RÉFUTATION DES ARGUMENTS INVOQUÉS CONTRE LA NÉPHRECTOMIE D'EMBLÉE

Nous allons passer en revue successivement les difficultés rencontrées et les accidents qui peuvent survenir au CAES de cette intervention.

Nous ne nous arrêterons plus, bien entendu, sur la nécessité de lfaire le diagnostic de l’unilatéralité des lésions et de l'intégrité fonctionnelle du rein opposé, condition absolument indispensable pour autoriser l’ablation du rein malade.

1° Trop gros volume du rein pyonéphrotique

Les partisans de l’opération en deux temps ont objecté qu'un gros rein suppuré ne saurait être enlevé par voie

lombaire et que la voie transpéritonéale est dangereuse en raison .des risques de contamination du péritoine, du choc beaucoup plus considérable néfaste à ces malades. Morris a remarqué qu’en cas d’hémorragie secondaire, celle-ci est beaucoup plus dangereuse.

Ces arguments opposés à la néphrectomie primitive sou-

lèvent depuis longtemps le problème d’abord du rein. Nous ne nous attarderons pas à rappeler les nombreuses polémiques quise sont produites à ce sujet.

Disons seulement que la voie lombaire est le plus souvent utilisable pour extirper le rein de quelque volume qu'il soit. Papin dit à ce sujet que pour sa part, il n’a jamais vu une tumeur rénale si volumineuse soit-elle qui ne puisse être enlevée par voie extra-péritonéale (Chirurgie du ren, Tome I, p. 472).

Dans toutes les observations que nous publions, nous ne trouvons pas un cas semblable, où la néphrectomie n’a pu être exécutée par voie lombaire en raison du volume de la tumeur.

En cas d’une erreur de diagnostic l’excuse n’est pas valable. Cette erreur peut être commise certainement par tout chirurgien, mais alors, après laparatomie (obs. XIII), quand on a reconnu l’absence d’une tumeur intra-abdominale, et on se

rend compte que cette tumeur extra-péritonéale appartient

au rein pyonéphrotique ou autre, Israel conseille formellement de refermer l’incision antérieure et faire la néphrectomie par voie lombaire. L’incision lombaire habituelle, à la première vue, semble insuffisante, {de l’angle costo-lombaire à la crête iliaque), mais si l’on considère qu’elle peut être prolongée en avant jusqu’à la ligne médiane et d’autre part étant bridé en haut, il est facile de l'agrandir en reséquant la 12€ cote, et au besoin même la 11€.

La seule précaution qu'il importe de prendre, c’est de ne pas commettre d’erreur en reséquant la 119 cote pour la 12€, qui peut être très courte. Cette faute est facile à éviter et

A te

comme le conseille Papin, il faut étudier le squelette à la radiographie, vérifier le nombre de vertèbres lombaires et de ne pas prendre une douzième dorsale à cote très courte, pour. une première lombaire.

Enfin, il faut refouler soigneusement le cul de sac pleural avant de ruginer exactement les bords et la face profonde de la côte (Albarran), et ensuite prolonger au ciseau l’incision primitive.

D'ailleurs, les dangers d'ouverture de la plèvre, qui a été envisagée par certains auteurs comme très grave, (Pskourin) (1) sont certainement exagérés.

Sur le nombre de néphrectomies que nous rapportons, al n’y a pas eu à déplorer cet accident dans aucun cas, Papin dit à ce sujet qu'il n’a jamais eu à observer une pleurésie purulente. Il lui est'arrivé plusieurs fois d'ouvrir la plèvre et dans tous les cas sauf un il n’en est pas résulté le moindre inconvénient. Néanmoins, on n’est Jamais certain en reséquant la cote de ne pas blesser la plèvre. Si cet accident se produit, il faut, comme pour le péritoine, procéder à la suture immédiate: |

Pour nous résumer, la néphrectomie pour pyronéphrose peut et doit être toujours extra péritonéale par voie lombaire. Il n’y a qu’une exception à cette règle, c’est l’étroitesse de l’espace costo-iliaque comme les pottiques par exemples. Mais dans ce cas, on ne peut employer les voies parapéritonéales de Péan, de Grégoire, de Bazy, ete. Enfin, la voie antérieure peut, dans certains cas, bien choisis, être employée. La voie transpéritonéale doit être réservée en cas de nécessité absolue comme dans l'observation n° XXX de M. Lepoutre qui a extirpé par cette voie une volumineuse pyonéphrose en ectopie pelvienne qui d’ailleurs, fut suivie d’un succès thérapeutique complet.

Pour terminer, « le gros volume du rein ne saurait en aucun

(1) Papin. — Chirurgie du rein, loc. cit., p-457, vol. II.

NE Ph

cas, justifier l'abandon de la voie extra péritonéale : on peut enlever des tumeurs énormes (Papin).

29 Infection du champ opératoire

Au cours de lintervention il arrive fréquemment que la poche suppurée soit crevée, et par conséquent il s’écoule dans le champ opératoire une certaine quantité de pus.

Nous voulons remarquer qu’au cours de la néphrectomie primitive on arrive ordinairement sur un plan certainement plus facile à chiver que dans l’exérèse secondaire, Bien plus, dans la néphrectomie d'emblée, si les adhérences se sont formées et elles sont surtout plus tenaces en arrière. Cette constatation nous semble très importante, car dans la néphrectomie secondaire les adhérences sont aussi serrées en avant qu’en arrière. La capsule adipeuse, la capsule fibreuse, l’aponévrose musculaire et les muscles sont intimement unis dans une gangue de périnéphrite scléro-lipomateuse et on se trouve dans l’obhigation véritablement de sculpter au bistouri dans l’atmosphère périrénale jusqu’à ce qu’on ait pu trouver un plan de clivage.

Il en résulte qu’au cours de la néphrectomie d’emblée, il est possible, dans la majorité des cas, moyennant quel ques précautions, d'éviter la blessure du péritoine en avant, qui est évidemment le plus gros danger, car, pour mince qu'il soit, la séreuse péritonéale est suflisante pour écarter l'infection au cas où on crèverait la poche en arrière.

- L’infection de la loge périrénale qui en résulte n’a d’autre inconvénient d’ailleurs que celui d’obligér d’attendre la cicatrisation un peu plus longue par seconde intention.

En général, il faut être prudent en ce qui concerne le drainage et l’on a toujours plus d'avantages à laisser la cicatrisation se faire d'emblée par la seconde intention que de tenter une suture qu’on devra faire sauter peut être aux premiers signes d'infection toujours possibles.

Z. Mass. 6

AN, Pr

Cette question de drainage est l'affaire de chaque cas particulier et c’est au chirurgien de voir s’il doit ou non l’établir.

Bref, si l’infection du champ opératoire est fréquente au cours de la néphrectomie primitive, elle est à peu près fatale au cours de l’exérèse sec AR forcément septique (Albarran).

M. le Professeur Gayet, dans son rapport au Congrès de Chirurgie en 1920, dit à ce propos : « Il m’est-arrivé d’enlever de gros reins suppurés sans qu'une goutte -de pus souilla la plaie, mais jamais, je n’ai réussi lorsque le rem était déjà fistulisé. »

Danger à éviter au cours de la néphreetomie primitive pour pyontphrose

Ils sont au nombre de quatre principaux :

19 Ouverture du péritoine.

20 Rupture de la poche purulente.

30 Infection de la plaie.

40 Blessure de la veine cave inférieure.

19 Ouverture du péritoine doit être évitée à tout prix.

Il faut décoller avec la plus grande attention le péritoine périrénal. Il faut s’efforcer de pratiquer ce décollement au doigt et à la compresse et si, vraiment, on ne peut agir autrement, ce décollement peut être fait avec extrême prudence bien entendu au bistouri et aux ciseaux.

Malgré tout, une déchirure peut se produire. La réparation de cette brèche doit être faite aussitôt. L’écueil des ruptures de la poche suppurée est toujours à craindre ; l'infection du péritoine en est le gros danger. Cette déchirure réparée avec des pinces sera suturée par un fin surjet.

L'ouverture de la plèvre est possible, comme nous l'avons dit plus haut, aussi la résection de la 122 côte ne doit être

RE Es

faite qu’en cas de nécessité absolue. Nous ne reviendrons plus sur ce point.

On s’efforcera toujours de pratiquer la néphrectomie extracapsulaire, la sous- capsulaire doit être réservée en cas d’impossibilité absolue d’agir autrement.

20 Rupture de la poche suppurée.

Au cours de la libération du pôle supérieur du rein pyonéphrotique, qui est toujours des plus délicates, parce qu’il est profondément engagé sous les côtes, et plus ou moins adhérent. Il peut se produire que la tumeur élastique est tendue et menace de se rompre à chaque instant.

Sans hésitation, sans perdre d’instants précieux sr on redoute la rupture, 1l faut ponctionner la poche. Voici la technique que conseille Papin : (Le bord externe du rein, ayant été mis à nu, on décolle le tissu périrénal qu’on saisit avec deux pinces à cœur. On enfonce alors délibérément un oros trocart dans le rein fluctuant. On met ce trocart en rapport avec un appareil à aspiration (appareil électrique) le rein se vide. Mais parfois la poche est cloisonnée et il faut promener le trocart dans différentes directions pour obtenir l'évacuation complète. D'ailleurs, 1l n’est pas nécessaire que toutes les cavités soient vides, mais seulement la principale qui répond au bassinet.

D'un coup brusque, on retire le trocart et on saisit l’incision avec une grosse pince à kyste pour la fermer.

Une fois la poche vide, son ablation n’est plus qu’une question de temps. Enucléation doit être faite avec prudence et attention extrême, car dans beaucoup de pyonéphroses, 1l existe des abcès formés dans l’épaisseur du parenchyme à fleur de la surface du rein. D'ailleurs, ces diverses dispositions anatomiques doivent guider la courte opératoire du chirurgien qui sera différente suivant le volume du rein, la nature de son contenu (calcul) et la réaction périrénale. .

On procède ensuite après l’énucléation successivement à la