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Son affectivité et son émotivité sont exagérées; elle pleure en racontant la série de craintes relatives à sa famille, ou Ia mort de son père, survenue il y a 20 ans et dont elle se rappelle tous les détails. Elle pleure encore parce qu'elle a vu deux malades se disputer et se battre, ou que son mari a manqué une visite et qu'il doit être malade, Elle ne présente pas d'idées d'auto-accusation, ne se croit pas la cause des souffrances et des malheurs qui peuvent s'abattre sur sa famille; pas d'idées d'indignité ou d'humilité. Pas d'hallucinations ou d'illusions.

Sa mémoire, malgré ses dénégations, est conservée, et après un effort que la malade fait, d’ailleurs très complaisamment, elle peut donner des dates précises, des détails de peu d'importance.

Elle vit dans un perpétuel état d'anxiété, tout en se rendant compte que ses craintes et son raisonnement ne sont pas fondés; reconnaît qu'elle exagère, mais elle ajoute: « C'est plus fort que moi ».

Il est difficile de savoir si elle a des troubles de la conscience, ou de la personnalité; cependant elle dit qu’elle n'a jamais trouvé rien de changé autour d'elle,

Son activité est amoindrie; elle entreprend! volontiers un travail, mais l’abandonne bientôt, parce qu'elle n'a pas de goût et qu’elle est préoccupée par ses idées tristes. Elle voudrait, dit-elle, aller à la campagne où elle aurait plus d'air et pourrait faire de l'exercice.

Depuis qu'elle est à l'hôpital, elle a consenti à suivre les presecriptions, s’alimente convenablement et n'a plus eu d’impulsions au suicide.

L'examen physique ne révèle qu'un état digestif mauvais; Ia langue est blanche, l'haleine fétide, les digestions lentes avec alternanatives de diarrhée et de constipation, Le ventre n'est pas ballonné; pas de dilatation d'estomac.

L'appareil circulatoire est normal; le pouls est un peu petit, mais régulier et bat à 68 pulsations à la minute.

L'appareil respiratoire ne presente rien de particulier à signaler.

Du côté du système nerveux, pas de troubles organiques appréciables; sensibilité conservée à tous les modes. Réflectivité muqueuse et tendineuse normales, Le sommeil, grâce à une potion au chloral

et bromure de potassium, est assez bon.

ADF, EX

Appareil génito-urinaire, Règles toujours très irrégulières et douloureuses; appétit génital très diminué,

Pas de troubles fonctionnels urinaires.

L'analyse des urines n’a rien révélé d’anormal.

La nutrition générale est bonne; pas d'asphyxie locale des extrémités; pas de troubles trophiques; la malade a augmenté de poids

depuis son entrée à l’hôpital.

Nous allons encore reprendre les observations de ces ma- Jades et d’après leur analyse, indiquer les caractères dominants qui nous ont autorisés à les classer dans l’un ou l’autre syndrome: nous utiliserons encore dans ce chapitre les descriptions données par les divers auteurs qui ont étudié ces cas de neurasthénie et de mélancolie.

10 Neurasthéniques. — Chez les premiers, que nous pouvons appeler neurasthéniques cérébraux où psychiques, pour marquer l'importance des troubles cérébraux qui dominent le tableau et imprimer à la maladie une physionomie et une marche tout à fait particulières, nous retrouvons encore les stigmates de Charcot, ainsi que la plupart des troubles secondaires: ils s’y présentent avec le même aspect et les mêmes caractères, aussi nous n'insisterons pas sur leur description et nous nous attacherons plus spécialement à l'étude de quelques points particuliers à ces variétés de neurasthéniques: nous voulons parler de l'hérédité, de l’état mental de ces malades, de la marche et de la terminaison de leur affection, .

L’Hérédité ne fait jamais défaut: parfois similaire, mais dans la plupart des cas dissemblable, elle ressemble à celle des neurasthéniques étudiés plus haut, mais dans les cas actuels, il ne faut pas se baser sur la seule étude des antécédents familiaux, souvent peu accusés, passant même parfois inaperçus, il faut étudier surtout les antécédents personnels, les traces déposées par l’hérédité dans l'organisme

de l’enfant et accusées d'une façon remarquable à la

puberté: « Ces soi-disant héréditaires sont donc avant tout des congénitaux, des infantiles ou même des juvéniles: leur propre caractère est d'avoir été frappés pendant la période de croissance et de présenter par conséquent des arrêts de développement et des malformations aussi bien au physique qu'au moral. La cause qui a agi importe peu, c'est l’âge où le malade a été atteint qui détermine la cause du mal » (Cotard) Ces sujets issus de familles tarées sont souvent dès leur naissance en continuelle imminence de neurasthénie. Même au cours d’une vie régulière et paisible, leur système nerveux se fatigue et ils sont appelés à verser falalement dans la névrose. Gilles de la Tourette dit: « leur système nerveux n’est pas accidentellement épuisé, il est congénilalement faible, débile, dévié même dans les fonclions les plus essentielles, il est en un mot héréditairement mal constitué pour un fonctionnement normal. » Aussi voyons-nous toute une série de troubles morbides s’installer chez eux pendant leur jeunesse: ce sont parfois des individus intelligents, vifs, primesauliers, « de petits prodiges », mais timides, sans énergie, sans volonté et doués d’une sensibilité émotive des plus marquées: dès le jeune Âge, mais surtout à dater de la puberté, on voit naître chez eux des bizarreries, des lies, des idées fixes: ils s'inquiètent et s’énervent pour des riens; ils sont sujets aux troubles nerveux les plus variés, névralgies, migraines, palpitations..….….

Etiologie. — Aussi les causes occasionnelles que nous avons étudiées dans le précédent chapitre n'auront qu’un rôle très effacé dans le développement de la mäladie. Tout ce groupe, si important qu'il paraisse par ses facteurs infinis, me sera au fond que l'occasion, le prétexte que saisit lélément psychique d'entrer en jeu; il s’est servi d'un de ces facteurs, mais, à défaut, il se serait eontenté du voisin. C'est dire qu'il faudrait, si on voulait les énumérer, signaler toutes les péripéties de la scène pathologique et les déboires de la vie courante; cependant certains sont plus fréquents et nous retrouvons encore: les émotions morales, les chagrins, les troubles digestifs, génitaux.

L’'invasion de la maladie est parfois difficilement appréciable, le malade ayant souvent présenté des signes de faiblesse cérébrale bien avant la cause qui a pour ainsi dire, servi de déclanchement et provoqué une recrudescence des troubles, et attiré l'attention du malade ou de son entourage: on a eu des périodes d’activité, suivies de périodes de dépression: les premières étaient considérées comme normales, les deuxièmes comme un besoin de repos bien mérité après ces excès de travail; cependant est arrivé de moment où tout travail est impossible et où le sujet luimême s’avoue malade: c’est alors qu'on est appelé à voir le malade, et ce qui frappe aussitôt c’est son état mental.

Etat mental. — Nous pouvons le caractériser encore par de la dépression cérébrale; ces malades présentent une diminution notable de la volonté, un état d'irrésolution pferpétuelle, une faiblesse marquée de l'attention avec impossibilité d’un effort quelque peu soutenu: leur humeur est mobile, leur caractère irritable: presque toujours il existe une véritable hyperesthésie, morale, une tendance marquée à donner aux plus petites choses une importance exagérée, à s’émouvoir pour des riens, d'où leurs grandes préoccupations hypochondriaques. Ce n'est pas tout; sur ce terrain admirablement préparé, vont germer et se développer des idées fixes, des obsessions des impulsions, actives ou négatives, mais conscientes et raisonnées. Le mécanisme qui préside, à leur production est assez simple: l’autoanalyse si approfondie à laquelle se livre le malade, les troubles cenesthésiques qui lui apportent des sensations perverties, font naître dans le cerveau des idées qui seront d'autant mieux acceptées par le malade qu'elles revêlent un caractère pénible; en effet, le neurasthénique, en raison de la tournure de son état mental, tend à penser aux choses tristes, tout comme un organisme débordant de santé ne peut songer qu'à la joie d’être et de se sentir exister. Le moindre trouble va engendrer une idée qui d'abord persiste quelque temps, puis disparaît, revient plus tenace que jamais, persiste d’une

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façon anormale et s’installe enfin définitivement, causant un véritable tourment au malade; en effet le neurasthénique se rend compte de la fausseté de ses idées, de l’inanité de ses craintes et veut les chasser; il lutte, il cherche à s’opposer à l’envahissement de sa conscience par ces idées fixes, ces obsessions: de là cette angoisse, cette anxiété caracléristique survenant par crises qui augmente à mesure que ces craintes, ces phobies s’enracinent plus profondément. « Il s'agit là, dit Luys, d'une de ces situations poignantes que ie compare assez volontiers (parce que précisément elle a pour théâtre le système nerveux) à celle d’un malheureux tétanique qui sent successivement ses membres inférieurs envahis par les contractures, puis ses membres supérieurs, puis les muscles de la poitrine et ceux de son larynx, amenant des accès de suffocation terribles et qui, impuissant à maîtriser le mal qui lobsède et l’étreint de plus en plus, lutte tout d'abord, s’exalte, s’émeut et s’épuise consumé d'’efforts pour finir forcément étouffé. » Ces phobies ou obsessions ont la plupart du temps pour substratum les altérations cenesthésiques ou les désordres mentaux que le neurasthénique analyse profondément, en un mot elles porteront sur son corps ou son état mental: l’égoisme du neurasthénique reparaît et ce qui le préoccupe toujours c’est encore sa santé et les troubles qu’il éprouve.

Cet état mental engendre dans certains cas un profond dégoût de la vie et nous voyons certains neurasthéniques présenter des idées de suicide, et même les mettre à exécution; c’est une sorte de suicide par découragement dans une des crises d'angoisse, sous l'influence d’une douleur morale momentanée, à l’occasion d’une cause parfois des plus futiles.

Malgré la gravité de leur état mental, ces neurasthéniques sont encore accessibles aux encouragements; tant qu'ils restent maîtres de leur pensée, ils se laissent convaincre, du moins pour un moment, par des conseils donnés à propos: aussi observons-nous chez eux, toute une série de rémis-

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sions et de rechutes. Ces formes de neurasthénie, sont d’ailleurs parmi les plus graves; ce sont ces malades qui trainent une existence misérable, ces sujets qui « restent des invalides au point de vue moral, sinon physique; ce sont des chroniques d'emblée pour ainsi dire, avec des hauts et des bas, qui peuplent les cabinets des médecins, parfois améliorés sous l'influence d’une médication nouvelle, mais jamais radicalement guéris. » (Gilles de la Tourette) C’est à cette race de neurasthéniques qu'appartiennent ces malades qui après avoir consulté et usé tous les médecins de leur pays, s’en vont de ville en ville, se présenter à toutes les consultations neuropathologiques célèbres; ce sont ces neurasthéniques que, sous le nom de « neurasthéniques errants », Meige a pu étudier àtla Salpêtrière, où ils viennent échouer le plus souvent de Russie ou d'Asie, juifs pour la plupart.

Ces neurasthéniques sont donc, nous l'avons dit, des chroniques dans la plupart des eas, et la maladie dure autant que le patient lui-même: dans certaines circonstances nous pouvons voir les obsessions évoluer, aboutir au délire et le malade passer à la vésanie la plus confirmée: « les formes auxquelles peut aboutir lobsession sont la mélancolie, la confusion mentale, le délire onirique, les délires systématisés, dit Séglas. Dans le cas où la maladie évolue vers la mélancolie, elle revêt ie plus souvent la forme anxieuse. » Comment se fait cette évolution? La continuité et la durée de lobsession finissent par produire une fatigue cérébrale qui a pour résultat un affaiblissement relatif de flintelligence, une augmentation de Ia « crédivité » par conséquent et qui fait que le malade accepte enfin pour vraie la supposition obsédante. « À mesure, dit Luys, que les zones de cellules sont successivement mises hors de service par cette œuvre d'invasion lente, le travail de lactivité cérébrale se ressent de la disparition progressive du nombre. des ouvriers naturels destinés à l’accomplir. De Ià cette obnubilation insensible des facultés qui est la conséquence fatale des obsessions prolongées de l'esprit et de la sensibilité;

de là ce défaut de spontanéité et d'énergie qui caractérise les individus ainsi frappés et de 1à l'usure lente et graduelle des forces cérébrales et finalement ces diverses variétés de la démence qui sont les épilogues des obsessions persistantes de l'esprit passées à l’état chronique. »

Il. Mélancoliques. — A côté de ces malades que nous faisons rentrer encore dans le cadre de la neurasthénie, nous avons place des malades présentant avec ces derniers quelques points de ressemblance, mais aussi de nombreuses différences qui nous ont permis de les séparer de ce groupe et de les désigner sous le nom de mélancoliques conscients, de déprimés mélancoliques. C’est à cette variété de malades que Fabret a donné le nom de «mélancoliques raisonnants » ou « hypochondriaques moraux avec conscience de leur état. ».

Etat mental. — Leur trouble fondamental est une dépression générale et douloureuse, accompagnée d'un empêchement plus ou moins complet des fonctions psychiques. Foujours attristés, voyant tout en noir, ils ne s'intéressent à rien et semblent ne recevoir du monde extérieur que des . sensations contraires et douloureuses: « Tout leur paraît décoloré, dit Falret, et sans attrait; ils ont parfaitement conscience de leur état, s’en affligent et s’en alarment et en exagèrent même tous les symptômes; ils sentent que tout est changé en eux et autour d'eux et se désolent de ne plus apercevoir les choses à travers le même prisme qu'autrefois. Se croyant atteints d’une maladie incurable, contre laquelle on ne peut rien, ils regrettent leur intelligence évanouie, leurs sentiments éteints, leur énergie disparue. Ils ont peur de devenir complètement aliénés et de tomber dans la démence ou l’idiotisme. » Ils se reprochent de n'avoir plus de cœur, de ne plus aimer leurs parents, leurs enfants, et c’est là une nouvelle cause de douleur morale; « toutes les circonstances, disait Griesinger, qui troublent la succession et l’enchaînement des idées- qui représentent le moi, peuvent engendrer la douleur morale qui

est constituée par la conscience de ce dérangement survenu dans la marche normale de la pensée. » Cette douleur morale, se manifeste dans l'attitude, la physionomie qui traauisent l'abattement, la tristesse. Une fois qu'ellea fait son apparition, cette tristesse tend à envahir tout le champ de la conscience « qui ne contient plus que l’idée douleur et de même qu'une grande douleur physique atteignant tous nos sens s'accompagne d’anesthésie, de même la douleur morale détermine chez le mélancolique un état d’anesthésie psychique. Il est insensible aux excitants normaux, isolé presque au milieu du monde extérieur, il ne prend plus part à ce qui ce passe autour de lui. » Ce qui l’intéressait jadis lui devient étranger, indifférent, lui répugne ou lirrite. Il ne commet pas encore d'acte de déraison, mais il éprouve de la répugnance à se montrer, à causer, préférant la solitude et l'isolement à la fréquentation de ses semblables. Telles sont les modifications qui se produisent dans la sphère émotive ; nous pouvons y reconnaître la douleur morale primitive avec conscience des altérations de la personnalité que nous décrivions au début de la mélancolie délirante.

Que deviennent les fonctions intellectuelles? La volonté est gravement atteinte. « Ces malades flottent; ils veulent et ils ne veulent pas », dit Falret; ils ont surtout une sorte de volonté négative capable seulement de s'opposer à ce qu'on voudrait obtenir d'eux surtout lorsqu'il s’agit de leur donner des soins. Ces mélancoliques ont conscience de cette incapacité à vouloir, et une mélancolique d’'Esquirol s’exprimail ainsi: « Je sais parfaitement ce que je devrais fai- Te: vos conseils sont fort bons et jai le meilleur désir de les suivre, mais failes que je puisse vouloir, de ce vouloir qui détermine et exécute. Je n'ai de volonté que pour ne pas vouloir. » L'intelligence est lésée dans son fonctionnement, la pensée est lente, l'attention volontaire très diminuée, les associations d'idées sont devenues difficiles et pénibles. Ces malades sont incapables d’un travail suivi, le moindre effort les fatigue, la conversation même leur est à charge.

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Nous observons parfois chez eux des phobies, des obsessions, mais elles ne présentent pas cette systématisation et ne déterminent pas ces crises d'angoisse que nous avons trouvées chez les neurasthéniques; ces malades ont plutôt peur de tout, ils vivent dans un état d’appréhension continuelle, le moindre incident imprévu, le moindre bruit les trouble et les bouleverse (ainsi Elisabeth... entendant une voiture s'arrêter devant sa porte, croit qu'on lui rapporte son mari blessé ou mourant, se désespère parce qu'il a manqué une visite.) Ils se croient la cause des malheurs arrivés à leurs proches, se préoccupent de l'avenir qui leur est réservé ainsi qu'à leur famille et parfois ces idées ont une telle apparence de vérité qu'il devient difficile de dire si leurs craintes sont fondées, si véritablement ils se trouvent en présence de difficultés réelles, comme ces commerçants ou industriels qui disent perdre leur clientèle, ou ces mères de famille qui voient leurs enfants toujours malades et en danger. Il faut recourir alors à des renseignements étrangers. Dans d’autres cas, il faut les pousser à bout, gagner leur confiance, on voit alors que leurs plaintes dépassent la mesure, et, fait qui a une grande importance, on leur fait parfois avouer une idée ou une tentative de suicide, non pas seulement cette vague aspiration à la mort que manifestent tant de névrosés, mais cette impulsion irrésistible qui a déjà amené le malade à choisir le moyen de se donner la mort, ou Fa même poussé à faire une tentative sérieuse.

Ces malades sont voisins des neurasthéniques: comme eux ils présentent de l’inaction motrice, du découragement de la tristesse, mais l’analogie n’est qu'apparente ; les symptômes d'inaction, le découragement, l’aboulie se présentent chez les neurasthéniques, par crises, coincidant avec les paroxysmes des obsessions, tandis que chez le mélancolique ces symptômes sont continus, persistants et réguliers. Le mélancolique est dans la plupart des cas un altruiste; le neurasthénique reste toujours un égoiste, et la tristesse primitive chez

le mélancolique est encore réactive chez le neurasthénique.

Nous pouvons done classer ces malades parmi ies mélancoliques, comme nous le disions au début; ils en ont les principaux traits; si nous remarquons que le délire mélancolique est toujours secondaire, ainsi que la plupart des hallucinations ou des illusions, nous avons le tableau de la période prédélirante du mélancolique décrit dans le précédent chapitre.

Evolution. — D'ailleurs si nous suivons ces mélancoliques dans l’évolution de leur maladie, nous voyons des mélancoliques conscients verser, sous l'influence des causes diverses dans la mélancolie délirante; dans d’autres cas, cette forme de maladie se manifeste sous forme d'accès plus ou moins longs, se reproduisant plusieurs fois chez le même malade. C’est le type le plus fréquent de la mélancolie intermittente. Le malade guérit, mais C'est une guérison précaire et sujette aux récidives. Le suicide est parfois la terminaison: de ces malades, et dans la plupart dés cas, l’internement ou lisolement avec une surveillance constante sont nécessaires. « Le praticien, dit Dubois (de Berne), ne doit jamais oublier le mot de Gudden qui périt avec le roi de Bavière pour avoir enfreint lui-même cette règle: ne vous fiez jamais à un mélancolique. »

Qu'on nous permette, en terminant ce chapitre, de mentionner ici un fait qui nous a frappé en étudiant ces imalades, et que nous croyons avoir son utilité pratique: c'est le rôle considérable que joue lhérédité dans le développement et la marche de ces maladies; les cas de neurasthénie ou de mélancolie simples, chez des individus sains, sans tare héréditaire guérissent dans la plupart des cas, tandis que les malades marqués au sceau de lhérédité restent le plus souvent incurables ; ce sont ces héréditaires qui, surtout placés dans de mauvaises conditions sociales, contribuent à augmenter le nombre de ces déclassés, incapables d'aucun effort physique ou moral, parmi lesquels Charcot et Benedik avaient reconnu qu'il se trouvait un si grand nombre de neurasthéniques constitutionnels.