CHAPITRE IV

Manuel opératoire

On a accès sur le rein par deux voies différentes: en arrière après incision lombaire (méthode extrapéritonéale), en avant apres laparotomie préalable (méthode transpéritonéale). Le second procédé peut être employé dans certains cas rares et exceptionnels de néphrectomie ; dans la néphrotomie d’urgence, il doit être absolument rejeté. Cette dernière opération comprend trois temps principaux:

1° L’incision des téguments ;

2 L'incision de l'atmosphère graisseuse du rein ;

3 L'incision du rein lui-même. à

Preinier temps. — On doit, pour la néphrotomie d’urgence, utiliser les lignes d'incision de la néphrectomie lombaire. Celles-ci se pratiquent dans l’espace costoiliaque et sont, suivant les opérateurs : transversales, ver ticales ou obliques. L’incision transversale est généralement abandonnée. L’incision verticale doit être faite à 8 centimètres de l’épine dorsale en dehors de la gaine des muscles de la gouttière vertébrale et du bord externe du

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muscle carré des lombes. Elle a l'inconvénient de donner peu de jour ; à endroit où elle se pratique, l’espace costoiliaque est réduit à son minimum de hauteur par le rapprochement des convexités opposées de la douzième côte et de la crête iliaque. En outre, l’épaisseur des tissus empêche l’entre-baîllement de la plaie. Souvent pour atténuer ces désavantages et manœuvrer à l’aise, on peut être obligé de prolonger l’incision à ses deux extrémités en dehors de la région lombaire, ou de réséquer la partie postérieure de Ja douzième côte par la méthode souspériostée. Pour y bien voir, et éviter ces complications opératoires, les chirurgiens préfèrent généralement les incisions obliques.

Le Dentu fait une incision verticale de 3 centimètres partant du rebord.inférieur de la douzième côte et en dehors de la masse des muscles de la gouttière vertébrale. De l'extrémité inférieure de cette incision, qui ne comprend que la peau et le tissu cellulaire, il fait partir une seconde ligne parallèle à la dernière côte et d’une longueur suffisante.

M. Gangolphe préfère inciser les tissus suivant le trajet de la bissectrice de l’angle costo-vertébral, qui limite, en haut et en dedans, la région opératoire.

Deuxième temps. — Le deuxième temps n’a rien de bien spécial.

Troisième temps. — Le troisième temps est, sans contredit, le plus difficile, le plus délicat et le plus important. Avant de l’accomplir, le chirurgien devra se poser les trois questions suivantes :

a) Faut-il inciser le rein ou le bassinet ?

b) Dans quel sens doit on faire l’incision ?

ou

c) Comment prévenir ou conjurer hémorragie ?

1° Règle générale, mieux vaut inciser le rein que le bassinet. Les plaies du premier guérissent très facilement, celles du second donnent lieu à des fistules intarissables, même malgré les sutures. Or, il importe que la néphrotomie, l’obstacle au cours de l’urine une fois levé, soit une opération définitive, n’entraînant à sa suite aucune infirmité.

2° Pour détruire le moins possible de tubes excréteurs et éviter l’atrophie des glomérules correspondants, Tuffier conseille d’inciser suivant le bord externe et convexe de l'organe, c’est-à-dire suivant l’axe même des tubes. C’est là un excellent conseil, surtout quand on opère un malade en possession d’un rein unique.

3° L'hémorragie est l’écueil le plus redoutable de la néphrotomie d'urgence. Elle tue le malade porteur d’un seul rein si on ne parvient pas à la conjurer. Pour éviter sa production, on abordera le rein suivant son bord externe, comme il a été dit précédemment, et non suivant ses faces qui sont plus vasculaires. Si, malgré cette précaution, il se produit à l’intérieur de la plaie une hémorragie en nappe, on devra comprimer le pédicule de Porgane. La compression du pédicule étant inefficace, on accolera et on suturera les lèvres de l’incision.

L’emploi du thermocautère pour empêcher cette hémorragie en nappe estillusoire ; mieux vaut le bistouri.

Une fois l’opération terminée, le bassinet exploré et vidé de ses calculs s’il en contient, Gangolphe conseille de draîner à l’aide de deux tubes en caoutchouc accolés en canon de fusil double et du diamètre d’une plume d’oie. On recouvre ensuite la plaie d’un pansement antiseptique.

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Autant que possible, la néphrotomie d'urgence doit être une opération définitive, ne laissant pas de fistule à sa suite ; pour cela il faut, comme nous l’avons dit plus haut, éviter de blesser ou d’ouvrir le bassinet ; celui-ci doit être exploré à travers le parenchyme rénal incisé. Ensuite, il est nécessaire de lever l'obstacle au cours des urines. Si l’obstruction dépend d’un calcul du bassinet, la chose est aisée, mais si l'obstacle siège dans l’uretère, la tâche devient plus ardue. Dans ce dernier cas, les uns, Israël entre autres, proposent d'exprimer de bas en haut l’uretère, entre les doigts, pour faire cheminer le calcul vers le bassinet et l’y réintroduire. D’autres conseillent de pratiquer le cathétérisme rétrograde de luretère. Ges deux moyens nous semblent difficiles et leurs chances de succès aléatoires. Nous rejetterons aussi d’une manière encore plus absolue Pavis un peu trop hardi de Cullingsworth : Ce chirurgien préconise la laparotomie, l’incision du feuillet postérieur du péritoine, l'extraction du calcul de l’uretère qu'on suture ensuite. Si la pierre était arrêtée à l’orifice vésical de l’uretère, on la devrait libérer par une incision intravésicale faite par voie hypogastrique chez l’homme et par l’urètre dilaté chez la femme.

Ces moyens héroïques, heureusement, ne sont pas nécessaires. Le chirurgien devra attendre patiemment que le cours des urines s’effectue par les voies naturelles.

Après une ou deux semaines, le calcul oblitéral est le plus souvent expulsé et l'excrétion redevient normale. Le malade de Demelin n’urina par l’urètre que vingt-cinq jours après la néphrotomie et la reprise de la miction coïncida avec l'expulsion d’un petit gravier. L’opéré de Desnos n’urina normalement qu'après avoir rendu un calcul.