IMPOSSIBILITÉ DE SOUFFLER, DE GONFLER LES JOUES, ETC. S

de fausses membranes, aucune douleiir,la salive est avalée facilement : le voile du palais est immobile. Si le malade parle, cherche à faire des mouvements de déglutition,, on ne voit aucun signe de contraction musculaire : l'étendue verticale est considérable.' La pulpe du doigt pressant sur le voile, ne perçoit aucune résistance j si on titille la luette, le malade ne s'en plaint pas; les piqûres avec un bec de plume bien effilé ne produisent aucune douleur, quoiqu'on voie le sang former de petites gouttelettes; la face postérieure du pharynx est moins sensible qu'à l'état normal, mais cependant on ne peut la piquer sans que le malade en ait conscience; la voûte palatine, la muqueuse buccale, la langue, ont conservé toute leur sensibilité, ainsi que les joues; la langue se tire droite, les commissures des lèvres ne sont point déviées ; il n'y a aucun symptôme de paralysie de la face.

Le malade n'éprouve aucune douleur en avalant, mais seulement une grande gêne ; les boissons reviennent par le nez. 11 faut qu'il boive doucement, gorgée par gorgée, en ayant soin de renverser la tête et de se boucher le nez en le pinçant fortement : malgré toutes ces précautions, les liquides s'échappent par les fosses nasales goutte à goutte; mais s'il boit vite, ils sont rejetés brusquement.

Les aliments solides ne sont pas rejelés, mais seulement il avale de travers et éprouve une grande gêne en mangeant.

Cet homme qui s'était remis à fumer depuis que la douleur de l'angine avait cessé, dit que maintenant il ne le peut plus, parce que la fumée ne vient pas dans la bouche, quelque effort qu'il fasse pour aspirer. Si on lui dit de souffler, de gonfler ses joues, cela lui est impossible. Cependant la bouche se ferme bien, mais les joues ne se tendent pas, tout l'air sort par le nez. Jl essaie de se gargariser, mais il avale, quoi qu'il fasse pour conserver le liquide dans !>a bouche.

La voix est fortement nasonnée, il est assez difficile de le comprendre, les mots sont confondus les uns avec les autres. Ce symptôme, dit le malade, existe depuis quelques jours, mais il n'y avait point fait attention. L'état général est assez bon, pas de fièvre; le

84 PARALYSIE DIPIITHÉRIQUE.

sommeil est conservé, l'appétit un peu diminué, la langue sale; constipation légère. On touche la gorge avec de Tacide clilorhydrique et du miel rosal.

. 12. Nasonnement aussi marqué qu'hier; rejet des liquides; même insensibilité.

13, 14. Môme état; le 15, les boissons passent plus difficilement que jamais, et sont rejetées, quels que soient les moyens que le malade ait employés. M. Requin le fait boire devant lui et s'assure du fait. Le nasonnement continue, le voile du palais est toujours insensible; Dalignon ne peut ni souffler ni fumer.

Rien de nouveau jusqu'au 20. Le malade ce jour-là est plus content; les boissons passent plus facilement ; nasonnement, insensibilité.

23. Le malade boit sans rien perdre par le nez ; seulement il faut qu'il boive très-lentement. Il sent les piqûres qu'on lui fait sur le voile, le nasonnement est le même. Chaque jour, matin et soir, on touche la gorge avec l'acide chlorhydrique.

Le 28, les boissons passent très-facilement, la voix est un peu moins nasonnée, le voile se contracte au toucher; la titillation de la luette est désagréable , les piqûres douloureuses; le malade éteint une bougie en soufflant, les joues se gonflent ; il fume sa pipe aussi facilement qu'avant sa maladie.

Le 30, Dalignon quitte l'hôpital, il reste un peu de nasonnement; la sensibilité est assez bien revenue.

ÉTIOLOGIE.

Après l'étude attentive des observations que nous avons rapportées, la cause des paralysies qui font le sujet de ce mémoire ne saurait être douteuse, l'influence de la diphthérie est manifeste.

Si cette déduction ne s'appuyait que sur quelques faits isolés, on pourrait admettre une coïncidence : les cas nombreux recueillis par un grand nombre d'observateurs doivent

ETIOLOGIE.

faire rejeter cette objection. Enfin, si on considère que dans tous les cas le point de départ étant le même, les symptômes, la marche de Fatîection ont été identiques , on doit conclure : qu'il existe une relation évidente de cause à effet entre la présence de fausses membranes, qu'elles siègent sur le pharynx , les fosses nasales ou le larynx , et une variété de paralysie qui mérite le nom de jmralysie diphthérique.

Depuis quelques années les affections couenneuses sont devenues d'une extrême fréquence: la fréquence des accidents consécutifs en a été la conséquence forcée ; peut-être aussi la diphthérie a-t-elle puisé dans le génie épidémique un caractère pernicieux , ainsi qu'on le voit pour certaines maladies qui prennent une gravité inusitée lorsqu'elles sévissent épidémiquement. Ce qui prouve, du reste, que les paralysies diplithériques n'étaient point avant ces derniers temps aussi rares qu'on pourrait le supposer, ce sont les travaux antérieurs au nôtre: M. le docteur Guimier, à la suite de l'observation que nous avons citée, dit que les accidents ont été communs à plusieurs malades ; enfin la description si exacte que donne M. le docteur Orillard, montre que les faits qu'il décrit devaient lui être familiers , et avaient dû se présenter souvent à son observation. Dans bien des cas alors la relation de cause à effet fut méconnue.

L'existence de la paralysie diphthérique étant établie d'une manière évidente , il nous reste à rechercher s'il y a une relation exacte entre les différentes formes de la diphthérie et les accidents consécutifs.

Le coryza couenneux, aigu ou chronique, est, sans nul doute, une des plus graves manifestations de la diphthérie, M. Bretonneau , en signalant la paralysie qui survient dans la .convalescence de l'angine couenneuse, du mal égyptiac, en rapportant l'observation de M. le docteur Herpin , insiste sur

86 PARALYSIE DIPHTHÉrtlOUE.

rinfluonce de l'extension de la pseudo-membrane aux fosses nasales, pour déterminer les accidents consécutifs; il dit: (( L'atteinte portée à la myotilité, à la cràse du sang, à l'inervation; les infirmités qui se sont tant prolongées, sont la conséquence trop fréquente de la diphthérie nasale passée à l'état chronique.

. Il est certain que le coryza couenneux indique une intoxication profonde : dans plusieurs des observations que nous avons recueillies, la paralysie fut la suite d'une dipbthérie nasale; dans deux observations (Observ. XV, XXIV), les sinus maxillaires avaient même été envahis : il y avait concordance parfaite entre la gravité des phénomènes primitifs et les accidents consécutifs.

Mais si dans ces cas la paralysie était survenue après une angine compliquée de coryza , des faits nombreux démontrent aussi qu'on peut observer les troubles les plus graves de l'inervation, sans que les fosses nasales aient été attaquées, et alors que les fausses membranes restent, suivant l'expression de M. Trousseau, cantonnées dans le pharynx. Dans le fait suivant que j'emprunte à la thèse de M. Peraté, la diphthérie fut localisée aux amygdales , mais l'affection eut une longue durée, et cette persistance de la maladie pourrait à priori expliquer les accidents, qui survinrent dans la convalescence.

Observation XXXIV. — M..., jeune homme de 25 ans, présentant une amygdale gonflée et recouverte de fausses membranes, et plus tard quelques points blancs sur le fond de la gorge, gonflement œdémateux vers les angles de la mâchoire. Cautérisations nombreuses avec teinture d'iode et injections chlorurées.

L'afl'ection, en apparence légère, est très-tenace; au bout de vingt jours seulement^ les symptômes locaux ont disparu, mais la déglutition reste pénible, difficile ; une portion des liquides revient

ÉTIOLOGIE. 87

par le nez^ l'appétit va en augmentant et les forces diminuent. Toutà-coup une douleur le prend dans la région du cœur j lo pouls s'affaiblit et devient irrégulier, il est lent -, le faciès perd son expression, la bouche grimace; la parole, l'articulation des sons deviennent pénibles, presque impossibles ; il y a des fourmillements s'étendant jusqu'aux genoux et aux coudes, à partir des extrémités ; plus tard la marche devient impossible de désordonnée qu'elle était, et le malade est deux mois sans pouvoir se servir de ses membres ; il ne peut remuer ni la main ni les doigts ; il ne peut tenir la tête droite, il a de l'appétit et on est obligé de le faire manger. A l'aide de l'alimentation seule, mais abondante, le malade recouvre une santé parfaite et l'intégrité de tous ses mouvements. (Peraté, loc. cit., page 38, Obs. VI.)

Si chez le malade, dont nous venons de rapporter l'observation, les symptômes primitifs ont eu une espèce de chronicité , hâtons-nous de dire que dans un grand nombre d'autres faits, l'angine avait disparu rapidement , et qu'elle n'en fut pas moins suivie de paralysie. Tout dernièrement encore M. Blache donnait ses soins à un enfant atteint de paralysie diphthérique, et chez lequel les pseudo-membranes avaient disparu complètement en quatre jours. Il en était de même pour un homme que j'ai vu dans le service de M. Pidoux à l'hôpital la Riboisière.

Observation XXXV.— Le nommé Lefebvre, âgé de 40 ans, teneur de livres, demeurant rue Lamartine, n" 60, entre dans les salles de M. Pidoux, le 24 février 1859.

C'est un homme d'une constitution délicate, petit et frêle, fatigué par des travaux excessifs. Il n'a jamais eu de rhumatismes ; en 1852 il a eu une fièvre typhoïde qui l'a retenu cinq semaines au lit, mais la convalescence a été assez rapide et n'a rien présenté de particulier.

Le 10 janvier il est pris, sans cause appréciable, de fièvre intense

88 PARALYSIE DYPIITIIÈmOUE.

ayant débuté par un frisson et accompagnée de douleur de gorge. Le lendemain;, un médecin qu'il l'ait appeler constate la présence de fausses membranes et le cautérise énergiquement avec la pierre infernale ; pendant quatre jours on répète les attouchements matin et soir, et le cinquième jour la gorge est complètement dégagée. Le malade se croit guéri, et telle est aussi l'opinion du médecin qui lui a donné les soins.

Lefebvre ne souffre plus en avalant, la déglutition est facile; il commence à sortir, lorsque huit jours environ après la cessation des symptômes primitifs, il éprouve de la difficulté à avaler, les liquides reviennent par le nez, la voix est nasonnée, les aliments solides passent facilement: inquiet il va voir son médecin qui trouve la gorge parfaitement libre, lui conseille un gargarisme, et l'engage à faire usage d'une alimentation fortifiante.

Dans les premiers jours de février, sa vue se trouble , il a comme un brouillard devant les yeux, il lui est impossible de lire. Quelque temps après, il commence à ressentir des fourmillements dans les pieds, ses forces diminuent notablement, il peut à peine marcher. Bientôt les fourmillements et la faiblesse gagnent les membres supérieurs ; alarmé de cet état et ne pouvant recevoir chez lui tous les soins nécessaires, il se décide à entrer à l'hôpital, et le 24 février, il est reçu dans le service de M. Pidoux.

Au moment de son entrée, la paralysie palatine existait à un haut degré, il y avait anesthésie, analgésie très-marquées aux membres, faiblesse extrême, trouble de la vue et surdité. Peu à peu cette faiblesse fait des progrès, et le malade a de la peine à se remuer dans son lit ; il lui est impossible de se mettre à son séant. L'anesthésie est telle que le malade n'a nulle conscience des objets qu'il touche.

Jusqu'à la fin du mois de mars, la maladie persista à son maximum d'intensité. La paralysie palatine disparut presque tout-àcoup; le nasonnement surtout avait été tellement marqué qu'il était presque impossible de distinguer les paroles que prononçait le malade.

ÉTIOLOGIE. 89

A partir de cette époque, les symptômes diminuèrent peu à peu d'intensité , la vue se rétablit, la surdité disparut, les forces revinrent graduellement, et la constipation, qui avait été telle que pendant vingt-trois jours il n'y avait point eu une seule évacuation, cessa.

Le 2 avril, Lefebvre quitta Thopital, presque complètement guéri ; le jour de sa sortie, il est encore maigre et pâle, pouls faible à 68 ; pas de souffle dans les vaisseaux. Il y a encore un peu d'anesthésie et d'analgésie aux pieds et aux mains , mais cependant le malade marche facilement, et ses doigts sont assez libres pour qu'il puisse écrire. La vue est bonne, les pupilles normales, il n'y a plus de constipation ; mais les organes génitaux n'ont pas repris leur activité, et depuis le commencement de la maladie Lefebvre n'a pas eu une seule érection.

Ainsi voici un malade chez lequel une angine couenneuse ayant duré seulement cinq jours, a déterminé des troubles de l'inervation d'une extrême gravité : affaiblissement de la vue , paralysie des membres et des muscles du tronc , paralysie des intestins caractérisée par une constipation telle que le malade a été 23 jours sans aller à la selle, anaphrodisie complète. L'observation suivante vient encore démontrer que les accidents paralytiques peuvent être le résultat d'une affection de bien courte durée.

Observation XXXVL — Un homme de 26 ans, robuste, est pris d'une angine couenneuse légère ; les fausses membranes étaient minces et peu étendues ; trois cautérisations et quelques gargarismes suffirent pour faire tout disparaître.

Cet homme , marchand ambulant , se met en voyage se croyant guéri; au milieu de son voyage, il s'aperçoit que les jambes faiblissent. 11 ne peut plus monter un trottoir sans prendre un appui ; bientôt des fourmillements se font sentir depuis les orteils jusqu'aux genoux , et depuis les doigts jusqu'aux coudes ; la respiration est gênée, le malade expectore une quantité considérable de mucosités

t)0 PARALYSIE DIPHTIIÉHIQUE.

filantes et (l'une odeur nauséabonde ; le pouls est d'une lenteur remarquable, il bat cinquante pulsations par minute, il est régulier; i'appétit revient, les aliments sont bien pris, et malgré cela les membres s'affaiblissent au point qu'il faut bientôt conduire le malade par les bras ; il ne peut plus tenir de cuiller.

Après un mois, tout commence à disparaître insensiblement ; un mois plus tard la guérison est complète. (Peratté, Thèse, Obs.V, p. 37.)

Dans plusieurs des observations que nous avons rapportées, l'angine couenneuse fut peu grave, et néanmoins les accidents paralytiques en furent la conséquence.

Ainsi dans l'Observation VIII, l'enfant fut guéri en huit jours , l'engorgement ganglionnaire peu marqué.

Dans l'Observation X , l'angine était bénigne et guérit rapidement. Dans l'Observation XII, l'angine futbénigne aussi, dura une huitaine de jours et guérit , sans même qu'on employât la cautérisation , l'enfant n'ayant pas voulu s'y soumettre.

Chez l'enfant qui fait le sujet de l'Observation XIX, et qui fut soigné par MM. Blache etGuersant, la fièvre cessa rapidement; le Séjour la gorge était dégagée, les plaques diphthériques avaient été peu étendues; le 7' jour, une nouvelle plaque reparut, et une dernière cautérisation la fit disparaître et la guérison fut définitive. Dans l'observation XX , fièvre modérée , point d'engorgement ganglionnaire ; le rétablissement est prompt.

Dans l'Observation XXIII, d'après les renseignements que je dois à l'obligeance de M. le docteur Marchessaux , Mottet n'eut qu'une affection de moyenne intensité, les productions couenneuses siégèrent sur les amygdales, il n'y eut point de coryza, la fièvre fut de courte durée. Les urines examinées au moment où les troubles de la vue se manifestèrent, n'étaient nullement albumineuses.

ÉTIOLOGIE. 91

Dans rObserv. XXVI, peu de fièvre, peu d'engorgement ganglionnair(; ; la maladie n'eut qu'une courte durée.

Dansl'Observ. XL VIII, qui me fut remise par un de mes maîtres, médecin des hôpitaux, l'angine dura seulement huit jours, et céda aux attouchements parle perchloruredufer; la mort survint un mois après le début des premiers accidents.

Voici encore un fait dont je dois la communication à M. le docteur Larcher; M. Blache vit aussi la malade. L'angine, extrêmement bénigne , fut suivie d'accidents graves.

Observation XXXVII, — Une jeune fille de 16 ans, habitant Passy, d'une constitution délicate, réglée depuis quelques mois seulement, est prise d'une angine couenneuse caractérisée par la production de fausses membranes sur les amygdales j la fièvre fut presque nulle et la maladie dura huit jours. Le traitement a consisté en cautérisations.

Peu de temps après la voix devient nasonnée, les liquides passent avec grande difficulté, le voile du palais est immobile; puis, sur ces entrefaites, la vue se trouble, elle est faible, incertaine: M"« X... ne peut distinguer que les gros caractères d'imprimerie , et en les plaçant à grande distance ; les jambes devinrent de plus en plus faibles, avec fourmillement ; elle eut une paralysie incomplète , les bras étaient libres , les urines ne contenaient point d'albumine : le traitement de ces accidents consista en bains sulfureux, préparations ferrugineuses, alimentation tonique.

M. le docteur Renouard a rapporté à la société médicale du 2" arrondissement un fait qui montre qu'une angine , d'apparence pultacée peut être suivie d'accidents assez sérieux.

Obseuvation XXXVIIl. — Un enfant est pris d'angine avec sécrétion crémeuse sur l'amygdale gauche; au bout de trois jours l'amygdale gauche est dégagée, mais l'amygdale droite est à son tour recouverte d'un enduit pultacé qui reste plusieurs jours, durant la convalescence j le malade nasonnait, les boissons revenaient par le

92 PARALYSIE DIPHTHIÏRIQUE.

nez, surtout par la narine droite; il y avait évidemment une paralysie du voile du palais.

Cet état céda assez promptement sous l'influence des préparations de quinquina. Trois semaines plus tard, il survint de la diplopie, du strabisme; ces symptômes du côté de l'appareil de la vision durèrent environ deux semaines et se dissipèrent spontanément.

Dans le fait de M. le docteur Renouard , les symptômes de paralysie furent limités au voile du palais et aux muscles de l'œil. L'observation suivante démontre qu'une angine couenneuse commune peut être suivie de paralysie généralisée: le malade cjui en fait le sujet entre à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Gubler , qui constate une angine herpétique : laguérison est rapide ; quelques jours après, M. Gubler, à la visite duquel nous assistions , nous fait remarquer un commencement de paralysie du voile du palais; notons qu'on n'avait point fait de cautérisation; cet homme se croyant guéri sort de l'hôpital , et le 24 décembre il entre à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Trousseau, où nous le retrouvons atteint d'une paralysie généralisée fort sérieuse.

Des faits que je viens de signaler on doit conclure : que la paralysie peut survenir à la suite de l'angine couenneuse, lors même que cette affection n'a eu aucun caractère de gravité , lorsque les fausses membranes ont été peu abondantes, la maladie de courte durée , les symptômes généraux peu prononcés; qu'une angine couenneuse, en apparence bénigne, peut amener des accidents consécutifs graves, comme on voit une scarlatine légère , dont l'éruption a passé presque inaperçue , être suivie de troubles cérébraux souvent formidables.

Observ. XXXIX. Le nommé Giraud, Casimir, âgé de 24 ans, déchargeur de bateaux, demeurant à Clichy, entre le 24 décembre 1858

ÉTIOLOGIE. 93

à l'Hôtel-Dieii, salle Sainte-Agnès, \9, dans le service de M. le professeur Trousseau.

C'est un homme de vigoureuse constitution , dont la profession pénible l'expose constamment au froid humide ; vers le 20 novembre, après avoir été mouillé en déchargeant un bateau, il est pris dans la soirée de frissons, de fièvre, et le lendemain d'un mal de gorge violent; pendant trois jours il reste chez lui sans faire aucun traitement ; le quatrième jour il fait venir un médecin qui lui prescrit un gargarisme aluminé j le cinquième jour, il va à Thôpital Beaujon, €t est admis dans le service de M. Gubler. M. Gubler constate une angine couenneuse commune, prescrit un gargarisme; sous l'influence du repos la guérison est rapide. Les urines examinées avec soin ne contenaient point d'albumine. Quelques jours plus tard, la paralysie du voile du palais commence à se manifester, les liquides sortent par le nez, la voix est nasonnée. Sur ces entrefaites, Giraud se croyant rétabli, quitte l'hôpital et reprend son travail. Les forces, loin d'augmenter, diminuent chaque jour, la paralysie palatine persiste, et Giraud entre à l'Hôtel-Dieu le 24 décembre.

Les pieds et les mains sont le siège d'engourdissements ; la sensibilité est conservée et même un peu exaltée aux mains ; les jambes sont faibles , la marche vacillante ; à chaque pas cet homme trébuche et manque de tomber. Les bras sont aussi affaiblis , les mains ne serrent qu'avec peine au dynamomètre, la main droite marque 20 kil., et la gauche 21 au lieu de 59 à 60 ; le côté droit de la face est engourdi, les érections manquent complètement depuis son séjour à l'hôpital Beaujon ; pas de constipation , la mixtion urinaire est normale; l'appétit modéré, la vue est intacte, l'intelligence nette; pas de souffle dans les vaisseaux, malgré la pâleur et l'aspect anémique. Sirop de citrate de fer ; vin de quinquina.

Le 5 janvier, le dynamomètre marque le même chiffre que précédemment; les jambes sont un peu plus forJes. On supprime le sirop de citrate de fer ; on le remplace par la teinture de noix vomique.

11 janvier, la faiblesse est à peu près la même, mais les fourmillements ont diminué sensiblement ; on cesse la teinture de noix vo-

94 PARALYSIE DIPIITIIÉRIQUE.

mique, et on prescrit trois cuillerées à bouche de sirop de sulfate de strychnine, chaque jour. On continue ce traitement jusqu'au 1'' février, époque à laquelle le malade est mis de nouveau à l'usage du fer; on lui fait prendre en outre des bains sulfureux.

A partir de ce jour, les forces augmentent rapidement, le dynamomètre marque bientôt 28 à droite , 26 à gauche , et le 17 février, 38 à droite, 34 à gauche. Les fourmillements ont disparu, la déglutition est facile. Giraud, sur la demande qu'il en fait, quitte l'hôpital.

Cette observation démontre quelle extrême difficulté il existe pour distinguer les diverses variétés d'angine avec produit plastique, ou plutôt l'impossibilité dans laquelle on est de séparer nettement des groupes qui n'ont véritablement pas de différences réelles.

Nous avons vu, avec notre savant maître M. Blache , quatre enfants d'une même famille être atteints en même temps d'une angine avec exsudation couenneuse. Chez l'une de ces enfants il n'y eut sur les amygdales qu'un simple enduit pultacé, et malgré une fièvre violente, la guérison fut rapide. Chez les 3 autres les pseudo-membranes étaient au contraire épaisses et grisâtres; pour l'une, des convulsions marquèrent le début de la maladie , qui ensuite n'offrit rien de particulier dans sa marche ; la troisième eut une angine bénigne. Chez la quatrième l'angine fut accompagnée d'anasarque , d'une albuminurie, qui persistèrent pendant près de deux mois.

Evidemment, dans cette circonstance, le même état pathologique, survenant sous l'influence d'une même cause, détermina des manifestations qui varièrent suivant l'individu affecté : c'était le même germe sur des terrains différents.

Dans quatre observations, la diphthérie s'étendit au larynx , la guérison eut lieu sans opération , et dans un des cas, ce qui est fort remarquable, ce petit malade était âgé seulement de 29 mois (Observation XXX).

ÈTIOLOGIE.

La thèse si intéressante de M. Millard (1) contient une observation d'angine couenneuse compliquée de croup ; la guérison eut lieu à l'aide de la trachéotomie. Dans la convalescence survinrent des symptômes de paralysie généralisée.

Observation XL. — Voici un extrait de cette observation. Mélanie A..., six ans et demi, tille d'un cordonnier, entrée le 3 février 1858.

Très-maigre et très-chétive, de mauvaise santé habituelle j elle a eu en 1857 une coqueluche grave , qui a laissé à sa suite une toux opiniâtre.

Le 28 janvier, sans cause connue, elle a été prise d'une fièvre modérée avec mal de gorge. Le 1" février, le médecin appelé constate une angine couenneuse , donne un vomitif.

Le 3, la voix est complètement éteinte , il y a des accès de suffocation très-violents. Mélanie entre à l'hôpital des enfants; voix déchirée , sans être complètement éteinte , toux caractéristique. Contrairement à ce qui a lieu d'ordinaire , l'expiration est aussi gênée , aussi sifflante que l'inspiration ; 32 par minute , pouls très-faible à 136; les amygdales sont plaquées de fausses membranes blanches tachetées de noir ; la luette est enveloppée d'un capuchon pseudoi membraneux également ^ris-noirâtre. Cette coloration paraît être i le résultat de la cautérisation avec le nitrate d'argent. Le pharynx j est aussi tapissé sur la paroi postérieure de bandes blanches assez longues , il n'y a pas de signe de coryza couenneux. Les symptômes |} s'aggravant, on pratique la trachéotomie.

Le 13, la petite malade est habillée pour la première fois. Le 16, ji on enlève la canule définitivement.

Le 21, cicatrisation complète. Exeai. Mélanie est pâle , mais a I repris un peu d'embonpoint, la voix est naturelle. Le 16 mars, un i mois après sa sortie, on nous la ramène, parce que depuis quelques i jours elle est tombée dans un état de tristesse continuel et qu'elle j a perdu complètement l'appétit ; elle avale difficilement, surtout les

(1) Thèse de Paris 1858. Observ. XIV.

96 PARALYSIE niPIITHÉRlQUE.

liquides qui reviennent quelquefois par le nez. Sa voix est très-nasonnée, et enfin elle est très-faible sur ses jambes, marche avec beaucoup de difficulté^ comme si elle avait une paraplégie incomplète. Avec cela elle est sans fièvre, sans diarrhée, tousse peu, ne présente aucun signe de tuberculisation. Râles, vibrants sensibles à la main.

L'examen de la gorge ne fait rien découvrir de particulier, le voile du palais n'est pas immobile, mais les contractions sont imparfaites; il est presque insensible aux attouchements qu'on exerce sur lui avec un crayon ; du côté des membres, il n'y a pas d'altération de la sensibilité, mais on constate un affaiblissement musculaire général, très-prononcé, surtout dans les membres inférieurs; les fonctions de la vessie et du rectum s'exercent régulièrement; malgré une décoloration très-grande de tous les téguments, il n'y a pas de souffle ni au cœur ni dans les vaisseaux.

Aux symptômes précédents s'ajoute un léger strabisme et un affaiblissement de la vision (eau de spa, tisane amère, fer réduit 0,10 cent., café kina, bains sulfureux tous les jours). Sous l'influence de cette médication tonique, Mélanie reprit vite de l'appétit et un peu de gaieté, mais les forces revinrent graduellement et lentement; le strabisme finit aussi par disparaître, seul le nasonnement de la voix ne cessa pas complètement ; elle était moins pâle et avait recouvré un peu d'embonpoint quand on la rendit à sa famille, le 2 mai.

Dans les nombreux exemples de paralysie que nous avons relatés jusqu'ici, la diphthérie occupait toujours les voies aériennes, tantôt s' étendant au larynx ou aux fosses nasales, tantôt limitée au pharynx. Si les accidents consécutifs sont surtout à redouter lorsque l'affection primitive a envahi les membranes muqueuses, on peut les observer cependant aussi, lorsque la diphlhérie siège à la peau, à la surface d'une plaie ou d'un vésicatoire.

Observation XLl. — Salle Saint-Jean , n° 14. Service de M. le professeur Rostan, suppléé par M. Guéneau de Mussy.

ÉTIOLOGIE. ■ 97

B..., Antoine, 24 ans, entré le 10 juin. Dans le courant de mars dernier/ il fut soigné dans le môme service d'une pneumonie double; compliquée d'un état adynamique, et pour laquelle on appliqua des sinapismes et de larges vésicatoires , deux sur les côtés" de la poitrine, et un dans la région dorsale.

La pneumonie guérit assez vite, mais les vésicatoires présenlèrent, au bout de quelques jours, des ulcérations recouvertes d'une couche puUacée grisâtre et comme gangrenée ; leurs bords goîiflés mollasses, étaient entourés d'un liseré foncé, à partir duquel s'étendait assez loin une rougeur érythémateuse.

On ne crut point d'abord avoir affaire à une affection diplitliéritique, chose qui semblait d'autant plus improbable, qu'il n'existait dans la salle aucun cas de dipbtbérie. L'ulcère fut traitée par les applications de décoction de quinquina et de dissolution de chlorure de soude ; il se modifia rapidement, et B... sortit le 15 avril de l'hôpital, pour reprendre son travail dé maçon.

Bientôt après il s'aperçut que ses forces" diminuaient rapidement, il chancelait en marchant, et ne pouvait plus saisir les objets ; sa vue était très-aflaiblie, il éprouvait un sentiment de constriclion à la gorge avec gêne de la déglulition.

A sa rentrée il ne peut plus marcher, la jambe gauche et la main droite sont très-affaihlies ; les doigts, habituellement conlracturés , restent dans la demi-flexion et sont difliciles à étendre.

Comme dans le cas précédent il existe des fourmillements , des engourdissements, un sentiment de froid dans les membres j mais au lieu d'hypéresthésie , il existe un certain degré d'anesthésie et d'analgésie.'

A plusieurs reprises, B... ressentit des douleurs assez vives au niveau des articulations; ces douleurs durèrent seulement quelques heures ou tout au plus un ou deux jours; elles paraissaient siéger aux attaches musculaires, et étaient surtout provoquées par les mouvements. ...

La vue était affaiblie, mais il n'existait ni strabisme ni diplopie; l'anaphrodisie était coinplèto.

Ô8 PARALYSIE DIPHTHÉRIQUE.

Sous l'influence de bains sulfureux, de douches froides et d'un régime tonique et reconstitulif, tous ces symptômes diminuèrent rapidement.

L'ancsthésie disparaît d'abord , puis ensuite l'anaphrodisie ; depuis quelques jours le malade peut marcher, mais il est obligé d'étendre fortement les jambes et de s'appuyer sur les talons; il lui semble qu'il tomberait s'il voulait fléchir les genoux, la main serre sans énergie.

Mais le mieux est toujours croissant et promet une prompte guérison (4).

Ce fait est extrêmement curieux. Dans une leçon clinique que lit M. Gueneau de Mussy sur la paralysie diphthérique , le savant professeur admit que la paralysie qui était survenue chez Antoine B... était le résultat d'une diphthérie cutanée développée à la surface du vésicatoire.

Nous croyons pouvoir rapprocher de cette observation un fait publié par M. Macario (2), et que ce médecin considère comme un exemple de paralysie pneumonique.

Dans l'Observation III de ce mémoire on lit : « La plaie du vésicatoire continue à suppurer avec abondance, elle est couverte d'une exsudation blanche; les jours suivants , la plaie du vésicatoire s'étend de plus en plus, malgré tous mes efforts pour la faire sécher. »

Il me paraît difficile de ne pas voir là une de ces diphlhé- . ries cutanées si fréquentes à l'hôpital des enfants. Ajoutons en outre que la paralysie suivit la marche habituelle aux paralysies diphthériques , des fourmillements se firent sentir aux extrémités, la paraplégie devint peu à peu complète , les bras furent atteints. Il y eut en même temps de la diplopie.

On a dans ces derniers temps attribué une grande impor-

(1) Revillout, Thèse de Paris, 23 août 1859 , pag. 53.

(2) Des paralysies dijnamiques ou nerveuses ^ Paris, 1859; pag. 109.

ÉTIOLOGIF. 99

tance à l'albuminurie qu'on observe chez les individus affectés d'angine couenneuse ou de croup. C'est un symptôme sur lequel MM. Sée, Bergeron, Bouchut et Empis ont attiré l'attention.

M. le docteur Bergeron , dans un travail lu à la Société médicale des hôpitaux, dans la dernière séance d'aviil 1858, faisait entrevoir la possibilité de distinguer les affections diphthériques, des affections couenneuses communes , à l'aide de l'albuminurie, celle-ci existant lorsque la maladie est de nature diphthérique, faisant au contraire défaut lorsqu'il y à une angine couenneuse simple.

M. Maugina , dans son mémoire sur l'albumine considérée comme symptôme de la diphthérie , soutenu les idées de son maître ; il dit : « Si donc l'albumine n'existait, avec les caractères de quantité et de durée que j'ai indiqués, que chez les diphthériques , si on rencontrait des croups sans albumine , ne tuant pas par empoisonnement, la question serait peutêtre alors complètement jugée, ou au moins on pourrait la discuter plus sérieusement.

« Ce que j'avance n'est pas seulement une vue de l'esprit, les Observations YIII , X , XIII , sont intéressantes à méditer. ))

Les résultats cliniques ne sont pas venus confirmer les propositions émises par M. Bergeron et par M. Maugin. M. Sée (séance de la Société des hôpitaux , 24 novembre 1858) a annoncé que de ses recherches , il pouvait conclure qu'un tiers des albuminuriques diphthéritiques guérissait.

M. Blache, M. Roger, pensent aussi que la valeur pronostique de ce symptôme est beaucoup moins grave qu'on ne l'avait admis. M, Roger a rapporté une observation de croup avec angine couenneuse , fort bénin et guéri sans opération , bien que les urines eussent été albumineuses , et par contre

400 PARALYSIE DIPnTH^:RIQUF:.

j'ai vu derniorement une petite fille de cinq ans succomber en quelques jours à une angine couenneuse, non compliquée de croup ; les urines que j'examinais avec le plus grand soin ne continrent jamais d'albumine. Quoi qu'il en soit, j'ai dû rechercher s'il existait une certaine relation de causalité entre la présence de l'albumine dans les urines et les accidents paralytiques que nous étudions.

La paralysie ne survenant que lorsque l'angine a disparu depuis un temps assez long, et l'albuminurie étant le plus ordinairement un phénomène de peu de durée, il était pro^bable qu'elle ferait souvent défaut. C'est en effet ce dont j'ai pu me convaincre : M. le docteur Sellerier, M. Marchessaux, ont constaté l'absence de l'albumine, alors même qu'il y avait des troubles de la vision; je suis arrivé aux mêmes résultats. Cependant dans quelques cas on a trouvé de l'albumine : ainsi dans l'Observât. XVII, extraite du mémoire de M. Maugin (1), l'albuminurie existait depuis le 2* jour de l'angine; au 32^ jour l'enfant commence à être atteint d'amaurose incomplète, l'albumine a déjà singulièrement diminué, trois jours après elle manque complètement. Dans l'Observation XL YI , l'albumine persista jusqu'à l'époque de la mort.

Un deuxième point qu'il était important d'élucider, était de savoir si la paralysie pouvait se produire, alors que l'albuminurie n'aurait pas existé pendant l'angine; dans l'Obsorv. XXXIY, les urines étaient normales, dansl'Observ. suivante que je dois à la bienveillance de M. Sée, les urines n'ont jamais été altérées à aucune époque de la maladie primitive ou des accidents consécutifs, bien qu'il y ait eu des troubles de la vue très-prononcés, et une paralysie des plus graves.

(1) Loc. cit.

ÉTIOLOGIE. 101

Observation XLIl.— Madame X... âgée de 33 ans, de bonne santé habituelle, a été prise de dipbthérie des amygdales du voile du palais et des fosses nasales, à la suite des nuits passées près de ses deux enfants , et des fatigues qu'elle a éprouvées.

De ces deux enfants, Tun a succombé à un croup infectant, avec coryza couenneux, l'autre est mort au quinzième jour d'une dipbthérie pharyngo-nasale.

Madame X... fut atteinte d'angine couenneuse, environ, seize ou dix-huit jours après le début de la maladie de son premier enfant. Les amygdales se couvrirent de petites plaques diphthériques , et presque en même temps les fosses nasales furent envahies, la fièvre dura quinze jours. Pendant ce laps de temps, la dipbthérie occupa la gorge, et un écoulement ichoreux s'écoulait du nez et excoriait les lèvres. Un point intéressant à noter est celui-ci : que l'engorgement ganglionnaire fut presque nul. Il existait une douleur excessivement intense, dans un point limité au-dessous de l'amygdale droite, cette douleur résista à tous les moyens employés pour la combattre j dès le début de la maladie. Madame X... tomba dans un état de faiblesse excessive.

Les urines examinées dès le premier jour ne continrent jamais d'albumine.

La paralysie du voile du palais commença à se manifester vingt jours environ après le début de l'angine j la fièvre était tombée , la malade put se lever, quoique très-faible.

Quinze jours plus tard encore. Madame X... vint chez moi, se plaignant de fourmillements dans les pieds, il existait une absence complète de la sensibilité siégeant aux membres inférieurs et s'éténdant jusqu'aux genoux. Anesthésie, analgésie, l'insensibilité était telle à la faradisation cutanée, qu'on pouvait tirer des étincelles à la plante des pieds , sans que la malade en eût conscience. La contractililé musculaire était intacte.

A peu près en même temps survint une amaurose. Madame X... y voyait encore assez pour se conduire, mais elle ne pouvait distinguer les caractères d'imprimerie, même les plus gros. M. Siebel examina

PARALYSEE DIPHTHÉIUQUE.

les yeux ù l'aide de l'oplilhalinoscope, il ne découvrit aucune allénilion appréciable; il conseilla l'application do deux vésicatoires volants à la nuque, et la continuation du traitement général, traitement tonique que suivait la malade; l'amaurose dura jdus d^un mois.

Bientôt les troubles de la sensibilité gagnèrent les membres supérieurs, et en même temps la faiblesse des membres inférieurs devint telle, que M""= X... fut pendant quelque temps paralysée et dans l'impossibilité de marclier ou de se soutenir.

Il existait en outre une pâleur extrême, un amaigrissement des plus prononcé, mais jamais il n'y eut de souffle ni au cœur, ni aux vaisseaux du col.

Pendant le cours de ces accidents consécutifs, l'albumine manqua dans les urines comme elle avait manqué pendant la maladie riraitive... M"»* X. guérit au bout de cinq mois.

Un traitement tonique fut suivi. avec une scrupuleuse exactitude, et je fis usage d'une manière suivie de la faradisation cutanée. Je dois ajouter que sous Tinfluence des bains de mer la guérison survint très-rapidement.

Cette observation est donc on ne peut plus concluante au point de vue de la relation qu'on a voulu établir entre la présence de l'albumine dans les urines, et les accidents paralytiques de la diphthérie.

Chez M'"^ X... la paralysie du mouvement fut complète aux membres inférieurs , la paralysie de la sensibilité s'étendit des membres abdominaux aux membres thoraciques. M'"®. X. . . eut en outre une amaurose, et cependant ni pendant l'angine , ni pendant les troubles de l'inervation qui la suivirent, uu ne put trouver d'albumine.

On doit donc conclure qu'il n'y a aucune relation de cause à effet entre l' albuminurie diphthérique et les accidents paralytiques.

Je ferai remarquer aussi que chez l'uu des enfants de la malade qui succomba à une angine couenneuse, sans que le larjmx fût atteint, les urines contenaient de l'albumine en grande quantité, tandis qu'elles n'en continrent jamais chez celui qui mourut avec une angine compliquée de croup.

Pour compléter ce travail, il eût été intéressant de rechercher si le traitement mis en usage pendant l'angine avait eu quelque influence sur les accidents consécutifs.

Malheureusement dans beaucoup d'observations , le traitement suivi n'a point été suffisamment et nettement indiqué; et nous craindrions de ne pouvoir arriver à des conclusions établies sur des bases solides. Cependant, au point de vue de cette question , deux observations nous paraissent intéressantes : on a beaucoup vanté dans ces derniers temps l'emploi du perchlorure de fer appliqué topiquement et donné à l'intérieur. — Chez deux malades on eut recours à ce mode de traitement. Dans l'Observ. XXII, une paralysie généralisée des plus graves, avec dysphagie, telle qu'on fut obligé d'employer la -sonde œsophagienne, fut la suite de l'angine. Dans l'Observ. LX, recueillie par M. le docteur Gaide , il y eut paralysie du voile du palais et des troubles de la vue des plus prononcés.

Faute d'un examen suffisant, on peut confondre la paralysie diphthérique avec des paralysies ayant une tout autre origine, que l'affection soit localisée au voile du palais, ou fju'elle se généralise. C'est ainsi que M. Hardy a vu un malade qui, atteint d'une paralysie diphthérique accompagnée de raucité de la voix , avait été soumis à un traitement

104 l'AUALYSlE DIPHTIIÉIUQUE.

anli-sypluliti(|ue; l'influence de la diphlhérie avait élé méconnue. M. Hardy fit cesser le traitement prescrit; la guérison eut lieu rapidement.

Quand la paralysie est généralisée, il existe de nombreuses causes d'erreur. Chez les femmes , on pourra attribuer les accidents à l'hystérie; j'en ai vu récemment un exemple.

Dans d'autres cas, il sera parfois ditTicile de distinguer la paralysie généralisée diphthérique de la maladie connue sous le nom de paralysie générale progressive , alors qu'il •existe , comme on le voit dans l'Obs. XXVII , de la faiblesse des membres, de l'hésitation dans la marche, du bégaiement, des troubles de la vue : dans les cas où la paralysie diphthérique simule une paralysie progressive des aliénés, ' l'examen de la contractilité musculaire ne sera d'aucun avantage , puisque , ainsi que nous l'avons démontré , elle reste intacte dans les accidents diphthériqiies comme dans la paralysie des aliénés.

Lorsqu'au contraire une douleur plus ou moins intense , siégeant le long de la colonne vertébrale, douleur augmentant par la pression et accompagnant la paraplégie, peut faire supposer que les troubles nerveux sont le résultat d'une affection de la moelle, l'intégrité de la contractilité galvanique est d'un grand secours; d'après les belles recherches de M. Duchenne , de Boulogne, la contractilité étant complètement abolie ou diminuée, lorsque la paralysie est symptomatique d'une myélite.

Chez les enfants on pourrait hésiter et redouter une méningite tuberculeuse commençante ou des tubercules cérébraux, (i-Lakd on observe une faiblesse générale, l'indolence oii l'apathie du malade, le strabisme, l'amaurose, l'amai- "grisàement et la lenteur du pouls.

"La cliffîculté de la parole, la voix nasonnée, la tristessé

peinte sur leuf Vîsage, l'incertitude (îe la démarche, donnent quelquefois aux enfants l'aspect d'idiots; mais cette torpeur morale n'est qu'apparente : l'intelligence sommeille , on la réveille facilement, et si on interroge, les petits malades, on est frappé de la netteté de leurs réponses. ( Obs. XXVIII. )

L'observation suivante est un exemple de la méprisç qu'on peut commettre. L'enfant qui en fait le sujet fut déclarée idiote par le médecin qui la soignait depuis quelque temps; les parents vinrent consulter M. le professeur Gosselin, qui reconnut l'erreur et diagnostiqua iine paralysie diphthérique.

Observation XLIII. — Un homme habitant Neuilly vint me trouver dans le courant du mois d'août 1858;, pour me demander conseil sur le moyen de faire entrer dans un asile quelconque sa fdle âgée de huit ans, devenue idiote ou du moins déclarée telle par le médecin qui l'avait soignée depuis quelque temps.

La pauvre enfant, me dit le père en pleurant, ne peut plus trouver les mots ni en prononcer un seul, les sons qui sortent de sa bouche sont effrayants ; elle avale" avec beaucoup de peine, se soutient difiicilément sur ses jambes, et bref, paraît être infirme pour le reste de ses jours.

En questionnant ce malheureux, j'appris de lui que celte prétendue idiotie ou cette infirmité datait de deux mois environ, et avait été précédée d'une angine couenneuse grave. - Connaissant les exemples de paralysie du voile du palais rapportés par M. Maingaidt, et les troubles de l'inervation signalés par M. le professeur Trousseau, comme une des conséquences possibles de la diphthérite, je déclarai qu'avant de donner un conseil j'avaià absolument besoin de voir l'enfant. - • ,

On me l'amena en effet quelques jours après : elle se soutenait à peine sur ses jambes, chancelait lorsqu'on la laissait marcher seule; sa maigreur et sa pâleur étaient extrêmes. Elle, soutenait difficilement sa tête, ce qui l'obligeait, lorsqu'elle était debout ou assise, à

^06 PARALYSIE DIPirrriÉRlQUE.

porter ses mains derrière l'occiput , pour lui fournir un point d'appui ; le plus souvent elle aimait mieux rester couchée. Elle put me serrer la main avec ses deux mains, dans lesquelles elle éprouvait quelques fourmillements.

Après lui avoir adressé quelques questions , je reconnus qu'elle les comprenait parfaitement, et que son intelligence n'était pas perdue comme on l'avait pensé. Ses réponses furent très-sensées, mais prononcées avec cette voix nasonnée, qui ne permet pas de saisir aisément tous les mots, et qu'on observe dans la paralysie du voile du palais.

Je fis boire l'enfant , le liquide revint de suite par le nez, et enfin je constatai, en touchant tous les points de la gorgc,.que le voile du palais était complètement paralysé.

Il devint donc évident pour moi que cette enfant n'était pas idiote, que le médecin et la famille avaient été induits en erreur par la gêne de la déglutition et de la phonation qu'ils attribuaient à une maladie du cerveau, par la faiblesse musculaire du cou et des membres inférieurs.

Je fus heureux de rassurer les parents et de pouvoir leur faire espérer la guérison.

Je conseillai un bain d'eau salée tous les deux jours, des frictions sèches sur tout le corps, après une ablution froide, générale, faite chaque matin avec une éponge.

. J'insistai en outre pour qu'on donnât à l'enfant un régime animal, fortifiant, et qu'on lui laissât tout le temps nécessaire pour avaler, l'engageant même à manger avec lenteur.

J'ajoutai que si ces moyens ne suffisaient pas, quelques séances d'électricité amèneraient sans doute la guérison.

Six semaines après on me ramenait cette enfant , parlant bien , avalant facilement , son intelligence était très-nette, elle ne conservait plus de sa maladie que quelques fourmillements dans les pieds et dans les mains.

; M !( Communiquée par M. le professeur Gosselin.)

Lorsqu'on se trouve en présence 4' un malade atteint d'ac-

cidents paralytiques généralisés, on doit d'abord par l'interrogatoire s'efforcer de remonter à la source des symptômes morbides , dans le but de savoir si ce n'est pas à la suite de la diphthérie qu'ils ont commencé à se manifester.

Si le malade a eu une angine couenneuse, la diagnostic, n'a pas encore une base bien solide, et de même, qu'il ne. ne suffit pas de constater chez un paralytique des accidents saturnins ou des troubles nerveux antérieurs, pour conclure que la paralysie est le résultat de l'intoxication par le plomb, ou de l'hystérie; de même aussi il peut survenir chez un malade atteint précédemment de diphthérie , des troubles de l'inervation , qui ne soient nullement la conséquence de l'angine couenneuse.

C'est la marche qu'a suivie la maladie, la manière dont les symptômes se groupent, qui doit éclairer le médecin. On doit se rappeler que l'affaiblissement musculaire de la paralysie diphthérique débute lentement, qu'il est presque constamment accompagné de fourmillements et de troubles de la sensibilité des extrémités, que toujours il existe un intervalle plus ou moins long de douze à quinze jours à deux mois entre la terminaison de l'affection diphthérique et le moment où les accidents paralytiques généralisés se déclarent. Cet intervalle ayant toujours été noté dans les faits que j'ai pu recueillir, on doit rechercher avec soin s'il a existé. — C'est un des caractères de la paralysie diphthérique.

Toujours aussi, dans cette «période de convalescence apparente , qui précède les accidents de paralysie, on voit survenir la paralysie du voile du palais; toujours elle précède les troubles éloignés de l'inervation, quelquefois elle a déjà cessé, mais le plus souvent elle persiste encore lorsque ceuxci se manifestent.

Dans une observation qui m'avait été remise par. un de

108 PARALYSIE DIPHTJU'iluyUK.

mes collègues , un homme de quarante ans est atteint d'angine couenneuse ; le huitième jour les pseudo-membranes ont presque entièrement disparu, lorsque le même jour survient une hémiplégie du côté gauche avec paralysie de la face ; au bout de six semaines le malade est guéri complètement. Je n'ai pas voulu admettre une paralysie d'origine diphthérique , et j'ai pensé qu'il y avait eu une coïncidence, et que les accidents nerveux étaient survenus après l'angine, miais non à cause de l'angine.

Si j'ai cru devoir rejeter cette hémiplégie hors du cadre des accidents conséctitifs que je Récris dans ce Mémoire, c'est que dans ce fait les symptômes n'ont pas suivi la marche habituelle au genre d'affection qui nous occupe. En effet, la paralysie palatine et les troubles de la déglutition avaient manqué; et, enfin, les accidents paralytiques étaient survenus au moment même où se terminait l'angine, quoique celle-ci eût été de courte durée : il n'y avait eu aucun intervalle entre les accidents primitifs et les accidents consécutifs. Chez ce malade la paralysie s'était déclarée le huitième jour, alors que l'angine était à peine guérie. • Enfin, que les troubles du mouvement ou de la sensibilité affectent la forme hémiplégique, ou qu'ils frappent les quatre membres, ce n'est pas d'emblée que les symptômes envahissent une aussi grande étendue. La paralysie commence par un point limité, et s'étend ensuite graduellement. Elle a une marche essenlieUement progressive.

C'est donc la marche des symptômes , l'ordre dans lequel ils se présentent, qu'on devra étudier avec soin, pour diagnostiquer la paralysie diphthérique.

. Pour résumer les points que nous avons établis , nous rappellerons : que la paralysie palatine signale le début des accidents, que les troubles de la vue, lorsqu'ils doivent exis-

ter, se présénlent aussi, avant que la paralysie ait envahi les muscles des membres et du tronc ; que l'affaiblissement musculaire , les fourmillements commencent presque constamment par les extrémités inférieures; qu'enfin, la paralysie diphlhérique est esseyitiellement progressive , que jamais elle n'acquiert d'emblée son maximum d'intensité.

Si la guérison est le mode de terminaison le plus fréquemment observé à la suite des paralysies diphthériques, paraplégies, paralysie généralisée, la mort peut être, dans certains cas, la conséquence d'accidents aussi graves.

Observation XLIV. — En 1849, dit M. Trousseau, je donnais des soins, avec M. le docteur de Wulf, à deux frères j un troisième avait succombé ù la diplUliérie, les deux autres étaient en convalescence. De ceux-ci Tun guérit ; le second, après une longue convalescence, fut transporté place de l'Estrapade, chez un de ses parents. Nous le croyions hors de tout danger, lorsqu'à mon grand étonnement, cet enfant est pris d'une paralysie du voile du palais et du pharynx qui empêchait la déglutition , d'un obscurcissement de la vue de l'un des deux yeux avec strabisme, enfin d'une paralysie des membres inférieurs et du rectum. Il succomba un mois après.

Depuis cette époque et tout récemment, M. Trousseau a vu plusieurs malades succomber à la suite de la paralysie diphthérique.

En voici un exemple que M. Trousseau a rapporté dans une de ses leçons cliniques : le savant professeur avait été appelé auprès du malade, par M. le docteur Surbled (de Corbeil) , qui a bien voulu me transmettre l'Observation.

Observation XLV. - B..., rentier. Si ans, constitution vigoureuse, est pris tout-à-coup, le 31 décembre 1858, d'angine et do

HO PARALYSIE DIPHTTIÉRIQUE.

coryza coiienrieux, accompagnéâ de symptômes généraux des plus graves, fièvre ardente, délire. Cautérisations avec le nitrate d'argent. Guérisou.

Dans les premiers jours du mois de février, amaigrissement notable, paralysie du voile du palais, voix à peine perceptible, râles muqueux à la base des deux poumons. Peu à peu surviennent de l'anesthésie cutanée, l'affaiblissement marqué des membres Iboraciques et abdominaux ; rien du côté du cœur. ( Régime tonique. )

Le 2i février, la déglutition est plus facile, la respiration presque normale ; la faiblesse musculaire est moindre ; la gaieté est revenue, et tout fait espérer une terminaison heureuse : celte amélioration fut de courte durée, et bientôt, sans cause appréciable, tous les symptômes s'aggravent.

Le 12 mars, là paralysie du voile du palais reparaît avec une grande intensité , la paralysie des membres fait des progrès , elle porté surtout sur les membres inférieurs ; les muscles pectoraux sont aussi atteints.

■ Le 19 mars, paralysie complète de la vessie et du rectum. C'est alors que M. Trousseau vit le malade, et put constater un état si grave. A partir du 30, survint une agonie lente, et la mort eut lieu le 3 avril, les muscles respiratoires étaient complètement paralysés; l'autopsie ne put être faite.

Observation XLYL — C..., domestique, âgé de vingt-cinq ans, entre à l'Hôtel-Dieu le 11 février 1859^ dans le service de M. le professeur Trousseau , salle Sainte-Agnès.

Ce garçon est petit, maigre, chétif ; on dirait un enfant de quatorze ans; il prétend n'avoir jamais été malade.

Il est devenu souffrant il y a quatre jours, il avait alors de la fièvi-e, de la courbature et de la douleur à la gorge ; il est soumis à un traitement énergique : vomitif purgatif, cautérisation du pharynx. Il entre à l'Hôtel-Dieu le 11 février, il est pâle, très-affaibli , a de la fièvre. En examinant le pharynx, on y trouve des fausses membranes nombreuses : les urines contiennent une grande quantité d'albumine. Un traitement convenable est institué : cautérisation avec le

perchlorure de fer ou le nitrate d'argent. La maladie résiste, les forces reviennent bien lentement ; l'albumine est toujours très-abondante dans l'urine.

23 février. Le pharynx va bien ; il est à peu près complètement détergé, mais le malade se plaint de difficulté dans la déglutition; sa voix est nasonnée, pas de douleur en avalant.

Le 25, il éprouve de la fatigue dans les membres inférieurs, la marche est pénible, puis le malade ne peut plus marcher qu'en se traînant ; l'appétit est nul , la difficulté de la déglutition devient plus prononcée, les liquides reviennent par le nez; la quantité d'albumine est toujours très-considérable, le pharynx offre un point blanchâtre qu'on cautérise.

Le 7 mars, la quantité d'albumine est excessive, les membres inférieurs sont œdématiés, il y a de l'œdème pulmonaire ; la voix est fortement nasonnée , les boissons reviennent par le nez ; les forces sont anéanties, le malade peut à peine bouger ; il y a des fourmillements dans les mains.

La faiblesse devient extrême ; le malade ne prend rien, il ne peut plus parler, il meurt le 15 mars.

A l'autopsie, on ne trouve qu'une violente congestion rénale, et de l'œdème pulmonaire. Rien dans les autres organes.

Ces deux Observations sont des plus intéressantes ; dans l'une (OLs. XLV), la maladie ne suivit pas la marche progressive continue qui est toujours signalée dans, les nombreux, faits que nous avons consultés. Il y eut un temps d'arrêt; une amélioration des plus marquée survint et lit croire à une guérison .prochaine, puis, tout-à-coup et sans cause appréciable les accidents reparurent, et, devenant rapidement de plus en plus graves, finirent par amener une terminaison fatale.

Dans l'Observation XL VI , la marche fut constamment progressive ; mais l'abondance et la persistance de l'albuminurie est un fait rare.

PARALYSIE DlPHTIlfiRIOUE.

Nous devons faire remarcpier en cuire l'absence des accidents convulsifs si fréquents dans l'albuminurie. A l'autopsie on ne trouva rien qui pùt expliquer et la paralysie et la mort , qui en fut la conséquence; il en fut de môme dans l'Observation XLVII, que je dois à l'obligeance de mon collègue et ami, M. le docteur Millard : la petite malade fut prise brusquement de convulsions et succomba ; l'examen du cerveau, de la moelle , fait avec le plus grand soin, ne put faire découvrir aucune lésion.

Chose assez singulière , chez cette petite malade il n'existait, pendant la paralysie, aucune trace d'albumine dans les urines , et elle eut des convulsions, tandis que dans l'Observation précédente, l'albumine était en grande abondance depuis le début de l'angine, et, ainsi que nous l'avons dit plus haut, les accidents convulsifs manquèrent complètement.

Observatiois XLVU (1). — Paralysie du voile du palais^ altération de la vue, affaiblissement musculaire général. — Suite d'angine couenneuse. — Accidents cérébraux survenus brusquement. — Convulsions, strabisme, céphalalgie, conservation de l'intelligence, mort au bout de vingt-quatre heures. Absence de lésions matérielles des centres nerveux.

Carlandès (Joséphine), neuf ans, demeurant 42, rue de la Pépinière , entrée le 22 mars à l'hôpital des enfants, service de M. Blache. Cheveux noirs, tempérament nervoso-sanguin , de bonne santé habituelle; elle a eu, il y a six semaines, une angine couenneuse qui a duré une dizaine de jours, et dont elle a été traitée par M. le docteur Pinel, au moyen de vomitifs et de cautérisations répétées avec le nitrate d'argent.

Elle a conservé, à la suite de son angine, un nasonnenient de la voix très-prononcé, de la gêne dans la déglutition des liquides,

(1) Observation recueillie par M. le docteiif Millani.

particulièrement, qui reviennent par le nez, et une faiblesse générale qui rend la marche et la station debout pénibles^ et provoque de Fincertitude dans tous les mouvements. L'enfant a fait aussi remarquer à sa mère que sa vue était troublée qu'elle ne pouvait plus enfiler une aiguille ; elle est triste, a peu d'appétit, pas de diarrhée, pas de fièvre ; elle tousse un peu depuis huit jours.

23 mars. On constate que la voix est fortement nasonnée ; si ou fait ouvrir la bouche à la malade , et si on lui fait dire ah ! le voile du palais reste complètement immobile ; la sensibilité est cependant conservée, car si on chatouille la luette, on détermine immédiatement des nausées. La déglutition se fait avec difficulté et lenteur; l'enfant boit un verre de tisane , avec très-grande circonspection ; elle n'avale pas de travers, ne tousse pas, mais on voit sortir à l'entrée des narines des gouttes de liquide qui ont pénétré par la partie postérieure.

La vue est notablement affaiblie, les pupilles sont petites et contractiles; elle serre faiblement avec les mains, et laisse facilement échapper les objets qu'elle tient. Sa démarche est incertaine, titubante, et simule une paraplégie incomplète; la sensibilité ne l'a pas altérée. Quelques râles dans la poitrine,, pas d'albumine dans les urines.

Les deux premiers jours, la petite malade est triste, sans appétit, sans énergie ; puis elle s'habitue à l'hôpital, descend au jardin , reprend de la gaieté et un peu de force. La paralysie du voile du palais persiste au même degré. Régime tonique, café avec extrait de quinquina, 4 gram. On ajourne les bains sulfureux, à cause de la toux qui n'est pas complètement passée.

Dimanche 28 mars. Le matin elle va à la messe, déjeûne avec appétit, reçoit la visite de ses parents qui se retirèrent enchantés de l'amélioration survenue dans son état. Elle descend à vêpres avec ses compagnes.

A quatre heures, elle est prise à la chapelle d'accidents cérébraux qui font croire tout d'abord à une syncope ; elle s'affaisse sur ellemême, sans cris ni convulsions, le visage altéré.

114 PARALYSIE DIPHTnÉRIQUE.

A cinq heures, je la trouve dans l'état suivant : déculjitus dorsal, visage coloré, céphalalgie intense, strahisme, peau chaude, pouls plein et fort, à 128 ; intelligence nette, pas de contractures, ni convulsions, ni paralysie; voix toujours très-nasonnée, toux grasse et très-sonore; à l'auscultation et à la percussion aucun signe de lésions pulmonaires ; constipation depuis la veille.

Dans l'incertitude du diagnostic, je prescris : couper illico les cheveux qui sont très-abondants ; quatre sangsues derrière chaque oreille, lavement purgatif, sinapismes promenés sur les membres inférieurs.

Dans la soirée, des convulsions générales surviennent, la malade jette des cris perçants et passe une nuit très-agitée. Le lavement provoque une selle abondante , les sangsues ont coulé convenablement.

29. k la visite du matin, le visage est pâle, le pouls moins résistant qu'hier, il est dépressible, 128 pulsations. Les pupilles sont normales, la vue est toujours faible; strabisme; l'enfant n'accuse de douleur qu'à la tête, sa voix est toujours très-nasonnée, la déglutition est toujours un peu difficile; pas de paralysie, ni de contractures ; l'intelligence est nette, la respiration est gênée comme suspirieuse, la toux est grasse et trachéale. Rien de particulier dans la poitrine.

Calomel, 0,iO centigr.

Scammonée, 0,40 centigr., en cinq prises.

Une prise d'heure en heure ; sinapismes.

Le soir à quatre heures, la malade est à l'agonie, la face cyanosée, râle trachéal s' entendant à distance, extrémités froides, pouls filiforme, intelligence nette. Ni convulsions ni contractures, mort à cinq heures.

A l'autopsie, on trouve l'encéphale parfaitement sain dans toutes ses parties, le tissu est même remarquablement ferme et présente très-peu d'injection. Pas d'épanchement dans les ventricules ui dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien, méninges saines, La moelle épinière , examinée avec soin, n'est le siège d'aucune altération.

A la base du poumon gauche, on trouve deux tubercules du volume d'une noisette plongés au milieu d'un foyer de congestion , dont la couleur violacée tranche nettement sur le tissu pulmonaire environnant, qui est intact.

A la base du poumon droit, une portion du lobe inférieur présente aussi de la congestion, mais très-circonscrite et sans tubercules; deux ganglions bronchiques contiennent aussi de la matière tuberculeuse.

Les cavités droites du cœur renferment du sang noir liquide et quelques caillots fibrineux intriqués dans la valvule tricuspide. Les parois du ventricule droit ont une épaisseur deux fois moindre que celle du ventricule gauche, qui semble affecté d'hypertrophie.

Les reins, examinés avec soin, n'offrent aucune altération; il en est de même des autres viscères.

Dans l'Observation XLV, la paralysie, suivant une marche ascendante, s'étendit aux muscles respirateurs et détermina ainsi la mort. M. le docteur Corbel a vu un malade succomber dans les mômes circonstances. (Voir Observ. LXXIII. )

Parfois aussi , il survient une syncope mortelle : c'est ce que nous avons observé chez un jeune enfant auquel nous avons donné des soins en 1855. L'observation ayant été publiée dans le mémoire de M. Faure (1), nous en donnerons seulement un extrait (voir Observ. LXIV). C'est aussi une syncope qui amena la mort dans h fait suivant qui nous a été remis par un de nos maîtres, médecin des hôpitaux : dans ce cas la paralysie atteignit presque tous les muscles , s'étendit à la vessie et au rectum. La marche eut en outre une extrême rapidité; la maladie dura un mois.

Observation XLYIIL — M. X..., âgé de 30 ans, d'une bonne constitution, ayant toujours été bien portant et habitant une maison

(l) I.oc. cit. Observation V.

116 PARALYSIE DIPIITIIÉRIQUE.

dans laquelle cinq cas semblables sV'taienl d(^jà montrés, est atteint d'une angine couenucuse, qui cède en liuit jours aux moyens généraux et il des attouchements répétés avec le perchlorure de fer.

Bientôt après, il est pris de paralysie du voile du palais avec absence du sens , du goût et de la sensibilité tactile de la langue ; les mêmes phénomènes existent pour le sens de l'odorat.

En même temps la vue s'affaiblit extrêmement, les pupilles restent à l'état normal, la sensibilité des téguments disparaît dans une grande étendue ; il y a une faiblesse musculaire générale, le rectum et la vessie sont paralysés.

Le malade essaie de sortir en voiture, on l'y transporte ; en revenant , il veut faire quelques pas, ses jambes fléchissent, il tombe à terre. La paralysie des membres inférieurs est surtout caractérisée par un défaut de coordination dans l'action musculaire. Les membres supérieurs sont sous la même influence, le malade ne peut serrer avec ses mains ni tenir ou prendre les petits objets.

Malgré un régime tonique, quoique l'appétit ne fût pas complètement perdu et que le malade pût prendre une nourriture suffisante, les troubles de la déglutition étant peu intenses, les symptômes généraux augmentent, l'impuissance musculaire est à son plus haut degré, l'urine et les matières fécales s'échappent involontairement. Au milieu de tous ces désordres, l'intelligence reste nette, le pouls faible se maintient entre 70 et 80. A l'auscultation on constate de l'intermittence dans les battements du cœur, il y a de l'anxiété, des syncopes, et c'est au milieu d'une syncope que le malade succombe un mois après avoir eu une angine couenneuse.

Nous devons faire remarquer que chez ce malade, on eut recours à un régime tonique. Quoique l'appétit ne fût pas complètement perdu et que le malade pût prendre une nourriture suffisante, les troubles de la déglutition étant peu intenses , la paralysie fit des progrès incessants et rapides : l'angine n'avait duré que huit jours. Il y eut une véritable sidérationdu système nerveux; c'est ce qu'a aussi

observé M. le docteur Peralé, chez un jeune enfant : il y eut simplement une paralysie du voile du palais, puis le malade tomba dans un état d'affaissement qui amena la mort, malgré les soins les plus variés et les plus persévérants.

Observation XLIX. — Un garçon de douze ans et demi, de bonne santé habituelle, entre le 19 juillet 1858 dans le service de M. Bouvier, à l'hôpital des enfants ; il y a sept jours qu'il est atteint d'un 'mal de gorge peu intense. L'état général est bon , le malade est seulement un peu pâle^ il mange et dort bien ; toute la gorge est rouge , notamment le voile du palais et les amygdales ; une fausse membrane peu épaisse, peu adhérente, blanchâtre, s'étend du pilier droit à la voûte palatine , près du bord alvéolaire , elle u 0,0-4 centimètres. Les urines ne présentent rien à noter.

Le 20 juillet, un peu d'anorexie et de constipation (gargarisme miellé , éméto-cathartique ) , état de bien-être le soir ; encore un vestige de la fausse membrane.

Le 21. Tout va bien.

Le 22. Le malade est plus pâle, a moins d'appétit et parle du nez. Le voile du palais se contracte, mais lentement quand on le touche. Le soir les boissons reviennent par le nez, grande difficulté pour avaler.

Le 23. Insensibilité presque complète du voile ; encore une trace blanche sur la voûte palatine. Toniques sous toutes les formes.

Le 24. Plus rien dans la gorge ; même état du voile , répugnance invincible pour les aliments ; la pâleur et la faiblesse font de grands progrès, le pouls est petit, lent j pas d'albumine dans les urines.

Le 30. Des vomissements se déclarent; toutes les matières ingérées sont vomies; douleur vive au creux épigaslrique, exaspérée par la pression. Eau de seltz, boissons froides ; sinapismes.

Le 31. Les vomissements continuent; constipation, iiasonneluent, une pâleur horrible couvre les traits; le visage prend une couleur d'un jaune verdâtre propre à la diphthérie ; les membres sont dans la résolution la plus absolue ; le malade laisse tomber hors

118 PARALYSIIi DU'IITHÉUKJUE.

du lit sa main comme inanimée, ot cependant les yeux ont conservé leur brillant, presque leur animation ; l'intelligence est intacte ; le malade répond à nos questions ; le pouls est presque impcrceptii>le ; les extrémités sont glacées ; un délire tranquille arrivç et le malade s'éteint, malgré les efforts les plus variés et les plus persévéranis pour l'alimenter.

Autopsie, 2 août. Rien au pharynx qu'un peu de rougeur, rien dans l'arbre aérien, ni dans les poumons qui offrent seulement un peu d'engouement, le cœur est volumineux et ne renferme qu'un, peu de sang liquide et très-noir, mais non sirupeux ; la muqueuse de l'estomac est rosée et de bonne consistance ; les autres viscères sont sains ; reins un peu volumineux ; les deux substances sont fortement congestionnées.

La paralysie du voile du palais et du pharynx est une affection en général légère qui doit rarement préoccuper le médecin. La guérison est la règle. Sous l'influence d'un traitement approprié, elle guérit rapidement; sans traitement même elle peut encore guérir , quoique plus lentement.

Parfois cependant la dysphagie acquiert des proportions telles que les malades ne peuvent prendre alors qu'une alimentation insuffisante , ou se trouvent même dans l'impossibilité (le se nourrir, et finissent par succomber à l'inanition,

M. le docteur Labbé (1) a vu un exemple de ce genre de mort, dans le service de M. Briquet, dont il était alors interne (1857).

Observation L. — Une femme, âgée de 40 ans, entre à l'hôpital de la CharilJ' ; elle est atteinte d'une paralysie du voile du palais et du pharynx , survenue après une angine couenneuse, dont elle avait été traitée par M. le docteur Vosseur.

(I) Société du 2^ arronclissemenl. Séance du 9 juin 1839. ,

La déglutition des aliments solides et liquides était complètement impossible^, il y avait de plus une faiblesse de tout le corps, plus marquée au côté droit, et qui suivit une marche progressive trèsrapide.

Pour alimenter la malade , M. Labbé eut recours à l'emploi de la sonde œsophagienne, les forces revinrent peu à peu; malheureusement une contracture de la mâchoire inférieure, l étroitesse des fosses nasales forcèrent à suspendre prématurément le cathétérisme : dès lors la faiblesse s'accrut et devint générale. La malade, pouvant avaler quelques gorgées de liquides, vécut encore trois mois^ elle succomba dans le marasme.

A l'autopsie on ne trouva pour toute lésion que quelques tubercules crus, disséminés aux sommets des deux poumons.

La paralysie des organes de la déglutition peut encore amener une terminaison funeste , d'une manière tonte mécanique; les aliments ne suivant pas la direction qu'ils doivent prendre, pénètrent dans les voies aériennes , et la mort est instantanée : c'est ce que M. Peraté a observé -une fois , dans le service de M. Gillette.

Observation LL — Il s'agit d'un enfant qui, au dire des parents, venait d'avoir une angine couenneuse. Circonstance à noter : deux de ses frères étaient morts du croup peu de temps auparavant. A quelques jours de là, cet enfant est pris de paralysie, pour laquelle il entre à l'hôpital dans le service de M. Gillette.

Cet enfant marche avec peine, sa démarche est titubante, sa tête trop lourde pour ses forces ; il articule avec peine quelques mots ; il est dans une grande apathie ; il offre en outre tous les symptômes de la paralysie du voile du palais.

Au bout de quelques jours, tous les symptômes s'améliorent, la paralysie disparait graduellement , l'appétit est bon , lorsque soudain lé malade s'affaisse sans prononcer une seule plainte; vite on court chercher mes collègues : la trachéotomie est pratiquée avec

120 PARALYSIE DlPHTHÉRigUE.

dextérité, une canule est introduite avec facilité sans éprouver le moindre obstacle, l'insufllation est pratiquée avec persévérance, mais en vain ; cependant le cœur battait encore un peu au moment de l'opération.

A l'autopsie nous trouvâmes un bol de bouilli mâché, qui se présentait dans la trachée vis-à-vis de l'incision. Evidemment le bol alimentaire avait dévié de sa route normale, et s'était introduit dans la glotte qu'il avait obturée (4).

Un fait analogue s'est reprodnit depuis à l'hôpital de la Riboisière, dans le service de M. Tardieu, qui l'a communiqué à la Société médicale des hôpitaux (2). La trachéotomie n'a point été pratiquée.

Sur quatre-vingt-dix observations qui nous ont servi pour faire notre travail, nous trouvons douze faits de mort. Chiffre considérable, et qui doit faire considérer la paralysie diphthérique comme étant beaucoup plus grave qu'on ne l'avait pensé tout d'abord. Si nous résumons les causes qui ont pu amener une terminaison funeste, nous voyons que la mort peut survenir, soit par suite d'une véritable sidération du système nerveux, soit par l'extension de la paralysie aux organes respiratoires; qu'enfin la mort peut aussi être la conséquence de la paralysie du voile du palais, celle-ci empêchant les malades de prendre une alimentation suffisante, ou pouvant déterminer l'asphyxie, les aliments, dans ce cas, pénétrant dans les voies respiratoires.

NATURE DE LA lAIALADIE,

Nous avons étudié dans le cours de ce mémoire les symptômes, la marche, les divers modes de terminaison de la

(1) Peraté. Loc. cit. Page 25.

{%) Union médicale r 1'^ octobre 1859.

NATURE DE LA MALADIE. l-^-l

paralysie diphthérique; il nous reste maintenant à rechercher comment les affections pseudo-membraneuses , angine couenneuse ou croup, peuvent déterminer des accidents consécutifs si imprévus.

A la suite du choléra, des fièvres graves, des typhus de la fièvre typhoïde, on peut observer des paralysies (1), il n'est rien là qui doive nous étonner; des souffrances prolongées, une diète sévère, des pertes abondantes, soit par hémorrhagie, soit par des flux, diarrhée ou vomissements, expliquent suffisamment l'affaiblissement des fonctions locomotrices, et l'on comprend quQ l'ébranlement du système nerveux soit la conséquence de ces affections qui portent leur action sur toute l'économie.

Il était impossible au contraire d'admettre a priori que la présence des fausses membranes siégeant sur le pharynx ou les amygdales put entraîner après elle de semblables désordres. Souvent, en effet, la maladie primitive n'a eu qu'une courte durée ; il n'y a eu que rarement de pertes spontanées ou de pertes amenées par le traitement : dans bien des cas l'alimentation n'a été suspendue que momentanément. Comment prévoir ces paralysies consécutives qui peuvent porter sur tous les muscles du corps, et dans lesquelles la sensibilité et la motilité sont si profondément altérées ?

L'observation seule pouvait démontrer la relation de cause à effet, qui existe entre ladiphthérie pharyngée ou laryngée et certaine variété de paralysie , qu'on peut à bon droit appeler paralysie diphthérique ; par l'extension qu'elle prend , la marche qu'elle suit , elle mérite aussi l'épithète de généralisée et progressive.

(1) M. Trousseau, dans une de ses leçons cliniques (1" août 18o7), M. Bergeron (Mémoire de M. Maugin, loc. cit.), ont comparé la paralysie diphthérique aux paralysies qui se produisent à la suite des maladies générales.

Les faits sont nombreux et convaincants. Les hypothèses ne manquent pas pour expliquer ces troubles si bizarres.

Pendant longtemps nous avons admis que la paralysie du voile du palais n'était qu'une affection toute locale; nous pensions qu'elle était le résultat de l'inflammation de la membrane muqueuse qui recouvre les deux faces du voile, d'une modification survenue sous cette influence dans la couche musculaire sous-jacente. Telle était aussi l'opinion de notre savant maître M. Trousseau.

La première pensée qui venait presque naturellement à l'esprit , était de comparer la paralysie du voile du palais à la paralysie de l'intestin dans la péritonite , à celle de la vessie , après les inflammations violentes de cet organe.

Des faits nouveaux, dont plusieurs ont été observés par M. Barthez, à l'hôpital Sainte-Eugénie, démontrent que la paralysie palatine peut se produire, alors que la diphlhérie ne s'est manifestée par aucun symptôme sur la muqueuse des voies respiratoires , et qu'il y a eu seulement diphthérie cutanée.

Nous pensons donc qu'on doit admettre que la paralysie du voile du palais est le résultat de l'altération générale qui entraîne la paralysie des membres, du tronc , etc.

Nous devons rattacher à la même cause l'amaurose , qui est un des accidents observé le plus fréquemment à la suite de la diphthérie. Nous avons démontré que ces troubles de la vue n'avaient pas pour cause l'albuminurie, puisque, dans quelques cas, on les avait rencontrés chez des malades dont les urines n'avaient jamais contenu la moindre trace d'albumine.

MM. Grœfe et Follin sont portés à croire que ces accidents sont la conséquence de la paralysie des muscles de l'œil et

NATURE DE LA BIALADIE. i^o

d'un défaut d'adaptation de l'organe visuel. Peut-être, en effet, en est-il ainsi dans certaines circonstances.

Quant à la paralysie généralisée , nous devons en premier lieu rapporter les diverses hypothèses auxquelles elle a donné lieu.

M. le docteur Faure (1) rapporte, sans, dit-il, y apporter d'importance, une opinion qui n'est pas sienne, à savoir : « Que certaines régions des centres nerveux , les ventricules cérébraux , peut-être sous l'influence d'une diphthérie généralisée, pourraient devenir le siège d'une sorte d'exsudation pseudo - membraneuse , entraînant d'une manière plus ou moins complète la perte des fonctions dans les organes affectés, w

Pour quelques médecins , l'inflammation locale si violente, qui a pour siège le pharynx , gagnerait de proche en proche les enveloppes du cerveau et de la moelle , et déterminerait les paralysies variées qu'on observe et qui débutent toujours par la paralysie palatine.

Les recherches anatomo-palhologiques, peu nombreuses, il est vrai , mais faites sous les yeux de maîtres , tels que M. Trousseau et M. Blache, ne viennent pas sanctionner les opinions préconçues que j'ai citées plus haut , et ne donnent pas la raison des symptômes observés pendant la maladie.

Une autopsie faite dans le service de M. Blache, avec le plus grand soin , par mon excellent collègue et ami , M. le docteur Millard , n'a fourni que des résultats négatifs : l'encéphale était dans un état d'intégrité parfaite dans toutes ses parties, à peine existait-il un peu d'injection, mais il n'y avait aucun épanchement ventriculaire ; les méninges, la moelle étaient saines, il n'y avait rien enfin qui pùt faire comprendre la cause de la paralysie et la cause des symp-

(1) Loc. cit.

•-^^ PARALYSIE DIPIITHÉRIQUE.

tômes cérébraux, tels que les convulsions qui avaient précédé une mort presque subite. Une autre autopsie faite dans le service de M. Trousseau, à l'HAtel-Dieu, démontra aussi l'absence de lésion des centres nerveux.

La paralysie diph Ibérique généralisée est donc une affection sine materia, une paralysie sans altération appréciable du système nerveux.

M. Bourdon, dans une excellente tbèse, a fait voir que l'aspbyxie pouvait déterminer des paralysies (1).

L'asphyxie peut-elle être la cause des paralysies diphthériques ?

Mais si une asphyxie lente était la cause des accidents que nous avons étudiés, ces accidents devraient se produire ou peu de temps après, ou immédiatement après, ou même pendant la maladie. Que , sous l'influence de la gêne apportée à la respiration , dans certains cas où les fausses membranes obturent presque entièrement la gorge, l'hématose se fasse assez difficilement pour amener une asphyxie lente , c'est chose possible. Mais les accidents paralytiques ne devraient pas survenir, alors que la respiration est redevenue facile depuis longtemps, et qu'il n'existe plus aucune gêne de l'hématose.

Si, sous l'influence d'une asphyxie lente, il se fait une congestion vers les centres nerveux , les effets de cette congestion devraient être immédiats : au contraire , c'est toujours lorsque l'angine a disparu depuis un temps souvent assez long, que les symptômes de paralysie généralisée se produisent en devenant progressivement de plus en plus graves : la paralysie devrait avoir une marche inverse , les accidents devraient atteindre presque de suite leur maximum d'intensité, pour décroître ensuite peu à peu. (1) Thèse de Paris, 18421.

NATURE DE LA MALADIE. iîo

Ce qui prouve encore que l'asphyxie lente n'a pas d'action ou que cette action n'est que bien secondaire , c'est que dans un grand nombre de cas les fausses membranes étaient peu abondantes et ne gênaient pas la respiration. Chacun a pu se convaincre en outre que rarement dans l'angine cou euneuse, les amygdales prennent un grand développement; elles sont, au contraire , comme déprimées , et il est évident que quelques plaques diphthériques dans la gorge sont, au passage de l'air, un obstacle beaucoup moindre que celui qui est déterminé dans certaines angines inflammatoires, par le gonflement des tonsilles, qui obturent presque complètement la bouche et qui n'ont jamais été suivies, que je sache, d'accidents paralytiques.

Enfin un argument qui me semble encore plus concluant en faveur de l'opinion que je soutiens, est celui-ci : Si l'asphyxie est la cause des paralysies diphthériques, c'est surtout à la suite du croup qu'on devrait l'observer, elle devrait être la conséquence fréquente de l'extension graduelle des fausses membranes du pharynx au larynx ; là, en efl"et, l'asphyxie, d'abord lente, finit peu cà peu par devenir presque complète : cependant, dans les observations de croup terminé parlaguèrison, sans trachéotomie ou à la suite de cette opération, les accidents paralytiques ne paraissent pas plus fréquents qu'après l'angine couenneuse limitée au pharynx. C'est ainsi que la thèse de M. Millard ne contient qu'un fait de paralysie consécutive au croup.

Les malades présentent souvent les caractères de l'anémie, la peau est pâle et décolorée , la tendance au refroidissement est des plus marquée, des bruits de soufîle existent dans les vaisseaux. De l'ensemble de ces symptômes, on a conclu que l'anémie était la cause de la paralysie. Cette conclusion estelle juste? D'abord, je ferai observer que dans quelques cas

126 PARALYSIE DIPUTUÊRIQUE.

on ne trouve aucune trace de souffle anémique; on peut donc admettre que l'anémie n'est pas toujours la cause des accidents que nous étudions.

Je suppose môme que les signes de l'anémie soient constants, et je soutiens, malgré cela, que ce n'est pas à elle qu'on doit rapporter les troubles nerveux.

Les paralysies chloro -anémiques ne sont pas très- fréquentes, et cependant le nombre des malades qui offrent tous les caractères de cet état morbide est considérable. Il faut donc que ceux des anémiques qui deviennent paralytiques, se trouvent dans des conditions étiologiques toutes particulières, comme les hystériques ou les gens épuisés par des excès de tout genre.

Mais je vais plus loin. J'admets que tous les malades atteints de paralysie diphthérique sont anémiques à un haut degré, j'admets que l'anémie soit une cause puissante d'affaiblissement musculaire, et je me demande alors pourquoi cette anémie si rapide et dont les résultats sont si funestes? Les malades ont-ils eu des hémorrhagies graves et persistantes ? Non : ont-ils été soumis à un traitement débilitant ? Mais la plupart ont été nourris dès le début de l'affection primitive, l'alimentation a été bien supportée, souvent on a eu recours à l'emploi des toniques. Est-ce à la longueur delà maladie qu'on peut attribuer cet état cachectique? Mais dans un certain nombre d'observations , l'angine a duré huit ou dix jours. Combien de maladies durent plus longtemps, et dans lesquelles les purgations, les saignées, la diète, amènent une convalescence longue et pénible , sans aucun symptôme de paralysie !

Disons donc que ni les accidents primitifs, ni le traitement employé pour les combattre, ni la longueur de l'affection, ne peuvent expliquer l'anémie qui se produit si rapidement.

NATURE DE LA. MALADIE. i ^ '

Pour nous, l'anémie n'est pas la cause de la paralysie, elle n'est qu'un phénomène de plus , qui atteste le caractère si pernicieux de la diplithérie.

Depuis les travaux publiés sur l'albuminurie dipb Ibérique, rien n'a paru plus simple que d'attribuer les phénomènes paralytiques d'affections pseudo-membranes à l'albuminurie.

Cependant , à part les troubles de la vue qui se rencontrent assez fréquemment cbez les albuminuriques , je ne sache pas que les autres phénomènes de paralysie s'observent chez les malades qui offrent ces altérations de l'urine.

Quand a-t-on cité des paralysies venant compliquer la maladie de Bright, l'albuminurie chronique, avec altération profonde des reins? Chez les scarlatineux, on n'observe que la paralysie de la vue , mais pas de paralysie des membres ; ce sont surtout les accidents convulsifs ou comateux , qui donnent un caractère si grave à l'albuminurie scarlatineuse ; enfin, dans les affections organiques du cœur, qui sont fréquemment accompagnées d'albuminurie , les paralysies n'ont point encore été notées.

Terminons , en disant que pendant la durée des phénomènes paralytiques, l'albumine manque le plus souvent, et qu'enfin il y a des cas dans lesquels les symptômes paralytiques peuvent exister à un haut degré, paralysie des membres inférieurs et supérieurs, amaurose incomplète, sans qu'on ait pu constater d'albumine dans les urines , à aucune période de la maladie. Ce n'est donc point à Falbuminurie qu'on doit rapporter les paralysies diphthériques.

M. Bretonneau considère cet état général comme le résultat de l'intoxication diphthérique arrivée à l'état de chronicité; pour lui, ces phénomènes, si différents de ceux

128 PARALYSIE DIPHTH/îRIQUR.

de la maladie primitive , sont les analogues de ces accidents syphilitiques, secondaires ou tertiaires, qui ont si peu de ressemblance avec ceux de la syphilis primitive. Il fait remarquer les analogies de nature , entre la diphthérie et les autres maladies capables de donner lieu à des accidents consécutifs d'un genre déterminé et spécial.

Pour M. Trousseau, la cause réelle des paralysies , c'est l'empoisonnement , c'est l'intoxication de l'économie par le principe morbide qui donne lieu à la diphthérie.

M. Trousseau , rappelant, d'après Graves , les paralysies généralisées dont furent atteints un grand nombre d'individus après avoir mangé du poisson , dont la chair était naturellement ou accidentellement vénéneuse ; rappelant aussi ces accidents paralytiques, dont l'intoxication saturnine fournit presque chaque jour de remarquables et incontestables exemples , fait ressortir l'analogie qui existe entre les accidents nerveux résultant des intoxications par les poisons minéraux et animaux , et les paralysies survenues sous l'influence d'une maladie aussi puissamment virulente que l'est la diphthérie.

Les paralysies diphthériques sont des paralysies sans lésions appréciables des centres nerveux j mais quand bien même les recherches anatomo-pathologiques feraient découvrir des altérations constantes, expliquant les symptômes observés pendant la vie, il faudrait toujours se demander pourquoi cette coïncidence si fréquente d'afî'ections nerveuses à la suite de la diphthérie, et il faudrait bien admettre une cause générale pour produire de pareils désordres.

On ne peut comparer la diphthérie qu'à ces maladies de toute la substance, à ces fièvres graves, à ces typhus, aflections dans lesquelles on observe les mêmes accidents. Ce n'est pas une maladie toute locale qui pourrait entraîner la mort, si

rapide dans certaines angines coueuneuses, sans extension du produit morbide au larynx ; ces syncopes qui, ainsi que M. Beau en a cité des exemples , et que je Tai observé moimême, enlèvent subitement les malades au milieu de la convalescence; enfin cet affaiblissement musculaire, ce trouble de toutes les fonctions sans lésions correspondantes, cet appauvrissement et cet état particulier du sang signalé par M. Millard, cette cachexie si profonde.

Pour nous, la diphthérie est une maladie générale , avec manifestations d'une nature spéciale, ayant leur siège sur les muqueuses des voies aériennes. L'angine couenneuse et le croup ne sont pas plus des maladies locales du pharynx et du larynx, que la goutte n'est une inflammation du gros orteil et la scarlatine une dermite.

Nous devons maintenant poser les indications, du traitement dans la paralysie diphlliérique ; disons de suite , que quelques médecins, guidés par des idées théoriques que nous ne partageons pas, ont essayé des émissions sanguines. Nous ne pouvons approuver cette thérapeutique.

Si on réfléchit à l'absence complète et constante de réaction fébrile , si on tient compte au contraire de la faiblesse du pouls, des bruits du souffle qui existent fréquemment dans les vaisseaux, de la pâleur des téguments, de l'état d'épuisement dans lequel sont les malades , de la cachexie si profonde qu'on observe, c'est évidemment la médication tonique qui doit remplir l'indication fondamentale, c'est elle qui doit être la base du traitement.

M. Bretonneau, M. Trousseau, M. Blache, M. Bergeron, M. Marotte, tous nos maîtres, ont eu recours aux toniques, et presque toujours les résultats ont été favorables.

130 PARALYSIE DIPHTIIÉRIOUR.

Quelquefois on s'est borné à une alimentation fortifiante en rapport avec l'âge des malades ; chez les enfants l'emploi de la viande crue serait d'une grande ressource, et le fait suivant montre tout le parti qu'on peut en tirer,

Observation LU. — En 1858, M. Blache a donné ses soins à un enfant de 18 mois, qui fut atteint d'angine avec coryza couenneux, des plus grave; la maladie dura quinze jours. Rétablissement momentané, puis, quelques jours après, paralysie palatine suivie d'une paralysie des membres inférieurs et des membres supérieurs. Le lait, les potages n'étant avalés qu'avec une extrême difficulté et en quantité insuffisante, l'enfant tomba peu à peu dans un état de marasme des plus inquiétant.

M. Blacbe fit transporter le petit malade à Auteuil, prescrivit l'usage exclusif de la viande crue.

Sous la double influence de cette alimentation et d'une aération continue, la guérison survint rapidement, elle était complète au bout d'un mois.

Le fer , le quinquina , seront aussi des auxiliaires puissants qu'on ne devra point négliger.

M. Trousseau, M. Marotte, M. Boiiillon-Lagrange , ont employé les excitants spéciaux du système nerveux : strychnine, noix vomique.

M. Trousseau (1) administre la strichnine sous deux formes : « Tantôt il fait prendre, espacées dans le courant de la journée , de deux à quatre cuillerées de sirop de sulfate de strychnine ainsi formulé :

Sulfate de strychnine. . ... 0,05 centigr. Sirop simple lOOgram.

(1) Compte-rendu des faits de diphlhérite observés pendant le premier trimestre de l'année 1859 (Service de M. le professeur Trousseau), par M. le docteur Eug. Moynier; chef de clinique [Gazelle des hôpitaux, 8 décemlire 1859 ).

Si les raalades ont des secousses convulsives dans les membres, on diminue la dosedii médicament; mais il faut autant que possible , pour obtenir un effet appréciable , arriver à produire des démangeaisons à la peau.

M. Trousseau donne aussi la teinture de noix vomique, à la dose de o à 10 gouttes par jour.

Sous l'influence de la strychnine , l'appétit se réveille et augmente chaque jour , les forces renaissent et l'appétit reparaît....

Certainement c'est le moyen le plus efficace de tous ceux que nous avons vu employer. »

Les excitants cutanés ont été employés avec succès, les bains salés artiflciels sont avantageux; mais on ne saurait trop, quand la saison le permet, recommander les bains de mer. Pendant six semaines M. le docteur Herpin n'éprouva aucune amélioration dans son état; il va à Pornic, et au deuxième bain de mer qu'il prend, cessation complète? de ses infirmités. Dans l'obs. XLIl, M. Sée fait remarquer que sous l'influence des bains de mer, la guérison survient très-rapidement.

Voici un autre exemple qui prouve l'action puissante de ces bains :

Observation LUI. — Le cocher de M. B... est atteint d'angint? couenneuse, bientôt suivie, d'abord, d'une paralysie du voile du palais et ensuite d'une paraplégie qui, sans être très-prononcée, persiste pendant cinq mois.

M. le docteur Corbel prescrit les bains de mer ; guérison après les premiers bains (1).

Notre collègue, M. L.., sentait à chaque bain de mer une

(1) Gazelle hebdomadaire.

132 PARALYSIK Dll'HTIIl'.ftlOUE.

aniélioruliou nolaLle , il lui semblait que cette médication arrêtait la marche envahissante de la paralysie (Observ. 78).

Parmi les excitants locaux, nous devons noter les immersions froides , auxquelles M. Faure a soumis avec succès une petite malade âgée de trois ans : « L'enfant était plongée tout entière, hors la tête, dans une baignoire d'eau froide, et elle y restait de 4 à 6 secondes ; à la quatrième de ces immersions, il survint un peu de toux, on dut y renoncer, mais il y avait déjà un mieux sensible : la guérison se prononça dès lors de jour en jour (1). )i

Disons cependant que la tendance au refroidissement étant extrêmement marquée chez un très-grand nombre de malades, les immersions froides ne doivent être employées qu'avec une extrême réserve ; la réaction pourrait en effet ne se faire que difficilement.

Les bains sulfureux donnés chaque jour ou tous les deux jours., ont eu dans plusieurs cas une influence bien marquée.

Mais l'agent le plus actif pour combattre la paralysie est certainement l'électricité. Sous ce rapport l'observation de notre confrère, M. le docteur Bretignières, offre un grand intérêt: la pile de Breton ne produisait aucun effet; on se servit d'une machine plus puissante, et bientôt la guérison marcha avec une rapidité inespérée (Observ. XXIV). Il eu fut de même chez un malade que j'ai vu à la Pitié, dans le service de M. Marotte , et chez plusieurs dont nous avons rapporté l'observation.

A ces divers moyens on pourra joindre avec avantage les frictions faites sur la peau , à l'aide de brosses en flanelle ou en crin, et répétées plusieurs fois chaque jour.

(1) Loc. cit. Observation V.

Après avoir rapidement passé en revue les moyens propres à s'opposer aux progrès de la paralysie généralisée, il nous reste à rechercher si les accidents locaux , amaurose, paralysie du voile du palais, donnent lieu à des indications spéciales.

Les vésicatoires à la nuque, les ventouses, emplôyés chez plusieurs malades, ne paraissent pas avoir une grande influence contre l'amaurose diphthérique. Nous n'avons pas remarqué que , dans ces cas , les troubles de la vue aient eu une durée beaucoup moindre que lorsqu'on s'était contenté de faire suivre un traitement général.

Quant à la paralysie du voile du palais, qu'elle survienne isolément ou qu'elle soit accompagnée de symptômes de paralysie généralisée, nul doute que l'électricité n'ait contre elle une action puissante. Nombre de fois nous avons vu la guérison survenir rapidement après l'emploi de ce mode de traitement.

Divers procédés ont été mis en usage. M. Morisseau (1) s'est servi de la pile de Volta; il touche la luette avec un des pôles, et il introduit l'autre pôle dans les fosses nasales : la contraction du voile a lieu immédiatement. Il se produit quelquefois des nausées. Les malades ont pu, dans plusieurs cas, parler à l'instant même, librement, avaler les liquides, toutes choses qui étaient impossibles avant l'opération.

Le procédé de M. Morisseau a un grand inconvénient : la douleur que cause l'introduction d'un conducteur dans les fosses nasales. Nous avons dù y renoncer. On peut, pour électriserle voile, agir d'une autre manière: c'est en portant un conducteur sur le voile , et l'autre sur l'apophyse mastoide.

(1) Loc. cit.

134 PARALYSIE niPHTHÉRIQUE.

M. D lichen ne, de Boulogne, préfère réunir les deux conducteurs dans un même manchon , dans lequel ils sont toutefois séparés l'un de l'autre, et les porter ainsi directement sur l'organe malade.

Dans quelques cas, rares, il est vrai, l'électricité peut échouer ou ne pas agir assez rapidement. Si la gêne de la déglutition est portée à un haut degré, si les aliments solides sont rejetés ainsi que les liquides, l'amaigrissement, la faiblesse augmentent et la vie du malade court un grand danger. Il faut alors avoir recours à la sonde œsophagienne ; c'est en agissant ainsi que M. le docteur Barré a pu arracher à une mort certaine une de ses clientes. (Observ. XXXJI.)

Nous avons vu que la pénétration du bol alimentaire dans les voies aériennes avait deux fois causé l'asphyxie; en pareille circonstance on ne devrait pas hésiter à pratiquer la trachéotomie. On peut espérer atteindre l'obstacle et soulager immédiatement le patient. Enfin, nous pensons, avec M. Tardieu (1), ce que les violentes secousses expultrices , que détermine ordinairement l'ouverture de la trachée , pourraient mieux peut-être qu'aucun autre moyen favoriser le déplacement du corps étranger. »

Nous terminerons ce travail parles conclusions suivantes:

(1) Loc. cit.