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s’aggraver quand elles existent. Conclusion pratique : L’urgence de la néphrotomie ne dépend pas seulement de la gravité des symptômes présentés par le malade. Nécessaire quand ceux-ci ressentent les premiers effets de l'urémie, elle est également indispensable par le seul fait de la persistance de l’anurie par obstruction.

Il faut donc néphrotomiser les anuriques, quand, les voies de l’excrétion urinaire étant oblitérées d’un côté, l’autre rein est détruit ou absent. Mais pareil diagnostic n’est pas toujours facile ; pour y arriver, il faut résoudre les trois questions suivantes :

1° Comment s'assurer de l’absence congénitale d’un rein ou de sa suppression pathologique ?

2° Comment différencier certaines anuries médicales (anurie hystérique, anurie des néphrites aiguës) de l’anurie en quelque sorte chirurgicale?

3° Dans les cas d’anurie calculeuse sans douleur, quel est le rein qu’il convient d’inciser ?

a) La premiere de ces questions est Le plus souvent facile à résoudre à l’aide des commémoratifs, comme le prouve l'observation de Daniel Mollière. Le malade a souffert antérieurement de coliques néphrétiques unilatérales, s’accompaguant d’hématuries, d'expulsion de graviers. Après de nombreux accès siégeant toujours du même côté, le rein primitivement atteint est devenu indolore et silencieux. C’est alors que l’anurie est survenue au cours d’une crise néphrétique du côté opposé. Ici, il ne saurait y avoir de doutes, le rein sain ou moins malade est le rein actuellement douloureux. Suivant l’expression de Mollière, «enfant qui crie n’est pas mort », et c’est sur l’organe dont se plaint actuellement le malade que doit porter l’in-

LABO cision. L'existence antérieure d’une pyurie, l'émission d’urines sanglantes et caséeuses coïncidant avec des douleurs dans un seul côté, continues, n’affectant pas nettement la forme d’accès, pourrait faire plutôt penser à la destruction de lun des reins par les tubercules.

L'absence de graviers dans les urines émises jadis, l'examen de l’état général, des poumons, des testicules, de la prostate, des vésicules séminales et du squelette, contirmerait le diagnostic.

Quand la crise d’anurie survient à la suite de coliques néphrétiques siégeant d'un seul côté sans que le malade accuse avoir jamais souffert du côté opposé, deux hypothèses sont en présence :

1° Le rein indolore est intact et inhibé par voix réflexe, 20 J1 n’y a qu’un rein, l’autre est absent congénitalement.

Entre les deux, il faut bien l’avouer, le choix n’est pas commode. La présence de malformations congénitales (pied bot, bec de lièvre, etc...) ne pourrait que fournir des présomptions en faveur du rein unique congénital. Il ne faudrait pas non plus compter sur les résultats fournis par la palpation. Mais en clinique, qu'importe ? La règle à suivre est toujours la même : opérer du côté douloureux. Là siège le rein unique ou sain.

b) Le diagnostic différentiel des anuries médicales proprement dites et des anuries chirurgicales est également aisé dans la plupart des cas. On ne confondra pas la suppression d'urine survenant au cours d'une néphrite aiguë a frigore ou infectieuse, avec celle qui dépend de la lithiase.

Pour l’anurie des hystériques, la distinction est plus difficile. Certains auteurs attribuent à la durée de l’anurie une importance exagérée. Disparaissant au bout de quelques jours chez les névropathes, elle serait plus tenace chez les calculeux. On ne saurait fonder un diagnostic sur ce signe. Charcot cite le cas d’une hystérique qui resta onze Jours sans uriner, la vessie vide. Du reste, ce symptôme eût-il cette valeur, il aurait l'inconvénient de forcer le chirurgien désireux d’un diagnostic exact à temporiser : dans un cas d’anurie calculeuse, ce retard forcé aurait des inconvénients. Heureusement, d’autres signes viendront éclaircir les doutes ; on recherchera les stigmates de l'hystérie, les antécédents de lithiase.

Mais il ne faudra pas non plus établir un diagnostic d’après les seuls antécédents du malade. En effet, l’anurie par obstruction, d’origine calculeuse, peut être la première et seule manifestation de la lithiase rénale, comme le prouve la première observation.

c) Dans le cas d’anurie sans douleur, quel rein convientil d’inciser ? Si le malade auparavant a eu des coliques néphrétiques d’un seul côté, l’opération doit porter sur l'organe qui a souffert. Si l’anurie s'établit subitement sans douleurs, sans avoir été précédée d’accès néphrétiques, l'embarras devient très grand.

Dans ce seul cas, l’expectation s’impose ; mais une fois les moyens médicaux épuisés et impuissants, en présence d'accidents urémiques, on serait, il semble, autorisé à faire un peu au hasard la néphrotomie, quitte à inciser le second rein en cas d’insuccès.