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rapide, et il en résulta de fortes déviations des pieds pour lesquelles le petit malade fut placé, en juin 1863, dans le service chirurgical de riiôpilal des Enfants; là il contracta une oplilhairnie, et ensuite une rougeole avec pneumonie double ; il dut pour cette dernière maladie passer dans le service de M. Bousier (salle Saint-Paul, n° 7), où il nous a été permis de l'observer jusqu'à sa mort, arrivée le 10 avril 186a.

L'aspect de cet enfant est des plus misérables. Le petit malade est très-maigre, chélif, et présente à la tète et à la face de nombreuses croûtes d'impétigo; il vient d'avoir la rougeole, et est en proie à une dyspnée extrême, résultat d'une pneumonie double qu'il est facile de constater. Mais ce qui frappe, et doit surtout nous préoccuper ici, ce sont les déformations extrêmes dont les membres inférieurs et supérieurs sonl le siège.

La jambe de chaque côté est en demi-flexion forcée et permanente sur la cuisse avec renversement du genou en dehors ; en même temps, le pied est fortement étendu sur la jambe de façon que son talon est presque en contact avec celle-ci, et que sa face dorsale est en ligne directe avec la crête du tibia; il en résulte l'équin le plus extrême avec renversement de la plante des pieds en dedans et en haut (en varus) et légère flexion des orteils. Cette déformation , qui est plus prononcée du côté gauche, est la conséquence, à la jambe, de la paralysie des muscles extenseurs de la jambe sur la cuisse et de la rétraction des antagonistes, fléchisseurs et adducteurs ; au pied, elle est la suite de la paralysie et de l'atrophie des muscles fléchisseurs abducteurs du pied, de la prédominance et de la rétraction des antagonistes, particulièrement des gastrocnémiens et des

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flécliisseurs des orteils ; la résistance de ces muscles est extrême, et peut surtout s'apprécier par la tension du tendon d'Achille. Il est impossible d'imprimer au pied le moindre mouvement de flexion; cet essai provoque d'ailleurs une vive douleur. (Voy. pi. I, fig. 1.)

Aux membres supérieurs, les mains sont renversées dans la rotation en dehors, la paume complètement tournée en haut, de sorte que le poignet semble avoir subi une torsion complète ; les doigts sont légèrement fléchis; en même temps, le coude est dans l'extension forcée et l'avant-bras a subi, comme la main, un mouvement de rotation de dedans en dehors, sa face antérieure et interne étant devenue externe et supérieure. La déformation est beaucoup moins marquée du côté droit où l'on parvient facilement à la réduire ; cette réduction est presque impossible à gauche, et l'on provoque en l'essayant de très-vives douleurs : une forte rétraction des muscles pronateurs et fléchisseurs de l'avant-bras sur le bras donne lieu à cette situation anormale des membres supérieurs.

Parmi les muscles de la jambe, il n'y a guère que les gastrocnémiens qui répondent à l'excitation électrique ; au membre supérieur, la contractilité électro-musculaire est surtout très-diminuée dans le deltoïde et dans les muscles de la région postérieure du bras.

Les muscles de la région antérieure des jambes ont subi une atropliie telle, qu'à la vue et au touche^ ils semblent avoir complètement disparu. M. Duchenne était d'avis, après l'examen du malade, que tous ces muscles étaient transformés en tissu graisseux.

Les mouvements volontaires ne sont point complètement

abolis ; mais ils ne peuvent s'effectuer que dans le sens des déformations, et dans des limites très-peu étendues.

Le moindre pincement est vivement senti et détermine des douleurs qui témoignent, non-seulement de la conservation, mais même d'une véritable exaltation de la sensibilité cutanée.

Le petit malade est très-intelligent, et s'il est difficile de le faire parler, ce qui tient probablement à sa grande faiblesse, il comprend très-bien tout ce qu'on lui dit ; il peut assez facilement s'asseoir; il n'y a pas de roideur spinale appréciable ; une forte pression exercée sur les apophyses épineuses ne détermine pas de douleur ; enfin il n'existe pas de strabisme, ni d'autre manifestation cérébrale saisissable.

11 urine dans son lit, mais il est impossible de savoir si c'est involontairement, en raison de son affaiblissement extrême. Il n'a pas tardé, en effet, de succomber aux progrès de sa double pneumonie.

Nous avons déjà fait ressortir ailleurs, et en leur lieu et place, les divers points de cette observation relatifs aux déformations des membres, nous n'y reviendrons pas; ce qui doit particulièrement nous occuper ici, c'est l'examen nécropsique des organes de l'innervation que nous avons fait avec le plus grand soin.

1° Examen du sijstème nerveux (1). — a. Encéphale. — Une légère suffusion sanguine dans les méninges, et une

(1) Il n'est pa3 indilTéicnt de iioler, en passant, qu'après la période de la rigidité cadavérique, les léiractions mnsoiiliiires et les dilTorniités ont persisté aux membres inférieurs.

trés-peiite quantité de sérosité rougeàtre dans les ventricules latéraux, furent les seules altérations rencontrées dans la boîte crânienne ; la substance cérébrale présentait partout une bonne consistance, et c'est en vain que nous y avons minutieusement cherché, dans les lieux d'élection, des tubercules sous forme de granulations ou autres.

b. Moelle épinière. — A mesure que le canal vertébral est ouvert, on rencontre une légère couche de liquide un peu louche baignant le cordon médullaire enveloppé de ses membranes.

Pendant que la moelle est enlevée de haut en bas, on voit son volume augmenter vers sa portion déclive et inférieure, où finit par se former une tumeur fluctuante du volume d'un œuf de pigeon ; une ponction faite à l'arachnoïde rachidienne au-dessous du renflement lombaire, donne issue à un liquide jaunâtre, louche, épais et de consistance presque gélatineuse, dont la quantité s'élève à un peu plus de 100 grammes; après l'écoulement de ce liquide la petite tumeur s'est complètement affaissée.

La pie-mère rachidienne est d'un rouge très-intense dans toute son étendue ; à sa surface se dessinent des lascis vasculaires très-abondants, et l'on voit s'y dessiner de petites traînées blanchâtres, d'aspect laiteux; cet état se continue jusque sur les prolongements qni accompagnent les racines nerveuses.

Dépouillé de la pie-mére, le cordon médullaire est suffisamment ferme dans toute sa longueur; son apparence extérieure et sa coloration ne présentent pas à l'œil nu de modifications appréciables ; mais sur des coupes faites à diverses distances, il semble que la substance nerveuse ait

LABORIIE. 8

un aspect (jélatineux el comme transparent . Cependant il est nécessaire de tenir compte, pour une juste appréciation de cet aspect, de l'état habituel des moelles d'enfants du même âge que celui dont il s'agit , état qui ne nous a pas paru différer sensiblement, ainsi que nous avons pu nous en convaincre par l'examen comparatif immédiat d'une moelle normale et saine.

A part l'état évidemment congestif de leur enveloppe, les racines antérieures et postérieures ont paru saines à la coupe et à l'œil nu.

M algré les difficultés extrêmes de l'examen histologiqufe du tissu net-veux à l'état frais et sans durcissement préalable, nous avons été assez heureux pour faire au niveau du renflement brachial une coupe transversale complète qui nous permettait d'apercevoir et d'étudier, dans leur agencement naturel, tous les éléments de la structure intime de la moelle : nous avons pu constater que tous ces éléments, notamment les tubes et les cellules petites et grandes de la substance blanche et des prolongements de la substance grise , conservaient leur état normal , sans [iroduction de tissu nouveau, dans les cordons postérieurs et dans la substance centrale fondamentale ; mais il ne nous a pas paru qu'il en fût tout à fait de même dans les cordons antérieurs : les tubes longitudinaux semblent y être en nombre relativement moindre qu'à l'état normal; ils manquaient même par places dans la préparation dont il s'agit, et ceux qui persistaient étaient renflés, comme variqueux et fragmentés; nous devons noter que cela se voyait surtout vers les parties périphériques et tout à fait superficielles desdits cordons. Celte raréfaction des tubes n'a pas été retrouvée dans les aulres régions de la moelle,

mais parlout dans la substance nerveuse périphérique, les éléments de la névrogiie étaient altérés dans leitr structure ; ils étaient dissociés, fragmentés, et uil plus ou moins grand nombre de corpuscules granuleux étaient infiltrés au milieu d'eux ; enlïn les vaisseaux capillaires, tant ceux de la pie-mère que ceux de lii substance nerveuse périphérique en contact avec celle-ci, présentaient une multiplication de leurs noyaux, et leurs parois étaient semées d'un grand nombre de corpuscules d'exsudation. Cet état des vaisseaux et du tissu nerveux existait surtout à là région lombaire de la moelle; il se rencontrait aussi d'une manière très-évidente sur les prolongements fibreux servant d'enveloppe aux paires de racines rachidîennes dans les trous de conjugaison.

Cet examen, répété un grand nombre de fois, sur des coupes transversales et longitudinales de la moelle suffisamment durcie dans le bichromate de potasse, a fourni des résultats identiques avec ceux qui précédent, mais plus positifs encore, en raison de la facilité des préparations : nous avons pu constater de nouveau l'intégrité à peu près complète de la structure de la moelle dans ses parties ceU^ traies ; c'est à peine si, par comparaison avec la moelle épinière d'un enfant non atteint de paralysie, et examiné dans les régions vasculaires, nous avons saisi quelques différences dans le nombre apparent des éléments normaux, c'est-à-dire quelques traces d'atrophie partielle, et cela plus particulièrement dans les cordons antérieurs ; mais ces différences étaient tellement légères, que nous n'oserions pas affirmer qu'elles constituaient un véritable état morbide.

H n'eu est pas de même des portions péripliériques du cordon médullaire en contact avec la pie-mère : là nous avons rencontré les traces d'une ultra-vascularisation remarquable; des corps granuleux en grand nombre y sont déposés sur les parois des capillaires, et les éléments de la substance nerveuse sont dissociés, déformés et infiltrés des mêmes corpuscules d'exsudation. Cette altération, qui se voit dans toute la hauteur de la moelle depuis le renflement brachial jusqu'au renflement lombaire, est à son maximum dans cette dernière région (1). Nulle part nous n'avons rencontré des corpuscules amyloïdes en nombre plus que normal.

Ces mêmes signes anatomiques d'une congestion exsudative intense existaient sur la pie-mère et plus particulièrement sur son feuillet viscéral.

c. Examen du système nerveux périphérique . -^ Les troncs nerveux des membres supérieurs et inférieurs, et plus particulièrement les nerfs sciatii|ues et leurs divisions, ont été examinés avec soin : excepté le nerf sciatique du côté gauche qui nous a présenté une rareté relative des tubes nerveux primitifs, et une multiplication anormale des éléments fibrillaires du tissu conjonctif, les autres nous ont paru être sains dans leur structure (2).

2' État des muscles. — L'examen extérieur et à l'œil

(1) M. Cornil a bien voulu faire l'examen histologique d'un fragment de cette même niaelle durcie que nous lui avions remis : il est arrivé, sans en avoir été instruit [iréalablement, au même résultat que nous ; il a particulièrement constaté l'intégrité du tissu médullaire dans les parties centrales.

('2) Les vaisseaux artériels cl veineux des membres atrophiés ne nous ont

nu des muscles nous occupera seulement ici, leur élude hislologique devant trouver plus convenablement sa place à l'article spécial sur les alléralions du lissu musculaire.

a. Membres supérieurs. — Tous les muscles du bras, de l'avant-bras et de l'épaule sont atrophiés à des degrés divers ; du côté droit, leur volume paraît seulement diminué, leur coloration normale est à peu de chose près conservée ; la déformation qui y a été observée pendant la vie persiste à un très-faible degré. Les altérations sont beaucoup plus accentuées à gauche; le deltoïde y présente notamment un aspect singulier. Ce muscle n'existe, en réalité, que dans sa moitié antérieure environ; son autre portion est réduite à une bandelette mince, blanchâtre, d'aspect fibreux, n'offrant plus à l'œil nu la moindre trace de tissu musculaire normal. Parmi les autres muscles de l'épaule, le sus-épineux et le sous-épineux sont plus particulièrement atrophiés.

Les autres muscles du bras, de l'avant-bras, et de la main paraissent avoir notablement diminué de volume ; ils sont aussi plus ou moins pâles , décolorés, mais tous conservent au moins des traces très-visibles de leur élément charnu; il est possible de constater de visu que les muscles les plus altérés sont ceux de la région antérieure du bras, et à l'avant-bras, les fléchisseurs et les supinateurs (on

pas offert de modiflcations appréciables dans leur calibre, comparativement au calibre des mêmes organes cliez les enfants de l'âge de celui dont il s'agil. Cette hypertrophie appareille des cordons nerveux (car c'est d'une atrophie réelle qu'il s'agit) avait été depuis longtemps signalée par M. Jules Guérin (voy. Mémoire sur l'étiologie générale des pieds bots congénitaux, in Gazette méd. et liecueil des mém., p. 12); elle vient d'être l'objet d'une étude plus approfondie de la part de M. Cornil.

s'explique ainsi l'aclion prépondérante des pronaleurs).

b. Membres inférieurs (1). — Les altérations musculaires appréciables à la vue sont portées ici à un bien plus haut degré qu'aux membres supérieurs.

A la jambe, d'abord, surtout du côté gauche, on est frappé de l'absence presque complète de tous les muscles des régions antérieure et externe, tels sont : le janibier antérieur , l'extenseur commun des orteils , l'extenseur propre du gros orteil, les long et court péroniers latéraux; ces muscles sont remplacés par des cordons étroits, blanchâtres, offrant à peine le diamètre d'un gros filet nerveux, et dépourvus de fibres charnues appréciables à la vue simple. Aucun de ces squelettes musculaires ne présentait la coloration jaunâtre qui caractérise le tissu adipeux dans lequel on les voit quelquefois se transformer. A la région postérieure , les gastrocnémiens sont trèsnotablement réduits de volume, mais, à la décoloration près de leur tissu, ils conservent leur aspect à peu près normal ; leur rétraction est excessive et ne peut être vaincue.

Les muscles propres du pied sont également moins volumineux que normalement; mais ils sont rouges et conservés.

A la cuisse, on trouve à peine des traces du couturier : quelques fibres charnues et pâles sont difficilement démêlées au miheu d'une trame fibreuse et aponévrotique qui les contient. Les autres muscles sont réduits dans leur volume, sensiblement décolorés, mais aucun n'est totalement dé-

(1) Voyez la pi. I, fig. 1 .

pourvu comme à la jambe de leur élément charnu. 11 est facile de constater que les muscles de la région antérieure et externe sont le siège d'altérations plus avancées que ceux des régions postérieure et interne de la cuisse; le faisceau musculaire qui constitue la patte d'oie est le siège d'urie rétraction considérable, laquelle entraîne la jambe dans l'attitude permanente que nous avons décrite.

Les détails qui précèdent nous dispensent de longs commentaires sur les résultats que nous venons de relater; mais il importe de revenir, en quelques mots, sur certains points qui méritent de fixer plus particulièrepient l'attention, en raison de leur signification pathpgénique : en premier lieu, nous ferons remarquer que l'existence d'un double processus morbide est attestée par l'examen de l'axe médullaire : l'un ancien, ayant laissé des traces s;iisissables dans l'état de la structure intime du tissu nerr veux; l'autre récent, aigu, enté en quelque sorte sur le premier et s'exprimant par les signes anatomiques d'une altération de nature congestivc et exsudative ; à ces deux lésions de date différente, mais de inême nature, correspondent exactement deux ordres divers de manifestations syraptomatiques : 1° des déformations anciennes dues à uji état de rétraction confirmée de certains muscles, — phénomène consécutif à la lésion première et ancienne; 2° un état de contracture récent, ajouté à la rétraction préalable, — expression symptomalique du nouveau et dernier processus.

Mais le fait capital qui résulte des deux obsi'rvations précédentes et sur lequel nous voulons surtout insister ici, c'est Vexistence d'une lésion de la moelle épinière, quelle

qu'en soit d'ailleuis la naluio que nous chercherons bientôt, à déterminer, lésion impliquant, soit le tissu proprement dit de l'organe, soit en même temps que ce tissu, ses membranes d'enveloppe; jusiju'ici on n'avait fait que supposer cette lésion , elle est direclement démontrée par le fait qui précède. Cependant, quelle que soit la valeur de ce résultat, il ne sera pas indifférent ni même sans intérôt de le rapprocher des diverses hypothèses qui ont été émises sur la réalité présumée d'une altération des centres nerveux dans la paralysie de l'enfance.

Le docteur Heine dont l'aulorilé est très-grande en cette matière, avait imaginé que cette altération était constituée par une congestion suivie d'hi/drorac/iis, et tinalement par une atrophie de la moelle; il faut convenir que cette hypothèse n'était pas très-éloignée de la réalité telle qu'il nous a été permis de la constater.

Pour le professeur Vogl, le travail morbide consisterait en une congestion, une irritation de la substance des centres nerveux, ou bien dans une exsudation séreuse passagère. Mais il admet, de plus, et ici nous ne saurions partager sa manière de voir, il admet que la paralysie peut être à' origine périphérique, sans dire, d'ailleurs, quelle est alors la lésion primitive (1).

Le docteur Eulenbourg (2) croit également qu'il s'agit, en pareil cas, d'une congestion centi'ale plus ou moins fugace.

MM. les docteurs Bruniche et Duchenne (de Boulogne)

{iy^Die essenliale Lahmung, etc. Berne, 1853. (2) Cité par Bruniche, loc. cit.

sont encure plus affimiatils, bien (|Lie s'appuyant l'un et l'autre, plutôt sur des considérations emprunlées à l'analogie ou à l'analyse des phénomènes symptomaliques, que sur des résultats fournis par l'observation directe.

Invoquant en effet l'analogie, M. Duchenne a été conduit à penser « que les paralysies graves de l'enfance » pouvaient avoir leur point de départ dans le système nerveux spinal: «Dans presque toutes les lésions traumatiques de la moelle ou de ses enveloppes, dit-il, qu'il m'a été donné d'observer chez l'adulte, les désordres musculaires symptomatiques de la lésion médullaire sont exactement les mêmes que ceux observés dans les paralysies atrophiques de l'enfance. Dans les unes et les autres, la paralysie marque le début de la maladie, puis après un teiups plus ou moins long, les muscles qui dépendent des points de la moelle les plus légèrement atteints recouvrent leurs mouvements volontaires et leur nutrition, tandis que ceux qui reçoivent leur influx nerveux des points plus profondément lésés, s'atrophient ou deviennent graisseux... Il est diflicile de ne pas reconnaître dans des phénomènes aussi semblables, l'expression symptomatique d'une lésion analogue de la moelle (Ij. »

Le raisonnement est logique ; mais nous ferons observer que s'il tend à prouver la réalité d'une lésion médullaire, il n'en détermine pas pour cela la nature, ainsi que semblerait l'indiquer le mot « analogue »; M. Duchenne a sans doute voulu seulement exprimer par là une analogie de siège.

(1) Op. cit., p. 288.

M. le docteur Bruniche s'est efl'orcé, à son tour, de rattacher à une lésion matérielle appréciable ou non des centres nerveux la paralysie de l'enfance; il s'est livré, dans ce but, à des considérations pleines d'intérêt. Pour montrer qu'une lésion peut réellement exister, bien qu'elle soit insaisissable aux investigations nécropsiques, M. Bruniche invoque le privilège que possède l'organisation infantile de réparer facilement et avec rapidité les atteintes qu'elle a reçues : les congestions se dissipent vite, les exsudats dans les cavités et dans les séreuses se résorbent avec facihté. Dans le cerveau principalement, il peut y avoir eu des lésions aiguës incontestables, sans que, à l'examen cadavérique, on en découvre des traces. Faut-il conclure qu'ehes n'ont pas existé, surtout quand on a vu persister longtemps les manifestations symptomatologiques (1) ? « 11 est des enfants, ajoute le même auteur, qui succombent, non pas à la paralysie, mais à l'attaque congeslive, ou à ce qu'on appelle la congestion cérébrale aiguë... En faisant l'autopsie, tantôt on trouve soit de la congestion, soit une exsudation séreuse ; tantôt pas de lésion appréciable, sans qu'on se croie pour cela obligé d'admettre une forme essentielle de convulsions (2). »

§ 2. Preuves tirées de l'examen des symptômes et de leur évolution. — Les preuves empruntées d'une part à l'observation directe, d'autre part à l'analogie et au témoignage des auteurs, ne sont pas les seules que l'on puisse

(1) Bruniche, (oc. cil., p. 4.52.

(2) Id., ibid.

invoquer à l'appui de la réalité d'une lésion matérielle de l'un des centres nerveux dans la paralysie de l'enfance. En l'absence même- de tout fait positif, de toute constatation directe, et en regardant comme non avenus les arguments nombreux que nous venons de produire, l'analyse et l'interprétation des phénomènes symptomatiques, ou la marche de l'affection, etc., fourniraient encore des éléments suffisants à cette démonstration.

Comment procède, en effet, la maladie dans la plupart des cas que l'on peut appeler types? Elle s'exprime, dès le début, par des manifestations généralisées ; fièvre d'abord, puis paralysie du mouvement qui s'étend d'emblée aux quatre membres, et embrasse souvent la motilité volontaire tout entière (membres, tronc et col). Ne voit-on pas une modification de l'un des organes dispensateurs de l'innervation générale se refléter en quelque sorle dans de pareils phénoiTièpes? Ce n'est pas assurément une do ces modifications insaisissables, qualifiée de dynamique ou de vitale; car, tout en se localisant, la paralysie, expression principale du travail morbide, va persister, et des symptômes conséculifs ne vont pas tarder à se produire, qui témoignent d'une atteinte profonde portée aux orgapes de la Jocomotion. Cette atteinte peut aller, nous l'avons vu, jusqu'à une destruction complète de leur tissu. Tout, dans cette manière d'être du processus pathologique, n'accuse-t-il pas et l'origine centrale de l'altération et sa nature matérielle? L'une et l'autre se traduisent aussi par l'évolution du mal : là, cédant aux forces du travail réparateur, il laisse l'organe reprendre ses droits et ses fonctions; ailleurs, il l'emporte, prenfUdes racines profondes,

indestructibles, et frappe crinipiiissance et même de mort les parties qui obéissent à ces points de l'organe central définitivement touchés. De là ces localisations bizarres en apparence, qui ont servi et servent encore de texte aux objections des partisans de l'essentialité uu de l'origine périphérique de l'affection, mais qui ne nous paraissent avoir rien de si contraire qu'on veut bien le dire aux lois physiologiques et pathologiques. Ne voit-on pas des lésions matérielles de l'encéphale, une hémorrhagio par exemple, donner lieu à des phénomènes fonctionnels d'abord irèsétendus et très-intenses, lesquels se locahsent ensuite au fur et à mesure que s'accomplit le travail réparateur au foyer de la lésion. C'est ainsi que la parole, complètement abolie, est récupérée peu à peu, mais conserve presque toujours un embarras notable; c'est ainsi encore que des deux membres frappés par Thémiplégie, l'un, habituellement le membre inférieur, reprend totalement ou en partie ses fonctions, tandis que l'autre reste plus ou moins paralysé. Il n'est pas même rare de voir dans des cas de lésions cérébrales anciennes, de la nature de celle dont nous venons de parler, la localisation des symptômes affecter absolument les allures et la forme des localisations consécutives qui s'observent dans la paralysie de l'enfance; certains groupes musculaires s'atrophier, l'action des antagonistes restés sains prédominer, et des difformités permanentes (pieds bots, mains bots, etc.) s'ensuivre. Nous avons communiqué, il y a longtemps, un fait de cette nature à la Société anatomique (1).

(1) Bullet. delà Soc. (i»al.,\»GO-

D'ailleurs, ne trouve-l-on pas clans les états morbides de la moelle elle-même des exemples d'altérations partielles de cet organe donnant lieu à des troubles fonctionnels localisés? Nous avons vu tout à l'heure M. Duchenne invoquer, à ce propos et avec juste raison, les faits de traumatisme. Il est une maladie très-fréquente chez les enfants qui produit fort souvent ces effets morbides partiels, c'est le mal de Pott; nous pourrions en rapporter un grand nombre d'exemples à ce point de vue, qu'il nous suffise de résumer ici le suivant :

Obs. XXVII. — Daugeron (Marie), cinq ans, est atteinte de ma! vertéiji'ai; elle présente une saillie en pointe très-appréciable de la denxièiiir' cl un peu de la troisième vertèbre dorsales; depuis quelque temps ses membres inférieurs se sont très-allaiblis, et la marche est devenue diflicile ; on y constate, en effet, une paralysie incomplète, plus particulièrement localisée dans les membres fléchisseurs abducteurs des pieds, principalement à gauche; il en résulte une prédominance de l'action des antagonistes qui entraînent le pied dans l'adduction et l'extension forcées en varus légèrement équiii; on ramène le pied dans la rectitude avec luie force modérée.

Ainsi, la localisation des troubles de la molilité n'est nullement iucompalible avec l'existence d'une lésion centrale ; tuais, de plus, celle-ci peut seule s'accorder avec la généralisa lio7i (V emblée des phénomènes symptomatiques. Quant au fait d'une paralysie primitivement partielle, la paralysie d'un membre supérieur par exemple, n'a-t-il pas aussi sa raison d'être dans une altération limitée du cordon médullaire dans la région qui distribue l'innervation à la partie afl'ectée ; l'observation rapportée par le docteur Fliess, et que nous avons déjà mentionnée, en est un exemple.

Du reste, non-seulement il n'est pas nécessaire d'invoquer une origine périphérique à la lésion, mais encore cette origine serait, pour ainsi dire, eh contradiction avec les localisations symptomatiques. Ainsi que l'a très-bien fait remarquer le docteur Bruniclie, si telle était, en réalité, la provenance de la paralysie, elle devrait toujours frapper les muscles ou les groupes de muscles qui reçoivent les mêmes nerfs, ce qui n'a pas lieu. On voit, au contraire, tels ou tels muscles être indifféremment affectés, tandis que les muscles voisins, quoique alimentés par le même nerf, demeurent intacts. En pourrait-il être ainsi, si la modification morbide portait véritablement sur l'extrémité nerveuse périphérique ?

Cette objection, empruntée à 4'anatomie normale, est assez sérieuse pour que nous n'essayions pas de la rendre aussi claire que possible par un exemple : un même nerf, le sciatique poplité externe, se distribue aux muscles suivants et les anime : long extenseur commun des orteils, extenseur propre du gros orteil, jambier antérieur, pédieux, long péronier et court péronier; — rhypothèse d'une lésion portant d'emblée sur le nerf sciatique poplité externe, entraîne donc nécessairement une atteinte de tous les muscles que nous venons d'énumérer. — Eh bien! il n'en est pas ainsi dans la paralysie de l'enfance : elle choisit, en quelque sorte, des groupes, parmi les muscles, le groupe des fléchisseurs -abducteurs du pied sur la jambe, par exemple, long extenseur commun, péroniers latéraux, tandis qu'elle épargne complètement un ou plusieurs des autres muscles animés par le même nerf; nous pourrions démon-

trer la même chose pour les muscles animés par le nerf sciatique poplilé interne.

D'un autre côté, le docteur Heine fait remarquer, avec juste raison, que si la paralysie était en réalité périphérique, on ne comprendrait pas comment la sensibilité pourrait être conservée, puisque la paralysie doit atteindre, de toute nécessité, les nerfs mixtes. Or, nous avons vu la motilité être toujours isolémeat atteinte.

La forme de la paralysie (paraplégie) et surtout les lésions de nutrition constituent encore un argument sérieux en faveur d'une lésion centrale et myélitique; toutefois il y a ici plusieurs restrictions à faire : sans parler de la genèse propre de ces altérations de nutrition qui ont une origine multiple, et dont nous nous occuperons bientôt, nous devons dire — qu'elles peuvent également se rencontrer dans des cas où l'origine primitivement cérébrale de la lésion ne saurait être mise en doute : ces cas se rapportent plus particulièrement aux affections congénitales du cerveau chez les enfants, ou bien à quelques maladies chroniques organiques de l'encéphale. Or, il se produit, dans ces circonstances, un fait qui n'a pas attiré, que nous sachions, l'attention des savants, et dont les observations récentes de M. L. Turck, chez l'adulte, et celles que nous avons réalisées nous-même chez les vieillards, étaient bien de nature, cependant, à faire soupçonner l'existence. Le tissu de la moelle s'altère consécutivement à celui du cerveau; cette altération est presque toujours en harmonie, quant à son siège, avec les connexions structurales de ces deux organes; et, par sa nature, elle révèle son origine, en quelque %onQ, passive et secondaire ; elle consiste es-

sentiellemeut en une atrophie des éléments normaux delà substance nerveuse :on conçoit que cet état morbide consécutif de la moelle épinière doive retentir sur les parties motrices qui en sont tributaires, et modifier très-sensiblement les troubles fonctionnels déjà existants : c'est ainsi que les phénomènes de paralysie peuvent être l'objet d'un accroissement nouveau et progressif, surtout aux membres inférieurs ; c'est ainsi , également, qu'il est permis de s'expliquer le degré quelquefois extrême des altérations de nutrition, degré peu compatible avec l'existence isolée d'une lésion cérébrale. Il en résuite que ces faits présentent, par quelques côtés, une grande similitude symptoraatique avec ceux de paralysie de l'enfance; mais nous verrons bientôt [diagnostic) combien ils différent au fond, et comment il est possible d'établir cliniquement leur séparation.

Enfin, il convient aussi, pour bien apprécier les conditions qui président aux altérations de nutrition, de tenir compte des influences de l'impotence moti^ice prolongée; il n'est pas douteux que celle-ci suffit pour donner l'atrophie et Venvahisiement graisseux des muscles (1).

Quelques auteurs, MM. RilHet et Bartliez entre autres, prétendent (jue la lésion médullaire, lorsqu'elle existe, est conséctitive, qu'elle est, en d'autres termes, effet et non cause. Cette objection, qui ne repose d'ailleurs que sur une présomption ou une hypothèse, tombe devant les faits

(1) Nous t'tal)lii'oiif bientôt la dilTéronce qu'il y a entre V envahisscmml graisseux qui constitue une lésion de nutrition coriséculivc, et le véritable rt'Jl jîiaissenx des muscles.

quf nous avons observés, et le résultat des investigations nécropsiques qu'il nous a fourni : il ne s'agit pas en eiïet, dans ces cas, d'une atrophie simple de l'organe, pouvant trouver sa raison d'être dans une longue impotence fonctionnelle, mais bien d'un processus morbide, aigu d'abord, puis chronique, lequel a laissé des traces indélébiles de son passage et de sa nature dans la production d'éléments histologiques nouveaux et caractéristiques, tandis qu'il a entraîné, d'un autre côté, la destruction partielle des éléments de la structure organique normale; il est impossible de voir là autre chose que l'expression réelle d'une altération primitive et rjénératrice des phénomènes consécutifs de la maladie, savoir : paralysie, atrophie, dégénérescence musculaire, etc.

Il n'est pas indifférent de rappeler ici que, dans ces mêmes faits, les troncs et les filets nerveux, qui se distribuaient aux membres paralysés, n'ont présenté, ni dans leur aspect ni dans leur structure, aucune modification appréciable ; nous ne sachons pas, du reste, qu'une altération quelconque de ces filets nerveux ait jamais été vue ni décrite dans la paralysie de l'enfance, pas même par ceux qui la rattachent à une lésion du système nerveux périphérique.

Notre excellent collègue M. Cornil a publié récemment un fait de paralysie chez une femme de quarante-neuf ans, qu'il a cru devoir rattacher à la paralysie infantile, parce que l'impotence motrice paraissait dater de l'âge de deux ans et, par conséquent, A&V enfance. Bien que ce motif soit loin de nous paraître suffisant pour permettre d'affirmer la nature de la maladie, et bien que, d'un autre côté, l'ob-