions nous-même pensé d’abord, qu’une marche rapide pouvait, en général, faire espérer une heureuse

et bonne terminaison ; mais nous n’avons pas lardé à nous apercevoir que, dans ces cas, la nécrose est peu étendue, et qu’il v a là, par conséquent, une pétition de principe. Quoi qu’il en soit, nous rappellerons ici les cas de Picard Laure (page 72), celui de la femme Salvisberg (n° 63), qui fut malade un an, en comptant toutes les odontalgies de début, mais dont la nécrose ne dura , à vrai dire, que trois ou quatre mois (Note de M. bailler).

Enfin, voici une observation, très courte il est vrai, mais qui donne une idée de cette marche rapide, et de la simplicité de la guérison en pareille occurrence.

La femme Laporte, mariée, sans enfants, âgée de trente-trois ans, grande, d’une constitution sèche, mal réglée, jouit habituellement d’une bonne santé. Elle a travaillé pendant trois ans au piquage des allumettes et est entrée à l’hôpital le \ 5 août 1845, dans le service de M. Pétrequin, atteinte d’une nécrose du bord inférieur de la branche horizontale du maxillaire inférieur gauche. La maladie a marché rapidement; la malade est sortie guérie le 24 septembre 1845. Cette guérison s’est maintenue. ( Obs . de M. Glènard.)

Dans le cas suivant, M. Stanley fait remarquer aux élèves de son hôpital la médiocre déformation du visage après la perte du maxillaire inférieur tout entier. Nous aurions aimé à trouver des détails un peu plus circonstanciés sur ce fait; car nous allons voir bientôt le triste résultat que donnent parfois ces réparations de maxillaire inférieur.

Samedi dernier 1 0 novembre, M. Stanley présenta aux élèves de l'hôpital Saint-Barthélemy un malade qui avait perdu la totalité de la mâchoire inférieure. Cet homme, âgé d’environ vingt-cinq ans, avait été six mois à l’hôpital, et rapportait l’affection de la joue à l’effet des vapeurs de phosphore auxquelles le métier de fabricant d’allumettes l’avait exposé.

Tout le corps de la mâchoire inférieure avec l’un des condyles furent montrés aux élèves. On y remarquait plusieurs fragments nécrosés où la forme originelle de l'os pouvait être aisément reconnue. D’après M. Stanley, le condyle qui manquait avait probablement été absorbé. L apparence du malade n’indiquait, pas à première vue une perte osseuse aussi considérable, et la conformation ordinaire de la face était passablement conservée. Ce degré

peu marqué de la déformation fut considéré par l’éminent chirurgien comme le résultat de l’épaississement des tissus en contact avec l’os de la mâchoire, par le fait d’une abondante exsudation fibrineuse.

La mastication s’exerce encore assez bien. La nourriture peut être réduite en petits fragments qui sont rendus plus ténus encore par une forte pression de la langue sur la voûte palatine. La nutrition s’accomplit d’une manière passable.

Mais il s’en faut souvent de beaucoup que le malade et le chirurgien aient à se féliciter d’un aussi heureux résultat.

Quand la nécrose a eu une certaine étendue, qu’elle atteigne l’une ou l’autre mâchoire, il reste des désordres matériels qui portent une grave atteinte à la régularité du visage, en même temps qu’ils entraînent des troubles fonctionnels très sérieux.

A la mâchoire supérieure, les os propres du nez n’étant plus soutenus par les apophyses montantes des maxillaires se dépriment, le nez s’enfonce et s’aplatit; comme il n’y a plus de voûte palatine, les liquides refluent souvent par les fosses nasales , la voix est nasonnée et la prononciation de beaucoup de mots impossible.

Il reste des cicatrices adhérentes, profondes, qui sont les traces des anciennes fistules; parfois même on observe de larges fistules persistantes dont les bords sont cicatrisés, et qui par cela même sont incurables sans le secours de l’art. Ces mêmes adhérences peuvent déterminer un renversement de la pavpière , une ectropion qui compromet la vision et entraîne une blepharo-conjonctivite chronique très gênante pour les malades. On lira plus loin l’observation de la nommée Aubrion (page 108), chez laquelle M. Cusco eut â pratiquer une anaplastie faciale très complexe, pour remédier â certains désordres que nous venons d’indiquer.

Pour la mâchoire inférieure, outre les fistules et les adhérences qui se retrouvent au menton comme â la face, il existe parfois des brides cicatricielles très résistantes qui maintiennent

la Idc fléchi e ou inclinée, et qui peuvent meme être tissez sériées pour comprimer le tuyau aerien, et causer graduellement une asphyxie mortelle. C’est à cette cause que succomba la femme Lienen (tabl. n° 10).

En outre, l’os régénéré a un volume peu considérable ; sorte de gouttière à concavité supérieure, il n’a pas de hauteur; la courbe qu’il décrit est beaucoup moins grande que celle de l’ancien os. Il ne correspond donc plus à l’arcade alvéolaire supérieure, de plus il est dépourvu de dents. La région massétérine est très volumineuse et très saillante à cause du mode de reproduction des branches. De tout cela il résulte que la saillie du menton n’existe plus, que la face aplatie d’avant en arrière est en bas d’une largeur hors de toute proportion, ce qui donne au malade le plus pitoyable aspect.

Les deux observations qui suivent montrent une partie des faits que nous venons d’avancer. Celle de 31. Sédillot est relative au maxillaire supérieur; l’autre, beaucoup plus intéressante, est un cas de régénération du maxillaire inférieur mortifié en totalité.

La nommée L. S..., âgée de vingt ans, travaille depuis quatre ans dans une fabrique d’allumettes chimiques. Plusieurs de ses compagnes sont, dit-elle, atteintes d’une affection semblable à la sienne. Elle raconte qu’il y a deux ans, à la suite de l’avulsion d’une dent cariée , elle éprouva un gonflement douloureux des gencives et de la joue du côté gauche, et que bientôt il se manifesta une abondante suppuration. D’abord peu étendu et limité au siège de la dent enlevée, le gonflement envahit bientôt toute la zone et le pourtour^de l’orbite. Croyant trouver la cause de la persistance de son mal dans la présence d’une nouvelle dent cariée, elle se fit faire l’avulsion de cette dernière. Les accidents, au lieu de s’amender, prirent une marche plus rapide; du pus se fit jour à l’extérieur par diverses ouvertures, et notamment par la peau, vers le rebord orbitaire inférieur , d’où la malade dit avoir extrait deux ou trois petites esquilles, et où l’on voit aujourd’hui une cicatrice adhérente et déprimée. Successivement, les dents s’ébranlèrent, et tombèrent une à une; les gencives, tuméfiées, soulevées parle pus que la malade faisait sourdre par une légère pression, se rétractèrent, et le bord alvéolaire fut mis à nu.

Le 9 juillet -1845, la face est bouffie, le teint pâle et terreux, la peau sèche, et exhalant une certaine odeur sulfureuse. A l’inspection de la bouche, on aperçoit le bord alvéolaire supérieur gauche privé des molaires et des incisives, saillant, dénudé, ainsi que la voûte palatine dans ses trois quarts gauches. La fosse canine, jusqu’à l’orbite, offre un aspect grisâtre, sec et luisant, résonnant à la percussion du stylet et morbide; en arrière, le voile du palais est détruit. Le tout est baigné d’un ichor des plus fétides, que la pression fait sortir en différents points. La malade a maigri; la voix estnasonnée, peu intelligible ; la déglutition se fait encore facilement.

Le lendemain, M. Sédillot saisit le séquestre avec de fortes pinces, et amène au dehors tout le maxillaire supérieur gauche avec les cornets inférieur et moyen , l'entrée du canal nasal , le rebord orbitaire, Vintermaxülairô et la presque totalité de f apophyse palatine du maxillaire droit , les apophyses horizontales des deux palatins avec la partie montante de celui du côté gauche. La malade rejette une grande quantité de matières ichoreuses horriblement fétides; point d’écoulement de sang; peu de douleur.

La vaste excavation fermée en avant par la joue offre, dans les autres points, des parois solides, non saignantes, et comme recouvertes d’une véritable muqueuse. La voix et la déglutition s’exécutent comme avant l’extraction. La malade sort de l’hôpital le 1er août.

On a pu retrouver cette fille, et constater par conséquent, six mois après l’opération de M. Sédillot, l'état des parties. La lèvre supérieure et la joue gauche sont un peu affaissées. Il existe au bord orbitaire inférieur une cicatrice adhérente , qui abaisse un peu la paupière inférieure sans la renverser; léger larmoiement ; l’œil est sain, et les mouvements bien conservés. La peau de la joue est peu sensible ; le nerf sous-orbitaire a dû être détruit, en même temps que le plancher de l’orbite. L’énorme cavité, laissée par l’enlèvement de la plus grande partie des os de la face, ne s’est pas notablement rétrécie. Le doigt introduit par la bouche va comprimer l’œil à sa base, et un stylet est senti à travers la peau dans le sac lacrymal. Le vomer fait saillie inférieurement, et borne à droite la cavité; le sinus maxillaire droit est ouvert par la disparition d'une partie de sa paroi inférieure. Toutes les surfaces sont recouvertes d’une membrane rouge , résistante , ayant tout à fait l’apparence d’une muqueuse. (Sédillot, Gazette médicale.)

La nommée Catherine Chassart est âgée de vingt-quatre ans ; elle a constamment joui d’une bonne santé jusqu’au début delà maladie qui l’a conduite à l'hôpital. Rien dans ses antécédents, qui furent interrogés avec le plus grand soin, ne put faire croire à l existence d’une disposition scrofuleuse ou syphilitique, soit héréditaire soit acquise. Jamais non plus, à aucune époque

de sa vie, elle ne présenta aucun symptôme de scorbut. Elle est mère d'un enfant âgé de trois ans et très bien portant.

Arrivée à Paris il y a dix ans, cette femme y exerça pendant longtemps la profession de couturière. En juin 1846, faute d’ouvrage, elle entra dans une fabrique d’allumettes chimiques. Son travail consistait à disposer dans des boîtes de carton les allumettes qui étaient préparées avec parties égales à peu près de phosphore et de chlorate de potasse. Après cinq mois de séjour dans cette fabrique, la femme Chassart reprit son état de couturière. Sa santé était alors florissante ; elle offrait même un embonpoint peu ordinaire à son âge.

A peine avait-elle quitté depuis un mois la fabrique d allumettes chimiques, quelle vit se former sur plusieurs parties de son corps, et notamment à l’avant-bras droit et à la jambe du même côté, des croûtes noirâtres reposant sur une base ulcérée et peu douloureuse qui disparurent au bout de trois semaines environ sous l'influence du plus simple traitement. En même temps, il se développait sous le menton une tumeur profonde et douloureuse; bientôt d’autres tumeurs analogues à la première se produisirent tout le long de la base de l’os maxillaire inférieur. D’abord douloureuses, elles cessèrent de l’être, revêtirent une forme chronique, et six mois après leur apparition, elles s’ouvrirent spontanément et donnèrent issue à une grande quantité de pus. Quelques jours après, les deux dents incisives tombèrent sans aucune douleur, et dans l’espace d’un mois toutes les dents de la mâchoire se détachèrent de la même manière. Les gencives se décollèrent, et l’os fut promptement dénudé dans la plus grande partie de son étendue. Malgré l’atteinte profonde qu’éprouva alors sa santé, la femme Chassart continua de se livrer à ses occupations, et ce ne fut qu’un an après le début de sa maladie et six mois après la chute des dents et la dénudation de la mâchoire, qu’elle se décida à entrer successivement dans plusieurs hôpitaux où elle ne resta que quelques jours.

Entrée le 8 février 1848 dans le service deM. Blandin, à l'Hôtel-Dieu, elle offre l’état suivant : la maigreur est excessive ; le volume énorme de la face contraste avec cet amaigrissement général. On trouve sous la mâchoire cinq ou six fissures déprimées qui versent une assez notable quantité de matière purulente, et forment une espèce de chaîne mesurant tout l’espace compris entre les deux angles de l’os maxillaire. Le stylet porté dans leur trajet conduit partout sur l’os dénudé. En faisant ouvrir la bouche de la malade, on ne trouve plus que les deux grosses premières molaires de chaque côté, encore sont-elles ébranlées. Le bord alvéolaire ne s’est pas du tout arrondi depuis la chute des autres dents. L ouverture de la bouche est difficile et très bornée. A l’aide du doigt introduit dans la bouche, on s’assure que 1 os est dénudé dans toute sa circonférence et dans toute sa longueur. L impossibilité d obte-

nïr un écartement suffisant des mâchoires ne permet pas de reconnaître exactement jusqu’où s’étend la nécrose en arrière ; toutefois, on sent bien le bord antérieur des deux branches également dénudé. Derrière la partie moyenne du corps de la mâchoire, il existe un espace vide où l'on peut introduire aisément deux doigts ; 2 centimètres au moins séparent la face postérieure de l’os des parties les plus voisines. Le plancher de 1^ bouche est pour ainsi dire abaissé verticalement, et se continue avec la face inférieure de la langue qui est relevée. Le filet a disparu ; il est remplacé par une légère crête médiane. Au-dessous de celle-ci, on remarque une saillie horizontale de I centimètre 1 / 2 de hauteur, occupant toute la largeur de la cavité buccale. En pressant sur cette saillie, on reconnaît qu’elle est formée par une substance dure, résistante : c’est une véritable mâchoire de formation nouvelle que recouvre complètement en avant la membrane muqueuse. Cet os nouveau se meut sous l’influence de la volonté de la malade, lorsqu’elle ouvre ou qu’elle ferme la bouche. La parole est embarrassée, la mastication s’opère mal, une odeur infecte s’exhale de la bouche de cette femme, qui conserve constamment dans ses alvéoles un dépôt de matière purulente mêlée à des détritus de substance alimentaire.

L’appétit est bon d’ailleurs, il n’y a pas de dévoiement; mais la maigreur est extrême et les forces sont abattues.

Opération. — M. Blandin passe une scie à chaîne sous la symphyse du menton, derrière la lèvre inférieure abaissée ; il la fait ressortir entre l’os nouveau et l’os ancien qu’elle embrasse complètement, et il scie ce dernier d’arrière en avant sur la symphyse même. Cette opération, nullement douloureuse, ne donne lieu à aucun écoulement de sang. Il saisit ensuite, avec un fort davier, la moitié droite de l’os maxillaire ; il lui imprime des mouvements en divers sens, en même temps qu'il l’attire fortement en bas et à gauche ; cette portion d’os se détache brusquement. M. Blandin répète la même manœuvre pour la moitié gauche, mais ici la résistance est plus marquée ; il fut obligé d’inciser profondément le tissu gingival tout à fait en arrière pour extraire ce second fragment. On détergea l’intérieur de la bouche du pus et d’un peu de sang qui s’y écoula, et on appliqua, sous le menton, le bandage en fronde, dans le but de prévenir son affaissement.

L’os maxillaire inférieur a été enlevé intégralement. Condyles, apophyse coronoïde, alvéoles, toutes les parties qui le constituent normalement se retrouvent très distinctement. Tout le corps de l’os est d’un blanc mat, il présente sa dimension ordinaire; toutes les cavités alvéolaires sont largement ouvertes : il n’en est pas une seule sur laquelle on puisse saisir la moindre tendance à s'oblitérer. Les branches de l'os sont enveloppées par une couche de matière ostéo-calcaire, beaucoup plus épaisse en dehors qu’en dedans : c’est

surtout le long des attaches des muscles masséter et ptérygoïdien que son j épaisseur est le plus considérable. L’exploration de la bouche de la malade permet de s’assurer qu’il y existe un os maxillaire de formation nouvelle; cartilagineux et assez mou sur plusieurs points, il présente sur d’autres une consistance déjà très marquée; il obéit, comme l’os ancien, à l’action motrice des muscles qui s’y insèrent. Notons que la face, au niveau des branches et de la portion la plus reculée de l’os, a une largeur qui semble d’autant plus exagérée que le menton est fort déprimé. Cet élargissement de la face s’explique par le refoulement du périoste qui, pour constituer un étui ostéiforme autour du séquestre et s’organiser au point où nous le voyons, a dû nécessairement provoquer et entretenir un excès de mouvement nutritif dans les parties molles environnantes. ( Union médicale , 1848, pag. 101.)

M. Broca ajoute, à propos de cette malade, dans le mémoire encore inédit que nous avons déjà cité : La malade de Blandin resta plusieurs mois encore à l’hôpital. Elle sortit guérie; un arc osseux jouait en partie le rôle de l’ancienne mâchoire. Il restait une difformité repoussante ; la saillie du menton avait disparu. Une saillie volumineuse existait au niveau de chaque région parotidienne. La mastication était difficile et incomplète, la. prononciation défectueuse.

La santé générale continua à s’améliorer encore pendant quelques mois, puis la malade fut perdue de vue.

Il n’est pas rare de voir survenir des érysipèles pendant le cours de la maladie ; les fistules ouvrent pour ainsi dire la porte aux influences nosocomiales si fréquentes à Paris. Ce n’est en général qu’une complication assez peu grave, mais qu’il faut cependant signaler.

Enfin, la mort n’est que trop souvent la conséquence de cette longue et triste affection. Elle survient de plusieurs façons différentes, dont nous en avons déjà indiqué une, asphyxie par des brides cicatricielles.

S’il existait quelque commencement de tuberculisation pulmonaire, celle-ci fait des progrès assez rapides pendant la durée de la période de nécrose, et les malades ne tardent pas a succomber sous la double influence de la suppuration péri-maxillaire et, de la phthisie. Plusieurs des malades de Lorinser, des

malades cités par M. Glénard, de Lyon, enfin au moins sept des nôtres ont succombé de cette manière, soit pendant le cours de la maladie, soit peu de temps après une sorte de guérison très incomplète qui ne leur permettait de reprendre aucune occupation.

Dans d’autres circonstances, on ne peut attribuer la mort qu’à l’épuisement causé par la suppuration et la perte continuelle de la salive. Une malade de M. bailler, dont nous allons donner l’histoire, s’éteignit ainsi lentement après l’extraction de son séquestre, sans qu’on pût parvenir à relever ses forces.

Il est rare que les fistules donnent lieu à des hémorrhagies redoutables, cependant chez les malades anémiés par un long état de souffrance, le sang s’échappe parfois avec une désespérante facilité des surfaces muqueuses ou pyogéniques. Ces pertes répétées deviennent promptement mortelles. Nous n’avons pas vu que cet accident eût été fréquemment observé, cependant en voici un cas, que nous faisons suivre de celui qui est relatif à la précédente malade de M. Lailler.

La nommée Louise, âgée de trente ans, d’une constitution débile, occupée dans la manufacture de la Villetle à placer les allumettes dans les presses, depuis quatre ans, fut affectée d’un abcès qui occupait la base de la mâchoire inférieure, à gauche, et s’étendait sous la muqueuse gingivale. Cet abcès fut ouvert, et l’on s’aperçut que la première petite molaire était ébranlée. On attribua à la présence de cette dent la formation de l’abcès qu’on avait ouvert ; mais les bords de la plaie ne tardent pas à se renverser sur le pourtour de l’ouverture de l’abcès. L’ulcération revêtant un aspect fongueux s’étend graduellement et envahit la région du cou, où elle ronge une grande partie de la peau. La malade a des suffocations, est prise fréquemment d'hémorrhagie par la bouche et les narines. Elle succombe, après avoir perdu, en peu de jours, une grande quantité d’un sang aqueux et fort appauvri. Nous avions pris nos mesures pour être avertis du décès de cette malade dont nous voulions faire l'autopsie; malheureusement, les parents se sont opposés à notre réclamation. ( Mémoire de MM. Bricheteau, Boys de Loury et Chevallier.)

Catherine Midavelle, dégarnisseuse de presses chez MM. Lamiral et Mirouffe, travaille depuis cinq ans aux allumettes chimiques. Elle souffrait des

! dents depuis deux ans (de 1 848 à 1 850, mars), et en avait une gâtée qu elle a fait arracher, il y a neuf mois (juillet. 1849). La mâchoire e>t devenue immédiatement malade; le maxillaire supérieur s’est nécrosé dans sa presque totalité, et cette femme a été obligée de cesser son travail. L'exploration de la mâchoire fait reconnaître l'existence de séquestres considérables qui tendent à s’éliminer. Une grande quantité d’un pus fétide s’écoule par des ouvertures fistuleuses.

Le 1 5 décembre 1 850, M* Lailler pratique l’extraction du maxillaire supérieur, et voici quelles ont été les suites de l’opération :

Dans les huit ou dix jours qui ont suivi l’opération, aucun accident ne s’est montré du côté de la bouche ; mais la malade se trouve dans un état de faiblesse extrême; le pouls radial n'est pas perceptible. Ver- le 25 décembre, il survient une diarrhée dysentérique, avec coliques, qui augmente encore sa

I faiblesse. Cette femme, déjà fort maigre, est tombée dans un état d émaciation très prononcé. La diarrhée est combattue par des lavements amidonnés, avec dix gouttes de laudanum dans chacun; mais les premiers, mal adminisj très, n’ont pas été gardés.

Le 29 décembre, la diarrhée persistant toujours, M. Lailler prescrit du J diascordium en pilules. Cette médication, quoiqu’ayant amené d’heureux effets, ; ne put suffire à arrêter complètement la diarrhée.

Le 3 janvier 1851 , M. Lailler veilla à ce que l’administration des lavements laudanisés fût convenablement suivie, et, à partir de ce moment, la diarrhée diminua. Mais depuis quelques jours, il était survenu de la bouffissure au I visage ; les jambes et les pieds étaient depuis longtemps infiltrés.

Le 6 et jours suivants, M. Lailler donne du peroxyde de fer à la place du 1 diascordium et fait prendre du vin de quinquina à sa malade. Sous 1 influence de ce traitement, la diarrhée a fini par s’arrêter ; mais les forces ne se sont | nullement relevées et la malade s’est éteinte sans douleur dans la nuit du 10 au 1 4 janvier 1 851 . (Communication de M. Lailler. Inédite.)

Nous avions pensé qu’on devait observer assez souvent des fusées purulentes le long du cou, et jusque vers le médiastin. C’était une idée préconçue dont la lecture des observations nous a démontré l’erreur. Dans aucun cas on n’a observe ees fusées purulentes. Il est d’ailleurs très rare que les fistules siègent audessous de la hauteur moyenne du cou.

Il nous reste à parler d’un mode de terminaison qui n’est pas absolument rare, et qui jusqu’ici a toujours été mortel. C esl

l’extension de la nécrose vers les os du crâne, extension qui détermine des méningites purulentes et des abcès du cerveau. Nous reproduisons trois observations qui établissent le fait; les deux premières sont assez complètes : nous avons cru devoir les reproduire textuellement à cause de l’importance du sujet.

Franziska Kopsa, âgée de vingt-trois ans, de bonne carnation, quoique avec une apparence un peu scrofuleuse, avait travaillé dans les fabriques d’allumettes phosphorées dès son enfance, sans que sa santé en eût notablement souffert. Durant les huit dernières années, elle était restée presque constamment dans les fabriques d’allumettes, et ce n’est que depuis le printemps de 1843 qu’elle commença à se plaindre de tiraillements douloureux dans les tempes, auxquels se joignit une tuméfaction érysipélateuse des deux côtés de la face. Comme elle ne suspendit pas ses travaux, la maladie marcha assez rapidement; quelques dents de la mâchoire supérieure s’étaient déchaussées et tombèrent, les alvéoles correspondantes donnèrent issue à un pus épais et de mauvaise odeur. La tuméfaction de la face diminua un peu par la suite ; mais la peau y conserva une légère rougeur et un défaut de souplesse. Le 7 juillet 1843. la malade entra à l’hôpital de Wieden. La face était bouffiet, le tissu cellulaire sous-cutané était en partie œdémateux, en partie induré.

Un abcès s’était formé au-dessous du rebord orbitaire gauche ; la plupart des dents étaient tombées, celles qui restaient étaient déchaussées et de couleur brunâtre. La muqueuse du maxillaire supérieur présentait plusieurs ouvertures donnant issue à un pus infect. L’exploration au moyen de la sonde permettait de constater la dénudation complète et l'état rugueux des deux maxillaires supérieurs.

L’appétit était assez bon, la langue chargée ; il y avait de la toux avec expectoration de crachats purulents rares et visqueux. Le ventre ballonné était peu sensible, les selles rares. La peau de tout le corps était flasque, d’une teinte jaune sale ; le pouls était un peu fréquent, et le soir, il survenait de légers mouvements fébriles. Cet état se maintint pendant plusieurs semaines, sauf la fonte et la destruction graduelle de la gencive du bord alvéolaire supérieur. Il en résulta que la muqueuse palatine, n’étant plus fixée en avant, se rétracta vers le voile du palais, laissant ainsi à découvert l’os dénudé, de sorte que le bord alvéolaire et toute la voûte palatine proéminaient dans la bouche complètement dépouillée de parties molles.

On employa d’abord les préparations de rhubarbe, de soufre, d’iode et puis la tisane des quatre bois sans aucune amélioration de l’état général. Les bains généraux et les gargarismes astringents furent très utiles dans le cours

de la maladie. La diète fut modérée, composée d’aliments faciles à digérer et réparateurs.

La malade était surtout incommodée par des douleurs nocturnes extrêmement aiguës siégeant dans la région temporale, lesquelles s’exaspéraient par les variations de température, au point de la priver de tout sommeil.

Les maxillaires supérieurs nécrosés commencèrent à devenir mobiles, et la malade leur imprimait fréquemment des mouvements de va-et-vient qui cependant déterminaient de vives douleurs. Dans le mois de décembre, toutes les dents étaient tombées, et la suppuration que les fistules déversaient dans la cavité buccale était si abondante, que les plus grands soins de propreté ne pouvaient enlever l’odeur insupportable qui infectait la malade et son entourage.

En même temps, les forces s’épuisaient, la fièvre augmentait ; il survint des sueurs abondantes et une anorexie complète, pendant que la rareté des selles persistait et exigeait l’emploi fréquent de purgatifs énergiques.

L’état de la malade empira dans le mois de janvier 1 844 ; il survint des frissons, des pertes de connaissance et enfin la mort.

Autopsie . — La voûte du crâne est saine ; la dure-mère présente le long delà ligne médiane des granulations de Pacchioni, avec dépressions correspondantes sur l’os. La pie-mère est congestionnée ainsi que la substance cérébrale qui, de plus, est ramollie. Les deux ventricules latéraux sont très dilatés, remplis d’une sérosité mêlée de flocons purulents et fibrineux, et dont on évalue la quantité à 120 gr. La membrane ventriculaire ainsi que les couches optiques, les corps striés et la base du cerveau étaient couverts en plusieurs endroits d’une mince couche d’exsudation purulente. Le lobe antérieur gauche contenait, en avant et en bas, une cavité du volume d’un œuf de poule, remplie de matière cérébrale, grisâtre, fluide, et dont les parois présentaient un ramollissement gris. A la base du crâne, dans le point correspondant à cette cavité, la dure-mère était infiltrée de pus et l’os détruit dans l’étendue d’un à un centimètre et demi. Cette perte de substance de l’os conduisait, d’une part, dans l’abcès du lobe antérieur, de l’autre, dans l’orbite gauche. Le bord orbitaire inférieur de ce côté était détruit par la carie, dans son tiers interne, ainsi qu’une partie de l’apophyse montante du maxillaire supérieur gauche.

Le corps des maxillaires supérieurs, leur bord orbitaire et l'apophyse palatine, ainsi que les os palatins et la partie inférieure des voûtes, étaient nécrosés, de couleur sale, noirâtre. Toute cette portion du squelette de la face était très mobile et pouvait, par la pression, être séparée des parties voisines qui présentaient également une teinte noirâtre.

Poumons remplis de cavernes. Ulcérations tuberculeuses de l'intestin grêle et du gros intestin. Tubercules crus dans les ganglions mésentériques.

( Lorinser , 1er mémoire , obs. 3.)

Basser (François), âgé de trente-huit ans, né à Forbach (Moselle), est entré, le 7 février 1846, à l’hôpital Necker, salle Saint-Pierre, n° 39.

Autant que nous Ta permis le langage obscur de ce malade qui s’exprime en mauvais allemand, et paraît doué d’ailleurs d’une intelligence plus que médiocre, voici les renseignements que nous avons pu obtenir sur son passé, après un long et laborieux interrogatoire. Il n'avait jamais contracté la maladie vénérienne; il n’aurait jamais été sujet , depuis son enfance jusqu’à ce jour, à aucun des accidents qui dénotent une constitution scrofuleuse. Nul de ses parents n’aurait présenté les symptômes de cette dernière maladie. Exerçant d’abord l’état de tonnelier, il serait entré, il y a trois ans, dans une fabrique d’allumettes chimiques, et se serait trouvé, par ses fonctions, plus particulièrement exposé que la majeure partie de ses camarades à l’action des vapeurs phosphorées. La première année de son entrée dans l’établissement, il aurait eu quelques bronchites légères, et qui disparurent sans le secours d’aucun traitement. Mais il s’aperçut, dans le courant de la seconde année, que ses dents, naguère très belles, se gâtaient. Un certain nombre d’elles devinrent vacillantes, et il put se les extraire lui-même et sans effort. En même temps, la muqueuse gingivale, surtout dans le côté correspondant au côté gauche de la mâchoire inférieure, était gonflée, mais peu douloureuse. Quelques petits abcès se formèrent dans cette région, qui s’ouvrirent spontanément dans la bouche, et furent suivis d’un soulagement passager. Mais dans les derniers mois qui précédèrent l’entrée du malade à l'hôpital, le gonflement gingival reparut plus intense que jamais, occupant toute la moitié gauche du maxillaire inférieur, et s’accompagna d’une tuméfaction considérable non-seulement de la joue gauche, mais encore de la région parotidienne et de la région sous-maxillaire correspondantes.

A l’arrivée de Basser, nous pûmes constater, en effet, une augmentation de volume très manifeste de ces parties, sans changement de couleur à la peau» sans élévation notable de la température , sans douleurs vives , excepté au moment de la mastication. Le toucher nous fit reconnaître une induration très prononcée de la région sous-maxillaire malade. L’examen de la bouche nous révéla les circonstances suivantes : Fétidité de l’haleine; salivation abondante; stries purulentes mêlées à la salive; dents généralement mauvaises, celles de la mâchoire supérieure mieux conservées; en bas, absence des trois dernières molaires gauches et carie de presque toutes les autres dents , moins prononcée cependant à mesure qu’on approche de l’extrémité droite de la courbe formée par le maxillaire inférieur ; en haut, absence de la

seconde molaire gauche, et mauvais état des deux dernières ; les autres dents, bien que d’un jaune terne presque noirâtre, sont encore assez bonnes II est utile de rappeler que la perte de; dents qui manquent, et l’altération de celles qui restent, n’a eu lieu que depuis l’entrée de Basser dans la fabrique d’allumettes chimiques. Quant à la muqueuse gingivale, elle offre une tuméfaction qui s’étend depuis l’extrémité gauche de l’arcade alvéolaire inferieure jusqu’au niveau de la canine inférieure du môme côté , tuméfaction plus prononcée en dehors de l’arcade qu’en dedans, ayant même effacé une partie de la rigole circulaire qui sépare de la muqueuse des gencives la muqueuse de la face interne des joues, et donnant au doigt la sensation d’un corps très dur et comme cartilagineux. On découvrede plus, en tâtonnant avec un stylet sur cette muqueuse indurée, des trajets fistuleux qui versent incessamment dans la bouche un liquide purulent, et par lesquels on arrive jusqu'au corps de l’os évidemment dénudé, et donnant à la percussion un son clair, qui ne peut laisser aucun doute sur la nécrose de la branche horizontale gauche du maxillaire inférieur. Rien sur le reste du corps, rien non plus du côté de la poitrine. Langue sale ; appétit médiocre ; sommeil conservé. (Cataplasmes, gargarismes, • frictions sur les parties tuméfiées avec la pommade d’iodure de plomb; à l’intérieur, hydriodate dépotasse, -1 gramme par jour dansune tisane de houblon.)

Les deux premieis septénaires qui suivent l’admission du malade dans le service de M. Lenoir sont marqués par une amélioration apparente des symptômes tant locaux que généraux. Le gonflement extérieur semble avoir diminué; l’ouverture de la bouche est plus facile, la mastication moins douloureuse, l’expuition des mucosités purulentes moins abondante, la langue en partie détergée et l’appétit plus vif. — Même traitement.

Le 28 février survient un érysipèle qui envahit toute la moitié gauche de la face, et qui, s’ajoutant à la tuméfaction déjà existante, donne aux parties un aspect monstrueux. Un appareil fébrile médiocre accompagne l'invasion de cette phlegmasie. On suspend l’usage de l’iodure de plomb à l’extérieur, de l’iodure de potassium à l’intérieur. On prescrit une application de vingt-cinq sangsues sur les régions primitivement affectées, des cataplasmes émollients, les boissons délayantes et la diète.

3 mars. — Disparition de l’érysipèle; cataplasmes, gargarismes, deux portions d’aliments.

11 mars.- — L'amélioration observée d’abord dans l’état des parties malades ne s’est pas maintenue. Loin de là, la tuméfaction gingivale a progressé d’une manière très manifeste. Plus de la moitié de 1 arcade alvéolaire inférieure est déjà envahie par la nécrose ; de nouveaux abcès se sont ouverts au niveau des incisives inférieures et parles trajets fistuleux; le stylet, introduit sans peine, peut faire apprécier les nouveaux progrès du mal. Toutes les dents correspondantes à la partie nécrosée du maxillaire inférieur sont tom-

bées. Le malade se les enlevait lui-même avec ses doigts. L'haleine est toujours fétide, la salive souillée de pus, la langue saburrale, l'appétit languissant. Mouvement fébrile vers le soir. On rétablit le traitement par les préparations iodurées à l’intérieur et à l’extérieur.

25 mars. — Le gonflement extérieur que nous avions noté dans la moitié gauche de la face s’étend de plus en plus vers la moitié droite, et suit d’ailleurs exactement dans sa marche celle de la nécrose, qui s’avance de gauche adroite, en s’accompagnant de tuméfaction des gencives, d'abcès qui s’ouvrent spontanément au dedans, de l’ébranlement et de la chute des dents correspondantes, en un mot, de tous les accidents que nous avons déjà signalés; mais, de plus, la région sous-maxillaire et la région sus-hyoïdienne présentent des tumeurs fluctuantes qui, ouvertes par le bistouri, laissent écouler un pus d’abord épais et bien lié. Trois abcès ont été ouverts ainsi en moins de huit jours dans les régions que nous venons d’indiquer. Les jours suivants, ces ouvertures se convertissent en trajets fistuleux d’un mauvais aspect, qui livrent passage à une sanie grisâtre, ichoreuse, fétide, et par lesquels on arrive 4 facilement avec le stylet jusqu’au corps de l'os. En examinant l'intérieur de la bouche, on s’aperçoit que la muqueuse gingivale ne recouvre plus la partie supérieure de l’arcade alvéolaire dans toute sa moitié gauche. Celle-ci est complètement à nu dans la bouche ; mais on cherche vainement, soit avec les doigts, soit avec des pinces, à l’ébranler. Il ne sera pas sans intérêt de remarquer qu’à part le mouvement fébrile qui apparaît chaque soir, cette désorganisation de la mâchoire inférieure, avec formation d’abcès tant à l’extérieur qu’à l’intérieur, s’accomplit sans douleur, sans réaction inflammatoire violente, à la manière de certaines ostéites chroniques et des abcès qui en son la conséquence.

Le 6 avril, toutes les régions de la face correspondant aux branches et au corps de la mâchoire inférieure, y compris même les régions sous-maxillaires, parotidiennes et sous-mentales, sont le siège d’une tuméfaction considérable. De nouveaux abcès se sont encore ouverts dans la bouche. Un quatrième a été ouvert dans la région sous-maxillaire droite. Il ne reste plus à la mâchoire inférieure que trois dents : la canine , la deuxième et la troisième molaire droite; les autres ont été arrachées par le malade. Nous avons extrait sans peine celles qui restaient. La mastication est devenue très difficile : le malade ne mange guère que des soupes et de la bouillie.

Les fistules qui ont succédé à l’ouverture des abcès ne se sont pas cicatrisées. Elles versent presque toutes au dehors un pus de mauvaise nature et d’une fétidité repoussante.

Tous ces accidents persistent, en s’aggravant, jusqu’au 30 avril, et déjà, à celte époque, toute l’arcade alvéolaire inférieure, dépouillée de son périoste et de la muqueuse gingivale, se montre à nu dans la bouche. En portant le

doigt jusqu’au niveau de la branche montante du maxillaire inférieur, on sent également cette partie de l’os à nu de chaque côté, mais dans une bien plus grande étendue à gauche qu’à droite. De nouvelles tentatives sont faites, qui restent infructueuses, pour ébranler le séquestre; il ne paraît pas qu'on puisse y parvenir sans le secours d’une opération sanglante.

Peut-être se serait-on décidé, malgré l’insuccès des opérations déjà pratiquées dans des cas identiquement semblables, à recourir à l’instrument tranchant, si de nouveaux abcès ne s’étaient pas formés au niveau de la branche gauche de l’arcade alvéolaire supérieure, lesquels furent ouverts avec le bistouri, fournirent un pus d’abord homogène et de bonne nature, puis sanieux grisâtre, comme celui que donnaient encore les ouvertures restées fistuleuses du côté de la mâchoire inférieure. Évidemment, la nécrose s’était étendue au maxillaire supérieur gauche, comme l’examen, à l’aide du stylet, le démontra bientôt. Les mêmes phénomènes que nous avions notés en bas sc manifestèrent en haut; ébranlement et chute des dents correspondant à la partie nécrosée de l’os ; dénudation de quelques points de la surface osseuse qu’on sent à nu en promenant le doigt au niveau des gencives ; gonflement progressif de fa muqueuse gingivale; apparition de nouveaux abcès et extension du mal de gauche à droite, suivant la courbe représentée par l'arcade dentaire supérieure. Il n’était plus dès lors possible de songer à limiter, par une opération, les progrès de la nécrose. Un nouvel accident, qui vint s’ajouter à ceux déjà si graves que nous avons signalés, nous confirma dans la triste pensée que cette affection était au-dessus des ressources de l’art.

Le 16 mai, le malade attira notre attention sur un écoulement purulent qui avait lieu depuis la veille par le conduit auditif externe du côté gauche, et avait été précédé d’une grande pesanteur de tête avec penchant au sommeil. Du reste, pas de douleurs vives ni de fièvre, excepté le soir.

A dater de ce jour, l’état du malade empire sensiblement. Les fistules qui environnent la mâchoire inférieure, loin de se cicatriser, fournissent une sanie de plus en plus abondante et fétide. La bouche du malade exhale une odeur infecte. Le maxillaire inférieur est presque tout entier à nu ; le maxillaire supérieur gauche est dénudé complètement dans sa partie alvéolaire. Le maxillaire supérieur droit paraît intact; mais il n’est pas douteux qu’il ne soit atteint à son tour, si la vie se prolonge assez pour que ce travail destructeur puisse s’accomplir. L’appétit est complètement nul. Le malade n accepte même qu’avec répugnance les boissons qu’on lui offre. L’émaciation du tronc et des membres contraste avec le gonflement de la face. Un dévoiement colliquatif s’établit. La peau est chaude et sèche, le pouls petit et fréquent. Plongé dans une somnolence presque continuelle, Basser murmure de temps en temps quelques paroles inintelligibles et se prête difficilement aux soins dont on cherche à l’entourer.

Tous ces symptômes vont en s’aggravant jusqu’au 8 juin. A la somnolence a succédé un coma profond, sans apparence de paralysie cependant. La respiration s’est embarrassée, est devenue sterloreuse, et la mort arrive comme conséquence inévitable de ces graves désordres.

Le \ 0 juin , autopsie.

Toute la mâchoire inférieure, à l’exception de l’apophyse coronoïde du côté droit, est complètement nécrosée; elle est enfermée, dans la plus grande partie de son étendue, dans une sorte d'étui généralement mince et fragile, qui n’est autre chose qu'une couche de tissu osseux de nouvelle formation. Cet étui embrasse assez exactement la branche montante du côté gauche à laquelle i adhère par un certain nombre de prolongements osseux qui nous expliquent la résistance aux tentatives d’extraction faites pendant la vie. Au niveau du corps de l’os, il semble s’écarter des surfaces interne et externe, n’envoie plus que de rares prolongements à l’os nécrosé, et semble respecter le bord alvéolaire qui est partout entièrement libre. Enfin, il n'existe au niveau de la branche montante du côté droit qu’un réseau osseux extrêmement fin, éloigné comme le précédent d’environ 2 millimètres des surfaces nécrosées. Cet étui grisâtre, poreux, criblé de trous comme une pierre ponce, d’autant plus mince qu’on le considère plus près de son extrémité droite, est altéré en plusieurs points de son étendue et comme carié par la suppuration. Il baigne, ainsi que le maxillaire inférieur qu’il embrasse, dans le pus dont toutes les parties molles voisines sont infiltrées. Quant à l’os lui-même, il semble avoir conservé la plupart de ses propriétés physiques. A part quelques rugosités au niveau de la face externe de la moitié gauche du corps de l'os, à part quelques points d'une teinte sale et grisâtre, on rencontre partout le poli et la coloration blanchâtre de l'état normal, même consistance, même texture, comme le démontrent quelques traits de scie portés en divers points. Aucune apparence de tuméfaction osseuse, et par conséquent de travail éliminatoire entrepris par la nature dans le cours de la maladie. L’os tout entier formait un vaste séquestre qui n’eût pas été facilement expulsé sans le secours de l'art. On se rappelle que toutes les dents étaient tombées pendant la vie. Quant aux articulations, elles étaient remplies de pus, leurs moyens d’union et leurs cartilages en partie corrodés, détruits. Le condyle du côté droit était seul encroûté de tissu osseux de nouvelle formation. Du côté de la mâchoire supérieure, toute la moitié gauche de l’arcade alvéolaire était nécrosée et se montrait à nu, saillante et dépourvue de périoste dans la cavité buccale. Le reste de l’os était sain. La moitié droite de l'arcade alvéolaire supérieure, dans un état de nécrose moins avancé, était cependant déjà envahie dans les trois quarts de son étendue. A l’exception de la canine et des deux dernières molaires, toutes les autres dents manquaient. Celles-ci étaient intactes, bien

que d'une couleur terne ; mais la canine était en partie chassée de son alvéole. Plusieurs points de l’os étaient déjà à nu ; ceux que recouvrait encore la muqueuse gingivale étaient disséqués pour ainsi dire de cette membrane par des collections purulentes. Une de ces collections occupait la voûte palatine, et déjà les deux moitiés qui la composent offraient un commencement de mortification. Du reste, ici comme pour le maxillaire inférieur, conservation des caractères physiques des parties nécrosées, tels que blancheur, texture, etc., mais point de travail régénérateur. Là ne s’arrêtaient pas les désordres locaux. L’ouverture de la cavité crânienne nous a permis d’apprécier jusqu’où pouvait s’étendre, ou plutôt combien était peu limité le pouvoir désorganisateur du principe toxique répandu dans l’économie sous l'influence des vapeurs de phosphore. En soulevant la masse encéphalique sur l’état de laquelle nous reviendrons tout à l’heure, nous avons trouvé la dure-mère décollée au niveau des fosses orbitaire et temporale gauches, et des collections purulentes séparant cette membrane des os sous-jacents. En faisant passer un trait de scie au milieu de la portion pierreuse du temporal gauche, nous avons pu constater que l’oreille interne et les cellules mastoïdiennes étaient remplies de pus, que la membrane du tympan était détruite, que la muqueuse qui tapisse toutes ces parties n’exihtait plus ou se trouvait profondément altérée , que la substance osseuse était ramollie en plusieurs points, et se laissait traverser facilement avec l’extrémité d’une sonde cannelée. Il n’existait aucune communication anormale entre la cavité crânienne et l’oreille interne, et je ne pense pas qu’il en soit besoin pour expliquer la présence des collections purulentes que nous avons notées sous la dure-mère, dans les fosses orbitaire et temporale. L’œuvre de destruction s’accomplissait à l’intérieur du crâne comme dans les régions déjà signalées : voilà tout. Indépendamment du pus qui existait sous la dure-mère, il s’en trouvait une quantité assez notable interposée entre le feuillet viscéral de l’arachnoïde et la face inférieure de l’hémisphère gauche. Tout cet hémisphère lui-même, surtout dans sa partie antérieure, avait subi un ramollissement notable, comparé surtout à l’hémisphère droit qui offrait la consistance normale. Du reste, ni i dans les membranes d'enveloppe ni dans l’organe lui-même, aucun vestige d’inflammation. Rien de remarquable à noter du côté de la poitrine. Quelques ! ulcérations dans le gros intestin. (Hervieüx, Union méd.)

Dans le mois de mars I 851 , il s’est présenté au docteur Bigelow.pour le j consulter, un homme qui avait la mâchoire inférieure démesurément enflée; la i langue et les gencives étaient le siège d’une vive inflammation.

Quelque temps après, les parties affectées s'ulcérèrent, et une sonde fit : constater la mortification de l’os.

Au mois de décembre de la même année, il survint de la somnolence habituelle, puis un état comateux. La mort arriva au mois de janvier.

L 'autopsie permet de reconnaître une nécrose très étendue des os maxillaires supérieurs et inférieurs.

Les parois des fosses nasales étaient envahies elles-mêmes , ainsi que la selle turcique. Les méninges étaient enflammées ; l’arachnoïde opaque au voisinage de la selle turcique.

Ce malade avait travaillé à la fabrication des allumettes.

Voilà trois cas offrant entre eux les plus grandes analogies: perte de connaissance, somnolence, coma plus ou moins prolongé, mort; une fois écoulement purulent par l’oreille, écoulement parfaitement expliqué par l’état du rocher. Dans ces trois cas il y a une méningo-encéphalite, et même dans le premier un abcès du cerveau. Cette lésion n’est que terminale, elle est déterminée par la proximité d’os atteints de nécrose. C’est quelque chose de tout semblable à ce qui arrive dans les caries du rocher indépendantes de toute action du phosphore.

Dans le cas de Lorinser et dans celui du docteur Bigelow, nous voyons bien la libation des accidents ; mais il y a dans l’observation de M. Hervieux, du reste fort complète, quelques petites lacunes que nous regrettons. Nous ne voyons pas bien comment la nécrose a marché de la partie postérieure du maxillaire gauche jusque dans l’épaisseur du rocher. M. Hervieux met tout cela sur le compte de l’œuvre de destruction générale. Mais nous, qui ne croyons pas à cette intoxication, nous aurions bien aimé voir les cheminements de la nécrose; car nous sommes bien convaincu que toutes les parties intermédiaires étaient atteintes. 11 n’aurait donc pas été inutile d’examiner la paroi osseuse de la trompe d’Eustache, qui avait peut-être servi de chemin tout tracé à la périostite.

Une autre petite critique : il se trouvait une quantité assez notable de pus interposée entre le feuillet viscéral de l'arachnoïde et la face inférieure de l’hémisphère gauche qui,

lui-même, a subi un ramollissement notable dans sa partie | inférieure. Après cette description, M. Hervieux ajoute: Du » reste, ni dans les membranes d’enveloppe , ni dans l’organe lui-même, aucun vestige d’inflammation. Nous aimons à croire j que ce du reste veut dire : pour le reste de l’organe, car il j n’est pas probable qu’une aracbnitis purulente ne soil pas le | fait d’un état pblegmasique.

Malgré ces légères critiques, nous sommes fort heureux ' d’avoir pu disposer de l’observation de M. Hervieux; c’est une | des plus complètes et des plus intéressantes que nous ayons rencontrées.

Nous avons parcouru la série des accidents qui peuvent frapper les malades atteints de nécrose phosphorée, nous avons indiqué les terminaisons diverses de la maladie ; nous avons donc touché le terme de ce chapitre.