ÉTUDE CLINIQUE

Les symptômes de l’ophtalmie métastatique varient suivant la gravité de la maladie causale et la nature du microbe qui est en cause. [1 y a néanmoins une symptomatologie commune à toutes les ophtalmies, qu’elle qu’en soit l’origine. Nous la rappellerons brièvement.

Le début est plus ou moins précoce, rapproché dans la méningite, variant, en général, d’une à six semaines. Chez deux de nos malades, les symptômes oculaires commencèrent deux semaines après le début de l'affection grippale; chez le malade à ophtalmie double, ils furent plus tardifs et se déclarèrent au bout d’un mois et demi. Quelquefois, cette première affection paraît complètement avoir évolué quand éclatent les signes de panophtalmie.

Cliniquement, le premier symptôme est subjectif ; le malade perd la vue rapidement; cette perte de vision est totale en un ou deux jours dans les formes à streptocoques, en trois ou quatre dans les formes à pneumocoques ou autres microbes. On comprend bien que la diminution de l’acuité visuelle soit ce qui attire

l'attention en premier lieu, puisque l’inflammation commence par la partie postérieure du globe; rétine et choroïde étant en relations étroites, les lésions de celle-ci réagissent sur le fonctionnement de l’autre, dont l'intégrité est nécessaire à une bonne vision. Il faut, d’ailleurs, noter la fréquence des hémorragies du début, visibles à l'examen.

Rapidement, des douleurs apparaissent, spontanées et provoquées par la pression sur le globe. Elles peuvent manquer dans quelques cas, ou, au contraire, s’irradier dans toute la partie correspondante de la face et du crâne.

Objectivement, il apparait souvent, derrière l'iris, un reflet jaunâtre, un peu analogue à l’œil de chat amaurotique ; 1] traduit la transformation purulente du vitré (formes subaiguës).

L'iris, prolongement antérieur de la choroïde, se prend à son tour le lendemain ou le surlendemain. Puis l’infection, continuant à se propager, atteint les parties externes de l'œil et la panophtalmie se trouve alors constituée; l’œil n’est plus qu’un abcès. Les paupières sont gonflées, la supérieure tombant sur l’inférieure et déterminant l’occlusion de l'œil; la sécrétion palpébrale continue à rendre les mouvements volontaires impossibles. Le tissu cellulaire est envahi par l’œdème.

La conjonctive est rouge, enflammée, et forme un bourrelet quelquefois énorme tout autour de la cornée; ce chémosis est un symptôme précoce, « marquant l’envahissement des grands espaces lymphatiques. » (Grayet).

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La cornée peut rester transparente ; généralement elle se trouble, pour s'éclaircir lorsque l'infection décline, après expulsion des parties malades. Elle présente très souvent une anesthésie complète, consécutive à de la névrite et destruction des nerfs ciliaires.

A cette période de suppuration, l'iris devient terne; son aspect fibrillaire disparait. La pupille ne se contracte plus à la lumière et est obstruée par des dépôts purulents. La chambre antérieure, restée claire au début, se remplit de pus, donnant l’hypopyon. = La perforation se fait bientôt, tantôt sur la cornée, tantôt sur la selérotique; nous l’avons vue se faire, dans un cas, à la partie externe de l’œil, à 4 millimètres du limbe cornéen ; dans un autre cas, elle se trouvait au niveau de la moitié externe du limbe. Par elle s’éliminent toutes les parties du globe en voie de sphacèle, le vitré purulent avec le cristallin. Les douleurs s’amendent et le globe se ratatine.

La tension du globe, quelquefois forte au début, diminue ensuite d’une facon régulière (diagnostic différentiel avec le gliome) par suite de l’atrophie oculaire.

La température est celle de la maladie primitive. Elle subit généralement une augmentation au moment de linstallation du phlegmon de l’œil. Chez notre malade à ophtalmie double, les oscillations, irrégulières, atteignirent à plusieurs reprises 41 degrés, mais la mort survint à température normale.

Dans l’ophtalmie unilatérale, quand l’œil est atteint, il se produit quelquefois dans l'œil normal une diminution passagère de la vision; celle-ci se rétablit

après guérison ou énucléation : irritation sympathique probable.

Tel est le tableau habituel et général de la pan-

* ophtalmie métastatique. Mais l’évolution est variable

suivant les cas.

. Formes cliniques. — On peut distinguer, avec Poulard, trois formes cliniques principales :

à) L’ophtalmie suppurée aiguë, donnée habituel lement par les infections à streptocoques, et dont l’allure clinique est celle décrite plus haut. C’est la forme la plus grave et en même temps la plus fréquente, aboutissant de facon presque certaine à la perforation. Lui donneront naissance les infections généralisées à streptocoque (endocardite, fièvre puerpuérale) ou les streptococcies secondaires au cours des pyrexies, ou les suppurations d'un organe (panaris, pyélonéphrite, suppuration du cordon ombilical, abcès chauds).

b) L’ophtalmie suppurée subaiquë, dont la méningite est le type, qui est causée par les infections à pneumocoque ou à méningocoque; dans cette forme, les symptômes sont moins intenses, l’affection n’aboutit pas forcément à la suppuration. Très souvent aussi, la staphylococcie à localisation oculaire a une évolution presque froide, faisant penser à des infections locales chroniques (Morax) ; ’ophtalmie est quelquefois le seul symptôme prouvant le passage du microbe dans le sang circulant, et s’installe sans grande modification thermique (cas d’Axenfeld, Collomb et Müller, Morax, rapportés par ce dernier

auteur). Les lésions suppuratives dues au staphylocoque s'étendent lentement et quelquefois peuvent se circonscrire (cas d’abcès limité de la sclérotique, de Dupuy-Dutemps).

c) L’ophlalmie non suppurée torpide, causée par les microbes autres que les précédents et qui ne sont pas des microbes de la suppuration. Ici, les symptômes sont peu violents; la suppuration est généralement absente, la douleur légère, le gonflement des paupières modéré; la vision se perd plus lentement. La perforation est très rare. Mais ici encore l’infection est étendue à tout l’œil et aboutit à la perte de la vision par phtisie du globe. On rencontre cette forme dans la typhoïde, la scarlatine. Dans un cas rapporté par Monesi, il y eut après Infection intestinale, choriorétinite double qui aboutit à l’amaurose complète à droite, et, à gauche, à la simple perception de la lumière; un mois et demi après, guérison partielle des deux yeux qui récupèrent une légère partie de l’acuité visuelle; le microbe était probablement le colibacille ou l’Eberth ou un autre microbe, aussi peu virulent.

Panophtalmie double. — Elle ne présente aucune particularité clinique; les deux yeux ne sont pas atteints en même temps, mais à un intervalle de temps assez rapproché et qui varie peu; il est de quelques jours en moyenne. Chez notre malade, les douleurs débutèrent d’abord à l’œil gauche, puis deux jours après à l'œil droit ; la suppuration eut lieu dans ce dernier quatre jours après celle de l'œil gauche ;

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dans les jours qui suivirent, le gonflement des deux yeux disparut, la douleur devint très faible; le malade mourut, cinq jours après, d'infection généralisée. La guérison est, en effet, exceptionnelle dans le cas d'ophtalmie double, l’état général étant gravement atteint, ce dont témoigne justement la bilatéralité de la complication oculaire ; on n'a de perforation que si l’évolution de la maladie causale n’a pas été trop rapide et n’a pas auparavant emporté le malade. La fréquence de la panophtalmie bilatérale est faible ; sur 96 cas, nous avons trouvé 13 fois la bilatéralité. Elle survient surtout dans les ophtalmies d’origine obstétricale ; sur 33 observations, 7 relataient une affection oculaire intéressant les deux yeux.

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