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est parvenu à sentir le rein, il est moins gros, lisse le plus sou vent, de consistance AU PTS non fluctuant, donnant le contact lombaire et le-ballottement. L'étude de la mobilité comme nous l’avons indiqué plus haut est d’une importance

capitale car elle prouve que les phénomènes pathologiques se passent exclusivement dans le parenc ‘hyme sans atteinte de l'atmosphère périrénale.

Le tableau clinique est tout autre lorsque la pyonéphhite s'accompagne d’un phlegmon périnéphrétique : le plastron, la résistance de la paroi font le diagnostic. Bien plus, si le rein est perçu par la palpation, il est immobile aux mouvements respiratoires et ne se laisse pas mobiliser parle ballottement lombaire. |

Dans tous ces cas, il est essentiel de rechercher s'il existe ou a existé une alternance des urines claires avec un débacle purulent contemporain à une détente des symptômes géné- TAUX.

Seule la sonde à demeure, bien entendu, qui laisse écouler un liquide purulent, les signes généraux diminuant d’intensité, permet d’aflirmer d’une façon absolue l'existence d’une rétention septique dans les voies excrétrices (pyonéphrose).

b) phlegmon périnéphrétique : le malade souffre d’une façon intense tout au moins au début, cette douleur est localisée à la région-lombaire avee deux maximums : l’un en arrière de l’angle costo lombaire, l’autre en dehors du bord du grand droit. Cette douleur immobilise le malade auquel 1l est difficile de changer la position dans le lit. Il existe quelquefois une flexion de la cuisse sur le bassin, l’extension est pénible.

À l'inspection, nous le répétons, il ne faut jamais s’attendre à voir les signes physiques caractéristiques de la suppuration : pas d’œdème, pas de rougeur, pas de chaleur. Mais la chose capitale, la palpation de cette région fait sentir une

induration parfois ligneuse, un manque de souplesse, enfin un plastron de la fosse Dinhiite (Marion).

La palpation bi-manuelle permet parfois de sentir une masse diffuse occupant la région rénale, mais c’est surtout la main postérieure qui apprécie le manque de déprécibilité de la paroi. En comparant les deux régions lombaires, on se rend très bien compte de la différence : du côté sain : la région est souple, déprécible, du côté malade, elle est résistante, indurée, sans souplesse. Cette résistance existe souvent au niveau de l’angle costo-lombaire.

L'évolution du phlegmon périnéphrétique peut être aiguë et progressive ; tous les accidents vont en augmentant. Dans ce cas, l'apparition de l’empatement lombaire, de l’œdème, de la rougeur comme nous l’avons dit plus haut, peut être extrêmement tardive. Il faut faire le diagnostic, comme dit notre Maître M. le Professeur Marion, avant ces manifestations, car les malades en proie à une affection suraiguë, peuvent succomber avant leur apparition.

Très souvent, l’évolution est « ondulante » avec rémission passagère des symptômes alarmants; dans ce cas, toujours, la résistance de la paroi et son induration persistent ; une exacerbation des phénomènes généraux survient et on se décide d'intervenir enfin pour aller ouvrir le foyer qui est la cause de tous ces troubles.

Il arrive assez fréquemment que l’évolution est chronique, les symptômes débutent lentement, insidieusement, après quelques jours de douleurs, tout rentre dans l’ordre. Le diagnostic reste hésitant mais, nous le répétons, le plastron lombaire existe, l’état général s’altère peu à peu et, chose capitale, les urines restent le plus souvent claires. L’existence d’un furoncle, d’un anthrax, d’un panaris dans les antécédants du malade ne font que confirmer le diagnostic.

Quoiqu'il en soit, il faut savoir que le diagnostic différentiel est rendu d’autant plus difficile, car d’une part, une pyonéphrose peut coexister avec une pyonéphrite et d’autre part, le phlegmon périphérique est souvent le résultat final d’un abcès cortical du rein.

UE

L’infection, comme dit Papin, est totale, s'étendant au bassinet, au parenchyme, au tissu périrénal. À la pyélographie, la substance opaque pénètre dans le tissu rénal comme dans une éponge. C’est seulement l'intervention en déterminant le bilan exact des lésions, rein en mains, que lon pourra décider de la conduite thérapeutique.