CHAPITRE PREMIER

Résumé de la circulation artérielle et veineuse du testicule

Le testicule et son annexe sont irrigués par trois artères, la spermatique, la déférentielle et la funiculaire.

La spermatique, branche de l'aorte, et — suivant la majorité des anatomistes — artère principale de l'organe, s’anastomose, au-dessous du canal inguinal, avec des branches des artères mésentériques et des artères lombaires : ces anastomoses pourraient donc servir au rélablissement de la circulation, après une ligature de la spermalique. Elle donne ensuite deux ordres de rameaux : les testiculaires, dont les uns cheminent superficiels sous l'albuginée, les autres profonds dans les cloisons interlobulaires ; les épididymaires qui s’anastomosent largement avec des branches terminales de la déférentielle : ces rameaux épididymaires pourraient de même rétablir la circulation par la déférentielle, la spermatique une fois disparue dans son trajet funiculaire.

La déférentielle, branche de la vésicale postérieure

(hémorrhoïdale moyenne), accompagne le canal déférent

Jusque dans les bourses, où elle donne des rameaux aux luniques conjonctive, musculeuse et muqueuse du testicule. Elle s'anastomose, à sa terminaison, comme on vient de le voir, avec des branches de l'épididymaire.

Dans la majorité des cas, le calibre de la spermatique est supérieur à celui de la déférentielle. Cependant, Patruban de Vienne, pense que la déférentielle est aussi volumineuse que la spermatique et que ses anastomoses multiples suffisent à la nutrition du testicule, après la ligature de la spermatique. Daniell-Mollière se contente de dire que parfois la déférentielle est beaucoup plus volumineuse que la spermatique, qu'elle semble suppléer, et il ajoute que la bifurcation de celle-ci en ses branches testiculaire et épididymaire, se fait à des hauteurs variables. Mauclaire, dans un travail tout récent, n'admet pas l'opinion de Patruban. s'il en juge d'après les ligatures vasculaires qu'il à pratiquées : « Alessandri nie également ce fait, et il dit que Patruban n'a pas lié la spermalique. Cela est bien possible : car, à l'exemple de bien des opérateurs, nous n'avons pas toujours pu trouver la spermalique au milieu des veines variqueuses du varico- - cèle : quelques-unes de celles-ci sont très volumineuses, et, étant donné leurs parois très épaissies, elles peuvent être prises pour l'artère. »

Ce qui n'est pas douteux. c'est que la spermatique et la déférentielle s'anastomosent largement sur Fépididyme (Astley Cooper). Si la première vient à manquer, au dessous du canal inguinal, il lui reste deux sources où puiser le sang nécessaire à la nutrition du testicule, la déférentielle et les honteuses externes, celles-ci par lintermédiaire de la funiculaire. En effet, Arrou en 1892,

poussant une injection par la fémorale, à réussi à remplir des rameaux relativement gros sur le crémasler ct la tunique fibreuse. Rappelons enfin, que la spermatique peut se bifurquer très haut ou même être double. (Cas de Loder).

Quant à la funiculaire, née de l'épigastique, elle va s'épuiser dans le crémaster et le feuillet pariétal de la vaginale, où elle s'anastomose avec la spermatique et les honteuses externes (Theile-Sapper).

Il est donc indiscutable que les trois artères spermatique, déférentielle et funiculaire s'anastomosent largement entre elles, et que, dès que l'une d'elles vient à manquer, la circulation artérielle n'est pas complètement arrètée, grâce aux deux autres, qui ramènent le sang soit de l'épigastrique, soit de la vésicale postérieure, soit des honteuses externes. L'oblilération de lune d'entre elles n'entraîne donc point nécessairement la suppression de la nutrition du testicule et de son annexe, l'épididyme.

La circulalion veineuse du testicule est très riche. Construite à peu près sur le modèle de la circulation artérielle, elle est assurée par deux grands groupes de veines : le groupe antérieur, appelé plexus pampiniforme, qui accompagne l'artère spermatique, aborde le testicule, à la fois par le corps d'Highmore et par la tête de l'épididyme, et se jette à droite dans la veine cave, à gauche dans la veine rénale. Le groupe postérieur, celui des funiculaires, va à la queue de l'épididyme et se rend en partie dans les veines épigastriques et le plexus vésical, en partie dans le plexus pampiniforme. Toutes ces vei-

nes s'anastomosent largement et fréquemment, non seu-

lemententre elles, mais encore avec les veines du scrotum, celles de la cloison et les honteuses externes. La ligature ou la résection d'une partie d'entre elles n'empêche donc pas la circulation de continuer par les anastomoses voisines, et ne peut donc amener fatalement un amoindrissement dans la vitalité du testicule.

Réunies en un faisceau, qui contribue à suspendre le testicule dans les diverses gaines qui l'entourent, les artères et les veines que nous venons de décrire se disposent de telle façon que, si l'on fait une coupe antéropostérieure du cordon, on trouve, en avant, l'artère spermalique entourée de ses veines, en arrière, l'artère déférentielle, entourée également de ses veines; entre les deux paquets vasculaires, le canal déférent, accompagné de l'artère funiculaire et de ses veines.

Des nerfs très nombreux, venant du plexus hypogastrique et lombaire, et des Ivmphatiques allant aux ganglions lombaires et inguinaux internes, suivent le lrajet des vaisseaux, noyés dans le tissu conjonctif.

Bien qu'Amussat, dans un essai d'ailleurs malheureux, ait pratiqué la ligature de l'artère spermatique dans un cas de varicocèle, c'est à une opération sur les veines qu'on s'adresse habituellement pour pratiquer la cure radicale. Quel que soit le procédé choisi (et ils sont nombreux : ligature simple, ligature double, résection entre deux ligatures, résections totales simples, excision du faisceau funiculaire avec résection scrotale bilatérale), on conçoit, d'après ce résumé de la circulation du testicule, qu'il puisse être souvent difficile de reconnaître chaque organe dans cette série de cordons variqueux, enchevêtrés, à peu près identiques, qui ont fait naître

l'expression classique et imagée de « paquet de ficelle. »

GHAPITRE HT

De la Nécrose testiculaire Observations cliniques. Anatomie pathologique

\vant d'entrer dans le cœur même du sujet, il ne nous paraît pas inutile de préciser certains termes.

Nous emploierons indistinetement les mots : Atrophie el nécrose. Car nous admettrons que la nécrose, étant « le processus commun d'où dépendent toutes les gangrènes aseptiques », l'atrophie en est le terme initial.

Nous entendrons par là que, étant donné un testicule sain, si on lui supprime d'une façon plus ou moins rapide son courant nutritif, les élément qui le constituent tubes séminifères, Lissu conjonclif, ele, vont dégénérer de telle sorte qu'ils vont se surcharger d'éléments anormaux el diminuer de volume au fur et à mesure que les échanges sanguins se ralentissent, jusqu'à ce que, ces échanges finissant par devenir (rop insuffisants, les éléments déjà altérés et amoindris, au point de vue analomique et physiologique, soient frappés de mort :

à ce moment, la nécrose sera consliluce.

bel à ai

NT

Nous enlendrons donc par atrophie, le résultat de désordres moyens ou de désordres au début : par nécrose, le résultat de désordres graves ou de désordres en pleine évolution. Aussi, au point de vue spécial qui nous occupe, emploicrons nous indistinctement les mots altrophie et nécrose.

Les observalions en sont donc très rares: nous n'en avons pu en effet réunir que trois: deux de Volkmann, publiées par Miflet, de Kiew. en 1879. la troisième de M. le Professeur agrégé Rochet.

Nous nolerons immédiatement que dans la première observation de Volkmann, l'artére spermatique avait été coupée par mégarde ; et que dans les deux autres, elle avait élé conservée intacte.

Voici ces trois observalions :

OBSERVATION TI (de Volkmann).

Albert Zieger, 20 ans, homme robuste ct bien portant, entre fe 11 imars 1878 avec un varicocèle gauche. Bien qu’il soil volumineux, le malade ne s’en est apercu que depuis un an. Il n’a pas remarqué que son affection influäl en quelque chose sur ses occupations — il est clarinettiste — mais, surtout depuis ces derniers temps, clle Pa énormément fatigué et d’une facon croissante. Il se plaint de douleurs lancinantes, par moment intolérables, dans le testicule gauche, douleurs qui s'irradient dans l'abdomen et dans les lombes, surviennent surtout au repos, el parfois se font sentir dès qu'il est assis. Après un long repos, la bourse gauche est deux fois plus grosse que la droite, relächée et descend bas. On sent les cordons habituels en vers de terre : le testicule gauche est flasque el mou, mais non sensiblement atrophié.

Le 19 mars, le cordon est mis à nu par une longue incision. Les veines du plexus pampiniforme sont extraordinairement dilatées,

PIÉTREMENT 2