OBSERVATION XX VI

Anurie caleuleuse. Incision lombaire. Néphrotomie. Mort (Mercredi médical, 21 décembre 1892.)

G... Joseph, cinquante -neuf ans, propriétaire, entra à l'Hôpital Saint-André le 24 octobre dernier, dans le service de M. le Dr Gervais, se plaignant de n’avoir pas uriné depuis huit jours. Interrogé sur ses antécédents, nous apprenons qu’il a toujours joui d’une excellente santé, Il nous dit, cependant, si nous le pressons de plus près, que depuis quelques années il urine un peu plus souvent qu’autrefois et qu’il se lève en moyenne deux fois par nuit pour satisfaire ce besoin. Il a remarqué de plus que ses urines, moins claires parfois que d'habitude, laissaient un dépôt au fond du vase; il y a même vu à plusieurs reprises « comme du sable ». A signaler enfin, une ou deux attaques de rhumatisme articulaire, du reste assez légères.

Il ÿ a environ trois semaines, il fut pris, tout à coup, au milieu de la nuit, sans cause appréciable, d’une vive douleur dans la région lombaire droite, avec irradiations du côté du ventre, de l’aine, des bourses. Cette douleur, accompagnée de nausées et de vomissements, d’abord très vive, après quelques heures, à l’état subaigu, et persiste ainsi quelques jours. Pendant tout ce tempslà les urines restèrent rouges et rares.

Au bout de deux ou trois jours, tous ces troubles avaient disparu laissant seulement au malade un peu d’endolorissement de la région. Les urines étaient devenues claires et abondantes, le malade avait repris ses occupations.

Les choses restèrent ainsi jusqu’à il y a huit jours. A ce moment-là il fut repris des mêmes phénomènes douloureux qu’il ‘avaitdéjà éprouvés, occupant le même siège, mais avec cette circonstanceaggravante que les urinesse supprimèrent complètement. Soumis chez lui à un traitement médical, les douleurs se calmèrent

en partie, mais l’anurie persista. Huit jours se passèrent ainsi sans que, malgré la médication employée, la situation se fût améliorée. C’est alors que, sur les conseils du médecin, CG... se décida à venir à l'hôpital. Examiné à ce moment-là, voici ce qu'il est permis de constater :

Le malade conserve, dans la région lombaire et sur le côté droit de l’abdomen, une douleur sourde que les mouvements exagèrent. Elle est exaspérée également par la pression en arrière, au niveau de la région rénale, où le palper permet de constater, d’une façon très vague d’ailleurs, à cause même de la douleur provoquée, la présence d'une tumeur dure, assez régulière, qui paraît être le rein augmenté de volume.

En avant, dans la région abdominale, constatation des mêmes phénomènes : douleur spontanée, douleur provoquée. De plus anurie complète. Une sonde molle introduite dans la vessie ne ramène pas une goutte d'urine. Comme troubles généraux, le malade n’accuse pas grand’chose. Mais, si nous insistons un peu, nous apprenons de lui qu’il a la tête lourde, suivant son expression; par moments, sa vue s’obscureit, il éprouve quelques crampes dans les mollets.

En présence de ces symptômes, le diagnostic n’était pas douteux : il s'agissait évidemment d’un cas d’anurie calculeuse arrivée à la fin de la « période de tolérance » ; le malade présentait les premiers signes de l'urémie. Le danger était imminent ; le traitement médical était resté impuissant, une intervention chirurgicale s’imposait.

En raison de ce fait, que la douleur, bien qu’irradiée dans toute la région lombaire et abdominale droite partait de la région rénale où elle paraissait plus particulièrement vive, que c’est le plus ordinairement dans le bassinet ou dans la portion supérieure de l’uretère voisine du bassinet que se trouve le calcul dans les cas d’anurie calculeuse, MM. les D'S Gervais et Villars décidèrent d’aller à la recherche du calcul par la région lombaire, de faire l’incision de la néphrotomie. Cette opération fut pratiquée le 28 octobre au matin.

Incision lombaire à 7 centimètres environ des apophyses épi-

RU NERES

neuses, partant de la onzième côte et aboutissant un peu au dessus de la crête iliaque. Le malade présentant une couche adipeuse extrêmement épaisse, il devient très difficile d'aborder le rein, de le saisir et de l'attirer à l'extérieur, une fois les parties molles incisées. Cette manœuvre occasionne une hémorragie assez sérieuse venant de la surface du rein excessivement vasculaire. On peut cependant constater que cet organe est très augmenté de volume, qu’il présente à sa surface de nombreux kystes, dont un du volume d’une grosse cerise ; mais l'exploration la plus minutieuse du rein, du bassinet, de la portion supérieure de l’uretère, resta absolument négative, au point de vue de la présence du caleul. L'état du malade est à ce moment-là très inquiétant. Malgré plusieurs injections hypodermiques de caféine, le pouls est petit, les extrémités sont froides.

En présence de cet état, et étant donné le résultat négatif de ces premières recherches, MM. Gervais et Villars terminent rapidement l'opération en ouvrant largement le rein, suivant son grand axe, à l’aide du thermocautère et suturant les deux lèvres de la plaie ainsi obtenue à la paroi lombaire. Une mèche de gaze iodoformée est introduite dans cette plaie par-dessus laquelle on fait un grand pansement antiseptique.

Dans l’après-midi, quelques heures après l’opération, le malade semble aller mieux : son pouls s’est relevé, ses extrémités sont chaudes et, vers le soir son pansement est légèrement souillé par un liquide, dont l’odeur caractéristique révèle la nature; c'est de l'urine qui a coulé par la plaie. La nuit est assez agitée ; le matin, à la visite, une petite quantité d'urine a percé encore à travers le pansement ; mais quantité faible, insuffisante qui témoigne que le rein fonctionne mal.

L'état général ne paraît cependant pas trop mauvais, les symptômes urémiques n’ont pas pris un caractère plus inquiétant ; néan-moins le malade meurt subitement à 1 heure de l’après-midi, sans avoir présenté de phénomènes nouveaux. Voici ce que l’autopsie a révélé : -

Légère hémorragie dans l’atmosphère graisseuse entourant le rein droit ; rien dans le bassinet ou dans la première portion de

MG

l’uretère ; mais vers sa partie moyenne à une distance d'environ 12 à 15 centimètres, nous trouvons un calcul de la grosseur d’un grain de riz obstruant toute la lumière du canal.

Le rein du côté opposé à la lésion était absolument détruit, son parenchyme n’existait plus et était remplacé par une série de petites poches kystiques accolées les unes aux autres.

Quant au rein du côté droit, atteint d'hypertrophie compensatrice, il était également malade:et présentait, comme nous l'avons dit, de nombreux kystes à sa surface.

OBsERvATION XX VII (inédite)

Recueillie par M. Gangolphe, dans son service à la Croix- Rousse.

La nommée L... Rosalie, âgée de trente-six ans, exerce la profession de marchande de journaux. Son père est mort à soixante ans, d’une maladie de cœur, sa mère actuellement du même âge est en bonne santé. Ses trois frères et ses deux sœurs sont également bien portants. La malade a été réglée à treize ans et n’a jamais eu d’enfants. Dans ses antécédents personnels, on ne relève ni rhumatisme, ni impaludisme, ni syphilis, ni alcoolisme. Cependant depuis quinze ans elle est sujette à des accès de douleurs de reins très violentes. Ces douleurs se seraient même parfois, ditelle, accompagnées d'une anurie passagère durant une journée. La malade aurait également eu des graviers et du sang dans ses urines. Le dernier accès néphrétique date de quinze jours. Depuis le 25 octobre, la malade n’a pas uriné. Le 29, à son entrée à l’hôpital, dans le service de M. Audry, on la sonde et on ne retire que quelques gouttes de pus. À ce moment elle n’avait pas de coliques, mais une douleur lombaire sourde à droite. Vomissements fréquents depuis deux ou trois semaines, les aliments ne sont pas tolérés, la langue est sale, de temps à autre la malade est prise de hoquet et de tremblements. Pas de constipation.

31 octobre, — Depuis cette nuit la malade urine beaucoup et se trouve soulagée. Les urines sont troubles, elles ont un aspect purulent,

7 novembre. — Aux symptômes précédents se sont jointes ces jours-ci des envies fréquentes d’uriner avec douleur pendant les mictions. Malgré tout, l'intelligence reste nette. Ce matin elle sé plaint de nouveau de ne plus uriner. La langue est plus sèche. État nauséeux. La vessie est vide. Douleur en ceinture, surtout prononcée dans le flanc droit

10 novembre. — Le 10, l'anurie persistant malgré l'emploi des moyens thérapeutiques médicaux, la malade est évacuée à la salle Sainte-Catherine, dans le service de M. le professeur agrégé Gangolphe. A son entrée, on constate les symptômes suivants : La malade qui paraît avoir souffert beaucoup n’est pas cependant très sensiblement amaigrie. Elle se plaint toujours de sa douleur lombaire droite. C'est à peine si, depuis trois jours, elle a émis un quart de verre d’une urine très purulente, À l'examen, on ne trouve pas de tumeurappréciable à la vue, soit du côtéde l’abdomen, soit du côté de la région lombaire.

La palpation, puis la recherche du ballottement rénal ne donnent aucun résultat du côté gauche. Pas la moindre trace de tuméfaction de ce côté; 1l n’y a pas non plus de douleur. Cependant, antérieurement, il y a plusieurs années, la malade a éprouvé de ce côté des phénomènes à peu près semblables à ceux d'aujourd'hui à droite. Mais pour obtenir ce renseignement, ainsi que du reste tous les autres, on est obligé d'insister beaucoup, la malade répondant mal et paraissant avoir souffert de misère et de phénomènes d’urémie récents. À droite, la palpation de l’hypocondre révèle neltement l'existence d’une tumeur lisse, arrondie immobile et dont la partie inférieure descend un peu du côté de la fosse iliaque -droite. La palpation lombaire ne révèle pas d'œdème, mais une douleur nette au niveau de la région rénale. On a produit la même sensation en appuyant sur la face antérieure. La recherche du ballottement prouve qu'il s'agit là du rein, que l’augmentation de volume de cet organe est nette, sans cependant être excessive. I] n’y apas de menace de phlegmon périnéphrétique, on ne trouve nulle part ni point fluctuant, ni bosselures comme dans les pyonéphoses.

Ces diverses investigations sont faites avec précaution bien que

le malade ea souffre relativemeut peu. L'examen de l'uretère (ligne de Halle), le toucher vaginal ne révèlent rien de particulier. Le cathétérisme de la vessie ne ramène qu’un peu d’urine très purulente. La température rectale est à peu près normale et au dessous de 38 degrés; toutefois, la malade aurait eu dans le service de M. Audry plusieurs ascensions thermiques les jours précédents, Rien du côté des autres organes respiratoires, circulatoire, digestfs. ù

Tenant compte de, la date relativemeut éloignée des premiers

. accidents : émission de graviers, hématuries répétées, douleurs

néphrétiques, nous pensons qu’il s’agit d’une pyonéphrose d’origine calculeuse s'étant accompagnée d'anurie. Cette dernière est très probablement due à l’oblitération de l'uretère droit par un caleul, le rein gauche ne secrétant plus déjà depuis longtemps à cause de la destruction progressive de son parenchyme. L'absence de signes de tuberculose viscérale, de lésion vésicale, et enfin le résultat de l'examen clinique ne permettait guère d'autre diagnostic. Comme conséquence, une intervention chirurgicale s’imposait. M. Gangolphe élait résolu à la pratiquer après avoir examiné encore et suivi plus longtemps la malade.

Le lendemain, le 11, la malade allait mieux. Elle avait uriné environ 500 grammes. Nouvel examen qui confirme celui de la veille. Le 12,au matin, nous trouvons la malade dans un état d’agitation extrême. Elle se tord littéralement sur son lit et c'est à peine si elle interrompt ses gémissements pour répondre aux questions qu’on lui pose. Elle n’a pas émis une goutte d'urine depuis près de vingt-quatre heures. Le cathétérisme n'amène rien. La sensibilité rénale à droite a augmenté le rein gauche est toujours silencieux. La température rectale donne 36°,6. L’intelligence de la malade parait un peu obnubilée; elle aurait du reste dans Ja nuit précédente une crise marquée par la perte de la connaissance, puis par une sorte de stupeur avec mouvements convul= sifs des membres. Alors, en présence de la gravité de la situation M. Gangolphe se décide à intervenir. Ayant posé le diagnostic de pyélo-néphrite calculeuse droite, rein gauche silencieux parce qu'il était détruit, il fut amené à ouvrir Le rein droit pour donner issue à

es

l'urine d'abord et ensuite pour enlever le calcul, obstacle supposé à l'excrétion urinaire.

La région lombaire fut naturellement choisie, avec cette précaution de donner à l’incision une direction sensiblement oblique de haut en bas et de dedans en dehors; grâce à cela, l'exploration rénale et l'intervention sont facilitées singulièrement. Sans étre volumineux, le rein était cependant plus gros, avec un bord con vexe arrondi, ressemblant plutôt à une face. La palpation démontre sa rénitence, sans qu’il soit possible de trouver une fluctuation nette. Le parenchyme doit cependant être altéré, car la capsule apparaît avec une coloration irrégulière, blanc bleuâtre nacré: Une ponction avec l'aiguille fine de l'aspirateur donne issue à de l'urine louche. Une autre ponction, pratiquée sur un autre endroit répitent amène le même résultat, Alors, s’armant du thermocautère, M. Gangolphe incise le rein sur son bord convexe. Celui-ci étant presque réduit à l’état de face, cette incision est un peu plus rapprochée de la face postérieure. L’exploration du bassinet et de la partie supérieure de l’uretère reste négative. On draine alors la plaie à l’aide de deux tubes en caoutchouc, du volume d’une plume d'oie, accolés en canon de fusil double. Ces drains, par une de leurs extrémités, plongent dans le bassinet, l’extrcmité située hors de la plaie est réunie aux lèvres cutanées de cette dernière à l’aide d’un fil métallique. On bourre la plaie de gaze iodoformée. Pansement antiseptique. Cette opération, menée rapidement, est exempte de complications, elle ne s'accompagne ni d’hémorragie ni de choc. Transportée dans son lit, la malade répond parfaitement aux questions. Siphon champagnisé, toniques, lait.

Le lendemain 13, la malade se sent notablement soulagte; le pansement, bien qu'épais, est mouillé d'urine, Aussi doit-on le renouveler. Pas d’ascension thermique, T.386°,6 matin, 26°,8 le soir.

Le lendemain soir 14, la pansement est encore trempé, mais faiblement, la malade s’est plaint de douleurs dans le courant de la nuit. Cependant celles ci sont moins vives qu’avant l'intervention. Sa faiblesse est très grande, les phénomènes d’urémie sont plus accentués. Mort dans un état sub-comateux dans le courant de la journée.

Autopsie. — Les viscères, cœur, poumons, foie, rate, ne présentent pas d’altérations appréciables. Il n’y a nulle part de lésions tuberculeuses. Seuls les organes urinaires sont lésés. Le rein gauche, diminué de volume, est transformé en une poche polykystique tenant à la dilatation des calices et à la disparition du parenchyme rénal, Il n'existe aucun calcul, seulement un peu de liquide trouble dans lequel nage une sorte de fausse membrane visqueuse, analogue à un crachat. L’uretère correspondant présente un épaississement marqué de ses parois. On ne peut pas affirmer qu'il ne soit pas oblitéré en un point, car on a oublié de le fendre dans toute sa longueur. i

Du côté droit, le rein paraît plus volumineux, sans kystes, ni bosselures ; on constate un caillot autour des drains. En prolongeant l’incision sur son bord convexe, on constate que les deux drains arrivent bien jusque dans le bassinet, que les calices ne sont pas dilatés, que le parenchyme rénal est infiltré, parsemé de nombreux foyers purulents. Quelques-uns de ceux-ci plus rapprochés de la surface du rein se voient à travers la capsule. En aucun point on ne trouve de foyer caséeux ancien. Pas de calculs. L’uretère suivi dans tout son parcours est certainement rétréci par places, à cause de la tuméfaction de la muqueuse, Pas de foyers de suppuration intra-ou péri-urétéraux. Vessie tout à fait normale. Les pièces n'ayant pu être examinées au microscope, à cause dela putréfaction, nous ne pouvons donner les résultats de l’examen. Aussi devons-nous faire les plus grandes réserves sur ce sujet, et nous abstenir de formuler une opinion qui n’aurait pour elle que des vues hypothétiques. Est-on en présence de lésions tubereu-leuses, d’une suppuration d’une autre nature; s’agit-il de lésions rénales dues à de la gravelle dont il n’existerait plus aucune trace ? Ce sont autant de suppositions entre lesquelles nous n’avons pas le droit de choisir.

Dans ces onze observations de néphrotomie d'urgence, on relève trois guérisons définitives (obs. de Clément Lucas, de Lucas Championnière et de Desnos), sans fistule

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onsécutive, quatre améliorations et quatre morts. Dans ces derniers cas, quelle a été la cause de l’insuccès ? Les autopsies démontrent que l'inefticacité de l'intervention chirurgicale est due à l’état avancé des lésions du rein unique opéré. La malade de Daniel Mollière a succombé par le fait d’une néphrite interstitielle, dont on ne pouvait que soupçonner l’existence pendant ia vie, en tenant compte de la polyurie antéricure à la crise d’anurie ayant nécessité l'intervention. L’opéré d'Israël était porteur également d’une sclérose rénale avancée et d’un phlegmon périnéphrétique par infiltration du côté opéré. Les mêmes observations s’imposent dans les cas cités par le D' Guer monprez et par M. le professeur agrégé Gangolphe. Quelles conclusions tirer de ces faits? Doit-on s'abstenir de néphrotomiser les anuriques en possession d’un rein unique ? Nous ne le pensons pas. Une fois le cathétérisme reconnu négatif, l’intervention doit être la regle, et elle a d'autant plus de chances de succes qu’elle est plus précoce. L’anurie peut exister depuis longtemps, depuis quelquefois deux semaines, sans amener de troubles bien marqués, laissant malade et chirurgien dans une trompeuse sécurité. Une fois le diagnostic posé, les moyens thérapeutiques médicaux épuisés, le chirurgien commettrait une faute grave en laissant durer plus longtemps l’arrêt d’une fonction si importante. Le rein unique que l’on va opérer est peut-être déjà, il est vrai, le siège des lésions étendues incompatibles à bref délai avec la vie, Mais comment s’en assurer ? Mème dans ce cas, n’est-on pas, d’ailleurs, en droit d'espérer une amélioration passagère, un soulage ment, une prolongation de l’existence? Bien plus, l’opération hâtive empêche souvent les lésions de s'établir ou de