ÉTUDE CLINIQUE

Etiologie.

Les troubles névritiques du membre supérieur, au cours - de la tuberculose pleuro-pulmonaire du sommet constituent un accompagnement somme toute assez rare de la tuberculose. An Sanatorium de Pessac l'enquête poursuivie pendant plusieurs mois nous a donné des résultats presque négatifs. Sur une centaine de malades interrogés, deux ou trois seulement ont éprouvé quelques vagues douleurs au niveau du membre supérieur; des formes si frustes de la névrite sensitivo-motrice, qu’il nous a semblé préférable de les noter, sans plus.

Ce qui suit se rapporte donc seulement aux observations relatées plus haut.

Plus fréquents de 353 à 50 ans, ces troubles nerveux sont exceptionnels dans l'enfance et dans la vieillesse. L'homme paraît à cet égard plus vulnérable que la femme : ni la profession exercée, ni le climat, la région de la résidence habituelle ne paraissent devoir être mis en cause.

L'influence prédisposante des maladies de l'enfance n’est pas établie : celle de l’hérédité névropathique est probable et toutes les causes d’irritabilité nerveuse . syphilis, paludisme, éthylisme, tabagisme, peuvent être considérées comme autant de facteurs prédisposants.

Les conditions déterminantes ne sont pas négligeables : refroidissements, traumatisnies légers, surmenage, émotions.

Le membre gauche paraît plus souvent atteint que le membre droit : et l’on a invoqué la prédominance des lésions tuberculeuses au sommet gauche, leur antéridrité par os à celles du

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sommet droit; l’on a incriminé l’inactivité relative du bras gauche; il est vrai que certains troubles légers grandissent avec le loisir de souffrir. mais nous voilà en pleine hypothèse ! Constatons le fait, sans vouloir à tout prix lexpliquer.

Symptômes.

Is sont de deux ordres : des signes de névrite et des signes de tuberculose pleuro-pulmonaire du sommet.

I. — Signes de névrite. — Occupons nous d’abord des froubles sensitifs.

Le premier en date et qui demeure au premier plan, c'est la douleur. Précédée parfois dé sensations anormales, de refroidissement, d'engourdissement,.de pesanteur au niveau de lPépaule (Obs. I, Il), avec fourmillements dans tout le membre supérieur (Obs. IT), la douleur éclate ou s'accroît brusquement : soit au piveau de l'épaule avec irradiation vers le cou, le trapèze et dans le bras, l’avant-bras (Obs. 1), dans le membre supérieur seulement (Obs. XIÏ), ou à l'épaule seulement (Obs. IV), avec fourmillements dans les doigts (Obs. V, X), soit dans le membre supérieur d’eniblée (Obs. IT, INT, VIT), soit dans la région cervicale, avec irradiation vers l'épaule et le membre supérieur (Obs. VI), soit au niveau de la face, d'où elle gagne le cou, la région sus-claviculaire. l'épaule, le membre supérieur (Obs. IX), sauî les doigts mais s'étend à l’hémi-thorax postérieur (Obs. VID), soit à l'épaule avec irradiation jusqu’au coude (Obs. XI).

La douleur est légère (Obs. V) et, plus souvent, vive, profonde, Jlancinante (Obs. VIT, VIH, IX, X, XI), térébrante (Obs. I); elle arrache des cris au malade, l'empêche de dormir (Obs. IX, XI). Elle est continue : elle s’exaspère parfois, sans cause apparente (Obs. VI); crises paroxystiques, deux ou trois fois par jour, de 15 à 20 minutes de durée (Obs. I, I, II, IX), ou plus espacées et durant des mois (Obs. VIT, VIT.

En général diffuse, étendue à tout le membre supérieur, cette douleur semble plus vive en quelques points : au niveau du 3° espace intercostal (Obs. VIIT), sur le trajet du médian (Obs. XD), dans la zone du cubital, au voisinage du coude (Qbs. IX) et sur

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le bord externe de l’avant-bras et sur sa face antérieure (Obs. I, VII). En tous cas, dans l'intervalle des crises, la pression exercée au point d’'Erb est douloureuse (Obs. I, VII, VIN), et il en est de même sur le trajet du musculo-cutané (Obs. VI), au niveau des espaces intercostaux (Obs.VI, XI), au creux palmaire, au poignet, au pli du coude, au niveau de la gouttière de torsion, du plexus Brachial (Obs. VIT), du paquet vasculo-nerveux du bras et de la région sus-claviculaire (Obs. Il), plus rarement au niveau des apophyses épineuses de C4 et C8 (Obs. VD).

Atténuée par les frictions médicamenteuses (Obs. VIT), par la morphine, les pointes de feu, le massage, l’électrothérapie, cette douleur est accrue ou réveillée par les mouvements d’élévation du bras et de circumduction (Obs. XI), par l’éternuement ou la toux (Obs. VHT). Ni le bruit, ni la chaleur, ni les émotions n’agissent ici comme dans la causalgie.

Les troubles de la sensibilité objective sont rares : la sensibilité à la piqûre est diminuée dans la bone du cubital (Obs. IX); on signale de l’hypoesthésie en bande, du type radiculaire (Obs. 1) mais ni hyperesthésies, ni paresthésies.

Troubles moteurs. — Au repos, la plupart de nos sujets présentent une épaule légèrement aplatie et abaissée : le membre supérieur pend le long du corps (Obs. I, IT, IV). Les mouvements

volontaires sont en général possibles, mais plus lents : la force

est manifestement diminuée (Obs. I, II, V, VIII, X, XI). Dans l'élévation du bras, l’un fait basculer l’omoplate (Obs. IT); chez le même, la flexion, l’extension de l’avant-bras sur le bras sont impossibles ainsi que l’abduction du pouce, qui est limitée chez un autre (Obs. I).

L'impotence fonctionnelle complète est donc très rare (Obs. TI): l’impotence partielle, atténuée est fréquente. Rarement constituée sans prodromes sensitifs (Obs. V), elle suit ordinairement les premières manifestations douloureuses : si bien qu'on peut se demander si elle ne serait pas une attitude de défense contre la douleur, l’'amaigrissement ultérieur de l’épaule et de l’ensemble du membre supérieur résultant surtout de leur inaction, un exemple de « l’hypotrophie ab inusu > des muscles sur laquelle

LT QUE Pitres attirait récemment encore l'attention (1), « une hypotrophie simple, qui se traduit par une diminution de leur volume sans altération matérielle dé leur substance contractile et sans réaction de dégénérescence » (1).

Les réflexes tendineux, abolis (Obs. I), diminués (Obs. I, VID), sont le plus souvent normaux (Obs. III, IV, V, VID).

A l'examen électrique, pas de réaction de dégénérescence : on a noté cependant de l’hypoexcitabilité de tous les muscles, du membre supérieur (Obs. I, Il) et de ceux de la ceinture scapulaire (Obs. Il) ou seulement du deltoïde, des muscles du bras, de l’avant-bras (Obs. X).

Troubles trophiques et vaso-moteurs. — La peau n'offre ni gonflement, ni rougeur (Obs. VIT. Il y a de l’amyotrophie : manifeste (Obs. III, IV) et intéressant tous les muscles, sauf le long supinateur et ies muscles de la main (Obs. XI, XII), elle n’est cependant pas constante. Elle n’accompagne pas toujours la parésie et elle existe sans elle (Obs. VII). La déformation de la main, type Aran-Duchenne, est signalée une fois (Obs. V). Pas de contractions fibrillaires, ni la progression lente caractéris- : tique de la polyo-myélite antérieure chronique; pas de phénomènes spasmodiques comme dans la sclérose latérale amyotrophi- : que. L’épaule, le bras, l’avant-bras apparaissent, plus que la | main, diminués de volume. : |

Les troubles circulatoires sont réduits au minimum : l’on note de ja température vespérale (Obs. VIT), de la sudation, après les crises de douleurs (Obs. IT).

Le syndrome oculo-sympathique n'existe qu’à l’état débauche très imparfaite : il y a chez trois de nos malades, ici de l'inégalité pupillaire (Obs. IV), là de la diminution de la fente palpébrale (Obs. IT) à laquelle s'ajoute du myosis (Obs. X) et c’est tout : pupilles égales chez tous les autres.

IT. — Signes de tuberculose. — II sera question ici de signes locaux, constatés sur un territoire relativement restreint mais que lon voudra bien ne pas supposer artificiellement circonscrit.

(1) Pitres. Etudes sur les blessures des nerfs périphériques, D. 56.

C'est parce que les autres appareils et organes paraissent intacts que nous concentrerons notre attention sur la partie supérieure du thorax et la région sus-claviculaire à cause des malformations qu’elles présentent.

Inspection : Au premier abord, à part un certain degré d'amaigrissement, qu’il est toujours malaisé d'apprécier exactement, le thorax n'offre rien d’anormal, les côtes sont à peine saillantes : l’aplatissement, dans l’un ou l’autre de ses diamètres, n'est pas manifeste. Pas d’asymétrie. À noter, cependant, en arrière, l’abaissement de l’omoplate, du côté malade et son écartement de la ligne médiane : léger décoilement quand on fait tousser le malade (Obs. VT).

Un examen plus attentif permettra de découvrir les faits suivants. D'un côté, à gauche plus souvent qu’à droite, la saillie de la clavicule à disparu ou commence à disparaître : non pas qu’elle s'enfonce dans les tissus sous-jacents, mais parce que ceux-ci se tuméfient. Cette « voussure régulière, souple, traduisant la saillie du dôme pleural épaissi >» — c’est ainsi que la caractérisent Léri et de Teyssieu — et qu’ils expliquent par « la présence de néoformations fibreuses et ganglionnaires », Marfan (Obs. X) l'avait également constatée et il attribuait l’hyperthrophie des ganglions sus et sous-claviculaires et axillaires à une com- munication anormale, pathologique, établie entre les voies lymphatiques du poumon et les ganglions extra-thoraciques à travers les feuillets accolés et épaissis de la plèvre pariétale. Je ne pense pas que « l’adénite sus-claviculaire » de Sergent (1) constitue un symptôme différent. Cette adénite se présente, d’après notre auteur, sous la forme d’un ganglion allongé, du volume d’un petit haricot ou d’une grosse fève; logé derrière la clavicule, contre le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien, il est de consistance variable : tantôt mou comme de la pâte, tantôt dur comme un grain de plomb. Parfois des troncules lymphatiaues le remplacent ou s'ajoutent à lui, troncules parsemés de noyaux indurés, qui à la palpation donnent la sensation de cordelettes à nœuds et qui suivent le bord postérieur de la

() Sergent. Etudes cliniques sur la tuberculose.

clavicule. Mais quelle que soit sa forme, l’adénite sus-claviculaire est, toujours d’après Sergent, d’origine pleurale : elle constitue l’un des bons signes de la pleurite du sommet et cette pleurite elle-même est un témoin révélateur de tuberculose, un stigmate de lésion ancienne, cicatricielle. Voyons donc ce que nous enseignent à cet égard nos observations.

A la percussion, submatité des sommets ou d’un seul (Obs. I, I, HN, IV, V, VID, ou matité (Obs. X, XI), ou absence de signes stéthoscopiques (Obs. VII).

A lauscultation : on note une respiration rude (Obs. I, IV, VI, XD), saccadée (Obs. ID), de l'obscurité respiratoire (Obs. VID), de l'expiration soufflante (Obs. VII, XI), du souffle bronchique

(Obs. X). Les bruits pathologiques sont discrets : des frottements

(Obs. Il, IV), des râles humides (Obs. IT), des craquements sous la clavicule (Obs. IX, XI). Il est également question de « signes de phtisie fibreuse » (Obs. XI).

L'examen radioscopique a donné peu de résultats : l’'Obs. VI le relate avec les conclusions de l’opérateur : « Les sommets s’éclairent également dans la toux : diminution de l'amplitude diaphragmatique, ganglions pré-hilaires, adénopathie trachéobronchique »; l’'Obs. VIII le mentionne également : « Obscurité

légère et uniforme de la région sous-claviculaire et du sommet :

droit. Pleurite ? »

L'examen radiographique est plus instructif : pratiqué au moins 5 fois, voici ses indications : l’obscurité des sommets a été constatée 5 fois (Obs. I, IE, IE, IV,V); elle présentait quelques variantes : égale des deux côtés (Obs. I, IV, V), elle s’étendait jusqu’à la 3° côte, et paraissait plus intense et moins étendue à la portion apicale du sommet gauche, plus étendue et moins intense à la portion apicale du sommet droit; une fois, l’on a constaté (Obs. IT) la présence d’une masse irrégulièrement ombrée, embrassée par la courbe de la première côte, à droite; a gauche, même masse, mais plus nette, plus foncée.

Ces divers signes réunis paraîtront-ils suffisants pour conclure à la réalité de lésions tuberculeuses, pleurales ou pulmonaires chez les malades considérés ? Il aurait fallu revoir ces sujets,

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procéder à de nouveaux examens, recourir à d’autres moyens d’information. Cela fut impossible et la mosaïque d'aujourd'hui, pour être loyale, n’en offre pas moins de grandes lacunes qu’il n'est plus en notre pouvoir de combler.

Nous ajouterons cependant que ces divers symptômes co-existent souvent avec un état général défectueux et de l’amaigrissement constaté, La fièvre vespérale est signalée deux fois (Obs. VII, IX), ni toux ni crachats: une seule observation mentionne une toux « sèche, quinteuse » et affirme l'absence de bacille de Koch dans les crachats (Obs. VIT.

Une seule autopsie est indiquée (Obs. XI); les conclusions du rapport méritent d’être rappelées : « Volumineuses cavernes au sommet du poumon droit; le poumon gauche est farci de tubercules; la plèvre droite est épaissie, tomenteuse. L'examen histologique des nerfs des muscles atrophiés a démontré qu'ils étaient sains et qu'il n'existait pas de névrite. » Or, ce malade avait pendant plusieurs mois, présenté les troubles sensitifs dont nous avons parlé, au niveau de Pépaule droite et du membre supérieur droit, jusqu’au coude seulement.

En résumé, il s’agit d’une association morbide, constatée dans le membre supérieur et qui se compose de trois ordres de symptômes :

1° Des troubles nerveux : sensitifs, moteurs et trophiques, variables suivant les sujets, à distribution capricieuse, image très imparfaite de la topographie radiculaire du plexus brachial.

2° De l’adénopathie sus et sous-claviculaire inconstante.

3° Des signes, confirmés par la radioscopie et la radiographie, de pleurite du sommet.

Et cette association offre un caractère presque constant : elle est unilatérale, du seul côté atteint par la bacillose ou du côté où prédominent les symptômes bacillaires.

L'évolution de cette névralgie demeure incertaine. Sans doute, au bout d’un temps variable, de quinze jours à plusieurs mois, de repos et de soins, les phénomènes douloureux et parétiques s’atténuent, disparaissent, dans l’ordre inverse de leur apparition, les troubles moteurs d’abord, les douleurs après. Et de

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l'hôpital ou du centre, où leur médecin ne les reverra plus, les malades sortent, avec la mention fatidique : « Amélioré », peutêtre : « Guéri. » Les observations VIT et VIIT ouvrent cependant une autre perspective : nous voulons parler de l’éventualité de récidives, à échéance indéterminée; de plus, il semble que la névralgie s'aggrave en se répétant et qu’elle cesse surtout d’être unilatérale : on dirait que son royaume s'étend. Dans lObs. VIT, où la première crise date de 12 ans, aujourd’hui c’est tout le thorax qui réagit, les deux membres supérieurs sont presque également atteints et l’un des membres inférieurs compte déjà une première morsure. Dans l’Obs. VIIF, les limites de la névralgie, éclose en 1919, sont maintenues : à noter pourtant un point sensible, à l’omoplate, qui n'existait pas au début.

Quoique le pronostic guoad vitam ne soit pas en cause — on ne meurt pas de névralgie, rarement de névrite — de tels faits commandent la plus grande réserve quant à l’avenir : ils sont comme une autre face — un autre revers plutôt — des désordres multiples préparés ou décienchés par la tuberculose et constituent une raison de plus de lutter contre elle — de lutter et de vaincre !

En attendant, essayons de formuler un diagnostic basé sur les constatations actuelles.