N° XLVI. PARALYSIE GÉNÉRALE AU TROISIEME DEGRE

AVEC HÉMORRHAGIE ENKYSTEE.

Embarras dans la prononciation ; congestions sanguines; délire poussé jusqu'à la fureur; symptùmes de paralysie générale; compression cérébrale momentanée; mouvements cloniques 'dans les quatre membres ; démence ; mort. — Production accidentelle remplie de sang dans la cavité gauche de l'arachnoïde; union de la pie-mére avec la substance grise; enlèvement de celte même substance; coloration violette (i).

Madame C***, mère de plusieurs enfants, âgée de cinquante-cinq ans, née dansles Vosges, n'ayant point d'aliénés parmi ses parents, perdit la raison dans le cours de 1822. Depuis long-temps elle avait des attaques de nerfs violentes , se mettait souvent en colère, ets'adonnait à la boisson. Il y avait deux ans qu'elle n'était plus réglée , et , depuis lors , elle était sujette aux étourdissements. Elle se plaignait parfois de douleurs dans les membres abdominaux, mais principalement d'un engourdissement dans le bras droit : cette dernière incommodité avait coutume de disparaître aussitôt que la malade avait déjeune.

Voici des détails sur lesquels on insista davantage, et qui nous semblent mériter de l'impor-

(i) Service de M. Royer-CoUard.

228 »E l'A PARALYSIE,

tance : i° à une époque où l'intelligence n'était pas encore dérangéç (quatre mois avant le début de l'aliénation), il existait déjà vers la langue un commencement de paralj^sie sensible pour tout le monde; 2° trois mois après l'apparition de ce symptôme ( vingt-neuf jours avant le début de l'aliénation ) , la malade était restée plusieurs heures sans pouvoir parler : le même accident s'était répété deux fois dans un court délai : la première fois , le bras droit était lourd et à peine mobile; la seconde , la connaissance semblait complètement perdue , et l'état du sujet approchait du coma. Des émissions sanguines , pratiquées sans retard , avaient , dans l'un et l'autre cas , fait disparaître presque instantanément le danger; mais l'embarras de la langue, que nous avons signalé plus haut, avait persisté.

Lorsque la dame C*** entra dans l'établissement, les symptômes de l'aliénation étaient on ne peut plus orageux : cris, emportements furieux , besoin de détruire , etc. ; le sommeil était court; le délire n'avait pas un moment de relâche; l'aliénée ne voulait rien écouter : déluge de mots incohérents; elle rugissait en se voyant maintenue par une camisole et attachée sur un fauteuil. Un tel état de violence contrastait singulièrement avec tout ce qui s'était passé jusque là. En effet, depuis treize mois que la raison était dérangée, la malade avait toujours été calme ; elle prétendait posséder des

CONSIDEREE CHEZ LES ALIENES. 22g

trésors précieux , et , dans cette persuasion , prodiguait le peu qu'elle possédait : on ignorait du reste la cause d'un changement si rapide. L'embarras de la langue fut facile à constater ; de même il fut facile de voir (et les parents n'avaient pas mentionné cette particularité) que les cuisses et \cs Jambes pliaient sous le poids du corps: un grand nombre de fois par jour, cette aliénée se laissait tomber en marchant. ( On insiste sur l'usage des bains , on réitère les applications de sangsues , on prescrit des tisanes rafraîchissantes, et on surveille le régime alimentaire. )

Quatre mois de traitement ne changent rien aux conditions de madame C** : même agitation , même bégaiement ^ même faiblesse des extrémités pelviennes ; du reste , point de paralysie apparente du côté des bras ; sensibilité conservée dans toutes les régions du corps. Cette femme voit ^ entend ^ perçoit l'odeur de l'ammoniaque, et cherche à l'éviler. La maigreur fait des progrès ; cependant le pouls est régulier , les digestions ne sont pas troublées : absence de symptômes partant du ventre ou de la poitrine.

En novembre (neuvième mois de traitement) , après une journée infiniment orageuse , nous trouvâmes cette aliénée dans un état qui nous semblait ne promettre que quelques heures dévie. Les mouvements volontaires étaient abolis , la malade avait perdu connaissance ; la respiration s'accompagnait

de ronflement; le clécubitus avait lieu sur le dos; nul signe de sensibilité : tous ces accidents étaient survenus d'une manière subite. On fait une forte application de sangsues , qui diminue promptement l'espèce de tuméfaction de la face : les yeux s'ouvrent; la malade essaie d'agiter les membres, qui manquent de force pour obéir. Le lendemain, les deux bras et les deux jambes sont secoués convulsivement j la volonté ne prend aucune part à ces mouvements; on observe de la fièvre, de la chaleur à la peau ; l'intelligence est affaiblie, et l'association des idées impossible ; cette aliénée pousse des cris et s'agite d'une manière automatique : même état pendant six jours.

Le huitième jour, les mouvements spasmodiques des membres avaient entièrement disparu ; l'aliénée était réduite à garder le lit, et les jambes n'avaient pas la force de soutenir le poids du corps; elle portait les quatre membres tantôt à droite, tantôt à gauche; mais elle ne pouvait pas les soulever. Elle sentait, elle voyait, elle entendait;mais elle ne paraissait pas comprendre les questions qu'on lui adressait. Elle n'articulait aucun mot, poussait des cris aigus, et l'agitation était excessive. On avait de la peine à lui faire avaler du bouillon ; des eschares se formaient sur différents points du corps : on ne savait plus sur quel côté la coucher. Elle succomba au bout de vingt-huit jours.

Avant l'ouverture du cadavre , nous nous de-

CONSIDÉRÉE CHER LES ALIÉNÉS. a5l

mandâmes s'il était possible d'arriver à un diagnostic probable des altérations qui avaient produit des accidents si variés. En récapitulant l'ensemble des symptômes cérébraux qui avaient été observés depuis le commencement de la maladie, nous trouvions, d'une part , les signes d'une manie aigué, qui s'était terminée par un état de démence poussé jusqu'à l'abrutissement, et s'était accompagnée , même avant la mort , d'une vive agitation. Il eût été téméraire d'établir des conjectures sur la nature du désordre cérébral qui avait ainsi modifié l'état moral. Quant à ce qui concerne la paralysie générale , les commémoralifs apprenaient que l'embarras de la langue avait d'abord existé seul, d'une manière permanente : c'est ainsi que débute souvent la paralysie générale ; mais quand elle n'est pas plus avancée , on ne connaît pas assez la lésion qui existe dans le crâne. Un peu plus tard, on avait noté par deux fois différentes les signes d'une coînpression générale , avec perte de connaissance, stupeur momentanée , etc.; on ne peut expliquer ces accidents que par la présence d'une congestion sanguine, mais cette congestion, à cause de son ancienneté, ne peut avoir laissé de traces dans l'encéphale ; seulement il s'est peut-être formé, dans un cas, un léger épanckcnient dans l'hémisphère gauche <, attendu que le bras droite paru d'une excessive pesanteur lorsque déjà l'autre avait repris toute sa mobilité; mais il

est bien plus probable que ce symptôme a été occasioné parla congestion elle - même, qui a été plus forle dans ic lobe jiauche que dans le lobe droit. Après que ces accidents ont été dissipés , la paralysie générale a existé seule. (Embarras dans la prononciation, marche mal assurée sans symptômes généraux.) Pour nous, c'est l'indice d'une plilegmasie chronique du cerveau , phlegmasie dont le résultat s^?îs«/;/^ consiste le plus souvent en des adhérences de la substance grise avec les méninges, etc. Reste maintenant ce qui a trait aux phénomènes subits qui éclatèrent un mois avant la mort. (Résolution des quatre membres, perte de sensibilité, promptement suivies d'une mobilité volontaire imparfaite et de mouvements cloniques , etc. ) La manifestation brusque de ces phénomènes, leur intensité, auraient pu faire soupçonner d'abord la présence d'un vaste épancliement de sang; mais, au bout de quelques heures, le carus , le slertor, disparaissent; la résolution des membres est remplacée par des mouvements cloniquescVune moyenne étendue; le délire reparait; la fièvre se déclare: la commotion d'un vaste épancliement dans h pulpe n'est pas aussi prompte à se dissiper, et l'hémorrhagie cérébrale ne produit pas de mouvements cloniques des membres, mouvements qui ont tant d'analogie avec ceux des animaux qui ont pris de la noix vomique. Il faut donc encore une fois attribuer à la congestion sanguine les symptômes coma-

teux qui ont signalé l'invasion de cette dernière attaque, et supposer que les symptômes inflammatoires qui ont été observés plus tard se rattachent à la présence d'une inflammation aiguë du cerveau.

Ouverture du corps»

Tête, Le crâne n'a rien offert de particulier. A l'extérieur, la dure-mère a présenté les conditions normales.

Je porte le tranchant du bistouri sur la portion delà dure-mère qui recouvre l'hémisphère droit, et je pénètre dans la grande cavité de l'arachnoïde de ce côté ; on aperçoit les circonvolutions cérébrales; un peu de sérosité s'écoule, il n'existe rien autre chose de notable.

Nous passons à l'hémisphère gauche , et nous fendons longitudinalement la dure-mère, pourmettre le cerveau à découvert; l'instrument, au lieu de pénétrer dans l'écartement des feuillets de l'arachnoïde , se trouve arrêté par un corps résistant; en regardant avec attention , on s'aperçoit que la cavité de l'arachnoïde est obstruée par une production accidentelle ; la face externe de cette production est intimement unie au feuillet arachnoïdien qui tapisse la dure-mère. Nous exerçons des tractions sur la dure-mère, nous disséquons quelques brides, et parvenons à renverser les lambeaux de cette membrane; alors, on voit à découvert,

a34 DE LA PARALYSIE,

sur l'hémisphère gauche, un vnstc coagulum, et qui a prés d'un pouce et demi d épaisseur.

Ce coagulum s'étend depuis l'os frontal jusqu'à l'occipital. Transversalement, à partir de la faux du cerveau, il recouvre l'hémisphère dans une étendue de trois pouces; il a contracté des adhérences avec la lame cérébrale de l'arachnoïde; mais l'union n'est pas intime , et la séparation s'effectue assez facilement.

On plonge un bistouri dans l'épaisseur de ce corps qui paraît albumineux; on voit qu'on a affaire à un véritable kyste, parfaitement organisé, ayant vécu aux dépens des deux lames de l'arachnoïde , avec lesquelles il était uni , et contenant du sang, en partie liquide et noir, en partie solide et fibrineux; on abandonne ce kyste et l'attention se reporte vers le cerveau.

L'hémisplièrc gauche , sur lequel repose le kyste, offre une couleur de rouille (terre sarguemine); ses circonvolutions se trouvent affaissées et sont de beaucoup au-dessous du niveau de celles du côté opposé : examinons maintenant la piemère et l'arachnoïde cérébrale.

A droite comme à gauche , dans toute l'étendue de la circonférence de l'encéphale , on éprouve de la résistance en cherchant à séparer ces membranes des circonvolutions; sur une infinité de points, la substance corticale se laisse arracher plutôt que

d'abandonner la pie-mère , et s'enlève par plaques granulées et d'une couleur rougeâtre.

Nous coupons le cerveau par tranches, en commençant par la substance grise superficielle : en général cette substance conserve sa couleur grise, seulement elle présente une teinte violette légère , qui est bornée aux molécules les moins éloignées de la pie-mère; la consistance est naturelle.

La substance bîanche n'offre aucune altération apparente; elle est ferme, brillante, nullement injectée.

Il n'existe rien de notable dans les ventricules latéraux, dans les corps striés, les couches optiques et dans les parties centrales du cerveau.

On n'éprouve aucune résistance en enlevant les membranes qui recouvrent le cervelet. Son parenchyme présente la couleur et la consistance normales.

Le pont de Varole , la moelle alongée , la moelle vertébrale , sont exempts d'altérations.

Poitrine. Le cœur est sain. Les poumons sont perméables à leur base, leur sommet contient quelques masses tuberculeuses solides.

Abdomen. La membrane interne de l'estomac est décolorée: on la juge saine. La cavité des intestins grêles est large, leurs parois sont flasques, très amincies; toutes les membranes qui concourent à leur formation se trouvent pâles et même

2ô6 DE LA PARALYSIE,

livides : ce défaut de couleur n'est pas naturel et semble maladif.

La couleur du caecum forme un contraste frappant avec celle des intestins grêles : sa membrane ■villeuse est rouge comme de la lie de vin ; la rougeur est uniformément répandue , et s'arrête à l'origine du colon.

Ce dernier intestin , ainsi que le rectum , est resserré sur lui-même ; son canal est comme étranglé par intervalles.

On aperçoit un kyste, gros comme une noix, sur le milieu de l'ovaire gauche; ce kyste contient un liquide transparent.

Les autres organes abdominaux sont sains.

N° XLVII. — PARALYSIE GÉNÉRALE AD DERKIER DEGRE, AVEC HÉMORRHAGIE ENKYSTEE DAKS l'aRACHNOÏDE.

Progression mal assurée, prononciation obscure; monomanie. Plus tard , symptômes de compression momentanée ; la paralysie générale augmente , et prédomine à droite. Démence; insensibilité; mort. Kyste organisé plein de sang sur l'hémisplière gauche ; coagulum , non organisé, sur l'hémisphère droit ; pie-mère adhérente à la superficie du cerveau; arrachement de la substance grise ; coloration violacée de la pulpe (i).

Nous ignorons entièrement quel a été le genre de vie de l'aliéné dont nous traçons l'histoire. Il était militaire et en activité de service ; on l'avait traité au Yal-de-Gràce comme ayant une gastrite qui influençait le cerveau et produisait consécuti-

(i) Service de M. Royer-Collard.

vement l'aliénation. Les sangsues qu'on avait appliquées à l'ëpigastre n'ayant pas guéri la maladie cérébrale, on l'avait envoyé à Cliarenîon.

Cet homme était âgé de quarante-deux ans à peu près ; sa constitution était d'une force ordinaire ; il avait les cheveux bruns et tenait le milieu entre le tempérament sanguin et le bilieux. Il était taciturne et paraissait profondément triste ; il parlait peu, avait des idées de suicide, et «voulait mou- »rir pour éviter des espions qui l'obsédaient, et » des ennemis secrets qui en voulaient à sa vie, etc. » Il se promenait du matin au soir; mais on avait soin de le placer sur un sol parfaitement uni; ses jambes s'embarrassaient lorsqu'il essayait de monter un escalier et il tombait à la renverse. Ce défaut de solidité dans la progression contrastait avec le développement des jambes et indiquait un commencement de paralysie générale; la faiblesse était égale à droite et à gauche; il n'était pas facile de s'assurer si les bras étaient soumis à l'influence de la paralysie; cependant le haut du corps se courbait en avant et il régnait de la lenteur dans les mouvements des doigts ; le malade bégayait ; la langue éprouvait un embarras sensible. La santé physique ne paraissait pas mauvaise ; on n'apercevait aucune trace de symptômes généraux. (Applications de sangsues au cou , lavements émollients , régime peu nourrissant , bains , tisanes délayantes. )

Au bout de quatre mois , qui s'écoulèrent sans qu'on remaïquàt ni augmentation ni diminution dans les symptômes, Tindividu présenta tout-àcoup, en se levant, dessignes de compression du côté du cerveau; il ne parlait plus, et ne pouvait mouvoir les membres qui étaient insensibles. On pratiqua une large saignée; on eut recours aux révulsifs qu'on appliqua aux pieds ; au soir, le malade put marcher et se trouvait dans les conditions ordinaires. La paralj^sie générale n'avait pas fait de progrès , il ne restait aucune trace des accidents du matin : il avait eu probablement une légère congestion cérébrale.

Dans le cours du dixième mois , on plaça ce militaire dans l'infirmerie des paralytiques : il rendait ses déjections au lit; n'écoutait pas ou plutôt ne comprenait plus les questions qu'on lui adressait ; toutes les facultés intellectuelles étaient anéanties, la démence était poussée jusqu'à l'abrutissement. Il se promenait encore ; mais ses pas étaient lents et mal assures, la tête était inclinée sur sa poitrine; le corps, loin d'être droit, était dévié, et penchait à droite ; tout le côté droit participait plus que l'autre à l'état de paralysie. ( Un séton à la nuque. )

Vers les premiers jours de l'année suivante , cet aliéné tombait à chaque pas ; ses pieds balayaient le sol, cl les membres abdominaux s'affaissaient sous le poids du corps; l'appétit diminuait, la santé

CONSIDÉRÉE CHEZ LES ALIÉNÉS. !i5C)

s'altérait ; il fallut recourir au fauteuil : des escliares se formèrent bientôt sur toute la partie postérieure du tronc. On coucha le sujet sur le côté et on le tint à demeure au lit.

La constipation survint aussitôt , et les moyens qu'on employa pour la vaincre ne furent suivis d'aucun résultat avantageux. Les jambes se plièrent sur les cuisses, et tombèrent dans une complète immobilité. L'individu paraissait plongé dans un étal de demi-stupeur dont il ne sortait jamais; on le pinçait fortement, il ne donnait aucune marque de douleur, quelle que fut du reste la place où l'on explorât la sensibilité ; ses bras reposaient à côté de lui, et, par intervalle, il leur imprimait quelques mouvements automatiques; il fut impossible de s'assurer si la paralysie existait à un égal degré d'un côté et de l'autre: enfin huit jours avant la mort, on nota des symptômes inflammatoires. La peau était brûlante, l'haleine infecte, la bouche desséchée, le pouls petit et d'une fréquence extrême. L'exploration la plus soignée n'apprenait pas si ces phénomènes se rattachaient à l'influence du désordre du cerveau, à l'irritation causée par la largeur et la profondeur des eschares, ou enfin à l'action d'une maladie récente des organes thorachiqnes ou abdominaux. (On diagnostique un désordre général dans le cerveau ; on pense que ce désordre existe à sa périphérie.)

24o DE LA PARALYSIE,

Autopsie du corps.

Le cadavre est maigre ; des escliares gangreneuses existent au sacrum et aux tubérosités iscliiatiques : la peau du dos est rouge et comme érysipélateuse.

Crâne. Les os ont une consistance moyenne et se brisent sans difficulté ; la dure-mère n'adhère aucunement à leur face interne.

On ouvre la grande cavité de l'arachnoïde , il s'écoule un peu de sérosité ; l'attention est aussitôt fixée sur les productions accidentelles qu'oQ observe à la superficie du cerveau.

Dans toute l'étendue de l'hémisphère gauche depuis l'apophyse crista-galli jusqu'à l'occipital, d'avant en arrière , et depuis la faux du cerveau jusqu'à sa base , en allant de la ligne médiane vers les côtés , la surface libre de l'arachnoïde cérébrale est recouverte par un coagulum de près d'un pouce d'épaisseur; ce coagulum comprime le cerveau, dont les circonvolutions sont affaissées j en faisant quelques efforts de traction , on enlève cette production accidentelle, qui n'adhère qu'imparfaitement à la membrane qui est au-dessous. On plonge un bistouri dans cette masse , qui au dehors a l'aspect gélatineux ; on rencontre un kyste parfaitement organisé , représentant une vaste poche, et qui est rempli d'un sang noir, liquide , mêlé à des espèces de lanabeaux blan-

CONSIDÉRÉE CHEZ LES ALIÉNÉS. i^\

châtres, ressemblants à du blanc d'œuf coagulé.

Sur la convexité de l'hémisphère droit, existe une production membraniforme , gélatineuse et non organisée, dé cinq lignes d'épaisseur, entièrement solide, mais qui n'a pas affaissé les circonvolutions sur lesquelles elle repose ; cette production s'enlève sans aucune difficulté. Il ne s'est opéré de ce côté aucune exhalation sanguine.

Nous examinons le feuillet arachnoïdien qui tapisse l'hémisphère gauche ; sa couleur est brune, comme si la matière colorante du sang contenu dans le kyste qui a été mentionné plus haut eût suinté à travers ses parois et se fût propagée à la membrane séreuse. La pie-mère correspondante, adhère à la superficie du cerveau, principalement vers la partie moyenne et supérieure de l'hémisphère ; la substance grise s'enlève par plaques, qui sont violacées, d'un aspect rugueux, chagriné ; cependant la pulpe adhérente ne présente pas de ramollissement sensible.

A droite , l'arachnoïde est transparente et épaissie; la pie-mère adhère aux circonvolutions. Lorsqu'on emporte l'enveloppe qui résulte de l'adossement de la méningine et de la méningette , sur plusieurs points la substance grise se détache du cerveau dont la surface dénudée offre une teinte liede-vin : la consistance n'a rien offert de particulier.

On coupe le cerveau par tranches , en commençant par la substance grise, dont on examine la

couleur, en avant, en arrière, sur les côtés, et à la base des hémisphères; la coloration n'est pas naturelle , et elle tire sur le lilas foncé. Dans les corps striés , dans les cornes d'Ammon , et en général partout où la substance grise est abondamment répartie, la teinte lie-de-vin est plus foncée.

La coloration de la substance blanche est naturelle ; sa consistance n'a rien offert de notable. Nous ne trouvons aucune altération locale. Les parties centrales , telles que le corps calleux , la voûte à trois piliers , la cloison transparente , n'ont rien présenté de particulier.

La protubérance annulaire , le cervelet , la moelle aJongée , sont jugés sains; seulement il existe de l'injection dans la substance grise. Moelle épinière saine.

Thorax. Le poumon droit adhère intimement avec la plèvre costale correspondante, et se déchire plutôt que de céder aux efforts qu'on fait pour l'en détacher. Le poumon gauche contient plusieurs masses tuberculeuses, sensibles au toucher, et qui commencent à entrer en suppuration. Le cœur est à l'état normal.

abdomen. La membrane interne du canal alimentaire paraît colorée dans quelques places. Dans le voisinage du caecum , dans le caecum même , et au commencement du colon, la rougeur est plus prononcée , les cryptes ne sont pas affectées.

CONSIDÉRÉE CHEZ lES ALIÉNÉS. 243

E. RAMOLLISSEMENT PROPREMENT DIT , SIÉGEANT DANS UN POINT DU SYSTEME CÉRÉBRO-SPINAL.

J'ai rencontré deux fois , à l'ouverture du corps , des ramollissements proprement dits : une fois le ramollissement s'était formé au pourtour d'un noyau d'une nature inconnue , et dans le cerveau lui-même; une autre fois il «'était formé dans la pulpe rachidienne : l'existence du désordre n'avait été prévue ni dans l'un ni dans l'autre cas.