CHAPITRE X

NATURE DES ALTERATIONS DÉCRITES DANS tK CHAPITRE précédent; APPRÉCIATION DE LEUR INFLUENCE.

A. Injection des os du crâne. L'injection du tissu osseux ne peut pns dcteruiiner la paralysie générale des aliénés. D'abord, elle est rare; ensuite la boîle osseuse du crâne n'exerce aucune influence directe sur les actes do la locomotion. Cependant on doit tenir compte de cette injection, parcequ'on la rencontre habituellement chez les sujets qui meurent de congestion cérébrale, ou qui succombent à la suite d'une plilegmasie aiguë du cerveau , et qu'elle suppose presque toujours une accumulation de sang dans les vaisseaux de la dure-mère et un centre de fluxion du côté de l'encéphale.

B. Usure des os du crâne. Ecarlement du tissu fibreux de la dure-mère , végétations de ta pie-mère. Les perforations de la dure-mcre et les enfoncements de la table interne du crâne , rcsulletlt d'une action mécanique. Les végétations de la pie-mère dirigent leur sommet vers l'enveloppe fibreuse j leur pression coutiauelle, secondée par les mou-

vements d'élévation du cerveau , détermine Técartement des fibres de la dure-mère ; bientôt les végétations portent immédiatement sur les os, qui s'amincissent et fournissent aux fongus des cavités aréolaires , dans lesquelles ils se logent. La perforation des os et de la membrane fibreuse ne prouve point que les hémisphères aient été comprimés : on ouvre fréquemment des individus qui présentent , sur plusieurs points de la pie-mère , des fongus de la grosseur d'une fraise, et dont les mouvements n'ont subi aucune altération. On eût observé quelquefois, en pareil cas 5 une lésion des mouvements, qu'il faudrait encore rechercher la cause de la paralysie générale ; en effet, la plupart des aliénés paralytiques que nous avons ouverts n'avaient pas de fongus sur la pie-mère. Maintenant les végétations de la pie-mère appartiennent-elles à l'état physiologique ou constituent-elles une maladie? Dans ce cas, que peuton inférer de leur développement? Les végétations de la pie-mère sont très communes, surtout après un certain âge, mais elles n'existent pas sur tous les cadavres comme on peut s'en assurer en ouvrant des enfants et des adolescents, ce qui ferait croire que leur développement exige des circonstances particulières. Je suis loin de prétendre que ce développement est causé par une irritation ; mais chaque fois que j'ai rencontré des excroissances volumineuses de la pie-mère, chez, des individus

morts de phlegmasie cérébrale, ces excroissances siégeaient constamment sur les points où l'inflammation avait été plus vive. Souvent on trouve la pie-mère épaissie , infiltrée , chez des individus qui n'ont présenté aucun symptôme de maladie cérébrale, mais il est à remarquer que l'infiltration et l'épaississement se voient presque toujours audessous des excroissances de la pie-mère.

C. Injection de la dure-mère. L'injection de la dure-mère doit être mentionnée sous ce rapport qu'elle concourt à prouver l'activité de la circulation cérébrale-

D. Sérosité dans la grande cavité de l'arachnoïde^ dans les ventricules du cerveau, dans la cavité du rachis. L'hydrocéphale est un des phénomènes les plus frappants que présente l'ouverture du crâne des aliénés paralytiques. Chez un individu (n° XXXVI ) la grande cavité de l'arachnoïde contient près de dix onces de sérosité ; chaque ventricule en contient près de deux ; et il s'écoule une quantité notable de liquide de la cavité du rachis! Chez un autre ( n" XXVI ) l'épanchement extérieur est évalué à cinq onces ; l'épanchement des yentricules à deux ; le rachis contient encore de la sérosité. Dans les observations (n^XIX, XXIII, XXXÏV , XVI, XVIII , etc. ) on voit quelque chose d'analogue ; presque partout nous trouvons identité dans les résultats , à part la coloration et la quantité du liquide exhalé.

SgO DE lA PARALYSIE,

On sait combien est important le rôle qu'on fait jouer à la sérosité contenue entre les lames de raraclinoïdc. On désigne son accumulation sous les titres d'hydropisie séreuse, d'hydropisie ventriculaire, d'cpancliemcnt séreux, d'hydrocéphale chronique consécutive, etc. Souvent, lors mémo que l'épanchement est à peine d'une once à deux, et qu'il existe dans la pulpe cérébrale des altérations capables d'expliquer la paralysie, on préfère l'expliquer par la compression qu'exerce l'épanchcment, sans rechcrclierlaplupart du temps la cause de l'exhalation.

En adoptant celte marche, on trouve de suite la cause directe de la paralysie générale des aliénés. pn effet, chez tous les sujets ou à peu près, il exista dans le crâne un amas plus ou moins considérable de liquide. Mais il me semble qu'on accorde beaucoup trop d'influence à l'exhalation séreuse, et je n'hésite point à croire qu'elle ne concourt à la production de la paralysie générale que d'une manière secondaire, et que la lésiondes mouvements existerait, lors même que l'hydropisie n'existerait pas. Voici sur quoi se fonde mon opinion. i° J'ai observé quelquefois tous les signes de la paralysie générale, sans trouver d'épanchement séreux à l'ouverture du cadavre (n" XXXII) ; 2° j'ai ouvert comparativement des aliénés atteints de paralysie générale, et des aliénés en démence qui avaient joui jusqu'à la mort d'une liberté pleine et entière des mouv^*

CONSIDÉRÉE CHEZ tEs /liénés; 1 Sgi ments volontaires, et plusieurs fois je n'ai trouTé aucune différence entre les quantités de liquide que contenaient les crânes des uns et des autres; 5° dans les observations n" XXI, XIX, XXIY, où l'exhalation séreuse ne s'élève qu'à cinq onces, six onces, la paralysie générale a été tout aussi intense que chez les malades cités n° XXXVI et XXVIII qui ont offert des épanchcments presque doubles; 4° D** (n" XXVI), dont l'épanchement a été évalué à dix onces, a été paralysé moins complètement que la dame B*** (n°XIX), dont l'arachnoïde contenait beaucoup moins de sérosité; 5° si ia compression du cerveau était aussi considérable qu'on le prétend , les circonvolutions seraient affaissées ou refoulées, ce que nous n'avons noté qu'une fois ( n° XXXIV); on observerait, soit dans les commissures, le septum médian, la voûte à trois piliers, le corps calleux, de l'amincissement ou même des ruptures; 6° les auteurs citent des exemples d'enfants nés hydrocéphales, qui ont vécu plusieurs années avec des amas énormes de sérosité, sans que les mouvements volontaires fussent d'abord lésés ; la lésion des mouvements se déclara lorsque l'hydropisie fut portée au plus haut degré; 7° la compression est un phénomène mécanique, elle devrait s'exercer d'une manière à peu près uniforme ; il n'y a pas de raison pour qu'elle agisse d'abord sur la langue, sur les [membres abdominaux , puis enfin sur les

Sgâ DE LA PARALYSIE,

membres tliorachiques , comme le fait presque toujours la lésion qui détermine la paralysie générale des aliénés; 8" lorsque la compression va assez loin pour paralyser d'une manière complète toute la partie inférieure du tronc, les Lras devraient au moins éprouver de la difficulté à se mouvoir, tandis qu'on observe tous les jours le contraire ; 9° vous voyez quelquefois la paralysie augmenter d'une manière effrayante dans un laps de temps très court et diminuer avec la même promptitude ; il n'est pas dans l'ordre de la nature que l'exbalation et l'absorption augmentent d'une manière aussi brusque et donnent des résultats aussi prompts; 10° enfin, une exhalation séreuse considérable ne se fait pas sur des surfaces saines, l'accumulation du liquide coïncide avec le développement d'une phîegmasie, et à mes yeux c'est à l'action de cette phîegmasie qu'est due la paralysie générale. L'épancbement lui-même parle en faveur de l'inflammation de l'arachnoïde ; chaque jour l'analogie démontre que l'ascite succède à la péritonite, l'hydrothorax à la pleurésie: mais les vaisseaux des méninges sont gorgés de sang , comme variqueux; la pie-mère est épaissie, adhère aux circonvolutions cérébrales; la substances grise est inégale, violacée; en faut-il davantage pour faire admettre une inflammationPTantdc considérations réunies ne me permettent pas d'adopter l'opinion de M. Bayle, lorsqu'il dit, en parlant des individus chez lesquels il a

CONSIDÉRÉE CHEZ LES ALIÉNÉS. SgS

observé ce qu'il appelle sa méningite chronique (i):

« La cessation ou la diminution de l'agitation, «l'affaiblissement très considérable des facultés in- » tellectuelles et la paralysie générale et incomplète" • très marquée qu'on observe dans le premier stade » de la dernière période sont les signes d'une com- » pression du cerveau qui dépend elle-même d'une «exhalation de sérosité dans la cavité de l'arach- » noïde , d'une infiltration séreuse de la pie-mère, »et d'un épanchemcnt de la même nature dans les » ventricules latéraux,

«L'augmentation de la paralysie et de la dé- » menée indique une augmentation correspon- «dante dans la compression du cerveau.

«L'état de stupidité avec oblitération des fa- » cultes et des idées et paralysie générale presque «complète, est le résultat de la compression du » cerveau et par conséquent de l'épanchement sé- «reux porté au plus haut degré. »

Je ne voudrais pas cependant qu'on pensât que je regarde la présence de l'épanchement séreux, surtout lorsqu'il est considérable , comme une circonstance indifférente. Il doit comprimer le cerveau , ajouter à l'action de la phlegmasie en agissant de concert avec elle ; mais la paralysie générale parcourrait ses périodes , lors même qu'il n'existerait pas d'hydrocéphale.

(i) Page 52, XIV, xv, svi. Paris, iSzS, Nouvelle doclrlne des maladies mentales. a

E. Fausses membranes organisées et non organisées entre les feuillels de Caraclinoïde. J'ai cite plusieurs exemples de ce genre d'altération. (]N°XXX1Y, XXXY , XXXIII, LX. ) Dans le premier exemple , la production accidentelle n'existe que sur un hémisphère, l'hémisphère du côté opposé est noyé dans une quantité énorme de sérosité, et les circonvolutions cérébrales sont généralement effacées; l'inspection simple du coagulum n'y laisse voir aucune trace d'organisation. Dans les trois autres exemples, la fausse membrane s'étend sur les deux hémisphères; son épaisseur est peu considérable; les circonvolutions ne paraissent pas affaissées; l'organisation vasculaire a été reconnue une fois. Les concrétions pseudo-membraneuses ne sont pas la cause habituelle de la paralysie générale des aliénés, puisqu'elles ne s'observent que de loin en loin; muis dans le cas où elles existent, la paralysie doitelle s'expliquer par leur présence? Dans le n" XXXI V, le dépôt albuniineuxa près d'un pouce d'épaisseur; Je pourtour du cerveau est aplati; l'action mécanique est évidente; la couîpression peut être révoquée en doute dans les autres numéros (XXXIJI, XXXY et LX). Mais, en supposant même qu'il y ait eu compression dans les autres cas , il est probable que la compression n'a pas été la cause première de la paralysie générale; les mouvements devaient être lésés avant que les fausses membranes ne commençassent à se former : toutes les probabilités

CONSIDEREE CHEZ LES ALIÉNÉS. SgS

sont réunies en faveur de cette opinion. Kous verrons, tout ù l'heure, dans des circonstances où le secours de la compression ne peut êlre invoqué, que la paralysie générale a dû son développement à l'action d'une phlegiuasie chronique; or, si nous prouvons que les productions membranitormes de l'arachnoïde ne .se trouvent que sur des surfaces enflammées, l'induction nous autorisera ù conclure que la plilegmasic qui a pro-» duit l'exaltation avait déjà jeté le trouble dans les mouvements, au moment où le tissu organisable a commencé à prendre de la cohésion. Personne ne nie aujourd'hui que l'inflammation ne soit nécessaire à la formation des fausses membranes. Vous rapprochez les lèvres d'une plaip simple; l'inflammation s'empare des surfaces contigucs; une sécrétion perspiratoire , qui n'existait pas auparavant, s'établit et verse dans l'intervalle des parties une série de gouttelettes liquides, plastiques ; ces gouttelettes prennent de la consistance, se rapprochent, s'unissent et forment un tout qui s'organise; \qs phénomènes se passent sous les yeux : il n'y a pas à les révoquer en doute, C'c^t encore à la suite des phlegmasies , que nous rencontrons des fausses membranes sur le tissu muqueux. Dans l'angine couenneuse des tonsilles, dans i'arigine couenneuse des voies aériennes, dans certaines phlegmasies du canal digestif, l'étude des symptômes annonce d'avance la rougeur

et le boursouflement qu'on trouve au-dessous des fausses membranes. Chez un maniaque que j'ouvris dernièrement, et dont le canal alimentaire présentait une suite d'altérations profondes et de nature inflammatoire, je trouvai le ccecum recouyert d'une doublure pseudo-membraneuse plus large que la main ; cette doublure se rompait facilement, mais on pouvait en enlever des lambeaux d'une assez grande étendue , qui avaient la configuration des parties qu'ils tapissaient. Abandonnons l'examen de ce qui se passe dans la cicatrisation des plaies et dans la formation des plaques membraniformes des surfaces muqueuses , et étudions les fausses membranes de la plèvre : elles sont produites dans des circonstances absolument analogues. Ce n'est qu'à la suite des pleurésies, et le plus souvent à la suite des pleurésies qui ont duré long-temps, qu'on trouve ces poches presque aussi vastes que la poitrine , et quelquefois épaisses d'un quart de pouce, qui s'enlèvent tout d'une pièce quand on cherche à retirer les poumons de dessous les côtes. Il n'est pas rare alors de rencontrer à lapartie laplusdéclive duthoraxunépanchement tantôt clair , tantôt trouble et lactescent ; mais rh5^drothorax même est une preuve dephlegmasie; presque toujours ii s'accompagne d'un ensemble de symptômes dont personne ne conteste la nature. C'est encore pendant le cours de la péritonite que le péritoine se couvre de couches

pseudo-membraneuses. Après avoir évacué près de six pintes d'un liquide verdàtre,au milieu duquel nageaient quelques llocons blancs , je remarquai, chez une femme qui avait été atteinte d'undévoiement chronique , plusieurs anses intestinales qui étaient comme incrustées de plaques granulées, dues au développement des villosités du tissu séreux ; sur le mésentère on distinguait des couches pseudomembraneuses, rouges, peu épaisses, peu solides, parfaitement organisées : le péritoine était rouge etphlogosé dans la plus grande partie de son étendue. La nature suit la même marche dans la formation des fausses membranes du péricarde. Je me rappelle avoir ouvert, en 1821, sous les yeux de M. Rostan, un sujet dont le péricarde était rouge, violacé, saignant, au-dessous d'une fausse membrane entièrement vasculaire , et parfaitement organisée , qui unissait intimement le cœur à sou enveloppe fibro-séieuse. La dissection seule mit en évidence le tissu accidentel; la cavité du péricarde n'existait plus , l'inflammation avait été des plus vives. jNous ne fmirions pas, si nous voulions invoquer l'analogie partout où elle se trouve, mais nous pensons qu'il est sufTisamment démontré pour tout le monde que la production des concrétions accidentelles de l'arachnoïde est précédée d'un état inflammatoire ; au reste , dans trois des exemples cités (n" XXXV, XXXIII, LX) , les preuves fournies en faveur de l'inflammation parla pré-

SgS 'DE LA PARALYSIE,

sence des fausses membranes sont encore confirmées par l'état même des méninges et du cerveau; la^pie-mèrc est adhérente aux circonvolulions; la substance grise s'enlève par plaques, et son tissu est d'une couleur violacée.

F. Concrétions enkystées avec kémorrhagie siégeant entre les deux feuillets de l'arachnoïde. Il semble au premier abord que le mécanisme qui préside à la formation des kystes pseudo-membraneux, enveloppant des caillots de sang (n°XLYI, XLVII), doit être le même que celui qui préside à la formation des fausses membranes simples, non enk3^stces; et comme c'est l'inflammation qui fournit les molécules organisables de ces fausses membranes, on est porté à conclure que c'est elle qui fournit les molécules des kystes organisés ; cependant en y réfléchissant on s'aperçoit qu'il pourrait en être autrement. Qu'on se rappelle ce qui se passe lorsqu'on ouvre une veine pendant le cours de certaines maladies ; une couenne grisâtre couvre le sang à mesure qu'il se coagule. Le même phénomène arrivant au pourtour du sang épanché entre les lames de l'arachnoïde, l'inflammation ne jouerait plus aucun rôle dans la formation du kyste: mais dansles deux exemples cités (n° XLVI,XLY1I) les kystes sont organisés ; or , est-il bien prouvé que la couenne de sang soit organisable? si elle jouit de cette propriété, peut-elle devenir Tasculaire et surtout contracter des adhérences, des

CONSIDÉRÉE CHEZ LES ALIÉNÉS. Zçj^

soudures, sans que l'inflammation n'intervienne? Supposons que tout cela soit possible , et même passons sous silence^le fait de l'hcmorrhagie , qui indique un état d'éréthisme dans les capillaires des enveloppes ccrébrales(]},ilnous restera encore des preuves pour faire admettre l'existence d'une phlegmasie de ces enveloppes et même de la superficie du cerveau. Nous lisons (n" XLVII, page 241): « A droite , l'arachnoïde est transparente et épais- »sie; la pie-mère adhère aux circonvolu lions f- » lorsqu'on emporte l'enveloppe qui résulte dé

• l'adossement de la méningine et de la ménin- »gette, sur plusieurs points, la substance grise se «détache du cerveau, dont la surface dénudée «offre une teinte lie-de-vin.... » De même, noua lisons (n° XLVI, page 254) • « A droite comme à gau- » che , dans toute l'étendue de la circonférence de

• l'encéphale, on éprouve de la résistance en chera chant à séparer les membranes des circonvolu- «tions. Sur une infinité de points, la substance «corticale se laisse arracher plutôt que d'abanï donner la pie-mère, et s'enlève par plaques gra- » nulées et de couleur rougeâtre. » Au reste, rien n'eût parlé en faveur d'une phlegmasie, que nous n'eussions pu expliquer la lésion générale des mouvements, telle qu'elle s'est présentée au début, par l'hémorrhagie de l'arachnoïde: en effet , voyons ce

(i) Lallemand, Recherches anatomico-pathohglques sur l'encéphatt et set dépendances, pag. 91, § 16 et ij du a" 23, lettre 1".

qui se passe au moment ou un vaisseau de l'arachnoïde par exemple se décliire. Si 1 cpanchement comprime un seul hémisphère, les mouvements seront lésés dans le côté opposé du corps ; s'il comprime les deux hémisphères, la lésion des mom^ements portera sur les quatre membres ; mais , dans l'un et dans l'autre cas, l'invasion de la maladie sera brusque; on observera des symptômes alarmants, capables de compromettre les jours du malade. C'est ce qui a eu lieu dans les deux observations que nous>avons sous les yeux; mais le diagnostic de la paralysie générale était porté depuis long-temps.

G.Hémoirhagie simple dans la grande cavité de l'arachnoïde. Un aliéné éprouve les symptômes d'une compression brusque, et ces symptômes disparaissent à peu près complètement dans un court délai (cinq jours par exemple). Cette disparition est trop prompte pour appartenir à un épanchement effectué dans la pulpe ; elle est trop lente pour appartenir à une congestion sanguine : l'idée d'une hémorrhagie de l'arachnoïde se présente naturellement ; mais quelques mois plus tard cet aliéné commence à parler difficilement , ses ïambes deviennent graduellement faibles, et ses bras ne se meuvent qu'imparfaitement. Vous devez alors prédire la formation d'un nouveau désordre cérébral. En effet, quel est le propre d'une hémorrhagie dont la résorption s'opère i

De permettre aux membres une mobilité de plus en plus étendue. Mais qu'est- ce qui arrivera , si la nature ne fait aucun effort pour reprendre le sang épanché? La lésion des mouvements restera stationnaire, n'augmentera pas; cependant dans le cas supposé elle augmente peu à peu d'une manière presque insensible; nous savons que ce n'est pas là la marche des hémorrhagies : la paralysie générale au contraire se présente constamment avec cet aspect. Au bout d'un an, de deux ans , l'individu succombe perclus de tous les membres , et on l'ouvre : les lobes cérébraux sont revêtus, à l'extérieur de l'arachnoïde, par d'anciennes couches fibrineuses qui expliquent les phénomènes du début, mais qui n'expliquent pas ce qui s'est passé plus tard. Poursuivons: l'arachnoïde et la pie-mère sont injectées, infiltrées de sérosité ; leurs vaisseaux sont augmentés de volume, la piemère refuse de se séparer des circonvolutions , et la substance grise s'enlève sous forme de plaques violacées et mollasses : il n'en faut pas davantage pour faire reconnaître un travail spécial , sur lequel je me contente pour le moment d'appeler l'attention en faisant remarquer seulement que la présence du corps étranger (matière de l'épanchement) a dû favoriser la formation de ce travail.

H. Infiltration séreuse de la pie-mère et de l'arachnoïde cérébrale. L'œdème de la méningine et de la méningette n'est point un phénomène par-

402 M lA PARALYSIE ,

ticulier à la paralysie générale; je l'ai rencontré souvent chez des sujets dont tous les mouvements étaient libres ; mais rarement il est poussé aussi loin que chez, les aliénés paralytiques. Il est à remarquer qu'il n'existait pas chez les individus cités n'-XYI, XIX et XXXVIII. Il doit presque constamment son origine à l'état inflammatoire des méninges, comme on peut le voir en lisant les auteurs qui ont écrit sur ce sujet ; cependant on observe quelquefois l'œdème à un faible degré, en ouvrant des individus dont les fonctions cérébrales n'avaient pas été troublées. Son action réunie à celle de l'hydropisie de l'arachnoïde, qui est presque constante chez les aliénés atteints de paralysie générale , doit déterminer une certaine compression; mais l'infiltration des membranes mérite surtout de l'importance sous ce rapport, que, réunie aux altérations qui l'accompagnent ordinairement, elle donne du poids à l'idée que la paralysie générale dépend d'un état inflammatoire du cerveau.

I. Êpaississement de la pie-mère et de l'araeknoïde cérébrale. Cet êpaississement est tellement intense dans quelques cas (n°' XXXII, XX, XXI, XXIII) 5 qu'on serait peut-être porté à le révoquer en doute , si on ne l'avait observé soi-même ; il ne faudrait cependant pas croire que la nutrition a été proportionnée à l'épaisseur des membranes ; on a la preuve du coiitraire en exprimant une

CONSIDÉRÉE CHEl LES ALIÉNÉS. 4o3

partie du liquide qu'elles contiennent : ainsi on diminue d'autant leur épaisseur, qui n'en reste pas moins plus considérable que dans l'état normal. J'ai disséqué soigneusement des arachnoïdes et des pie-mères de deux lignes de diamètre sans apercevoir de traces d'infdtration ; peut-être le liquide était logé dans les mailles du tissu réticulaire, comme il l'est entre les pores d'un parchemin qu'on a exposé à l'humidité ; mais rien ne décelait sa présence. J'ai omis de recourir à l'exsiccation, qui aurait réduit le tissu à sa partie solide. Quoi qu'il en soit, le plus constamment l'épaississement ne diffère pas de l'œdème et n'a pas d'autre valeur, soit pour l'effet qu'il peut produire, soit pour les conséquences qu'on peut tirer de sa présence.

J. Injection de la pie-inere et de L'arachnoïde ce" rébrale. L'accumulation du sang, soit dans les vaisseaux capillaires des méninges , soit dans les vaisseauxd'un ordre plus élevé, n'est pas une preuve certaine de phlegmasie: il est reconnu que cette accumulation peut avoir pour cause une congestion momentanée et accidentelle, un obstacle quelconque dans le mouvement du sang; mais quand il n'a existé ni congestion brusque ni retard mécanique dans la circulation, l'injection vasculaire rend la phlegmasie plus que probable. L'injection a été signalée dans la plupart de nos autopsies ; elle est mapifeste dans les observations

4o4 DE LA PARALYSIE,

n"" XXYIII, XXI, X, où rien, si ce n'est une phlegmasie , ne justifie son existence. Le développement excessif des vaisseaux de l'arachnoïde me semble mériter pour le moins autant d'importance que l'injection sanguine : ce développement est infiniment commun chez les aliénés paralytiques, et ne peut arriver sans motifs ; il suppose une activité toute particulière dans la circulation du cerveau , qui est devenu un centre de fluxion. C'est principalement à la base de l'organe, dans la profondeur de la scissure interlobaire et dans la profondeur des scissures de Sylvius , qu'on juge bien de la dilatation des vaisseaux : là, plus qu'ailleurs, les tubes vasculaires abondent ; on demeure frappé de la grosseur de leur calibre chez les paralytiques cités n°' XX , XXXVI , etc. Nous verrons plus loin que l'activité de la circulation s'explique d'après l'état le plus habituel de la substance grise en pareil cas.

K. Adhérence de la substance grise avec la face interne de la pie-mère. Nous arrivons enfin au système nerveux, à ce système qui préside aux actes de la locomotion, et dans lequel doit résider le dérangement qui produit la paralysie générale. En effet ce jsysteme est toujours lésé, lorsque ses fonctions éprouvent un trouble quelconque. On objectera peut-être qu'une simple pression exercée sur les hémisphères cérébraux , sans que la pulpe §oit endommagée, détermine le coma et la résolu-

CONSIDÉPiE CHEZ Ï-ES AtlÉNÉS." 4^5

tion des membres. Mais de ce que la pulpe n'est ni déchirée ni contiise, s'ensuit-il qu'elle n'a pas éprouvé une modificatiou grave, un désordre en un mot qu'il importe d'apprécier? Voyons si nous arriverons, en nous conduisant d'après les principes que nous venons d'émettre, à connaître l'altération qui prive si souvent les aliénés de leurs mouvements volontaires, et commençons par explorer l'état du cerveau lui-même.

Le premier objet qui nous frappe est l'union intime et fréquente de la substance grise avec la lame interne de la pie-mère , union dont j'ai rapporté un si grand nombre d'exemples. Tantôt elle est générale , tantôt elle est circonscrite à un petit nombre de points. J'ai cru, pendant quelque temps, qu'elle était constante; mais l'observation m'a démontré plus tard qu'elle pouvait manquer. ( N»' X , XXXVI , XXXVII. ) En eftet, une adhérence , une soudure , prouvent que les surfaces réunies ont été enflammées ; mais l'inflammation, peut exister sans que l'union des tissus contigus. s'opère... Aussi, chez les malades où il y a eu adhérence des circonvolutions à la pie-mère, nous, concluons que ces parties ont été enflammées ^ mais de ce que l'adhérence n'a pas eu lieu, nous, ne concluons pas que le cerveau n'a pas été enflammé. Maintenant la circonstance de l'adhérence est-elle d'une grande importance? d'une très grande, en ce qu'elle fait toucher du doigt,

4oft DE tA PAnAlYSIE,

pour ainsi dire , la plilegmasie du pourtour du cerveau , mais pas autrement ; car dans les observations n"' X , XXXVI et XXXVII la pie-mère est libre et la maladie n'en a pas moins parcouru toutes ses périodes.

L. Consistance de la substance grise et de la substance blanche. Dans les numéros XXIV, XXV, XXVIII, XL, etc. , la substance grise, tout-à-fait superficielle , se laisse racler comme la pulpe d'un fruit cuit , et forme une couche épaisse sur la lame du bistouri. D'où provient ce défaut de cohésion? C'est une remarque que chacun peut faire, et M. Lallemand, qu'on ne saurait trop citer, l'a prouvé parfaitement (lettre r% pag. 87 et suivantes ) : l'accumulation permanente du sang dans un parenchyme quelconque diminue presque constamment sa cohésion ; on n'éprouve aucune difficulté à écraser une portion de muscle dont tous les capillaires sont injectés; on déchire sans peine un morceau de rate, un morceau de poumon hépatisé , ou même simplement engorgé. Il est rare qu'on puisse commodément étudier le cerveau d'un homme mort d'une congestion cérébrale intense; le corps calleux, la cloison transparente , la voûte à trois piliers , ont de la tendance à se relâcher , et les hémisphères s'affaissent aussitôt ; c'est précisément à l'accumulation du sang que le défaut de consistance de la substance grise superficielle est dû chez les aliénés morts

par suite de paralysie générale ; la j)résence de ce liquide est attestée par la coloration lilas , vtoletie^ Ue-dervin, de la pulpe, et par l'état de pléthore de ses tubes vasculaires. Mais ces variétés de couleur et cet état de pléthore sont le résultat d'un travail inflammatoire, et nulle autre cause ne peut être soupçonnée d'avoir entretenu dans le cerveau une fluxion habituelle. Nous concluons donc que le défaut de cohésion de la substance grise est un indice de phlegmasie. Maintenant , comment expliquer l'endurcissement des circonvolutions , cité n°' XVIII, XLIX, XXXVI, etc. Je pense, avec M. Bouilleau {^Traité de L'encéphalite^ et Archives générales de médecine, t. VIII, pag. l\']']),ei MM. Bouchet et Casauvieilh (Z}e Cépilepsie , considérée sous ses rapports avec l'aliénation mentale ; Archives générales de médecine , tom. X , pag. 5 ) , que cet endurcissement se rattache à l'action d'une inflammation. Je me fonde sur ce que l'induration est une terminaison propre aux phlegmasies en général; sur ce que je l'ai observée autour de cavités tapissées de fausses membranes , dans des cas d'épancliements cérébraux anciens , cas où l'inflammation avait présidé à la formation du kyste et à l'union , presque effectuée, des lames de sa cavité ; sur ce que je l'ai notée dans des cas de plaies de tête , au milieu de lu portion du cerveau qui avait été découverte , et qui avait contracté des adhérences avec les membranes ; enfin, sur ce que plu-

sieurs des individus qui succombent avec des signes de céphalite aiguë ont la pulpe cérébrale plus dense que cela ne devrait être. Je ne pense point du reste, avec les auteurs cités (MM. Boucbet, Casauvieilb , Bouilleau), que l'endurcissement soit le premier degré de la pbleguiasie, et je m'abstiens d'expliquer son mode de formation ; mais je suis porté à croire que la combinaison moléculaire de laquelle il dépend peut s'opérer à toutes les périodes et à toutes les époques de la maladie.

Un résultat qui frappe dans presque toutes les ouvertures, c'est que la substance biancbe conserve sa consistance naturelle au milieu des plus grands désordres de la substance grise; quelquefois elle a paru endurcie au-dessous de la membrane Tentriculaire enflammée, mais le plus communément elle est saine ; le défaut de cobcsion de la substance corticale, quelque prononcé qu'il soit, disparaît à mesure qu'on s'enfonce davantage dans la pulpe, et cesse d'être sensibb lorsqu'on arrive à la substance biancbe : d'où il faut inférer que c'est surtout au pourtour du cerveau que la phlegmasie exerce ses ravages. Cependant il semble que l'inflammation a une prédilection spéciale pour la substance grise; elle l'atteint jusque dans les corps striés, les cornes d'Ammon , et même jusque dans le prolongement rachidien. Est-ce à cause du voisinage des membranes.-^

Maintenant tâchons d'apprécier le parti qu'on

CONSlDÉftÉE CHEZ LES ALIENES. 4^9

peut tirer de rencîurcissement et de la mollesse de la pulpe cérébrale pour l'explication des symptômes de la paralys^ic générale des aliénés. L'endurcissement a si rarement été signalé, qu'on s'aperçoit de suite que la maladie dépend d'une autre cause; cela est si vrai, que les individus mentionnés par M. Bouilleaa {^Arcldves générales, de médecine, tom. VIII, pag. 478» 4Sa, etc. ) n'avaient point été paralysés, et n'en avaient pas moins le cerveau endurci. Le défaut de consistance , au contraire, est si commun, a une si grande influence ( puisque , lors même qu'il est limité à un seul point, et lors même qu'il s'étend peu profondément, il détermine l'hémiplégie, comme on peut le voir dans les écrits sur le ramollissement ), qu'on serait presque tenté de rattacher à un défaut de consistance de la pulpe extérieure tous les accidents qu'éprouvent les aliénés paralytiques. Mais, dès le premier pas , on est forcé de s'arrêter : il y a une différence extrême entre l'état de la substance grisemanquantdecoîiésion,s'enlevant par plaques, et l'état de la substance grise vraiment ramollie et diffluente ; dans le premier cas, ses molécules sont liées , restent en place , restent assemblées sans glisser les unes sur les autres, seulement elles offrent moins de résistance aux manipulations auxquelles on les soumet; dans le second, elles ont subi un mouvement de décomposition, leurs rapports réciproques ne sont plus les mêmes. Il

4lO DE lA^PARALYSIE,

est vrai que, dans certains ramollissements locaux, la résolution des membres se manifeste avant que la partie cérébrale malade se soit déformée, avant qu'elle n'ait tombé en deliqulum; mais ce qui ferait croire que l'état derelàchementdela substance corticale joue un rôle moins important qu'on ne l'imagine d'abord , c'est que beaucoup de paralytiques (n" XXYII, XXXVIII, XXXII , XXXI, etc. ) qui avaient le cerveau d'une consistance normale, exempte d'altération, n'avaient pas eu les mouvements moins profondément lésés que les sujets cités n"' XYII, XX, XXI, chez lesquels la substance grise manquait en partie de cohésion. D'un autre côté , nous pourrions citer des cerveaux où l'altération n'occupait que quelques points d'une étendue très limitée. Mais voici l'objection la plus forte : j'ai sous les yeux des observations de céphnlite aiguë qui me sont propres , que j'ai recueillies avec l'attention la plus scrupuleuse; les sujets ont succombé dans l'espace de quelques jours; plusieurs d'entre eux ont présenté l'union intime des circonvolutions à la face interne de la pie-mère, l'enlèvement, par plaques, de la substance corticale , et un défaut sensible de cohésion. Aucun n'avait offert des symptômes de paralysie , seulement les mouvements avaient été tumultueux, et l'agitation avait été excessive. Cette identité d'altérations de tissu, dans des circonstances où les symptômes ne se ressemblent pas,

CONSIDÉRÉE CHEZ LES ALIÉNÉS. 4lt

tout en paraissant extraordinaire, quand on n'y a pas réfléchi, s'explique facilement. Je pense qu'il est maintenant avéré pour tout le monde qu'il existe une phlegmasie du cerveau chez les paralytiques dont la pulpe est molle et adhérente; mais une phlegmasie du cerveau, c'est une encéphalite, ou, en d'autres termes, une maladie semblable à celle qui a précipité les jours des sujets que j'ai présentés comme non paralytiques: il n'y a donc rien d'étonnant si dans ces deux cas, au moment de l'autopsie, les résultats se ressemblent. Or pourquoi cette dissidence dans les signes? Dans le premier cas, la phlegmasie du cerveau est chronique ; indépendamment da défaut de cohésion qu'elle détermine , elle détermine encore dans l'ensemble de l'organe u?îe modification de laquelle dépend la paralysie de la langue et la paralysie des membres» Dans le second, elle est aiguë : elle détermine seu* îement un défaut de cohésion , et rien de plus: les individus peuvent agir comme auparavant.

IM. Couleur de la substance grise et de la sub^ slanôe blanche. La coloration de la pulpe cérébrale diffère essentiellement de son injection. Morgagni l'avait reconnu , M. Lallemand l'a mis hors dé doute (lettre r% pag. 'jSetsuiv. ). Quand la couleur est décidément altérée , qu'elle est rose , violacée, lie-de-vin , lilas, etc. (n"' XVÏ, XXIV,XX7XII)^ il s'est effectué une combinaison particulière entre la pulpe et les molécules sanguines : le mélange est

4l2 DE XA PAïlALYSIE,

intime , le liquide ne s'aperçoit plus. Il n'en est pas ainsi quand il n'y a qn injection ^ on suitde l'œil la rosée de gouttelettes sanguines qui vient recouvrir chaque tranche de substance cérébrale que l'on coupe; en essuyant ces tranches , on distingue les orifices béants des petits vaisseaux par où le sang s'échappe (n"' X et XXIX). Dans plusieurs cerveaux même , l'altération de couleur et l'injection simple se trouvent réunies; mais presque toujours, lor.'i même que la substance grise est tie-de-vin, violacée:, nous voyons à peine des traces d'injection capillaire dans la substance blanche. Tout le désordre est dans la substance corticale. J'ai déjà fait une remarque semblable en parlant de son défaut de consistance : l'irritation qui prédomine au pourtour du cerveau cause ces phénomènes qui seraient moins prononcés et moins fréquents si la structure de la substance grise ressemblait à celle de la substance blanche; mais il n'en est pas ainsi : la substance grise , éminemment vasculaire , se gorge du sang que lui versent en abondance les méninges enflammées, se combine avec lui, et s'altère profondément. La substance blanche , au contraire , plus éloignée du foyer d'irritation, naturellement plus ferme, plus dense, plus fibreuse, moins vasculaire , se trouve dans des conditions plus heureuses, et résiste davantage. Ainsi peut s'expliquer son défaut presque constant d'altérations. Mais ne serait-il

CONSIDÉRÉE CHEZ LES ALIÉNÉS. 4l3

pas possible en même temps que la plilegmasie l'épargnât le plus habituellement , et que l'inflammation fût limitée à la substance grise?

N. Aspect de la membrane propre des ventricules^ L'inflammation s'étend le plus ordinairement jusque dans les ventricules, comme le prouve l'aspect rugueux et chagriné que présente leur membrane, aspect qui est dû à la saillie des villosités. Souvent ces villosités sont d'un rouge vif, et la membrane même participe à cette coloration. C'est encore à l'action de la phlegmasie qu'il faut rapporter l'exhalation abondante de sérosité qui s'opère sur cette membrane. L'inflammation est ordinairement plus intense dans le quatrième ventricule que dans les ventricules latéraux.

0. Lésions locales et spéciales siégeant dans le tissu de l'encéphale. Notis avons rencontré trois exemples d'altérations locales du cerveau (n^'XLIV, L et XLVIII ) ; savoir , un kyste apoplectique , l'ulcération d'une circonvolution, et un noyau de nature inconnue, circonscrit par un ramollissement commençant. Je glisserai légèrement sur ces altérations: le développement que j'ai donné au chapitre du diagnostic me dispense d'insister plus longuement; mais on s'aperçoit au premier abord que , dans aucun de ces cas , la paralysie générale n'a été causée par l'altération locale. En effet , le kyste apoplectique occupait le corps strié droit seulement , et ne pouvait déterminer qu'une hé-

4l4 DE LA. PARALYSIE,

miplégie : on peut en dire autant de l'ulcération et du noyau comme fibreux qui occupaient des espaces circonscrits , et limités à un point d'un hémisphère. Ainsi on serait mal fondé à expliquer les symptômes de la paralysie générale des aliénés par la présence d'une lésion Locale qu'on trouverait à l'ouverture du corps (i).

P. Etat de la moelle épiniere. Presque toujours le prolongement rachidien est à l'état normal (n*»* XI , XXI, XVIII , XXIV , etc. ) ; quelquefois l'inflammation se propage de son côté , et la substance grise se colore en violet ( n"' XIX , XVII , XXVllI) ; dans un seul cas, elle a présenté un ramollissement considérable ( n" XLIX); mais je suis loin de croire que ce ramollissement soit la cause de la paralysie générale dont le sujet présentait les symptômes. En effet la langue était paralysée long-temps avant les membres, et cependant la moelle alongée était saine. Joignons à cela que le cerveau contenait la plupart des altérations qu'on rencontre à la suite de la paralysie générale, et que les circonstances de la mort, qui fut très prompte, font croire que le ramollissement ne s'est formé que dans les derniers jours de la vie.

(i) Souvent les altérations qu'on rencontre dans Je cerveau des aliénés atteints de paralysie générale (rinGltration de la pie-mère, les adhérences, renlèvement de la pulpe superficielle, la coloration violette de la substance corticale , l'injection du tissu, etc.) s'observent ea même temps dans le cervelet, mais à un moindre degré. Je me dispense de plus amples détails , pour éviter les répétitionst

CONSIDÉRÉE CHEZ LES ALIÉNÉS. ^l^