ÏI. LES URINES SONT CLAIRES

19 Rien n’attire l'attention du’ côté du rein. C’est le dia- gnostic de toute une série d’affections purement médicales : fièvre typhoïde, grippe, pneumonie, septicémie en général.

Le début se fait ordinairement comme dans toute septicémie par des signes généraux plus ou moins alarmants. En pleine santé apparente, le malade est pris de frissons plus ou moins solennels ou de frissonnements répétés qui traduisent le début d’une affection de nature septicémique. La fièvre apparaît soit progressivement après une phase de dépression, d’une fatigue anormale, soit brusquement montant à 400. Les causes de cette température et l’état de malaise général, demeurent obscures. On pense successivement à la pneumonie, si le début a été brutal, à la grippe, ou à la thyphoïde, s’il a été progressif. L’absence totale des signes de localisation rend presque impossible le diagnostic de origine de cette septicémie. Les signes généraux persistent avec des hauts et des bas pendant un temps variable quelques jours, quelques semaines et même deux mois et aboutissent à une altération plus ou moins considérable de l’état général. Rien n’attire l'attention sur l’arbre urinaire et surtout Les urines restent claires. F

Au bout d’un certain temps apparaissent des signes locanx

CA HOBIGEE

qui vont orienter le diagnostic. En réalité, lorsqu'il s’agit du rein, c’est à la pyonéphrite à type septico-pyohémique soit au début d’un phlegmon périnéphrétique et plus rarement d’une pyonéphrose en rétention qu’on doit penser. Si au début le diagnostic de variété anatomique des lésions est souvent très difficile, néanmoins, lorsqu'il s’agit d’un rein, l’examen physique méticuleux et les signes fonctionnels attirent presque toujours l'attention vers l’une des fosses lombaires. Qu'il nous soit permis de dire dès le début, qu’en présence d’un malade accusant les symptômes alarmants d’une infection septicémique il faut toujours palper les fosses lombaires, car cet examen clinique élémentaire met à l’abni d’une faute de diagnostic qui est grave de conséquences, car elle commande l’obstention opératoire qui peut aboutir à un désastre.

Il s’agit d’une septicémie au début avec des symptômes inquiétants qui vont en augmentant sans aboutir à la défervescence ; trois éventualités sont à craindre :

a) Une pyonéphrose s’est constituée. Dans ce cas, la sonde à demeure amène un débacle purulent suivi d’une chute thermique et amélioration passagère de l’état général. L’indication opératoire est à discuter.

b) Une pyonéphrite au début, sans rétention dans les voies excrétrices ni réaction d’atmosphère périrénale. Signes généraux de septicémie, douleurs spontanées et provoquées à l’angle costo-lombaire, suflisent à faire supposer l’infection aiguë du parenchyme rénal. Cette variété étant le plus souvent de nature staphylococcique, la présence dans le passé récent du malade d’un foyer suppuré périphérique à staphylocoques fournit un appui sérieux à cette hypothèse. Sur 45 observations de pyonéphrites où des recherches bactériologiques avaient révélé du staphylocoque, Ch. Motz a retrouvé ces antécédents dans 29 cas, soit 64 %,. Bien plus, si la sonde à demeure n’amène aucune amélioration, la défervescence ne se faisant pas, le diagnostic d’une pyonéphrite

est certain. Dans ce cas, les indications opératoires sont multiples et délicates à poser, mais une pyonéphrite précocement diagnostiquée, opérée à temps donnera les résultats extraordinaires amenant une guérison rapide et durable. ce) Lorsqu'il s'agit d’un phlegmon périnéphrétique qui succède, 1l est classique malheureusement de le dire, à une longue phase septicémique, car, le diagnostic ne se fait pas dès le début et on ne l’incise que tardivement quand le pus collecté vient à la paroi. Mais, depuis les travaux de Bergeret et les toutes récentes communications de M. le Professeur agrégé Fey, le phlegmon périnéphrétiqué est toujours le résultat tardif et d’ailleurs non fatal d’une pyonéphrite que l’on peut et que l’on doit diagnostiquer bien avant que l’infection de l'atmosphère périrénale soit réalisée et le phlegmon collecté.

Ce diagnostic précoce évitera au malade la longue période septicémique et la cachexie qui s’en suit au cours de cette dernière affection. Une intervention prompte et salutaire donne des résultats immédiats excellents, et définitifs.

20 Il y a des signes locaux au niveau d’une fosse lombaire.

Dans la grande majorité des cas, dès le début, un examen physique méticuleux et des signes fonctionnels présents font découvrir les signes locaux au niveau d’une fosse lombaire. Les diagnostics à discuter sont les mêmes :

a) ul s’agit d’une pyonéphrite ou d’une pyonéphrose en réten ton.

Une pyonéphrose en rétention réalise un tableau voisin d’une pyonéphrite : fièvre, rein augmenté de volume, douloureux, mais moins gros peut-être en cas de pyonéphrite. Une palpation soigneuse au-dessous de la 122 côte, dans l'angle costo-lombaire en cas de pyonéphrite réveille une douleur exquise. La zone douloureuse se trouve située dans ‘une région bien délimitée et très peu étendue. Au niveau du point douloureux peut exister une contracture qui est loin d’être constante et qu'il faut rechercher en comparant avec le côté opposé. Si, malgré cette contracture de défense on