DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La grande multiplicité des symptômes ne me permet pas de mettre chacun d'eux en parallèle avec des symptômes identiques ou analogues survenant dans d'autres affections; je ne les envisagerai donc à ce point de vue que par groupe.

Des perturbations si complexes de tous les sens à la fois ne se rencontrent dans aucune autre maladie. Il est des aliénés qui ont des hallucinations de tous les sens, mais toujours sanshyperesthésie; et d'ailleurs peut-on donner le nom à! hallucinations aux perturbations des sens que je viens de décrire? Chez ces malades, toutes les impressions sensorielles sont fausses, il est vrai, mais cet état se rapproche plutôt de V illusion c^q de l'hallucination. Je fais exception cependant pour la vue, car il se produit de véritables visions^ mais celles-ci ne surviennent qu'après de longues nuits d'insomnie et de cauchemars, et elles cessent toujours dès que les nuits s'améliorent; s'il

en est souvent de même pour l'aliéné, chez celuici les hallucinations se produisent aussi sans aucun trouble concomitant; son sommeil jo^^ être normal et sa santé physique parfaitement équilibrée; c'est son intelligence malade qui produit les hallucinations, tandis que chez nos névropathes, V intelligence est toujours intacte; nous savons qu'à aucun moment de l'afiFection décrite ici, il ne se produit de délire ni partiel ni général.

Un grand nombre de mes malades ont été considérés comme atteints à' hypochondrie . Les différences cependant sont très-marquées. Les troubles accusés par Thypochondriaque sont à peu près insaisissables; l'objet de ses plaintes change en effet d'un instant à Tautre, et lorsqu'on relève

l'histoire de cent hypochondriaques, on obtient cent tableaux différents; ils n'ont de commun entre eux que l'emploi d'expressions hyperboliques au sujet de maux imaginaires, et une appréhension excessive pour le moindre mal réel. Les névropathes dont nous faisons l'histoire offrent, à côté des symptômes purement subjectifs, des signes qu'il est facile de constater matériellement, tels que les troubles de la locomotion, et si eux aussi traduisent quelquefois par des expressions étranges ce qu'ils ressentent, le fait seul que des individus d'âge, de sexe et de conditions so-

ciales différents, se servent tous de mêmes expressions ou d'expressions fort analogues, les distingue nettement des hypochondriaques. Dans la forme grave de Thypochondrie, celle qui affecte un type constant, il y a des conceptions délirantes; toute confusion devient alors impossible; elle serait plus admissible pour la forme légère de Thypochondrie. Nous placerons ici une remarque trèspeu importante en apparence, mais suivant nous assez caractéristique. Les individus atteints de ce qu'on pourrait appeler, vu son extrême fréquence, la nosomanie vulgaire, sont nettement caractérisés par l'excessive appréhension qu'ils ont de toute médication, même la moins énergique; nos malades, au contraire, sont toujours disposés à se soumettre aveuglément à tout traitement, si puissant et si pénible qu'il soit; c'est que chez ceuxci les souffrances complexes, intenses et constantes, leur font accepter tout sacrifice pouvant leur procurer le moindre soulagement. Prenons un exemple : tel hypochondriaque accuse de la douleur au cœur; mais çomparons-le à celui de nos malades qui seul, et au risque de se tuer, a fait, pendant les accès de sa douleur cardiaque, des inhalations de chloroforme jusqu'à anesthésie complète, et cela plusieurs fois par jour(obs. XXXVIII) et qui, dans le même but, a avalé 6 grammes de

laudanum, et nous voyons que la différence ©st saisissante. Quiconque aura assisté une seule fois aux accès d'angine de poitrine de nos névropathes, ne pourra jamais admettre la moindre analogie entre cet état et celui de Thypochondriaque.

L'irritabilité excessive des individus atteints de la névropathie cérébro-cardiaque, la versatilité de leur caractère, Thyperesthésie généralisée de tous les sens, les paralysies qui en somme sont passagères, les accès hystériformes, les pleurs et la tristesse, la sensation de strangulation, forment un ensemble de symptômes permettant des rapprochements avec Yhystérie. Mais disons immédiatement que la névropathie cérébro-cardiaque atteint aussi fréquemment l'homme que la femme et que Tétat qu'on a désigné sous le nom d'hystérie de l'homme est fort rare; je l'ai rencontré aussi à tous les âges , deux fois très-typique sur des hommes de cinquante-quatre et de cinquanteneuf ans. (Obs. IV et XXV.) Il faut dire aussi que les causes somatiques de la névropathie cérébrocardiaque ne peuvent jamais être rapportées à Tappareil génital. Les symptômes les plus essentiels de la névrose que je décris, tels que vertige, insomnie, aberrations sensorielles, n'appartiennent pas à l'hystérie. Il est vrai que plusieurs auteurs ont placé dans le cadre de l'hystérie tous les acci-

dents nerveux de la femme sans exception ; ce sont les mêmes auteurs qui ont décrit, d'une manière tout aussi sommaire, les accidents nerveux de rhomme sous le nom A! hypochondrie . On a certainement trop abusé de ces deux termes qui, vu leur extrême élasticité, ont bien souvent couvert les maladies nerveuses les plus disparates et les plus dissemblables.

La chlorose et les diverses formes d! anémie offrent de nombreuses analogies avec la névropathie cérébro- cardiaque. Ce rapprochement est d'autant plus justifié que j'admets chez nos malades une anémie localisée dans les centres nerveux; j'aurai à revenir plus loin sur ce point; mais je dirai dès maintenant que dans la chlorose, dans Vanémie, lorsque même ces affections sont arrivées à leur dernier degré d'intensité, les symptômes ne sont jamais aussi accusés que chez nos malades. Ceux-ci ont d'ailleurs très- souvent les apparences de la plus parfaite santé, et il y en a même qui prennent de l'embonpoint et des couleurs dans le cours de leur affection. J'ajouterai cependant que les anémies de tous genres favorisent la production de cette névrose, mais celleci n'en garde pas moins un caractère indépendant de Taffection sur laquelle elle s'est entée.

Quelques-uns de ces malades ont été considérés

comme atteints de congestion cérébrale apopkctiforme. Depuis que mon maître Trousseau a si judicieusement combattu les irrationnelles interprétations de certains troubles nerveux, la congestion cérébrale apoplectiforme a perdu de son crédit. Il est incontestable cependant que cet état existe et que la congestion du cerveau est caractérisée surtout par Tobnubilation des sens, des vertiges, et du coma; mais cet état n'est point durable, il ne constitue jamais une maladie chronique à évolution nettement déterminée, et se prolongeant pendant plusieurs années sans subir d'autres modifications que celle d'un ralentissement progressif dans l'intensité des symptômes jusqu'à leur disparition complète. A moins d'appeler congestion tout trouble passager du cerveau, erreur si brillamment conibattue par Trousseau, il faut dire qu'elle se présente assez rarement, et que lorsqu'elle se présente, elle n'est que le prélude d'accidents plus graves, tels que hémorrhagie ou inflammation chronique du cerveau et de ses enveloppes. Il est donc important d'éviter cette confusion favorisée par ce fait que plusieurs de nos malades ont un aspect pléthorique, la face injectée et très-rouge.

Quant au vertige épileptique ou petit mal, sa nature comitiale est facile à distinguer du vertige

de la névropathie cérébro-cardiaque. Et d'abord le petit mal survient le plus souvent sur des individus atteints ou ayant été atteints de haut mal; et ce qui constitue un caractère distinctif des plus essentiels, c'est que le vertige épileptique est lié à la perte complète de connaissance, ce qui n'arrive chez nos malades que tout à fait exceptionnellement. Le vertige épileptique, en outre, n'est pas accompagné d'insomnies, de troubles sensoriels multiples et constants, de troubles cardiaques, et des autres perturbations si nombreuses que j'ai énumérées.

Plusieurs de nos malades avaient été considérés et traités comme atteints à! affections organiques du cerveau et de la moelle épinière^ et notamment de ramollissement cérébral, de tumeur cérébelleuse, ou d'ataxie locomotrice. Le fait seul que la névropathie cérébro-cardiaque tend invariablement vers la guérison, rend inadmissible cette interprétation ; et d'ailleurs la multiplicité des symptômes et leur début brusque n'ofiFrent-ils pas un caractère irrécusable de nervosisme même à un premier examen, pour peu qu'il soit attentif? Il me semble presque inutile de dire que dans les maladies organiques des centres nerveux, Thyperesthésie et la perturbation de tous les sens et les palpitations ne se produisent pas.

190 NÉVROPATHIB

Parmi les diverses formes de vertiges décrits dans les auteurs, il y en a deux qui méritent une attention toute particulière, ce sont : le vertigo ah aure lœsa et le vertigo a stomaco lœso. J'ai dit que la névralgie de Toreille est très-fréquente chez nos malades, j'ai dit aussi que certains troubles de la locomotion liés au vertige coïncident avec des accès très-prononcés de bourdonnements et de tintements d'oreille. Pour peu que le vertige soit le phénomène prédominant, et tant que l'esprit de l'observateur n'est pas éveillé sur l'ensemble des autres symptômes, la confusion devient possible; elle a été positivement commise au sujet de quelques-uns de ces malades.

Dans le vertigo ab aure lœsa^ les bourdonnements d'oreille suivis immédiatement de vertige, de nausées ou de vomissements, et quelquefois aussi d'état syncopal , sont éminemment passagers ; le plus souvent les accès ne durent que quelques minutes, mais lorsque même par exception ils se prolongent pendant un ou plusieurs jours, ils cessent complètement alors, et l'individu ainsi frappé revient à la plus complète santé; un seul phénomène persiste, la surdité complète ou incomplète. Les accès se reproduisent après un temps plus ou moins long (mois ou années), mais dans l'intervalle, il y a une rémission complète. Il suffit de jeter un coup d'œil

sur Tensemble. si complexe des phénomènes qu'ofiFrent les individus atteints de la névropathie cérébro-cardiaque, chez lesquels la continuité des symptômes est un des caractères les plus essentiels, pour que toute confusion devienne inadmissible, abstraction faite de ce qu'un grand nombre de symptômes font complètement défaut dans le vertige labyrinthique.

Examinons un peu plus attentivement le vertigo a stomaco lœso. Sans mettre en doute que les troubles digestifs ne donnent lieu quelquefois à du vertige, j'affirme cependant qu'on a singulièrement abusé du diagnostic de vertige stomacal. Pour la forme grave de la névropathie cérébro-cardiaque , la confusion est impossible , les troubles cérébraux sont tellement accusés, Tinsomnie est si persistante, les phénomènes qui se rattachent à rinsomnie si multiples, et en dépendent si directement, qu'il serait impossible de rapprocher cet état, auquel du reste s'ajoutent encore les troubles de circulation et quelquefois des paralysies, du vertigo a stomaco lœso. Les troubles digestifs, s'ils existent dans la névropathie que je décris, ne sont en vérité que la conséquence, t!1^\& jamais la cause des autres phénomènes.

• Quant à la forme légère de la névropathie cérébro-cardiaque, et lorsque, en dehors du vertige

qui apparaît par accès, les autres symptômes sont peu accusés, Terreur est plus facile. Nous savons qu'un certain nombre de nos malades ont, à un moment donné, quelques légers troubles digestifs, de la dyspepsie, des borborygmes, de la diarrhée, des constipations, etc.; mais ces phénomènes cessent bien avant les troubles qui se rattachent aux sens, à la locomotion et à la circulation. J'ai dit que dans les deux formes de la névrose que je décris, les troubles digestifs n'appartiennent qu'à la première période ; lorsqu'ils ont coçiplétement cessé et que l'appétit et les digestions sont devenus absolument normaux, les accidents nerveux multiples n'en persistent pas moins pendant un temps extrêmement long. La plupart de mes malades n'ont du reste ressenti à aucun moment de leur affection quelque trouble que ce fût du côté des voies digestives, mais il n'est peut-être pas inutile de faire remarquer que, par une confusion de langage assez habituelle à certaines personnes, celles-ci rapportent à l'estomac ce qui se passe au cœur. Lorsque la douleur à la région du cœur prend une intensité très-grande et affecte la forme de l'angine de poitrine, avec irradiation dans les bras, strangulation et dyspnée, les malades eux-mêmes ne s'y trompent , pas ; c'est lorsque la douleur du cœur est peu intense que très-souvent ils la rapportent à l'estomac.

GÊRÉBRO-GARDIÂQUE. 19$

Mais que dire la forme du vertigo a stomaco lœso sans troubles digestifs?

Voici ce qu'on trouve dans Trousseau (C/irn^^ médicale de t Hôtel-Dieu, V édit., t. III, p. 5) :

« II semblerait néanmoins que, en quelques

circonstances, Tingestion des aliments puisse être la cause déterminante des accidents, si nous en jugeons d'après ce que nous avons observé chez un des deux malades de notre salle Sainte- Agnès, dont je parlais il y a un instant. » Suit l'histoire d'un individu âgé de vingt-cinq ans^ éprouvant une douleur dans le flanc droit qui « se calmait spontanément aussitôt après les repas, mais alors aussi le malade éprouvait des phénomènes cérébraux qui le préoccupaient singulièrement. C'étaient des étourdissements, des troubles de la vue, des bourdonnements d'oreille, une pesanteur de tête, un sentiment qu'il comparait à celui que procure l'ivresse à son début. Il affirmait qu'il ne buvait habituellement avec excès ni vin ni liqueurs. S'il essayait de se lever de table, ses jambes fléchissaientsous lui, et il ressentait un malaise général ; il lui semblait qu'il allait s'évanouir. Pour ne pas tomber, il était forcé de s'appuyer sur ce qui se trouvait à sa portée. Jamais cependant il ne perdit connaissance...» Ces accidents constituaient «les seuls symptômes caractéristiques des troubles dont les

fonctions digestives étaient évidemment le siège.» Voilà donc un malade qui a des digestions normales, mais chez lequel Tacte physiologique de la digestion détermine des accidents formidables. Mais ces accidents existaient-ils en dehors des moments de la digestion ? L'observation ne nous le dit pas. Ne pouvant placer ce malade dans un cadre nosologique déterminé, Téminent clinicien de rHôtel-Dieu Ta considéré, à tort suivant moi, comme atteint du vertigo a stomaco lœso sans troubles digestifs. Nous avons vu dans la symptomatologie que très-souvent nos malades éprouvent une exacerbation marquée de tous les symptômes après les repas ; c'est ce qui est arrivé au malade de la salle Sainte- Agnès, chez lequel les symptômes, j*en suis intimement convaincu, ont dû exister, quoique à un degré moindre, même en dehors des moments de la digestion.

On trouve, page 6 du même ouvrage : « Bien que le fait soit rare, il peut arriver aussi que les vertiges soient, non plus seulement les phénomènes morbides prédominants, mais encore les seuls et uniques phénomènes accusés par les malades, parce qu'ils sont réellement les seuls qu'ils éprouvent, la dyspepsie dont ils dépendent ne se traduisant alors par aucun autre symptôme. En voici un exemple :

({ Une dame d'un certain âçe vînt de Bordeaux à Paris pour consulter, à propos d'accidents cérébraux dont elle était tourmentée depuis plusieurs mois, et qui consistaient en des vertiges qui lui laissaient à peine quelques instants de tranquillité. Ils se manifestaient à la plus légère occasion, et allaient jusqu'à produire un état syncopal qui forçait la malade de se tenir couchée. Le mouvement de la rue, la vue des promeneurs qui passaient devant elle, d'une voiture roulant un peu vite, en sollicitaient le retour, à ce point que bientôt cette dame n'osa plus sortir de sa chambre. »

Voilà encore un vertige continu, avec état syncopal constant, avec hyperesthésie évidente des sens, quoique le mot hyperesthésie ne soit pas prononcé, mis sur le compte de l'estomac dont les fonctions, on a soin de le dire, ne sont pas troublées. Voilà donc un vertige dû à la dyspepsie, mais dyspepsie qui ne se manifeste par aucun autre symptôme que le vertige. Il me semble plus simple de dire que c'est un vertige et rien de plus, sinon que la malade est dans un état syncopal qui eût dû appeler l'attention plutôt sur le comr et les vaisseaux que sur Vestomac.

L'analyse très-attentive des phénomènes complexes, qui m'a permis de reconnaître un état nerveux indépendant et essentiel, me conduit à

196 NÉVROPATHIB

affirmer que la malade dont il vient d'être question , aussi bien que le malade de tout à l'heure, étaient atteints de la forme légère de la névrose qui fait le sujet de ce mémoire. Le haut esprit d'observation de mon maître ne pouvant du reste facilement s'accommoder d'un vertige stomacal sans troubles de l'estomac : «Bien souvent, dit-il à l'occasion de cette dernière observation, je me suis demandé si ce traitement (contre la dyspepsie), bien que dirigé par moi contre l'affection stomacale, ne s'adressait pas, à mon imu^ au système nerveux^ et si je n'avais pas été conduit à diagnostiquer une affection gastrique, plutôt d'après l'influence de la médication que d'après les symptômes de la maladie, et si je n'avais pas été entretenu dans cette erreur de diagnostic par ce fait que je réussissais avec une médication ordinairement employée avec avantage dans la dyspepsie. » Je continue la citation :

« Je sais bien qu'il y a des nausées et souvent des vomissements dans le vertige, lors même que le tissu de l'estomac est dans l'état le plus normal, et que les sécrétions qui lui appartiennent sont ce qu'elle doivent être ; mais qui ne sait que, dans un grand nombre d'affections qui appartiennent au système nerveux, les vomissements sont extrêmement communs ; sans parler de la fièvre cérébrale, qu'il me suffise d'indiquer le mal de mer,

GÉRËBRO-GARDUQ UE. 197

le vertige de la valse, etc., dans lesquels les troubles du côté de l'estomac sont Faccident gui occupe le plus les malades, celui dont ils se plaignent le plus amèrement. Or, dans le vertige que Ton appelle stomacal, a tort ou a raison, les troubles nerveux et ceux que Ton observe du côté de l'estomac ne diffèrent pas beaucoup de ceux que l'on éprouve, par exemple, dans le vertige qui tient à des lésions du labyrinthe et dont j'aurai tout à l'heure à vous parler, »

Voici en résumé ma pensée au sujet de l'affection décrite sous le nom de vertigo a stomaco lœso : J'admets volontiers que, lorsque des troubles digestifs existent réellement, ils puissent donner lieu à une sensation vertigineuse passagère; mais voilà tout; chaque fois que le vertige est durable et intense^ f affirme quil y a autre chose. Qu'on veuille bien faire comme j'ai fait moi-même^ qu'on examine attentivement les individus atteints de vertige constant dit a stomaco lœso, et on pourra se convaincre bien vite qu'il existe toujours les troubles concomitants des sens, les troubles de la circulation et un nombre plus ou moins considérable des troubles secondaires, que je signale dans ce travail. Je nie formellement l'existence d'une entité morbide caractérisée exclusivement par des troubles digestifs et des vertiges, ces vertiges eux-

mêmes étant produits par les troubles digestifs ; je nie formellement et absolument jusqu'à l'existence d'une maladie qu'on appelle le vertigo a stomaco lœso. Le vertige lié aux troubles de l'estomac est très-léger et très-rapide, car il dure à peine quelques secondes ; mais lorsqu'il n'en est pas ainsi, lorsqu'on constate avec le vertige qui est durable, un ensemble de troubles continus, avec ou sans exacerbations intermittentes, et que ces troubles se rapportent à ceux dont parle Trousseau, c'est qu'il y a autre chose qu'un vertige stomacal; qu'on veuille "^ bien examiner ces malades attentivement et on rencontrera toujours, plus ou moins complètement, les autres symptômes que je viens de décrire .

J'ai examiné un grand nombre de malades au sujet desquels le diagnostic de vertigo a stomaco lœso semblait inébranlablement arrêté, et j'ai bien vite reconnu, à l'ensemble des symptômes restés inaperçus, que je dois les revendiquer pour la forme légère de la névropathie cérébro-cardiaque.

Les phénomènes d'empoisonnement chronique par certaines substances médicamenteuses ou alimentaires offrent des points de rapprochement assez nombreux avec ceux de la névropathie cérébro-cardiaque. Parmi ces substances doivent être rangés le quinquina sous ses diverses formes de

préparation, mais notamment son principal alcàcoïde; les solanées vireuses, le café, le thé, etc. J'aurai plus loin à revenir sur l'étude compariative des symptômes de certaines intoxications avec ceux de la maladie qui nous occupe. Au point -de vue du diagnostic, il sera toujours aisé de savoir si le malade a, oui ou non, fait abus de ces substances ou dans quelle mesure il en a fait usage> Je ne citerai que pour mémoire, dans ce chapi'tre, les convalescents de maladies graves, les femmes relevant de couches qui accusent souvent de? vertiges, la sensation de vide, des palpitations, etc. Ces accidents sont le plus souvent très-passagers; mais lorsqu'ils se prolongent, il sera toujours utile de rechercher s'il n'y a pas de complication. L'attention devra aussi se porter sur les moyens thérapeutiques employés pendant la maladie. Il y a surtout trois ordres d'affections dont la convalescence est tourmentée par des phénomènes nerveux offrant des points de contact incontestables avec ceux que je décris : ce sont les rhumatisants, les paludéens et les femmes ayant eu des couches longues et laborieuses. J'ai remarqué que le traitement quinique à haute dose et très-prolongé, sur ces individus déjà prédisposés par la débilitation et l'anémie, provoque des phénomènes nerveux multiples qu'on peut rapprocher

de ceux que je décris ici ; il sera donc toujours utile de s'enquérir, chez les convalescents dont je viens de parler, du mode de traitement.

U angine de poitrine essentielle et non liée à des lésions matérielles du cœur ou des gros vaisseaux se présente absolument comme les accès de douleur cardiaque de nos névropathes. La confusion devient d'autant plus facile que l'excessive intensité des accès dangor pectoris chez quelques-uns de nos malades, leur fait presque complètement oublier les autres symptômes; dans l'impossibilité de faire le moindre mouvement sans provoquer une douleur intolérable, ils ne parlent guère de vertige ni de troubles sensoriels qui, d'ailleurs, peuvent être légers. Quant aux troubles de la locomotion, ils s'en aperçoivent moins encore, étant condamnés par la prodigieuse sensibilité du cœur à un repos presque absolu. Mais je répéterai ici ce que je viens de dire au sujet des affections décrites sous les noms de vertigo a stomaco lœsOy et de vertigo ah aure lœsa^ le symptôme dominant mettant trop dans l'ombre les symptômes concomitants, l'observateur est facilement induit en erreur; très-souvent le diagnostic d'angine de poitrine essentiel est tronqué et insuffisant ; qu'on veuille bien soumettre ces malades à un examen attentif au point de vue des troubles multiples que

■AOCLIF^

je signale, et Ton trouvera que bon nombre d'entre eux rentrent dans mon cadre.

Je ne peux examiner ni prévoir toutes les erreurs de diagnostic commises ou à commettre au sujet de la maladie que je décris sous le nom de nét)ropdtfde cérébro-cardiaque. Je n'ai placé sous les yeux du lecteur que quelques-uns des principaux diagnostics mis en avant pour ces malades. Ceux-ci, comme tous les névropathes, comme bien des individus d'ailleurs dont les souffrances ne sont atténuées qu'avec le temps, demandent secours de tous côtés, et il arrive que le même malade a rencontré dans le cours de son affection toutes les interprétations que j'ai signalées et bien d'autres encore. Mais il me semble, quant à moi, impossible de méconnaître que l'ensemble de mes observations constitue un tableau unique composé toujours des mêmes traits, un type nosologique constant.

PHTSIOLOGIB PATHOLOGIQUE

Nous voici placé devant un problème des plus difficiles à résoudre . Définir la nature d'une maladie, en détenniner le siège et le mode de production sont choses toujours très-ardues, même lorsqu'il s'agit d'une affection organique avec lésions

matérielles bien déterminées. Mais autrement grande est la difficulté en présence d'une maladie dans laquelle les fonctions du système nerveux sont seules en cause. Il est cependant toujours possible d'énoncer les éléments d'un problème, . de les étudier et de se rapprocher quelque peu, par là, de sa solution. Si je suis parvenu à montrer que dans cette quantité de phénomènes nerveux, précédemment énumérés, il y a une loi typique et constante, il me sera permis aussi d'expliquer le mécanisme immédiat de ces phénomènes , tout en admettant que la cause première de leur production puisse rester inconnue.

Quelques multiples que soient les sources de la maladie qui nous occupe, les symptômes les plus nombreux et les plus importants, les premiers apparus et ceux qui, en même temps, durent le plus longtemps, sont tous dus à l'excitation du système nerveux central. L'insomnie, rhyperesthésie des sens, leur perturbation, les impressions fausses qui s'y rattachent, les névralgies multiples et intenses, et même le vertige, les troubles de locomotion et de circulation sont, suivant ma conviction, l'expression d'une excitation profonde et persistante, excitation qui a porté sur la cellule nerveuse elle-même. Et d'abord, chez nos malades, l'insomnie et la vivacité

des rêves poussés jusqu'aux hallucinations, constituent la manifestation la plus importante de l'excitation cérébrale. Mais l'insomnie conduit, d'une part, aux sensations de rêve et d'ivresse, et, d'autre part, à la fatigue et à l'épuisement intellectuels; d'où, tantôt exagération momentanée des facultés avec exubérance dépensées et d'idées, et tantôt hébétement et complète impuissance. L'intelligence du malade subit cette loi générale de la physiologie, qui veut que la cessation et aussi la diminution considérable d'une fonction soit toujours précédée d'une période de suractivité. L'excitation cérébrale est donc la cause indirecte de l'épuisement : tous ces malades m'ont dit qu'à de courts instants, conceptions et souvenirs se pressent en foule dans leur cerveau, et que leur puissance intellectuelle se trouve singulièrement exaltée; des associations d'idées involontaires s'imposent et se succèdent, mais toujours sans frein et sans ordre, la faculté de les diriger vers un but unique étant affaiblie ou même abolie; cet état de surexcitation est invariablement suivi d'abattement, d'absence d'idées et d'indifférence absolue ; mais n'oublions pas surtout qu'au milieu de tout cela, les impressions venant du monde extérieur sont complètement faussées, et par l'impressionnabilité excessive des

sens et par leurs aberrations multiples. A ces aberrations se rattachent, lorsqu'elles sont trèsprononcées, les conceptions les plus étranges : les images perçues sont tellement différentes de la vérité, que l'individu ainsi frappé est obligé de faire des efforts de mémoire et de jugement pour se rendre compte de la réalité des choses qui l'entourent, et même de l'identité de sa propre personne. Il se trouve tellement changé qu'il croit être un autre; les personnes qui l'entourent lui semblent aussi avoir changé d'aspect et de physionomie ; mais il sait que ses sens sont malades et le raisonnement le ramène, constamment à la vérité de sa situation. Voilà pourquoi l'individu dont je parle n'est pas un aliéné avec lequel il partage les illusions sensorielles, ma,i9 jamais les conceptions délirantes.

C'est aussi aux perturbations sensorielles que je rattache le vertige.

Sans vouloir étudier ici le vertige en général, j'essayerai cependant d'en déterminer le mécanisme. Si je m'écarte de la définition classique, c'est que mon opinion s'est formée d'après l'analyse attentive de ce phénomène, tel que je l'ai moi-même observé et expérimenté. Je vais prendre pour type le vertige le plus commun, celui qu'on peut provoquer en quelque sorte physiologique--

ment, et qui est aussi passager qu'innocent, le vertige de la valse.

Un individu décrit pendant quelques minutes un mouvement de rotation autour de son axe vertical et DU mouvement de circumduction autour de Taxe fictif d'aune salle; il a les yeux ouverts et les bras ordinairement appuyés sur une personne qui danse avec lui.

Lorsque, après quelques tours, le valseur s'arrête, il subit une illusion optique très-marquée, la salle tourne en sens inverse de la direction qu'il s'était donnée; il a la sensation du vertige (je ne parle en ce moment ni des palpitations, ni des nausées dont l'intensité est en raison directe de la durée de l'exercice). Si le même individu, à un autre moment, exécute la même danse les yeux fermés^ le vertige provoqué sera moindre ; et s'il l'exécute les bras libres, c'est-à-dire seul, le vertige sera encore moins prononcé. Or, s'il était possible d'abolir la sensibilité générale sur l'individu qui valse X^^yeax fermés^ le vertige, j'en suis convaincu, ne se produirait point; en d'autres termes, ce qui donne le vertige n'est pas le fait même du mouvement anormal^ mais c'est la conscience que nous avons de son exécution; supposez que la rotation de cet individu puisse avoir lieu sans que ses sens l'en avertissent, c'est-à-

206 NÉVROPATHÏB

dire sans qu'il le sache, le vertige n'aura pas lieu. L'organe central coordinateur de Téquilibre fonctionne en vertu d'impressions sensorielles qu'il reçoit ; pour que le sentiment de l'équilibre soit intact, il faut que ces impressions soient normales et quelles aient lieu suivant des lois que ïhdbitade leur a tracées. Or, dans le mouvement de la valse, la sensibilité générale subit des impressions absolument insolites, car la plante des pieds glisse et tourne sur le sol au lieu de s'y poser avec son rhythme ordinaire, les bras accusent la présence à côté de soi d'une personne exécutant à son tour des mouvements insolites, et quant à la sensibilité rétinienne, elle subit, eu égard aux objets environnants, une impression tout aussi contraire à l'habitude.

Les personnes qui dansent souvent, mais surtout les danseurs de profession, contractent t habitude de ces impressions sensorielles, et n'en subissent plus aucun effet.

Ce que je dis du vertige causé par des mouvements de rotation et de circumduction, s'applique également à celui qui est dû aux mouvements de l'escarpolette ou du vaisseau, dont les effets ne diffèrent de ceux de la valse que par leur plus grande intensité.

Je vais résumer ma pensée : tout mouvement

insolite que l'habitude nous fait accepter impunément tend à produire le vertige en violentant le consensus sensoriel.

Mais il n'y a pas que les impressions fausses des sens qui donnent le vertige, leur impressionnabilité exagérée produit le même effet. L'hyperesthésie cutanée a sa part d'action dans la perte de la coordination du mouvement; Thyperesthésie de l'ouïe et de la vue produit exactement le même effet. J'ai constaté maintes fois sur mes malades qu'il suffisait d'une phrase prononcée à haute voix ou d'un rayon de lumière pour provoquer le vertige et les titubations. A tous ces titres, je dois donc les considérer comme atteints de ce qu'on pourrait appeler le vertigo a sensibus lœsis.

L'excitation étant la cause immédiate des phénomènes cérébraux, je me suis demandé si elle n'a pas porté aussi sur le système nerveux vasculaire en produisant les troubles de la circulation? Je ne me dissimule pas que par cet énoncé j'entre dans le champ des hypothèses; toutefois, qu'on veuille bien distinguer entre l'hypothèse physiologique, dont l'application à la pathologie est inadmissible, et l'hypothèse qui consiste à se servir, en pathologie, de données expérimentales parfaitement établies, et de les appliquer à l'interpréta-

tion des phénomènes morbides. C'est là ce que je vais essayer de faire. Quel est le problème à résoudre? Je suis en face de malades qui offrent tous les symptômes de l'anémie cérébrale poussée à son extrême limite sans altération dans la masse du sang, ou avec une altération de ce liquide trèspeu prononcée. Je suis forcément conduit à admettre qu'il s'agit chez ces individus d'une anémie localisée , d'une ischémie fonctionnelle des centres nerveux; c'est là ce que je vais examiner.

Depuis la mémorable expérience de M. Claude Bernard qui, pour la première fois, a démontré l'existence et le mode d'action des nerfs vasomoteurs, l'application à la médecine de cette donnée physiologique s'est multipliée jusqu'à l'abus. J'éviterai une pareille erreur; je suis peu enclin à réduire à des lois mécaniques d'une trop grande simplicité, la manifestation complexe de la vie; mais il me semble très-légitime de tirer parti d'une expérience acceptée par tous et devenue vulgaire depuis un grand nombre d'années.

Qu'il me soit permis de citer deux des expériences les plus récentes de Téminent professeur du Collège de France, qui me paraissent mettre en relief, mieux que toutes les autres, le mode d'action des nerfs vaso-moteurs.

Une grenouille est empoisonnée avec une quan-

tîté si minime de curare (une goutte d'une solution au 200*) qu'elle peut survivre à l'action du poison qui, vu l'excessive impressionnabilité de cet animal, détermine cependant temporairement l'abolition complète de la fonction des nerfs moteurs; l'animal est immobile et dans un état de mort apparente, la circulation continue cependant à se faire, car il faut une dose beaucoup plus forte de curare pour agir sur les nerfs vaso-moteurs. L'animal ainsi préparé, un des sciatiques est mis à nu et divisé , et la membrane interdigitale de la même patte est placée sous le porteobjet d'un microscope; si alors on galvanise le bout périphérique du sciatique divisé, la patte reste immobile , les fibres du nerf dévolues à la motilité ayant perdu leur conductibilité ; mais il n'en est pas de même des fibres vaso-motrices, et, en efPet, pendant l'excitation^ on constate, au microscope, la pâleur instantanée des tissus par contraction des petits vaisseaux, le rétrécissement de leur calibre et l'ischémie consécutive; le rétrécissement a surtout porté sur la partie du système vasculaire dont la tunique musculaire est la plus puissante : les petites artères.

Cette expérience est variée de la façon suivante : Sur une grenouille curarisée comme précédemment, on met à nu les deux sciatiques ; un de ces

IJIO NÉVROPATHIE

deux nerfs (le gauche) est divisé; Fautre (le droit) reste intact. La membrane interdigitale de la patte dont le sciatique est intact (le droit) est mis sous l'objectif du microscope. Si maintenant on galvanise le bout périphérique du sciatique divisé (le gauche), rien ne se produit de ce côté, les fibres motrices du nerf ayant perdu leur conductibilité par le curare, mais si Ton galvanise le bout cen^ tral du sciatique divisé, on obtient dans la patte opposée , celle dont le sciatique est intact et dont la membrane interdigitale est en observation, uûe action très-manifeste sur la circulation locale. Comme dansTexpérience précitée, il se produit de la pâleur des tissus à la suite de la contraction des petits vaisseaux.

Les deux expériences ont donné des résultats identiques, la première par Taction directe qu'a subie la patte môme sur laquelle l'excitation a porté, la seconde par action réflexe sur la patte opposée à celle qui a subi l'excitation.

.. Ces expériences (1) démontrent à la fois, et d'une manière irrécusable : 1* que le système nerveux vaso-moteur est autonome; 2** que Tanémîe peut être produite par l'action seule des parois

(1) Faites, il y a quelques mois, au laboratoire du Collège de Frande.

vasculaires et sans altération de la masse du sang; 3* que la contraction des vaisseaux peut être produite par action directe ou locale et par action réflexe ou éloignée, et que dans les deux cas l'anémie est étroitement localisée : c'est ce qu'on pourrait appeler une ischémie fonctionnelle. Ajoutons cependant que dans ces expériences l'ischémie est passagère , car le rétrécissement des vaisseaux dure à peine tout le temps de l'excitation ; il est

suivi de dilatation immédiate et à l'ischémie succède l'hypérémie : la physiologie n'a pu obtenir jusqu'ici expérimentalement la contraction persistante des vaisseaux.

Qu'on veuille bien me pardonner cette digression physiologique; je reviens à nos malades.

Le cortège des symptômes que j'ai signalés si souvent, et parmi lesquels je rappellerai ici seulement le vertige, les étourdissements , les lipothymies, la parésie générale, les palpitations, les troubles de la locomotion, tels que incoor-^ dination, et probablement même la paraplégie, s'expliqueraient parfaitement si nous pouvions admettre un défaut de sang dans les centres nerveux par rétrécissement des petites artères; mais comment comprendre la persistance de ce phénomène? Nous voilà bien en face de l'inconnu; l'expérience nous abandonne en ce point. Mais de

ce que le physiologiste n'a pas encore pu obtenir la contraction persistante, pour ainsi dire la contracture des petits vaisseaux, doit-on en conclure que ce phénomène ne peut pas se produire par des causes qui nous sont encore inconnues dans leur essence? (1) Je ne le croîs pas. Ce n'est pas la première fois que les faits cliniques devanceraient Texpérimentation qui les suivra peut-être plus tard, et essayera d'imiter le mécanisme morbide tel que nous l'observons sur le malade. Les moyens employés par l'expérimentateur ne sontils pas d'ailleurs très-difPérents des causes pathogéniques que nous constatons? L'expérimentateur produit l'ischémie par excitation, au moyen, par exemple, d'un courant galvanique appliqué une seule fois et pendant quelques instants seulement. Ce n'est pas ainsi que se présentent les causes qui ont déterminé les troubles de longue durée. Ici les causes sont multiples et souvent répétées, les effets s'effacent en partie et se corrigent, reparaissent ensuite, augmentent sous l'influence de causes additionnelles qui se présentent sous diverses

(1) Depuis que j'ai écrit ces lignes j'ai institué moi-môme des expériences, qui me prouvent la possibilité de produire à volonté la contraction persistante des petites artères. Ce sujet qui trouvera certainement de nombreuses applications à la pathologie, fera l'objet d'un travail à part.

formes et peut-être pendant des années; ce n'est qu'à la longue qu'est déterminé l'efifet définitif, qui peut ne pas être identique à celui qui est obtenu par l'expérimentation, quoique dans les deux cas il s'agisse du même phénomène, le trouble circulatoire, et de la même cause, l'excitation. Il est, d'une part, permis d'admettre que la somme des excitations morbides successives, si elles s'étaient produites en une fois, eût conduit à un résultat identique avec celui de l'expérimentation; et il est certain, d'une autre part, que l'expérimentation , si elle pouvait imiter le modus agendi^ et la nature même des causes morbides, prédisposantes et efficientes, produirait à son tour les effets de celle-ci. Si les troubles fonctionnels provoqués par les agents de l'expérimentateur différent par certains points importants des troubles analogues provoqués par des causes pathogéniques, c'est que les conditions de production des phénomènes sont très-différentes (1).

En examinant la question sous une autre face, il faut admettre aussi que si sur tel individu le système nerveux vaso-moteur répond à des exci-

(1) M. Brown*Seqiiard admet comme parfaitement démontrée Texistence d'une contracture persistante des vaisseaux de la moelle dans certains cas de paraplégie. Dans une des dernières séance de la Société de biologie, cet éminent physiologiste émit

tatîons multiples parle resserrement des vaisseaux, resserrement qui deviendra * persistant, sur tel autre, placé dans des conditions analogues, le resserrement vasculaîre sera suivi de dilatation. C'est ainsi que des excitations répétées et prolongées, qui, d'après mes observations, peuvent produire l'anémie persistante du cerveau, dans certains cas, au contraire, conduiront à l'hypérémie et à la congestion de cet organe : les mêmes excitations peuvent donner lieu à des effets opposés. Ces faits d'apparences contradictoires sont d'observation journalière en médecine; ils tiennent aux différences individuelles des organismes, dont l'analyse nous est le plus souvent impossible. Ce qui nous importe, à nous, ce qui reste toujours prouvé, c'est que le rétrécissement des petites artères peut être obtenu par l'excitation des vaso-moteurs, et que l'anémie alors est localisée, et j'ajouterai, basé sur mes propres observations, que rétrécissement et anémie peuvent être persistants.

Si, conformément à cette hypothèse, c'est aux parois des vaisseaux et non à la composition du

ses idées à ce sujet, et sur une remarque venue de ma part, a bien voulu entrer en quelques considérations fort intéressantes (y oy. Compte-rendu de la Société de biologie, séance du 13 juillet 1872; voy. aussi : Leçons sur les nerfs vaso-moteurs, Brown- Sequard, p. 20 et suiv. Paris 1872).

GËRÉBRO-GA.RDIÂQUË. 215

liquide qu'elles coutienuent, qu'il faut rapporter les phénomènes morbides, on comprendra pourquoi nos malades, avec les symptômes d'une anémie poussée jusqu'à sa dernière limite, gardent souvent des joues colorées, l'embonpoint et l'aspect général de la plus complète santé ; on comprendra aussi le soulagement que leur procure, au moins à ceux qui sont le plus fortement frappés, la position horizontale à plan incliné, la tête bai^ sée et les jambes élevées ; on comprendra également jusqu'aux rémissions relatives et même jusqu'aux oscillations incessantes répétées parfois dans le courant de la même journée, et qui tantôt mettent le malade dans un état de calme relatif, tantôt lui font subir des recrudescences d'une intensité excessive; car il est très-admissible qiie les parois des petits vaisseaux, dont le jeu incessant a été si judicieusement comparé à celui du cœur, fonctionnent lorsqu'elles sont contractées comme à l'état normal, à cela près qu'elles laissent passer constamment une quantité de sang moindre : il surviendrait dans les vaisseaux rétrécis, comme cela existe à l'état normal, des dilatations et des resserrements relatifs à la suite d'impressions diverses. En poursuivant toujours la même hypothèse, il me semble même très-plausible d'admettre que les vaisseaux dont les nerfs sont

dans un état de suractivité morbide constante, subissent des alternatives beaucoup plus fréquentes et plus intenses que cela n'a lieu à l'état normaL Voilà donc posés les deux éléments de notre problème dont l'excitation et la contraction vasculaire sont l'expression, et l'ischémie fonctionnelle le terme; mais il est expérimentalement démontré que si le sang en qualité et en quantité normales agit à la façon d'un calmant, le défaut de ce liquide amène un effet inverse, de sorte que l'ischémie, à son tour, produit Texcitation, et je viens de dire que celle-ci produit l'ischémie : cest ainsi qu entre les deux causes il s établit un parallélisme fonctionnel pathoffénique .

Je ne me dissimule pas que cette interprétation n'est basée, en tant qu'application à la névrose que je décris, sur aucune preuve positive; aussi ne saurais-je assez répéter que c'est à titre de pure hypothèse que je l'émets. Il faut dire cependant qu'elle est singulièrement servie par des faits scientifiques bien établis, car si nous demandons pourquoi les causes d'excitation n'ont porté que sur la circulation des centres nerveux, nous trouvons encore une explication à la fois anatomique et physiologique. De peur d'abuser de ces digressions dans le domaine du laboratoire, je me bornerai à citer ici textuellement une seule phrase

d'un auteur qui, dans ces derniers temps, a attentivement étudié la structure des artères : « De tous les vaisseaux que j'ai passés en revue, nous dit-il (Gimbert, Mém. sur la structure et la texture des artères^ p. 30. Paris, 1865), il n'en est pas qui aient une structure aussi simple que celui du cerveau ; ici tout converge vers une seule propriété :