SERVICE BU DOCTEUR ALBERTIN, CHIRURGIEN DES HÔPITAUX

P.., 343 ans, entre dans le service le 20 septembre 1910.

On ne relève aucune maladie antérieure. La malade à eu un accouchement à terme il y a quinze ans. Le 12 septembre 1910, elle à eu un avortement à quatre mois. Pendant la grossesse, la malade a eu ses règles les deux premiers mois, puis elle prit tous les quatre ou cinq jours des pertes rouges. Enfin, à la suite d'une grande frayeur, dit-elle, la malade fit une fausse couche. Au bout de huit jours, son médecin lui constatant de la température la fit entrer à la première infirmerie. Au bout de deux jours, la température tomba. Depuis, la malade n’a plus aucune perte rouge. On l’a fait passer dars le service parce que l’on pense à un myome en évolution.

La malade, cependant, à très peu de signes du côté de sa tumeur. Elle a dé temps en temps quelqus lancées dans l'abdomen, avec irradiation dans la région lombaire.

Son état général est médiocre : la malade a pew d'appétit ; les digestions sont pénibles, elle s'accompagnent de pesanteur au niveau de l'estomac, de baïllements et de somnolence après les repas. La malade va cependant bien à la selle. Sa miction n'est pas troublée.

Elle tousse assez fréquemment : on constate de la bronchite diffuse. Ni sucre, ni albumine, te

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À l'examen, on constate la présence d'un gros fibrome à déve- IGppement surtout abdominal. Il n'est pas douloureux à la palpation. La malade, à ce moment, ayant repris un peu de température, on l'attribue à sa bronchite et on lui conseille de rentrer chez elle et de revenir, une fois guérie, pour se faire opérer.

La malade rentre, pour la seconde fois, le 8 décembre 1910. Elle tousse encore, présente des signes de bronchite et conserve une température légèrement élevée. Aussi elle repart à nouveau le 21 décembre 1910. Le 16 janvier 1911, elle rentre pour la troisième fois : on ne constate plus rien aux poumons, rien au cœur. On décide de l’opérer.

Opération. — Laparotomie sus et sous-ombilicale. On déchire aussitôt la vessie qui remonte très haut. On place le tire-bouchon et on luxe la tumeur. Pendant les tractions, issue de liquide purulent autour du tracteur. On libère de nombreuses adhérences avec l'intestin : section ou décortication. Les tissus sont œdématiés, les adhérences ont un aspect gélatineux comme dans le cas d'une tumeur maligne. On fait l'hystérectomie subtota'e. Après la section de lutérus, on s'aperçoit que l'infiltration œdémateuse s'étend aussi aux parois du vagin. On fait alors la section du vagin et on enlève le col utérin. En définitive, on a fait l'hystérectomie totale.

Ligature. On fait un surjet sur la lèvre postérieure de la section vaginale : l'hémorragie s'arrête. On place une mèche vaginale. La péritonisation est difficile, mais cependant basse. Le péritoine est assez friable, les aponévroses médiocres,

Examen de la pièce. — L'utérus est fibromateux. Il renferme entre autres une grosse tumeur développée aux dépens du fond de l'utérus. ‘e myome présente dans son intérieur une grande cavité remplie de liquide et de détritus gangréneux.

Suiles de l'opération. — Le.28 janvier, on enlève la mèche vaginale. La malade quitte le service le 2 février 1911. Elle avait conservé, quelques jours, une petite fistule à la partie inférieure dela cicatrice : cette fistule était fermée à son départ. La paroi parait bonne. Son état général est redevenu complètement satisfaisant,

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Seplembre 1910 Octobre 1910

Février 1911

OBSERVATION XVI (F. MONIS. — JOURNAL DES MÉDECINS PRATICIENS DE LYON ET DE LA RÉGION)

Nlle X..., 59 ans, n'offre rien de remarquable dans les antécédents héréditaires. Dans ses antécédents personnels, on relève l'existence d'un fibrome utérin, connu d'elle depuis vingtcinq à trente ans, qui lui causa des désagréments à diverses reprises, et spécialement des hémorragies abondantes et répéiées, il y a une dizaine d'années, au moment de la méno-

otre

pause. À signaler égaleinent dans les antécédents des bronchites à divers intervalles.

Je recois la visite de Mile X..., à mon cabinet, vers la fin du mois d'août 1910. A ce moment, elle était en villégiature dans le Beaujolais depuis plusieurs mois, avec un état de santé défectueux. Elle avait d'ailleurs mandé un médecin de la localité en juillet, lequel, paraît-il, avait constaté un peu de bronchite. |

En août, Mile X.. présentait les symptômes suivants inappétence, faiblesse, langue saburrale, teinte subictérique des conjonctives, sensibilité du niveau de la vésicule biliaire, tachycardie (112 à 120 pulsations à la minute), léger état bronchitique, et enfin, dans l'abdomen, énorme fibrome remontant jusqu'aux fausses côtes gauches, indolore, n'ayant pas sensiblement augmenté de volume dans les derniers temps, mais néanmoins, avant grossi d'une façon indiscutable après la ménopause.

J'instituai un traitement dirigé spécialement contre les troubles digestils et priai qu'on me tienne au courant.

A la fin de septembre (le 26), je suis appelé auprès de Mlle X.…., rentrée en ville pour se soigner. Je lui trouve une fièvre assez élevée, une toux avec rougeur de la gorge et un peu de bronchite, des sueurs profuses, de la tachycardie et des vomissements assez fréquents. Je conseille le repos au lit, analyse l'urine qui ne présente rien de pathologique, fais prendre la température régulièrement matin et soir et envoie des crachats au laboratoire de M. Mérieux. L'examen microscopique est négatif au point de vue du bacille de Koch : il révèle des tétragènes et des starhylocoques. Pour plus de sûreté, on inocule un cobaye qui reste sain et, sacrifié quelques semaines plus tard, présentait un parfait état de santé. Par surcroit, tellement l'aspect de la malade donnait limpression d’une tuberculose, on fait le séro-diagnostic tuberculeux, lequel reste négatif. Le séro-diagnostic typhique donne également un résultat négatif.

Ne pouvant faire de diagnostic, et l’état de la malade devenant précaire avec l'apparition d’un œdème des membres inférieurs ; d'autre part, ayant une arrière-pensée au sujet du fibrome, malgré l'absence de tout symptôme apparent d'inflammation, je demande une consultation avec un chirurgien. Le docteur Goullioud, choisi par la famille, vient le 1 octobre ; il fait un examen minutieux de la tumeur et de la malade, mesure le ventre et me conseille de conti-

ere

nuer un traitement médical symptomatique, tout en surveillant 1a tumeur, afin de le prévenir si elle grossit ou présente un symptôme nouveau.

Dans la suite, la malade continue à avoir de la température, ne s'äméliore pas, et je demande un médecin consultant. Le professeur Teissier est appelé le 21 octobre ; ïl trouve à ma malade un aspect infecté, mais rien de net dans les organes, sauf un peu de submatité dans une fosse sous-épineuse, Les symptômes continuent à être : toux, fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement, tachycardie, inappétence, vomissements et œdèmes des jambes. En raison des recherches négatives au point de vue de la tuberculose, le professeur Teissier conseille de rechercher la fievre de Malte. Le docteur Lagriftoul, de Montpellier, fait le séro-diagnostic de la fièvre de Malte, qui reste négatif

A la suite de ce résultat négatif, le docteur Fernand Arloing me témoigne le désir de faire lui-même le séro-diagnostic tuberculeux. ; le premier avait été fait dans le laboratoire de M. Mérieux. Ce deuxième essai fut également négatif.

Le professeur Teissier avait également conseillé la recherche de l’acétonurie, en raison d'une sècheresse particulière de la langue. À l'analyse, M. Mérieux ne trouva pas d’'acétonurie.

Le diagnostic restait toujours indécis. Pourtant, Mile X.. eut une période d'amélioration vers le milieu de novembre ; l'appétit devint meilleur, les sueurs diminuèrent, les forces revinrent un peu et je crus, à un moment donné, à la terminaison de la maladie (voir feuille de température).

Au début de décembre, sans raison appréciable, nouvelle poussée de fièvre. La famille est découragée ; le médecin ne sait plus qu'en dire. On décide une nouvelle consultation. Le docteur Leclerc, appelé le-3 décembre, est mis au courant. Il voit la malade à deux reprises, ne trouve rien de net, sauf un peu de submatité et d'obscurité respiratoire en arrière. [1 croit à la tuberculose, Un traitement par des frictions au collargol est institué. Conséquence où coïncidence, la fièvre subit un abaissement rapide et notable. La malade s'améliore progressivement, si bien qu'en janvier 1911, l'état est presque apyrétique ; les sueurs cessent complètement, la toux également, l’œdème des jambes rétrocède. La malade se lève, mange, reprend des forces, des couleurs et de la gaieté. Pendant trois semaines, celle donne Pimpression de la convalescence,

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Brusquement et sans raison apparente, vers le 19 juin 1911, nouvelle poussée de température, de nouveau inappétence, vomissements, faciès altéré, perte rapide des forces. Pourtant plus de toux, ni de sueurs. Je conseille d'appeler à

nouveau le docteur Gouilloud, lequel visite la malade le 1% ..

février. La tumeur, plus apparente, en raison de l'amaigrissement de la malade,. ne semblait pas avoir augmenté de volume, ni changé de consistance. La mensuration, en raison sans doute de l’amaigrissement, indiquait un chiffre plutôt moindre.

Le docteur Gouilloud restait perplexe en l'absence d’indications opératoires formelles, et décida de ne pas intervenir, chez cette malade considérablement affaiblie, sans prendre Pavis d'un deuxième chirurgien et du docteur Leclerc, qui avait manifesté des craintes de tuberculose malgré les résultats négatifs des expériences de laboratoire.

Le professeur A. Polosson, appelé auprès de la malade le

4 février, déclare, après examen et renseignements, qu'en raison des évènements survenus, de l'absence actuelle de symptômes thoraciques, des analyses négatives, on’est autorisé à toute l’exérèse de la tumeur, celle-ci pouvant, par suite de suppuration, causer les symptômes observés, et l'opération paraissant être à ce jour la seule planche de salut.

Le docteur Leclerc, à son tour, appelé à revoir la malade qui lui avait inspiré des craintes de tuberculose deux mois auparavant, fait un examen minutieux, après lequel it déclare ne pas trouver les symptômes médicaux pouvant faire écarter l’idée de l'intervention chirurgicale.

Opération. — Le 11 février, à 8 heures du matin, le docteur Goullioud opère la malade. Enucléation très simple de Îla tumeur ; pas d'adhérences ; pas de signes extérieurs d’inflammation ou de sphacèle. Durée de l'opération : trente minutes ; aucun incident ; pas de perte de sang.

A l'ouverture de la tumeur, une première section centrale conduit dans la cavité utérine à travers un tissu fibromateux normal. La cavité utérine agrandie parait saine, Une deuxième section latérale fait pénétrer dans un abcès formé au milieu d'un tissu altéré, ramolli, présentant l'aspect d'un flan ; du pus est recueilli, ainsi qu'un fragment du tissu.

Le poids de la tumeur était de 3 kilogs 200.

A l'examen, le pus à révélé la présence de staphylicoques.

Examen histologique. — Trois ‘ragments examinés

1° Fragment de tissu sain, en avant (myome normal) ;

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2° Fragment de tissus déjà altéré, plus en arrière : aspect myxoide, cellules musculaires moins nettes, plus courtes, à noyaux altérés, irréguliers, nombreux vaisseaux (tissu en voie de dégénérescence) ;

3° Fragment de tissu vers l’abcès, en arrière ; tissu dégénéré, sphacèle, aucun élément figuré.

Les suites de l'opération furent assez mouvementées. L'état de la malade devint précaire le troisième jour ; la température montant au-dessus de 40° et le pouls à 140 ou 150, très irrégulier et intermittent. Elle reçut des injections de sérum artificiel, de caféine, d'huile camphrée et prit une potion à la digitale. Le ventre restant souple et aucune complication opératoire n'étant en cause.

Le cinquième jour, la température était au-dessus de 39 ; l'état général moins mauvais, et on put commencer à alimenter quelque peu la malade. Après quelques oscillations, la température revint progressivement à la normale au bout d’une quinzaine de jours, et la malade put rentrer chez elle trois semaines après l'opération et fut absolument apyrétique les jours suivants.

Actuellement, elle se nourrit, reprend des forces et du goût à la vie. Tout fait espérer qu'elle est en passe de revenir à un état de santé normale. f