PART JE

ligature de l’uretère puis du pédicule vasculaire en un ou plusieurs paquets.

« Section de l’uretère doit être faite entre la ligature et une pince de façon à éviter la moindre issue de liquide. Le moignon urétéral doit être cautérisé avec grand som. On cautérisera même le moignon urétéral supérieur, pour éviter qu’au cours des manœuvres ultérieures, il inocule les tissus avec lesquels il peut être en contact. » (Marion.)

L'opération va être complétée par ablation de la graisse périrénale et le nettoyage soigneux de la loge.

Après l’ablation d’une pyonéphrose nous croyons qu'il est toujours prudent de faire un drainage malgré l’avis de certains auteurs qui disent qu’il leur est arrivé plusieurs fois d’enlever les grosses poches suppurées avec petit uretère par néphrectomie primitive, suture totale de la plaie et un résultat excellent.

30 Infection de la plaie.

Il arrive que malgré toutes les précautions prises au cours de l’intervention le liquide purulent se répand dans la plaie. . Dans ce cas, comme dit notre Maître, M. le Professeur Marion, il ne faut pas hésiter à laisser celle-ci largement ouverte. En ne la rétrécissant qu’un peu dans le bas, et en tamponnant le reste de façon à pouvoir surveiller le fond et empêcher la diffusion de l’infection dans une plaie fermée.

49 Plessure de la veine cave inférieure.

La blessure de la veine cave inférieure est un accident grave souvent mortel qui peut se produire au cours de la néphrectomie primitive pour pyonéphrose comme d’ailleurs dans toute néphrectomie. Parmi nos observations, dans aucun cas nous avons eu à la déplorer. Néanmoins, il faut bien connaître les différentes conditions où elle peut se produire et les moyens dont nous disposons pour y parer. C’est un accident subit. Un flot de sang noir inonde la plaie et c’est à tâtons que le chirurgien cherche à un certain moment à aveugler l’issue du sang. Une fois la plaie détergée, on se

rend compte des causes de ses blessures qui se produisent dans des circonstances différentes.

19 Par arrachement du rein.

20 Au moment du pincement du pédicule.

39 Par arrachement d’un petit vaisseau.

4° Blessure directe de la veine.

99 Le pédicule étant trop court, le clamp ou le fil a été placé au ras de la veine ou sur la veine cave elle-même et dérape au moment de la ligature. |

IL est intéressant de constater que ces hémorragies s’arrêtent assez facilement par une compression assez prolongée et dans quelques cas on a vu le sang ne pas reparaître immédiatement quand on cesse la compression. On a ainsi le temps de placer rapidement des clamps sur la veine. La déchirure peut être latérale, et linéaire, ou empiétée sur les faces avec arrachement d’un fragment. £

Les différents procédés qui ont été employés pour parer à cet accident redoutable sont :

a) Le tamponnement qui est un moyen de nécessité. b) Les pinces à demeure.

c) La hgature latérale.

d) La suture latérale.

e) La ligature complète.

f) La suture bout à bout.

Les pinces à demeure peuvent être placées soit latéralement, soit totalement au-dessus et au-dessous de la plaie.

La ligature latérale est une méthode qui n’est pas recommandée, car le frottement que détermine la ligature risque de provoquer une déchirure plus étendue de Ia veine cave.

La suture latérale est une opération qui a été des plus souvent pratiquée, et la plus recommandable si la déchirure est parallèle au grand axe de la veine. Il faut toujours avoir sous la main, au moment de l'intervention, le petit arsenal indispensable pour pouvoir pratiquer une suture vasculaire,

LÉSREE

c’est-à-dire, aiguille, fine, demi-courbe enfilée d’un fil fin, une pince de Doyen qui peut saisir l'aiguille et une pince à disséquer sans griffe.

Les blessures de la veine cave que nous avons pu recueillir dans la littérature, s'élèvent au nombre de 81 cas publiés. Il est absolument certain que cette statistique n’est pas complète, surtout si on tient compte des cas qui ont comporté une ligature latérale ou des pinces à demeure ou ceux qui se sont terminés par une mort rapide.

Au Congrès d’urologie de 1920, Desnos a rapporté 67 cas. Parmi les lésions contre lesquelles l'opération a été dirigée nous relevons 12 cas de pyonéphroses. En 1924, Fronstein, dans un travail sur les complications de la néphrectomie a pu réunir 75 cas et ce chiffre ne comporte pas les 4 observations de Chute, ni celles de Robineau et de P. Delbet. Il en résulte que la blessure de la veine cave inférieure au cours de

la néphrectomie ne saurait être considérée comme un aceident très rare et qu'on doit compter avec elle dans la néphrec- ‘tomue droite difficile. Mais nous croyons que cette complication, si elle se produit au cours de la néphrectomie primitive, peut être encore plus fréquente au cours de la néphrectomie secondaire, car le oros danger de lFexérèse secondaire est précisément la difliculté de la ligature du pédicule. Les vaisseaux rénaux semblent rétractés, épaissis et entourés d’adhérences et donnent ainsi l'impression de faire corps avec la masse pyonéphrotique, et c’est précisément au cours de la confection diflicile du pédicule et de sa ligature, que se produit le plus souvent la déchirure de la veine.

Nous allons passer en revue brièvement les autres accidents et diflicultés que le chirurgien peut rencontrer au cours de la néphrectomie et qui ne sont pas particulières au cours de la néphrectomie d’emblée pour pyonéphrose.

19 Les hémorragies du pédicule rénal.

Cet accident peut se produire par suite d’un dérapage et

No

quel que soit le procédé qu’on emploie pour la ligature du pédicule.

D’après Papin, les raisons de cet accident sont les suivantes : 19 pédicule trop court, 20 pédicule trop haut, et surtout 30 pédicule entouré de cases et d’adhérences, dont on ne peut lisoler complètement, et enfin 4° pédicule seléreux et cassant.

Le chirurgien urinaire doit avoir toujours présent à l’esprit les précautions à prendre suivant la nature du pédicule.

S1 le pédicule est long, et souple, une seule ligature suffit. S1 il est trop court, plus large, et un peu scléreux on fera des hgatures multiples et un fil de sûreté sera placé au delà. - Quelquefois on sera obligé de couper en plein dans le parenchyme rénal et de laisser un petit moignon destiné à faire bouchon, devant la ligature. Il faut toujours avoir bien à portée de sa main au moment de la section du pédicule, des clamps courts et coudés pour saisir rapidement le pédicule en cas d’hémorragie. Une fois l’hémostase complète obtenue que convient-1l de faire ensuite ?

Les avis des auteurs sont partagés. Les uns conseillent de laisser des pinces à demeure, les autres disent qu'il faut ri de remplacer les fils au delà des one Papin dit qu'il n’y a pas de règle absolue et il faut s'inspirer des circonstances. Néanmoins, chaque fois il faut s'abstenir de pinces à demeure, et se résigner de les laisser quand on voit qu'il y a vraiment danger de vouloir à tout prix de lier le pédicule.

Parmi nos observations nous ne relevons qu’un seul cas de difficulté d’hémostase au cours de lintervention (obs. n° VI). |

T1 s'agissait d’un malade de Boyd qui, au cours de la néphrectomie par morcellement, pour une grosse pyonéphrose calculeuse, -a rencontré de telles difficultés à la ligature, qu'une hémorragie qui s’ensuivit emporta le malade 15 heures après’ l’intervention.

SRE

Dans tous les autres cas 1l n’y a pas eu aucune hémorragie. Cet accident peut et doit être évité à condition que le chirurgien prenne toutes les précautions nécessaires et en cas de difficulté insurmontablé s’abstient d’une néphrectomie d'emblée, Mais nous croyons que ces difficultés sont encore plus considérables au cours de la néphrectomie secondaire.

20 Les vaisseaux anormaux.

En pratiquant la néphrectomie, il est de règle absolue de se méfier des vaisseaux anormaux. Il faut y penser et regarder avec attention : si on sent une résistance au doigt, il faut se méfier d’une artère anormale et ne pas la confondre avec une adhérence. <

C’est surtout au moment de la libération du pôle supérieur qu'il faut se méfier des artères anormales. Cette libération ne doit pas être brutale. On peut rompre au doigt une adhérence qui n'offre aucune résistance, mais pincer et lier toute adhérence suspecte avant de la couper.

Il reste des blessures de l'intestin et des fistules qui peuvent se produire au niveau du côlon et au niveau de la portion descendante du duodénum (néphrectomie droite). Ces complications sont fréquentes surtout au cours de la néphrectomie secondaire et n'offrent rien de particulier. Sur 50 néphrectomies primitives pour pyonéphrose, on n'a pas eu à déplorer cette complication dans aucun cas.

Résultats imméidats dans la néphreetomie d’emblée pour pyonéphrose. Etude des observations

De l'étude de nos observations, et des statistiques que nous avons pu colliger dans la littérature , 1l résulte, d’une façon globale, que sur 3.075 cas de néphrectomie d'emblée pratiquée pour lésions suppurées du rein de toute nature, il y a eu 252 cas de morts, soit 8,06 04.

Nous tenons à remarquer que les statistiques en cette

STOOE

matière, n’ont pas une importance capitale, car 1l s’agit le plus souvent de cas d’espèce et d'appréciation personnelle, néanmoins, elles donnent une vue d’ensemble sur la bénignité relative de la néphrectomie primitive qui est une opération considérée actuellement comme beaucoup moins dangereuse qu'autrefois. Bien plus, 1l s’agit le plus souvent de malades très intoxiqués et infectés chez lesquels cette intervention s'impose pourtant comme seule capable de donner quelques chances de guérison.

Nous ne nous attarderons plus sur ce point et passerons à l’étude de nos observations qui nous serviront pour apprécier les résultats immédiats et éloignés de l’exérèse d’emblée du rein pyonéphrotique.

Sur 50 malades qui ont subi une néphrectomie d'emblée pour pyonéphrose de toute nature, nous relévons qu’un seul cas de mort immédiate et deux cas de mort à plus ou moins brève échéance, soit d’une façon globale 6 %, de mortalité. Cette léthalité nous semble relativement insignifiante, si on tient compte que la plupart de nos malades se trouvaient dans un état pouvant être considéré comme désespéré.

Sur ces 90 malades, la néphrectonue fut pratiquée dans :

10 cas de pyonéphrose caleuleuse

(Ogservarions I-[I-III-IV-V-VI-VII-VITT-TX-X).

- Obs. VI comporte le seul cas de mort immédiate pour pyonéphrose calculeuse.

L'auteur (L. Boyd), sans avoir pratiqué au préalable aucune exploration de la valeur du rein opposé, a décidé de tenter une néphrectomie d'emblée pour une pyonéphrose calculeuse. Au cours de lPintervention, 1l rencontra de telles difficultés à l’extirpation, qu'il se résigna à pratiquer une néphrectomie par morcellement de la masse « mêlée de caleuls de pus et de matière iriable », il en résulta une hémorragie

et un tel choc opératoire, que son malade succomba 15 heures après l'intervention.

Cette observation nous semble très démonstrative et suflisamment édifiante, en ce qui concerne les indications respectives de la néphrostomie et de la néphrectomie d’emblée.

La néphrostomie reste une opération de choix dans tous ces cas malheureux en l’absence de tout renseignement sur le rein opposé et en présence des difficultés insurmontables à l’exérèse d'emblée rencontrés au cours de l’intervention. Ce sont des cas d’espèce et d'appréciation personnelle de chaque chirurgien qui, au cours de l’intervention, doit orienter sa conduite opératoire suivant les conditions locales qui se présentent. Il ne faut pas être ni trop prudent, ni trop hardi et choisir la Juste mesure pour pouvoir mener à bien une intervention délicate et donner au malade le maximum de chances de guérison possible.

Sur 9 aurREs cas, la néphrectomie d’emblée pour pyonéphrose caleuleuse, nous constatons des résultats magniliques immédiats et éloignés, de cette intervention qui a pu procurer à nos malades une guérison rapide et définitive.

Nous attirons tout particulièrement l’attention sur les observations suivantes

Observations 1, 11, TIT et IX (inédites)

Dans ces trois cas, la néphrectomie primitive pratiquée sur des malades dont l'état général précaire se traduisait par des symptômes alarmants d'intoxication profonde de l'organisme, fut suivie d’une véritable résurrection le lendemain de l'opération. Ces malades ont guéri avec une rapidité extraordinaire et ont été revus dernièrement dans un état qui se maintient excellent.

So

Observation IV

Est particulièrement intéressante. Le malade, qui se trouvait dans un état de cachexie extrêmement grave, fut opéré d'urgence par notre Maître, M. le Prof. Marion. Une néphrectomie d'emblée a pu être réalisée sans incident. À l'examen du rein extirpé, on se trouvait en présence d’un néoplasme développé sur une très volumineuse pyonéphrose calculeuse.

La néphrectomie d'emblée, seule opération capable de soustraire le malade à ce triple danger, a été suivie d’une chute immédiate de la température et le malade sortait guéri le 19€ jour après l'intervention. à

Observation V

Concerne une malade opérée par le DT Martin, de Grenoble.

Cette femme atteinte de pyonéphrose calculeuse énorme, enceinte de 4 mois, dont l’état grave se traduisait par des symptômes inquiétants d'intoxication profonde de l’organisme : température à grande oscallation, délire, intolérance gastrique, pouls rapide avec intermittence, fut littéralement ressuscitée par l'intervention qui a permis d’obtenir une guérison définitive qu'en l'occurence, 1l n’était permis d'espérer paï aucun autre moyen. Cette femme a accouché normalement d’un enfant vivant, à terme, et se porte actuelle ment très bien.

Sur 16 cas de néphrectomie primitive, pour pyonéphrose banale

(Osservarions XI, XI, XIII, XIV, XV, XVI, XVII KVIIE XIS- XX XXL XXILEX AIRES

XXVI), nous trouvons

Observation XXI

Qui concerne un malade qui a succombé 8 jours après lPintervention.

Ce malade, atteint d’une pyonéphrose, fut opéré par M. le Dr Fey et présenta une septicémie suraiguë ayant déterminé des lésions cardiaques. Il est indiscutable que ces accidents dramatiques ne peuvent être incriminés à l’intervention, qui fut pratiquée sans difficulté ni accident, mais au cathétérisme du côté sain et surtout à l’état antérieur du malade, car l’examen macroscopique et microscopique a montré des plaques de nécrose sur les parois du bassinet et des végétations vulvulaires de date plus ancienne que l'intervention. à :

PARMI TES 15 AUTRES CAS, QUI ONT ÉTÉ GUÉRIS, nOuS Voulons attirer l’attention sur les observations suivantes qui nous paraissent particulièrement instructives et édifiantes :

Observation XIIT (inédite)

Il s’agit d’une malade de M. le DT Fayot, très fatiguée et intoxiquée, chez laquelle l'examen fonctionnel n’a pu être pratiqué à cause de l'intolérance vésicale. Ténébryl, se montrait comme une méthode fidèle en indiquant l’absence de la sécrétion du rein gauche, tandis que celle du rein droit paraissait normale. Néanmoins, en raison du peu de signes cliniques, et une grosse réaction annexielle, le diagnostic reste bésitant et on pense plutôt à une salpingite ouverte

sROTE TES

dans la vessie. À l'intervention, laparatomie médiane. On trouve une légère salpingite gauche qui n’est pas fistulisée dans la vessie. Fermeture de la plaie opératoire. A l’incision lombaire gauche, on tombe sur une grosse pyonéphrose qui fut enlevée d'emblée, sans incident.

Malgré l’état général précaire, avant cette double intervention, la malade l’a très’bien supportée. Les suites opéra toires furent normales, et trois semaines après l'intervention la plaie lombaire a été complètement cicatrisée.

La malade quittait l'hôpital en gardant une fistule urinaire, au niveau de sa cicatrice de laparatomie médiane sous-ombilicale.

Revue deux mois plus tard, elle a engraissé de 6 kilos. La guérison de sa fistule pouvait être escomptée prochaine.

Observation XVII

Nous paraît intéressante à plusieurs titres :

19 Difficulté de diagnostic, les signes physiques étant nettement en faveur d’un kyste hydatique du foie. Le ténébryl s’est montré encore une fois comme une méthode fidèle qui a permis de résoudre partiellement ce diagnostic.

20 C’est une pyonéphrose partielle qui est rare (planche N° 1). Il est particulièrement intéressant de voir 2 portions de même rein aussi dissemblables : l’une saine, et l’autre dilatée et infectée.

39 Cette pyonéphrose fut enlevée par M. le Prof. 2. Fey, sans aucune difficulté et fut suivie d’une guérison complète et définitive.

Observation XVIII (inédite)

Due à l’obligeance de M. le D' Bouchard, la malade qui

était considérée comme atteinte d’une tuberculose rénale

DEEE

bilatérale, fut définitivement guérie par M. le D? Bouchard, qui lui enleva une grosse pyonéphrose gauche d'emblée, sans aucun ineident.

5 mois plus tard le bon état de santé se traduisait par

une augmentation de poids de 11 kilogs.

Observation X XIV

Cette observation du Docteur Blanchot de Bordeaux, nous paraît très instructive. Chez une malade ayant une azotémie moyenne de 0,80 atteinte de pyonéphrose dont la vie était gravement compromise, le Docteur Blanchot a pratiqué une néphrectomie d'emblée qui fut suivie d’une amélioration sensible de l’état général et disparition des symptomes alarmant d’urémie. Revue un an après lintervention, la malade était dans un état relativement satisfaisant.

Cette observation peut être rapprochée à lobservation NO ITT première série, de M. Gaume qui pratiqua une né- . phrostomie et ensuite une néphrectomie secondaire chez un azotémique avec succès.

Donc, chez un malade ayant une azotémie élevée n’est pas toujours synonyme d’une grave alternation rénale et ne doit pas faire conclure à une inopérabihté. L'opération en 2 temps ou la néphrectomie d'emblée, qui reste une opération de choix chaque fois qu’elle est praticable, peuvent être pratiquées même chez un malade ayant une « azotémie lite » (Castaigne) et on peut en tirer un réel bénéfice.

Sur 5 eas de néphrectomie d’emblée pour hydronéphrose infectée

(Osservarions XXVII, XXVIII, XXIX, XXX, XXXI)