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PROCÉDÉ DE DIANOUX (2° MANIÈRE). — Dans ses deux premiers cas, l'opérateur s’est ouvert un chemin entre le droit externe et le droit supérieur, comme BOUCHE- RON. Dans ces deux cas, à la suite de l’application d’un tel procédé, il a constaté un strabisme divergent, symptômatique d’une absence totale d'action du muscle droit interne. GIRAUD TEULON, dans son rapport à la Société de Chirurgie de Paris (17 déc. 1879), estime « que dans une manœuvre opératoire de ce genre, accomplie à tâtons, avec le petit doigt pour seul guide, au fond d'un infundibulum étroit, ce muscle risque d’être plus ou moins compris dans la section. »

Dans une 2° manière, DraNoux passe entre le droit interne et le droit supérieur.

PROCÉDÉ DE PONCET. — PONCET propose un procédé qui se rapproche beaucoup de celui de Dranoux. Il en rejette le 6° temps, la dénaudation, qui, pour lui, traumatise le pôle postérieur de l’œil, favorisant ainsi l'apparition de lésions inflammatoires des membranes profondes. Mais il adopte la section éloignée du nerf à 6 mm. : « Les troubles profonds dus à la section des artères trop rapprochées de l'œil peuvent être évités en respectant les insertions musculaires, et en reportant la section du nerf optique à 6 mm. du bulbe. ce qui donne une sécurité suffisante pour couper tous les nerfs ciliaires. »

PROCÉDÉ DE SMITH. — SMITH incise tout d’abord la conjonctive et la capsule de TENON entre le droit interne et le droit inférieur. Par cette ouverture conjonctivale, il introduit ses ciseaux courbes sur le

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plat, et, par de petits coups de ciseaux, dénude la partie postérieur de l’œil.

Ensuite, il fait une incision semblable à la première entre le droit supérieur et le droit externe, et dénude de la même façon l’autre portion postérieur de l'œil.

À la suite des accidents nombreux, qui ont suivi la résection optico-ciliaire, au cours de sa pratique personnelle, SMITH a été conduit à abandonner l’opération.

PROCÉDÉ DE CHISHOLM. — CHISHOLM, par contre, a été plus heureux. Au Congrès d’'Association médicale Américaine de juin 1892, il dit n’avoir jamais rencontré les suites désagréables, observées par d’autres opérateurs, telles que hémorragie abondante, abcès de l'orbite, etc, et attribue ces accidents à leurs procédés opératoires.

Sa méthode est la suivante :

Narcose générale par le bromure d’éthyle. Incision horizontale de la conjonctive, parallèle au bord inférieur du droit interne, de longueur double de celle faite pour l’opération du strabisme, incision de la capsule de TENON de la même façon. Alors, le globe est luxé en dehors, à l’aide d’un crochet pointu passé par la sclérotique au milieu de lincision, et une paire de ciseaux courbes à énucléation est passée à travers l’incision, vers le pôle postérieur du globe. En manœuvrant les ciseaux comme une sonde, on arrive à saisir le nerf optique et les nerfs ciliaires, et à les couper.

Pour éviter une protusion considérable de lœil à

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la suite de l’hémorragie provenant de la section des vaisseaux ciliaires, on applique de suite un pansement compressif qui reste en place pendant 24 heures. Si cette compression est trop douloureuse, une injection hypodermique de morphine la fait supporter aisément.

PROCÉDÉ DE TERRIEN. — Dans l’article qu’il consacre à la section optico-ciliaire, dans son Traité de chirurgie de l’œil et des annexes (1921), TERRIEN se rallie en somme au manuel opératoire utilisé par BOUCHERON et par Diranoux, puisqu'il n’estime pas nécessaire la section d’un muscle, que ce soit le droit externe ou le droit interne.

« La section préalable du droit externe, n’est pas indispensable. On peut, en pénétrant entre le droit inférieur et le droit externe ou entre ce muscle et le droit supérieur, après ouverture de la conjonctive et de la capsule, sectionner facilement les nerfs. »

Dans un article antérieur paru dans les Archives d'Ophtalmologie de Janvier-Février 1917, l’auteur écrivait : « Après injection de la solution de novocaïine à 3 p. 100, additionnée d’adrénaline, sous la conjonctive bulbaire, la muqueuse est détachée du limbe entre les insertions des droits inférieur et interne, et après une nouvelle injection, profonde, autour du nerf optique de la solution novocaïne adrénaline à 3 p: 100, les ciseaux courbes sont introduits et le pédicule sectionné. Il n’est même pas nécessaire de détacher le droit interne, qu’il suffirait d’ailleurs de suturer après la section, »

TERRIEN préconise l'emploi d’un petit drain pour obvier aux conséquences souvent désastreuses de l’hémorragie opératoire. « L’hématome intra-orbitaire, avec l’exophtalmie qu’il entraîne, et qui a souvent suffi à faire condamner l’opération, n’est pas à craindre, si on a soin de placer avant de suturer la conjonctive un petit drain, qui est laissé 24 ou 48 heures.

2° Procédés comprenant la section d’un muscle

Les procédés que nous venons de rapporter se caractérisent par une incision étroite et le respect des muscles. Et nous avons fait remarquer au cours de notre exposé les gros inconvénients, que comportaient une méthode aussi aveugle, qui ne crée pas de jour suffisant et ne permet pas d’assurer convenablement l’hémostase.

Les procédés que nous allons exposer maintenant sont plus séduisants. Ils reposent sur une incision périkératique large, et la section d’un muscle, principalement le muscle droit externe, section préconisée par SCHOELER dès 1877. Nous mentionnons aussi un procédé qui comprend la section du muscle droit interne.

La section d’un muscle présente, pour REbARD, de nombreux avantages : voie plus large, bascule du globe oculaire possible, permettant d’amener le pôle postérieur dans la plaie, et de s’assurer ainsi que les sections nerveuses ont été complètes ; enfin possibilité, en cas d’hémorragie, de l’écoulement du sang à

l'extérieur.

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Et pourtant, malgré l’application de cette technique, les accidents dus à l’hémorragie opératoire semblent avoir été assez nombreux pour faire à peu près abandonner l’opération. |

PROCÉDÉ DE SCHOELER. — Voici comment SCHOELER le décrit : « Ayant obtenu l’anesthésie la plus complète, et l’élévateur à ressort étant mis en place, enfin, l’aide muni des pinces à fixation, ayant fortement attiré en dedans le globe oculaire, je commence par sectionner le droit externe, après avoir ouvert la conjonctive. J’introduis alors à travers le tendon du muscle coupé, en même temps qu’à travers la conjonctive sus-jacente un fil de catgut. Attirant légèrement avec la main gauche le muscle et la conjonctive, je sectionne en haut et en bas, jusque vers l'insertion des muscles droits, la muqueuse, puis je détache celleci en arrière en me tenant strictement à la surface du globe oculaire. ;

« Ayant ainsi atteint l’entrée du nerf optique, j’introduis une paire de ciseaux anglais courbes, à pointes mousses, dont le plat a été tourné contre l’œil, jusque vers le nerf optique ; j'ouvre alors les ciseaux, et je coupe, en avançant, le nerf optique d’un seul coup. Au moment de cette section, j’ai soin de m'éloigner de la surface de l’œil, afin d’obtenir un moignon aussi long que possible, restant attaché à l'œil.

« Si à ce moment l’hémorragie est considérable, c’est-à-dire que le globe oculaire soit fortement poussé en avant contre les paupières, on retire rapidement l’écarteur, et on comprime au moyen d’une éponge