DÉFORMATIONS ET ATTITUDES

Dès que la paralysie s'est définitivement fixée dans certains muscles, le membre est fatalement voué à des déformations qui résultent, soit de la conservation et de la mise en jeu des propriétés inhérentes aux muscles restés sains, soit de la prédominance de l'action des muscles moins malades sur celle des muscles plus profondément atteints; il y a, en un mot, une véritable rupture de l'équilibre normal. Nous aurons à rechercher plus tard quel est le mécanisme intime, en quelque sorte, des déformations dont il s'agit; nous ne nous occuperons pour le moment que de ces déformations en elles-mêmes. Nous allons les considérer successivement aux membres et au tronc.

§ i . Déformations des pieds. — Dans ses locaUsations aux membres inférieurs, la paralysie affecte le plus fréquemment, nous l'avons vu, les muscles de la jambe, et comme ces muscles sont, en définitive, les moteurs du pied sur cette dernière, le pied doit être et est effectivement le siège habituel des déformations : c'est le pied bot avec ses espèces et variétés qui les constitue essentiellement; on comprend que nous n'ayons pas ici à les décrire; mais il en est qui appartiennent plus particulièrement et en propre, pour ainsi dire, à la maladie qui nous occupe ; nous devons, par conséquent, y insister d'autant plus que lorsque l'affection, arrivée à sa période dernière, ne laisse plus de traces de son existence que dans cps déformations consécutives,

l'aspect et la forme de celles-ci peuvent, jusqu'à un certain point, permettre de remonter à leur véritable origine.

Il résulte, en effet, de l'analyse des faits nombreux par nous observés, que les muscles le plus fréquemment frappés par la paralysie et par les phénomènes morbides consécutifs qu'elle entraîne, sont ceux des régions antérieure et externe de la jambe, c'est-à-dire les fléchisseurs abducteurs et adducteurs du pied sur la jambe : long extenseur commun des orteils, long et court péroniers, extenseur propre du gros orteil. Parmi ces muscles, ceux qui sont destinés à opérer la flexion ou V élévation abductrice du pied sont encore relativement plus souvent atteints que les autres. Ces données permettent de déduire facilement la forme habituelle des déviations permanentes dans lesquelles les pieds se trouvent entraînés : ce sont l'abaissement de la pointe du pied ou extension forcée ; son entraînement en dedans ou extension adductrice avec plus ou moins de torsion; sa déviation forcée en dehors ou extension abductrice avec plus ou moins d'élévation du bord externe; en un mot, les formes prédominantes du pied bot dans la paralysie sont Véquin, le varus et le valgus. Mais il est rare que ces déviations soient simples et directes. Voici cependant un cas de pied bot équin direct :

Ors. XIV. — Kinge (Augustin), âgé de deux ans et demi, marchait très-bien et jouissait d'une excellente santé, lorsqu'il y a huit mois, il aurait été pris de convulsions, au dire de sa nourrice, et immédiatement après de difficultés de la marche, l'impotence motrice se faisant surtout sentir dans la jambe droite.

Actuellement, la station et la marche sont possibles, mais l'enfant traîne et jette en quelque sorte la jambe droite; évidemment elle

— bii —

ne se meut (|ue par riiiteniiédiaire des muscles de la cuisse. La coiitractiiité électrique est aliolie dans les muscles de la région antérieure : jambier antérieur, extenseur commun des orteils, extenseur propre du gros orteil. La prédominance active des muscles de la région postérieure de la jambe entraîne en bas, d'une façon permanente, la pointe du pied; il y a équiii direct au premier degré.

On s'occupe de combattre le pied bot à l'aide d'un appareil mécanique approprié.

Mais le plus souvent ces déviations se combinent et s'associent de façon à donner lieu aux variétés mixtes du pied bot; l'association la plus ordinaire est celle de l'équin et du varus, toujours avec prédominance de l'un ou de l'autre. Cette prédominance appartient surtout au pied bot équin ; on le conçoit sans peine, si l'on songe que les muscles le plus fréquemment atteints sont les fléchisseurs du pied sur la jambe; viennent ensuite, dans l'ordre de fréquence, le varus et le valgus : ce dernier, quelquefois direct, s'associe fréquemment aussi à l'équin ; il présente également une autre association fort intéressante sur laquelle nous aurons à revenir.

L'espèce de pied bot qui consiste dans une flexion forcée du pied plus ou moins marquée et l'appui permanent sur le talon seul (pied bot talus), présente, parmi les déformations dont il s'agit, une rareté telle, que son existence constitue presque une exception. On se l'explique par la rareté relative de l'atteinte des muscles postérieurs de la jambe; il sera facile d'en juger par le relevé suivant, lequel indique en même temps la fréquence relative des diverses déformations du pied :

Sur 33 ri7s de [laralysic des jambes dans lesquels les

muscles affectés et la variété de pied bot ont été soigneusement notés par nous :

31 fois, l'impotence définitive portait sur les muscles de la région jambière antéro-externe ;

2 fois seulement sur ceux de la région postérieure, de façon à permettre la prédominance de l'action des muscles fléchisseurs du pied sur la jambe.

Il y a eu, en conséquence, 31 cas de pieds bots équins, varus ou valgus, répartis de la manière suivante :

"27 équins, équins varus, varns équins ou équins valgus (ces dernières variétés étant beaucoup plus fréquentes que l'équin ou le varus direct);

k varus ou valgus ;

Il ne s'est rencontré que 2 cas de talus.

Le relevé des faits résumés dans un tableau général par le docteur Heine, démontre exactement la même proportion :

Sur 52 cas dans lesquels on trouve indiquée l'espèce de pied bot,

Il y en a 49 de pieds bots équins, varus et valgus;

3 seulement de pedes calcanei (talus).

Dans les 49 premiers, l'existence de l'équin compte pour plus de moitié : 25 pour 24 varus, 2 valgus.

Ces résultats qui, comme on le voit, concordent parfaitement, ne sont pas, nous le répétons, sans importance pour la détermination rétrospective de l'affection première et génératrice de ces déformations; c'est pourquoi nous avons cru devoir y insister.

En raison des progrés des phénomènes morbides consécutifs et des modifications qu'ils entraînent, telle variété

de déformation au début peut se transformer en une autre, à une période plus avancée de la maladie : ces changements ont souvent pour effet un plus haut degré et une complexité plus grande du pied bot primitif; la connaissance exacte de ces variétés complexes des déviations anormales des pieds est due surtout aux travaux de M. Duchenne et de M. Bouvier; nous devons d'autant mieux les rappeler ici qu'elles appartiennent presque exclusivement à la paralysie.

Lorsque celle-ci porte à la fois sur les extenseurs et les abducteurs du pied, au lieu d'un varus ou d'un talus simples, il peut se produire une variété de pied bot dans laquelle se trouvent associées les deux espèces précédentes : c'est le varus talus; il y a, comme dans le talus, abaissement du talon, mais en même temps la pointe et la plante du pied sont déviées en dedans comme dans le varus : ce mouvement résulte surtout de l'action prédominante du jambier antérieur et de l'extenseur propre du gros orteil.

La combinaison contraire constitue le cas du talus ordinaire, car il n'est presque jamais direct ; il y a alors association du valgus avec le talus, ou talus valgus, c'est-à-dire talon abaissé, mais déviation de la pointe du pied en dehors, et relèvement de son bord externe. Cette anomalie résulte d'une paralysie des muscles extenseurs adducteurs (triceps sural, jambier antérieur), ou du moins d'une prédominance d'action des fléchisseurs abducteurs (extenseurs communs des orteils, long et court péroniers, latéraux, etc.) . Notre observation [Chenal) en offre un remarquableexemple.

11 est une auli'C variété de talus qui est le fait exclusif

d'un état paralytique des muscles; jusqu'ici on n'en connaît pas de congénital : c'est le talus pied creux, dans lequel le talon est abaissé comme dans le talus commun, mais, de plus, où le pied se creuse, en quelque sorte, par suite de l'effacement de la saillie sous-métatarsienne et d'une exagération de la concavité plantaire. La genèse de ce pied bot a été parfaitement établie par M. Duclienne (I). il résulte d'une paralysie plus ou moins complète du triceps sural et de la rétraction simultanée des fléchisseurs du pied, en même temps que de la rétraction, soit du long péronier latéral, soit des longs fléchisseurs des orteils. Il y a, en conséquence, deux sortes de talus pied creux : l'un lié à la rétraction des fléchisseurs des orteils, l'autre à celle du long péronier. Nous n'insisterons pas sur les différences de détail qui séparent ces variétés; on trouvera cette description très-bien faite, soit dans les leçons de M. Bouvier ('2), soit dans le traité de M. Duchenne; mais ce qu'il importait de bien établir ici, c'est que la paralysie des gastrocnémiens ne suffit pas à la production du talus pied creux, il faut encore qu'il y ait rétraction du long péronier ou des fléchisseurs des orteils. On saisira facilement ce mode de génération par l'exemple suivant :

Obs.XV. — M... (Marie), âgée dp six ans, est bien conformée; à dix-huit mois, elle a eu des convulsions très-intenses dans tout le côlé droit du corps, ayant duré cinq heures consécutives et amené un état voisin de la mort; des vomitifs ont été administrés; les convulsions ont cessé et n'ont laissé, à leur suite, aucun état morbide appréciable, notamment point de paralysie : elles avaient été précé-

(1) Loc. cit., p. 279, obs. XXXIX et en note.

(2) Leçons sur le pied bol, elc. 1856.

dées, toutefois, par de la fièvre revenant par accès, et, à ce même moiueiil, la dentition paraissait s'effectuer difficilement. L'enfant niaichait tiès-bien, lorsque vers l'âge de deux ans et demi, on s'est aperçu que la jambe droite ne pouvait plus la soutenir ni se mouvoir.

Le H octobre 1859, M. le docteur Bouvier constate, chez cette petite malade, l'existence d'une paralysie partielle du membre inférieur droit, avec atrophie musculaire conmiençante, et un talus pied creux. La paralysie et l'atrophie portent essentiellement sur le triceps sural. Il résulte de l'examen fait par M. le docteur Uuchenne lui-même que le muscle ne réagit que très-peu sous l'influence électrique et volontaire. Le pied bot talus est le résultat de la prédominance tonique des fléchisseurs du pied; et la flexion exagéiée de l'avant-pied sur l'arrière-pied est produite par les efforts instinctifs des muscles fléchisseurs des orteils ei du long péronier, soit pour venir en aide à l'extension InsulTisante de l'articulation tibiotarsienne, soit pour placer l'avant-pied sur le même plan que le talon.

Traitement : Électrisation du triceps sural ; sandale mécanique pour maintenir le pied dans l'extension forcée.

Août 1863. — Ce traitement a été assez fidèlement suivi pendant une année environ; mais depuis longtemps déjà l'appareil mécanique est abandonné , et l'enfant porte une chaussure ordinaire. On constate néanmoins aujourd'hui que l'état des choses ne s'est point notablement aggravé.

Nous mentionnerons enfin, comme se rattachant aussi à la maladie qui nous occupe, une dernière variété de talus : c'est celle que M. Bouvier a appelée talus pied creux direct. Il est produit, non plus par l'action séparée du long péronier ou des longs fléchisseurs des orteils, mais par l'association, la simultanéité de la rétraction de ces trois muscles : nous en empruntons un exemple aux savantes leçons de ce mailre.

Obs. XVI. — 11 s'agit d'un garçon chez lequel des convulsions

survenues à dix-huit mois furent suivies de la paralysie du Iriceijs sural. Aujourd'hui ce muscle ne répond plus à l'excilalion électrique; on voit que le talon ne se relève pas, et présente un grand êlargissemeiit; il y a un pli très-profonde la plante fin pied. Il paraît y avoir eu primitivement (aigus, i(?qllel n'existe plus aujourd'hui; sa disparition est due au traitement mécanique que subit l'enfant depuis un an. La base de sustentation se fait sur toute la plante; les orteils ne présentent point de griffes. Le fléchisseur des orteils agit fortement, ainsi qitè te long péronier : il en résulte que le pied n'est ni relevé ni abaissé à son bord interne, comme cela a lieu dans la rétraction isolée de chacun de ces muscles (1).

Le degré des déviations anormales des pieds que nons venons de passer rapidement en revue varie avec l'intensité et surtout avec l'ancienneté de l'affection qui a primitivement frappé les muscles. Il est toutefois à remarquer que c'est moins la généralisation de la paralysie que sa persistance et sa tendance aux localisations qui entraînent et l'existence et l'accroissement progressif des déformations consécutives. Nous verrons, en efîet, que lorsque la paralysie affecte avec une répartition à peu près égale tous les muscles de la jambe, le pied conserve sa direction normale ('2) ; toutes les forces antagonistes se trouvant en même temps ou détruites ou également affaiblies, l'équilibre persiste passivement en quelque sorte. Cet état de cboses se réalise habituellement aux débuts de la paralysie de l'enfance, car à ce inoment, qui constitue la période de généralisation des phénomènes paralytiques, tous les muscles sont frappés à la fois ; les parties atteintes et les pieds eux-mêmes

(1) Leçons sur le pied bot, etc. 1856, p. 63.

(2) M. Ducheiine a déduit de ce fait un pio.ipl de traitement sommaire que nous aurons à examiner plus tard.

sont inertes, il est vrai, incapables de tout mouvement volontaire, se prêtant avec une mollesse et une flaccidité particulières à toute sorte de mouvement communiqué; néanmoins ils ne présentent point de déviation anormale appréciable (1) . Mais les localisations paralytiques ne tardent pas à s'effectuer, et avec elles commencent à apparaître les déviations qui en sont la suite. Ces déviations sont alors peu marquées, en général, et ne sont guère qu'une exagération des attitudes physiologiques ; cette exagération est facilement vaincue, car elle ne résulte pas encore d'uue rétraction permanente des muscles demeurés sains ou abandonnés par la paralysie ; elle est due, à cette période, à la contraction tonique , à la manifestation normale des propriétés contractiles conservées..., contraction qu'il faut bien se garder de confondre avec la rétraction consécutive. Il est rare qu'au début de la maladie la contracture réelle donne lieu à ces déviations, parce que cette contracture ne se montre que très-exceptionnellement. On observe bien quelquefois des spasmes réflexes dans les parties touchées par la paralysie, mais ces spasmes ne sont que momentanés : les cas dans lesquels se manifeste une contraction réelle et permanente, laquelle entraîne des déviations accidentelles dans les extrémités, appartiennent, ainsi que nous le démontrerons plus amplement à l'article Êtiolofjie, à une affection différente, selon nous, de celle dont il s'agit ici, la contraction dite dotdoiireuse des extrémités.

(1) Cet élat peut résulter aussi des progrès ultérieurs des phénomènes consécutifs à la paralysie s'ils viennent à s'étendre ; mais cela est rare et il suffit qu'un seul ou deux muscles soient épargnés et survivent pour que les déformations se prononcent.

11 est vrai qu'cà une période avancée de la paralysie de l'enfance, et par le fait soit d'une complication, soit d'accidents aigus qui constituent comme une poussée nouvelle de la maladie, une contraction véritable peut s'ajouter à la rétraction des muscles en tout ou en partie, restés sains, et amener une exagération extrême dans les déformations déjà existantes : nous en possédons un exemple remarquable qui trouvera bientôt sa place ; mais, en somme, ce sont là des faits exceptionnels.

Habituellement, les déviations se prononcent de plus en plus et augmentent sous l'influence du progrés des phénomènes morbides consécutifs dont les muscles définitivement frappés sont le siège, à moins qu'un traitement mécanique approprié ne soit à temps opposé à cet accroissement. Une fois implantée, la paralysie ne rétrograde pas ; c'est tout au plus si les accidents qu'elle entraîne à sa suite demeurent quelquefois stationnaires, après avoir atteint un certain degré, comme dans le fait que nous venons de rapporter (p. 57).

C'est surtout au moment où l'enfant commence à marcher et à user, autant qu'il le peut, de la conservation totale ou partielle de l'action de quelques muscles que les déviations des pieds se caractérisent et augmentent ; le poids du corps et l'activité musculaire mise en jeu constituent deux nouvelles causes de cet accroissement. Tous les degrés du pied bot, depuis le plus léger jusqu'au plus fort, peuvent ainsi être observés chez les petits paralytiques. Il ne serait pas sans intérêt ni peut-être sans importance, au point de vue pratique, de déterminer à peu près exactement l'époque à laquelle se confirme la déviation des pieds.

— fi2 —

Comme il est rare que l'on assiste au début et aux premières phases de la maladie, cette détermination est difficile à faire ; cependant il nous est permis de l'essayer, grâce à un certain nombre de faits où nous avons pris le soin de préciser l'époque en question, soit par notre observation directe et personnelle , soit à l'aide de renseignements les plus authentiques : ainsi , dans cinq cas, nous avons constaté l'existence d'un pied bot (quelle qu'en soit du reste l'espèce) au premier degré aux époques suivantes, à partir du début de l'affection paralytique :

2 mois après le début dans un cas.

h mois — —

8 mois — —

1 an — —

2 ans — —

Nous devons noter que dans les deux derniers faits les accidents morbides s'étaient plus particulièrement localisés à un membre supérieur dans l'un, à la cuisse dans l'autre. Quoi qu'il en soit, il est permis de regarder le deuxième mois comme l'époque la plus proche du début de la maladie pour l'établissement du pied bot; cette époque concorde, en effet, avec celle de localisation et de fixation définitives des phénomènes paralytiques, et aussi avec le moment où commencent à se manifester le mouvement atrophique des muscles atteints et la prédominance active des muscles plus ou moins épargnés. D'un autre côté, l'accroissement des déviations des pieds et le passage du premier degré à des degrés successivement plus avancés .paraissent s'effectuer à partir de la deuxième et de la troi-

sième année après le début de l'affection jusqu'à la sixième et au-dessus : nous n'avons pas, en effet, observé ni noté de pied bot d'un fort degré à une époque inférieure à celle de deux ans après la période initiale, et nos observations analysées à ce point de vue, établissent que ces déviations extrêmes se montrent particulièrement la Iroisième, la quatrième, la cinquième, la sixième et la sep-; tième année après ladite période.

Mais il ne faudrait pas croire qu'à partir de ce moment ces déformations vont s'accroître indéfiniment et proportionnellement, en quelque sorte, à l'âge des malades et de la maladie; plusieurs de nos observations démontrent qu'arrivées à un certain degré, elles restent stationnaires, ou du moins n'augmentent que très-peu, alors même qu'on ne leur oppose aucun traitement. Nous n'avons observé, il est vrai, que des sujets relativement d'un âge peu avancé, car il est rare de l'encontrer des adultes ou des vieillards atteints de pied bot qui puissent, sans conteste et avec une connaissance suffisamment exacte des antécédents morbides, être rattacbés à l'espèce de paralysie que nous étudions. Cependant nous trouvons dans les savantes leçons de M. Bouvier un fait qui paraît s'y rapporter en réalité ; l'âge du sujet le rend trop intéressant, au point de vue dont il s'agit, pour que nous ne le transcrivions pas ici en entier :

Obs. XVII. — Madame .Moysant, soixante-huit ans, est atteinte d'un pied bot varus équin, suite d'une /iè(7-e aiguë avec délire, survenue à l'âge de sept ans. La paralysie a été primitivement une paraplégie; mais, avec le temps, le membre droit a recouvré une grande partie de ses mouvements. A gauche, la paraljsiea persisté

et a produit le varus ordinaire. Cependant l'aspect de ce pied suffit pour affirmer que ce n'est pas un varus congénital, parce que la saillie de l'astragale et du calcanéum est moindre que dans cette dernière espèce de pied bot. L'extrémité du cinquième métatarsien off're une callosité ; le lalon n'agit plus ; le mouvement d'adduction est exagéré par l'action du jambier antérieur. La sustentation se fait ici comme dans le varus; seulement elle est très-pénible en raison de la sensibilité générale du pied et de la faiblesse extrême des muscles... (1).

Malgré l'âge de la malade et de la iTialadie, la déformation du pied n'a pas acquis, on le voit, le degré qu'entraînent d'autres espèces de pied bot. « L'aspect du pied, est-il dit, suffit pour faire affirmer que ce n'est pas un talus congénital, parce que la saillie de l'astragale et du calcanéum est moindre que dans cette dernière espèce de pied bot. »

Ce n'est pas seulement par cette absence habituelle de saillie astragalienne que le pied bot consécutif à la paralysie infantile se distingue du pied bot congénital; comme il est le résultat d'un état morbide survenu dans les muscles qui agissent spécialement sur l'articulation libio-tarsienne, c'est cette articulation qui est principalement intéressée, et qui devient, en quelque sorte, la cause unique des déviations anormales du pied. Les cas dans lesquels les articulations médio-tarsiennes et tarso -métatarsiennes sont impliquées, s'ils ne sont pas impossibles, sont du moins relativement rares; ils sont très-fréquents, au contraire, pour le pied bot congénital, qui acquiert par là un état et un degré de complexité extrêmes. Ajoutons, avec M. Bouvier, que si la rétraction des muscles se montre

(d) Leçons sur le pied bol, elc, 185G, p. 33.

habituellement à un degré avancé du pied bot paralytique, « la rétraction ligamenteuse y fait presque toujours défaut. » On verra bientôt combien ces différences ont de l'importance pour établir les indications d'un traitement rationnel et se rendre un compte exact des résultats qu'il est permis d'en espérer.

§ 2. Déformations et attitudes aux jambes et aux cuisses. — Les déformations qui surviennent à la jambe et à la cuisse sont, en quelque* sorte, solidaires ; elles sont le résultat de l'action prépondérante de certains muscles moteurs de la jambe sur la cuisse, et l'articulation du genou est le centre des mouvements anormaux.

A la cuisse, nous avons vu la paralysie d'abord et les phénomènes atrophiques ensuite se localiser plus parliculièrement dans les muscles des régions antérieure et interne, c'est-à-dire dans les extenseurs de la jambe sur la cuisse : il en résulte une prédominance d'action dans les fléchisseurs, qui entraînent plus ou moins la jambe dans un mouvement de flexion permanente en même temps que d'adduction. Cette altitude morbide se combine habituellement avec l'extension adductrice forcée du pied (équin varus). Le fait relatif au nommé Uociiereau, que iious avons déjà cité plusieurs fois, oll're un exemple fort remarquable de cette déformation aux deux membres inférieurs ; nous rappelons ici le passage de l'observation qui a seulement trait à celte particularité :

» La jambe est en deini-llexion forcée et |)ciinanemc sur la cuisse avec renversement du ^enou en dehors ; en même temps le pied est fortement étendu sur la jambe, de façon que son talon est jinsque en contact avec celle-ci, et que so «'née dorsale est en li^^iie