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à l'extrémité d’un cordon tordu deux fois sur lui-même. Un an après, il n’en restait plus qu'une petite masse irréeulière,peu douloureuse, du volume d’une petite amande. Jamais le malade n'avait eu d’hyperthermie.

En lisant ces observations, on se demande immédiatement comment peu se tordre sur lui-même un testicule qui n'est pas libre. Normalement en effet « le testicule et l’épididyme ne sont pas isolés de toutes parts dans la fibroséreuse qui les entoure comme par exemple, l'est le cœur dans le péricarde: dans un point qui correspond à la queue de lépididyme, les feuillets pariétal et viscéral s'unissent intimément lun à l'autre. ou ce qui revient au même, la tunique fibreuse commune et la tunique albuginée adhèrent l'une à l’autre: le testicule se trouve donc ainsi fixé en bas et en arrière. » (Tillaux).

IL faut donc de toute nécessité que la glande ne présente pas en arrière ses attaches normales avec la fibreuse. Il faut qu'une anomalie embryonnaire soit venue modifier les rapports du testicule avec les organes voisins. L'absence du mésorchium, ce méso périlonéal qui réunit le testicule au corps de Wolff (mésovarium chez la femelle), est pour Nicoladoni la condition sine qua non de la torsion fnture du cordon. Cette particularité embryonnaire fait que le testicule, selon l'expression de l'auteur allemand qui en rapporte une observation, est suspendu au cordon comme une cerise à sa queue.

L'opinion de Reclus est que, pour pouvoir se tordre sur son cordon, le testicule « doit plonger dans la vaginale comme le cœur dans le péricarde ».

Il nous est donc permis d'admettre, sans craindre de

faire une hypothèse graluile, qu'un testicule ainsi con-

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formé, c'est-à-dire libre de toutes adhérences avec la vaginale, peut parfaitement et spontanément — sous l'influence d'un mouvement violent. d'une chute, d'un saut, d'un effort, disent Duplay et Reclus — éprouver sur lui-même un mouvement de torsion tel que son pédicule vasculonerveux se trouve comprimé, au point d'arrêter complétement les échanges nutritifs entre la glande et l'organisme.

Ce phénomène nous semble encore favorisé, précisément dans la cure radicale du varicocèle par résection veineuse, par ce fait qu'on enlève au testicule une bonne partie de ses moyens de suspension; la force de résistance du cordon à la torsion que peul lui imprimer la glande, force qui est fonction du nombre des éléments de ce cordon, se trouve donc diminuée*en raison directe de la quantité des organes veineux qui ont été réséqués.

Enfin, nous noterons dans l'observation de M. le Professeur Rochet un fait singulièrement favorable à cette hypothèse: « c’est la longueur de la tige qui supportait le testicule ».

On n'oubliera pas cependant, que, quelle que soit la quantité de vaisseaux réséqués, quelle que soit la longueur de la tige funiculaire, il faut, pour qu'il puisse + avoir torsion, une condition anatomique essentielle ; Fabsence d'adhérences entre la vaginale et lalbuginée. Or, cette anomalie est très rare, et il est facile de s'en rendre compte par l'intermédiaire d'une affeclion essentiellement banale, l'hydrocèle.

On sait que, toujours, dans les cas d'hydrocèle, le testicule se trouve en bas et en arrière, si le liquide est peu

abondant: en haut et en arrière, s'il est très abondant,

les cas d'inversion mis à part. La raison en est justement dans ces adhérences intimes, qui, en arrière, fixent le testicule à la vaginale. Or, qu'on se rappelle tous les cas d’'hydrocèle qu'on à pu observer. Toujours, le testicule a donné, soit à la pression, soit à l'examen par transparence, la sensation caractéristique en arrière, ce que nous traduirons en disant qu'il n'était pas libre dans la cavité vaginale. Nos souvenirs d'hôpitaux, et la rareté des observations nous prouvent donc que l'absence d'adhérences entre le testicule et la vaginale est une anomalie rare, par conséquent que la torsion n’est point permise à tous les cordons spermatiques.

Avant donc d'admettre cette hypothèse, plausible encore une fois, mais à laquelle nous ne nous rattacherons que faute d'explications plus simples, il faut chercher si une lésion opératoire des nerfs du cordon ne pourrait

amener la nécrose que nous étudions.

h. — ROLE DES NERFS DU CORDON DANS LA NÉCROSE TESTICULAIRE

Depuis longtemps déjà on a remarqué qu'une lésion des parties centrales ou périphériques du système nerveux pouvait avoir sur le testicule un retentissement assez violent pour amener l'atrophie de la glande. Nélaton avait déjà signalé le fait.

Plusieurs observations sont venues montrer d'une façon indiscutable les liens étroits qui unissent la pathologie du testicule à certaines lésions cérébrales ou médul-

laires. Le processus pathogénique est d'ailleurs encore

très discuté, comme toutes les questions d'anatomie, de physiologie ou de pathologie nerveuses; et bien qu'on ail assigné un peu partout des centres à tous les organes, personne ne parle encore d'un centre trophique pour le testicule et ses annexes.

Mais des expériences précises ont essayé d'élucider, pour le testicule en particulier, la question ténébreuse des nerfs trophiques.

En 1867, Obolensky a publié des recherches sur l'excision des nerfs du cordon spermatique chez le chien et chez le lapin. Il à noté que trois semaines après l'opération, le testicule diminuait de volume et que, quatre mois après, la glande était réduite au point de ne plus pouvoir être discernée du cordon. L'examen histologique a montré que l'organe avait subi tantôt la dégénérescence fibreuse, tantôt la dégénérescence adipeuse, tantôt, enfin, une sclérose un peu particulière avec surcharge graisseuse.

Le même auteur a publié une observation clinique intéressante, celle d’un ramollissement médullaire, chez un malade qui prit consécutivement une dégénérescence du nerf spermatique et une atrophie du testicule.

Prjewalski a repris ces expériences et il est arrivé à des résultats tout à fait différents ; il observa l’atrophie de la prostate et ne nota aucun changement dans l'état du testicule.

Enfin, un troisième expérimentaleur, Alessandri, dont nous avons déjà parlé plusieurs fois, pratiquant l’excision du filet nerveux du cordon spermatique du chien, en est arrivé à des conclusions encore différentes. Il ne réussit à déterminer qu'une nécrose partielle de l'épithé-

lium testiculaire, nécrose présentant ce caractère parliculier de commencer par le centre de l'organe, pour se poursuivre vers la périphérie. L'épididyme ne se prenait que plus tard. On n'a pas oublié que la nécrose d'origine vasculaire commence par la périphérie du testicule et ne prend le centre qu'en dernier Heu. « Alessandri, dit Mauclaire, ne croit pas pouvoir conclure à l'atrophie terminale »,

Que conclure de ces faits expérimentaux, qui, observés sur le même animal, sont en discordance absolue, sinon qu'ils sont trop peu nombreux, que de nouvelles expériences sont nécessaires, el, qu'en somme, le rôle des nerfs, dans la nutrition du testicule, c'est-à-dire leur rôle

dans l’atrophie, n'est guère qu'une énigme ?

Nous venons de passer successivement en revue les différentes hypothèses qui paraîtraient pouvoir expliquer la nécrose testiculaire, dans les conditions où elle est survenue entre les mains de Volkmann et de M. le Professeur Rochet.

Nous avons étudié les résections veineuses; nous avons parlé de la torsion du cordon spermatique ; nous avons. dit un mot des sections nerveuses.

En somme, aucune ne nous a semblé satisfaisante.

Le rôle des ligatures veineuses, après les expériences d'Alessandri et de Karewski, nous est apparu tout à fait secondaire, el si on nous objecte le cas de Buchwald et

de Litten, qui ont amené une atrophie du rein par la

ligalure de la veine rénale, nous répondrons qu'il y à une veine rénale, et qu'il ne reste plus rien quand elle à été liée ; au lieu qu'il y a des veines lesticulaires, et que, le plus souvent, il en reste quelques-unes, quel que soil

le procédé opératoire employé.

L'hypothèse d'une torsion du cordon spermalique, très plausible en somme et satisfaisante, puisque dans les cas cités dans la science, cet accident a toujours été fatal au testicule, ne nous a pas satisfait, parce que cette torsion est une rareté, étant donné les conditions

anatomiques réciproques du testicule et de la vaginale.

Quant aux sections nerveuses que le bistouri peut faire dans la masse des éléments du cordon réséqué, elles ont été suivies expérimentalement de résultats trop divergents et la question est trop neuve. pour quelle puisse être actuellement résolue.

Nous serions donc obligés d'en rester là, sans avoir pu arriver au terme du problème que nous nous sommes posés au début de ce travail, et de terminer par le Breç aiviyu« des anciens, si nous ne trouvions dans une cause, infiniment plus banale, la raison probable de ce processus de nécrose. Nous voulons parler de

l’endartérite oblitérante.

Il n'est nul besoin en effet, pour qu'une artère s'enflamme, d’embolies microbiennes, calcaires, néoplasiques ou de ligatures septiques. Des alltérations extrêmement minimes des parois artérielles, et dans une opération de varicocèle, la dissection des éléments du cordon soumet les artères à des manœuvres longues

et violentes de tiraillement, de pincement et d’écra-

sement, suffisent pour amener des modifications dans l'endothélium vasculaire.

« Toule injure mécanique, toxique ou infectieuse, dit Letulle, produisant dans l'intimité des tissus une série successive de lésions dégénératives ou réactionnelles, doit être considérée comme cause inflammatoire. » Sous l'influence de l'inflammation, les cellules de l'endothélium vasculaire sont capables de réveiller en elles une force proliférante endormie et demeurée sinon latente, du moins appréciable depuis leur complet développement. Cette force tend à faire naître aux dépens des endothéliums vasculaires une végétation protoplasmique qui est le noyau du thrombus. L'endartérile est constituée. La lumière du vaisseau se comble alors peu à peu par les lames endothéliales détachées. du tissu conjonctif embryonnaire, de la fibrine et des capillaires de nouvelle formation. L'oblitération est consommée. De là à l'embolie il n'y a qu'un pas.

Le processus de l’endartérite oblitérante nous semble done pouvoir salisfaire l'esprit d'une façon suffisante pour expliquer le pourquoi de ces nécroses tesliculaires, survenues après cure radicale du varicocèle, sans qu'on ait lésé d’artère, el sans qu'on ait enlevé toutes les veines.

Nous voici donc de nouveau revenu sur le terrain artériel. Au lieu d'une ligature malencontreuse dont le chirurgien peut-être rendu responsable, c’est une oblitération qui ne dépend pas de lui, mais dans les deux cas, il ÿ a suppression d'une partie du sang artériel.

De nouveau également, la vie du testicule va dépendre

des rapports réciproques de calibre de la spermatique,

de la déférentielle et de la funiculaire. La glande 6voluera vers la nécrose, si les artères restées saines ne peuvent rélablir un courant sanguin suffisant. Elle resera normale, si les vaisseaux laissés intacts peuvent soil immédiatement, soil par une adaption graduelle, lui ramener la quantité de sang nécessaire à sa nutrilion.

Là encore, nous nous trouvons en face de la même question de suppléance fonctionnelle, de sorte que l'on pourra aussi bien observer une nécrose du testicule, spermalique intacte, si la déférenticlle est frappée d’endartérite, qu'une survie complète et parfaite d’un autre testicule, spermalique oblilérée, si la déférentielle est suffisante.

Le pronostic, dans ces cas d'endartérite oblitérante, ne peut done être porté par le chirurgien, puisque presque toujours, il ignore ce qu'est ou ce que peut donner l'artère qu'il n'a pas découverte. Un pronostic de probabilité lui est à peine permis: en Autriche, avec Patruban, la nécrose, dans les conditions que nous venons immédiatement de résumer, n'aurail rien d'étonnant : en France, la survie physiologique du testicule, dans les conditions contraires, serait considéré com-

me une rareté.