HISTORIQUE. — EXPOSÉ DES FAITS. — OBSERVATIONS

C'est le -professeur Andral (1) qui semble avoir signalé le premier la déviation des globes oculaires par paralysie : « La paralysie des muscles qui impriment le mouvement aux globes oculaires, dit-il, se dénote par la déviation constante de ces globes dans un sens ou dans un autre. C'est alors le strabisme qu'on observe le plus communément; mais ce phénomène lui-même est fort rare, et on ne le trouve presque jamais noté dans les nombreuses observations publiées sur l'hémorrhagie cérébrale; nous ne l'avons nous-méme rencontré que dans un petit nombre de cas; pour qu'il se produise, il faut que les muscles antagonistes de ceux qui portent le globe de l'œil en bas et en dedans soient frappés de paralysie. »

Mais à M. le D'A.Foville fils (2) revient véritablement

(1) Andral. Clinique médicale, 3e édition, 1834, t. V, p, 359.

(2) AcH. FoviLLE. Bull. Soc. anatomique. Paris, 1858. Le même mémoire a été reproduit in Gaz. hebd., 1859.

le mérite d'avoir étudié et interprété la déviation oculaire que nous allons décrire.

Depuis quelques années, les recherches sur les maladies cérébrales étaient remises en faveur, et l'es tentatives de localisation précise du siège des lésions avaient déjà donné comme résultat précieux des i^otions positives sur les symptômes que l'on observe dans les lésions du mésocéphale. M. Millard, ^ l'occasion d'un rapport sur deux observations d'hémiplégie où la paralysie des membres siégeait du côté opposé à celle de la face, venait de montrer l'importance de ce symptôme pour le diagnostic des lésions de la protubérance annulaire. {Bull, de la Soc. anat., 1856.)

De son côté, M. Gubler (1) avait, dès 1855, observé un fait semblable, et il publiait ce cas, joint à d'autres observations, en 1856, dans un rnémoire fort important, Sans avoir eu connaissance du rapport de M. Millard, il arrivait aux mêmes conclusions que lui et il affirmait comme ce dernier, l'importance séméiologique de la paralysie qu'il décrivait comme signe des lésions du mésocéphale; il faisait plus, il lui imposait le nom qu'elle a conservé d'hémiplégie alterne; enfin il appuyait ses conclusions des recherches anatomiques récentes de MM. Vulpian et Philippeaux sur la décussation des racines du facial.

M. Foville ayant observé un nouveau cas d'hémiplégie alterne, fit, à propos de ce malade, une importante communication à la Société anatomique, sous le nom de : Note sur une -paralysie. pei{ connuç dfi certains muscles

(1) Ad. Gubler. Mémoire sur l'hémiplégie alterne, in Gaz. heb)domadaire, 1856.

de Vœil, et sur sa liaison avec quelques points de Vanatomie et delà physiologie delà protubérance annulaire. C'est qu'en effet, en dehors de l'hémiplégie alterne, M. Foyillg avait remarqué sur son majade une altératiop. fqrt çun rieuse dans les mouvements des globes oculaires. Cette altératiop lui servit de point de départ à quelques considérations nouvelles sur l'anatomie et la physiologie de la protubérance, et il émit à cette occasion quelques propositions intéressantes sur certaines particularités ençpr^ peu expliquées de la vision.

Observation J,

Hémiplégie alterne (paralysie de la face à gauche, des membres à droite). Paralysie du muscle droit externe à gauche, du droit interne à droite ( déviation conjuguée des yeux par paralysie). Guérispn.

Hôpital Lariboisiêre, service de M. Moissenet,

Le 17 juin 1858, est entré salle Saint-Jérôme, n° 19, }e nommé François S..., âgé de 43 ans. Cet homme présente une atrophie par arrêt de développement du menil^re thoracique droit, atrophie qu'il dit être copgénitale et qui, eq tout cas, doit remonter aux premières années de la vie ; à, part cela, il est fortement musclé, le membre thoracique gauche est très? vigoureux ; les deux membres inférieurs ont un développement égal et avant la maladie actuelle ils étaient également fprtp, Cet individu a toujours exercé la profession de commissiour naire ; il gagne suffisamment pour satisfaire à ses besoins ; il se nourrit bien et a un penchant marqué pour les alcooliques. I| dit que jamais il n'a fait d'excès vénériens et que sa saqté est; généralement bonne ; il a eu une fièvre cérébrale à l'âge d^ 10 ans, mais depuis il n'a jamais été malade. Jusqu'au 16 de mois, cet homme était en parfaite santé, et il se couchq.10 soir de ce jour dans son état normal. Mais il passa une mauvaise nuit, sans pouvoir dormir et sans savoir à quoi attribuer cette insomr nie. Il se leva néanmoins le 17, à son heure ordinaire, c'eçtr^T

dire à quatre heures du matin, et il était occupé à ôter les vo-: lets d'une boutique, étant encore à jeun, lorsque tout d'un coup il tomba sans connaissance au milieu de la rue, n'ayant nullement conscience de ce qui lui arrivait. Il apprit plus tard qu'on le porta dans la boutique où l'on chercha à l'asseoir sur une chaise, mais il ne put s'y tenir et glissa par terre ; il eut des vomissements bilieux abondants. A 7 heures du matin, il fut apporté à l'hôpital Lariboisière, dans un état à peu près complet de résolution musculaire et d'insensibilité ; il prétend maintenant qu'il avait assez de connaissance pour savoir où on le menait, mais il ne pouvait parler ; il vomit à plusieurs reprises avant la visite.

On diagnostiqua une apoplexie cérébrale et on lui pratiqua une saignée ; les jours suivants il prit un vomitif, puis une bouteille d'eau de Sedlitz ; son état s'améliora très-rapidement ; l'intelligence, la sensibilité, une partie des mouvements revinrent et il ne resta plus que quelques troubles du côté de la motilité.

Ce fut en cet état que je l'examinai le 22 juin, six jours après l'accident. L'intelligence paraît intacte ; sans être très-développée, elle semble correspondre à la condition ordinaire de cet homme ; la parole n'offre d'autre altération que celle qui résulte d'une hémiplégie faciale ; en effet, en approchant du malade on voit de suite que tout le côté gauche de la face est paralysé. Les traits de ce côté sont relâchés, aplatis, sans expression. Le front est lisse, les paupières restent ouvertes sans pouvoir se rapprocher ; le sillon naso-labial est eflfacé, la commissure des lèvres tombante ; lorsque le malade parle, sa lèvre supérieure et sa joue se gonflent davantage à gauche et retombent par leur poids, de façon qu'il fume un peu la pipe. Cependant il peut gonfler ses joues en fermant la bouche, sans laisser échapper l'air ; mais alors encore le côté gauche est beaucoup plus proéminent. Lorsqu'il tire la langue, on la voit bien évidemment dirigée à gauche, non pas seulement en apparence par la déviation des traits en sens contraire, mais par un changement réel de direction.

Les musc es du côté droit de la face agissant seuls, entraînent les traits de leur côté, mais ils ne sont le siège d'aucune contracture.

Tandis que le côté gauche de la face est paralysé, les membres du même côté ont repris toute leur vigueur ; les mouvements y sont aussi aisés qu'avant l'accident. Il n'en n'est pas de même à droite ; de ce côté, le membre thoracique atrophié, comme on l'a vu, depuis longtemps a perdu le peu de force qu'il avait ; le membre inférieur, d'abord complètement paralysé, est encore très-faible. Aujourd'hui le malade peut marcher un peu quand il est soutenu par deux aides, mais il ne peut s'appuyer sur la jambe droite ; il la tire après lui plutôt qu'il ne s'en sert pour la marche.

Il y a donc paralysie du mouvement dans les muscles d'un côté de la face et dans ceux des membres du côté opposé, c'està-dire hémiplégie alterne.

En poussant plus loin mon examen, je constatai des troubles tout particuliers du côté de l'appareil musculaire des yeux. L'orbiculaire des paupières est tout à fait paralysé à gauche ; la paupière supérieure présente encore quelques mouvements dus à la contraction de son élévateur, mais elle ne peut s'abaisser sur le globe de l'œil; celui-ci, sans cesse exposé à l'air, présente une légère injection et est baigné de larmes qui s'accumulent au bord de la paupière inférieure ; même pendant le sommeil, les paupières restent écartées. Quant aux mouvements propres du globe de l'oeil, ils sont intacts des deux côtés tant que le malade regarde en haut, en bas ou à droite ; quand il incline la tête d'un côté ou de l'autre, les globes oculaires exécutent, comme à l'état noiTual, un mouvement de rotation inverse dans l'orbite ; les pupilles se contractent à la lumière et se dilatent dans l'obscurité. Jusque-là, tout est donc normal; mais il n'en est pas de même lorsque le malade cherche à regarder à gauche. Alors qu'ils agissent ensemble ou chacun séparément, les yeux une fois parvenus aumilieu de F espace interpalpébral ^s'arrêtent sans pouvoir passer outre, et pour voir vers sa gauche le malade doit faire un mouvement de rotation de toute la tête.

Mon examen pour constater un fait aussi peu ordinaire a été répété plusieurs fois, tantôt sur les deux yeux en même temps, tantôt sur chacun d'eux séparément, et toujours j'ai pu constater, ainsi que les personnes présentes, qu'il y avait paralysie : — du muscle droit externe {abducteur de la pupille) à gauche,

— du musclé droit interne {adducteur) à drottô ; — les autres muscles moteurs du globe de l'œil étant intacts des deux côtés.

La vision s'exécute également bien des deux côtés, et il en est de même pour les autres organes de sens que j'examine chacun en particulier ; la sensibilité générale et spéciale paraît partout iûtacte. Le maladô dit qtte pendant detix jours il n'a pu ni Uriner, ûi aller à la selle ; maintetiant ces fonctions s'exécutent normalement, il n'y a ni arfêt ni incontineùôe.

Lê malâdé dort, boit et mange bieii.

26 juin. J'examine de nouveau ce malade et il me répète tout ce qu'il m'a déjà dit ; Son état est à peu près lé même; seulement l'amélioration a fait des progrès bien plus rapides du côté des membres que du côté de la face, il marche aVec Un seul aide et peut S'appuyer ant Sa jambe. L*examett des yeux donne exactement les mêmes résultats que la première fois.

Le 29, L'amélioration du côté des membres a fait de nouveaux progtès ; il peut mafcher sans aide, et il boite à peine; la face et lés yeux sotit dans le même état (1).

Comme le fit remarquer M. Foville, quoique l'autopsie n'eût pas permis de vérifier l'exactitude du diagnostic, la paralysie faciale et la paralysie de la sixième paire dii côté gauche. Coïncidant avec la paralysie des membres à droite, indiquai eifeuffisamment l'existence d'une lésion de l*ëtage supérieur de la protubérance.

Mais, ce que M. Foville fit surtout ressortir dans ses commentaires, c'est la valeur de son observation au point de vue de la physiologie des mouvements asso-

(l) M. Siredey (Bull. Soc. an., 1858, p. 40é) a complété l'observation de M. Foville eh annonçant que le malade s'était bien trouvé d'un traiteùleilt anti-syphilitique pât l'iodùre de potassium, institué parte qu'il ptésentait dés cicatrices pouvant être attribuées à dès ul- Cèfations vénériennes, « Il y a donc lieu de se demander, dit-il, si l'altération organique qu'il porte dans le cerveau ne serait pas plutôt u&e tumeur de nature syphilitique qu'un caillot sanguin. »

ciés des yeuXi Nous reviendrons sur cette importante partie de son mémoire au chapitre de physiologie pathologique.

A la fin de la même année 1858, M. le professeur Gubler (1) complétait, dans un nouveau mémoire fort remarquablcj fees recherches Sur les paralysies alternes. Envisageant l'alternance d'une façoii plUa générale, comme le titre l'indique : « Mémoire sur les paralysies alternes en général, et particulièrement sur l'hémiplégie alterne avec lésion de la protubérance, » il réservait le nom d'hémiplégie alterne à la paralysie de la face d'un côté, avec paralysie des membres de Vautre côté, et comprenait sous le nom , de paralysies alternes les cas où certains nerfs crâniens sont paralysés d'un côté^ la face et les membres l'étant de l'autre. M. Gubler fut naturellement conduit dans ce nouveau travail à étudier les déviations des yeUx, que l*on rencontre dans les lésions de l'isthme de l'encéphale lorsque les nerfs moteurs de l'œil se trouvent intéressés. Malheureusement le savant professeur avait peu de faits de cet ordre à sa disposition, et les deux observations sur lesquelles il s'appuya étaient peu complètes au point de vue qui nous occupe. Néanmoins les réflexions qu'elles suggérèrent à M. Gubler nous sont précieuses, car nous y trouvons exposée d'une façon remarquable l'opinion que nous allons noUâ-même soutenir. Heureux de nous appuyer de son autorité, nous allons donner en entier le paragraphe relatif à la question.

(1) Ad. Gublër. Mémoire sur les paral3'8ie3 alternes en général^ et particulièrement sur l'hémiplégie alterne avec lésion de la protubérance (Gazette hebdotnadaire, fin 1858 et commencement 1859).

La première des deux observations est de Forget, mais elle nous intéresse moins que la seconde, parce qu'il n'y est question que d'un strabisme interne, strabisme expliqué d'ailleurs à l'autopsie par une lésion qui portait sur le trajet du moteur oculaire externe.

Aussi est-ce la seconde qui a surtout attiré l'attention de M. Gubler et provoqué l'interprétation que nous allons citer.

Observation II.

Obs. par le D' Kœchlin. — Tubercules du faisceau intermédiaire, hémiplégie faciale directe ; méningite tuberculeuse.

Garçon âgé de 3 ans, strabisme externe prononcé à droite ; pupilles égales, de diamètre moyen ; hémiplégie faciale gauche révélée par tous ses signes ; pas de déviation de la langue. Les quatre membres doués d'une mobilité et d'une sensibilité normales. Intelligence intacte. Convulsions générales, coma, mort.

A l'autopsie, on trouve les signes d'une méningite granuleuse avec un état congestif de la substance des hémisphères et le système veineux cérébral gorgé de sang. Une tumeur tuberculeuse du volume et de la forme d'une noisette fait saillie dans le quatrième ventricule, au niveau de l'angle gauche formé par la rencontre des pédoncules cérébelleux supérieur et infériéur. Ce tubercule coiffé d'une couche de substance nerveuse, rougeâtre et ramollie, empiète très-peu sur le faisceau intermédiaire gauche et sur le corps restiforme, de sorte que la protubérance et le bulbe sont respectés dans la plus grande partie de leur épaisseur,

« Avec l'auteur, dit M. Gubler, il faut reconnaître que cette hémiplégie faciale s'explique par la lésion des origines décusséesdu nerf de la septième paire gauche...

Mais il est une particularité difficile à expliquer dans cette observation. M. Kœchlin croit avec raison que le nerf moteur oculaire commun droit est trop loin de la lésion pour être intéressé. Il n'admet pas plus volontiers l'intervention du moteur oculaii e externe, bien que la chose soit plus aisée à comprendre, car on peut supposer que le nerf de la sixième paire s'entre-croise plus bas que celui de la septième, et, par conséquent, qu'une altération du mésocéphale peut compromettre à la fois le nerf facial décussé et le nerf abducteur avant son passage de l'autre côté de la ligne médiane. Les nouvelles vues exposées récemment par M. le D"" Foville fils conduiraient à une autre explication. Selon notre jeune confrère, les filets moteurs qui animent le droit externe d'un œil et le droit interne de l'œil opposé, lesquels sont des muscles congénères, émaneraient de la même source. Ces filets s'agenceraient entre eux à la manière des rênes à l'aide desquelles on gouverne deux chevaux attelés ensemble.

« Dans cette hypothèse, le nerf moteur oculaire commun renfermerait des filets ayant des origines distinctes; le faisceau appartenant au muscle droit interne ne représenterait qu'une portion d'un nerf destiné aux muscles qui font regarder à droite et à gauche, et serait complété par le nerf moteur oculaire externe du côté opposé. Ce faisceau du droit interne avant de s'accoler au moteur oculaire commun pourrait être suivi plus bas, de l'autre côté de la ligne médiane, jusqu'au voisinage des origines du nerf abducteur, son congénère. Plusieurs faits pathologiques, oii l'on a rencontré simultanément un strabisme interne d'un côté et externe de l'autre, donnent déjà un certain degré de vraisemblance Graux. 2

à cette vue ingénieuse, et je me demande si ces cas assez peu rares, où les apoplectiques regardent toujours du même côté, ne pourraient rentier dans cette catégorie. Quoi qu'il en soit, si l'idée de M. Foville était vraie, on comprendrait que les origines de la sixième paire gauche, très-rapprochées de celles du facial correspondant, fussent un peu compromises dans la lésion, et que les filets destinés au muscle droit interne de l'œil droit fussent spécialement intéressés, d'où la paralysie de ce muscle et le strabisme externe à droite. »

Aussi ne sommes-nous pas peu surpris de voir en 1868, dans son excellente thèse sur la « déviation conjuguée des yeux,» M. Pré-cost[i) discuter à peine l'opinion de MM. Foville et Gubler. Entraîné parla théorie qu'il propose (vertige cérébral, mouvement de manège), il rejette, à notre avis, bien facilement l'idée d'une paralysie ou d'une excitation d'un centre moteur. La discussion de son opinion et des faits sur lesquels il l'appuie trouvera mieux sa place au chapitre de physiologie pathologique. Mais nous pouvons dire dès maintenant que cet auteur aurait dû établir une distinction entre la déviation conjuguée persistante et la déviation conjuguée passagère. La déviation conjuguée passagère, celle qui accompagne les états aigus et ne va pas sans ictus et sans coma, celle qu'il a surtout décrite, est la seule k laquelle on puisse appliquer l'hypothèse qu'il a proposée. Quant à la forme persistante, celle qui dure plus ou moins longtemps encore après la disparition du coma, pour les maladies aiguës, ou celle tout à fait chronique et manifestement paralytique qui apparaît dans les

(1) J. L. Prévost. De la déviation conjuguée des yeux et de a rotation de la tête dans certains cas d'hémiplégie.

tumeurs à évolution lente, Prévost ne 1 ' a pour ainsi dire pas étudiée > : il n'en relate que trois faits (groupe IX, observations sans nécropsies, page 73, loc cit.), dont le premier semble être un cas de tumeur pédonculaire, et les deux autres sont complexes et d'une interprétation difficile. Or, de ces trois malades les deux premiers n'avaient ni vertiges ni tournoiement en manège, la troisième seule semblait subir un entraînement rotatoire, mais elle était aveugle, et il est difficile de tirer quelques conclusions de l'histoire de sa maladie.

Toutefois, un point important ressort des recherches de Prévost, à savoir la valeur au point de vue du diagnostic du sens de la déviation des yeux. Il a démontré que quand la déviation se fait du côté opposé à la paralysie, que le malade regarde sa lésion, comme il dit encore, la lésion est dans les hémisphères ; que quand, au contraire, les yeux regardent du côté paralysé, la lésion siège dans le mésocéphale (1).

Au seul fait de lésion aiguë (ramollissement) . de la protubérance que M. Prévost avait pu relater (car on

(1 ) M. O. Larcher dans sa monographie si complète sur'la « pa<hologie de la protubé; ance annulaire ^Th. Paris, 1868) » ne manque pas de conaacrerunchapitreauxfroufeZes de l'appareilde la uiston et il y étudie le strabisme divergent et le strabisme convergent. Au premier il attache peu de valeur pour le diagnostic des lésions de la pretubérance, parce qu'il le regarde comme le résultat d'une action sur la troisième paire qui appartient, à proprement parler aux pédoncules cérébraux. Quant au strabisme convergent, il le considère comme un signe plus important et plus fréquemment observé; mais il ne peut citer que trois faits où ce symptAme ait été signalé : un fait de Gairdnér et Haldane (Arc. de médecine, 5« série, 1861, t. XVIII, p. 229) où il s'agit d'une compression du nerf moteur oculo-exlerne par une tumeur, le fait de M. Foville fils dont il accepte la manière de voir, et enfin, un cas de Seux fils où il s'agit d'un noyau tuberculeux ayant

sait que ces faits sont très- rares), M. Desnos en ajouta un nouveau en 1873, et présenta à la Société médicale des hôpitaux, à l'appui de son observation, la pièce fort intéressante dont nous reproduisons le dessin.

Observation III.

Bulletin de la Soc. médicale des hôpitaux de Paris, 1873, t. X, 2" série, p. 87.

Paralysie des membres du côté droit, paralysie faciale à droite. Rotation de la tète à droite. Déviatiou conjuguée des yeux à droite. (Paralysie du moteur oculaire-externe gauche, inaction conjuguée du muscle droit interné de l'œil droit.) Autopsie : hémorrhagie dans l'étage moyen du lobe gauche de la protubérance (région du noyau de la sixième paire).

Hémorrhagie de la protubérance annu'aire; rotation de la tète et déviation conjuguée des yeux du côté opposé à la lésion. Importance du sens de la rotation de la tète et de la déviation des yeux pour le diagnostic topographique des altérations de l'encéphale, par M. Desnos, médecin de l'hôpital de la Pitié.

Messieurs, la pièce anatomique que je vais avoir l'honneur de présenter à la Société est relative à un cas d'hémorrhagie de

déterminé une déviation conjuguée. Voici cette obs. contenue dans un mémoire intitulé : Quelques considérations pouvant servir à l'étude des maladies de la protubévance annulaire. Mémoire par Seux fils, inséré dans l' Union 7nédicale de la Provence. Marseille, 1866.

Le malade, en résumé, a présenté à un moment donné assez près du début des accidents et bien longtemps avant sa mort, du strabisme et de la diplopie. De plus, un mouvement nystagmique des globes oculaires symétrique et semblable pour les deux yeux consistant en desmouvements continuels d'élévation des globesoculaires.

Plus tard, le strabisme et la diplopie disparurent mais le uystagmus persista. On observa en outre une lenteur considérable du pouls, puis paralysie alterne, vomissements, etc.

J iaulopsie on trouva : une tumeur dans l'épaisseur de la protubérance ; une autre tumeur beaucoup plus petite située dans le quatrème ventricule. Ramollissement en divers poitits. {En somme obs. très-incomplète.)

la protubérance annulaire. Plusieurs raisons m'ont engagé à vous faire cette communication. D'abord, c'est que les hémor-

FlG. 1.

Bulbe et protubéranoe de l'observalioii de M. Desnos (1).

rhagies de la protubérance, sans constituer un fait absolument insolitt;, sont cependant loin d'être fréquentes ; elles seraient

(1) Nous remercions M . Assclin qui a bien voulu irnus prêter le bois de cette figure (extraite du Bulletin de la Socicté nicdicule des hôpitaux).

mûmes rares si on s'en rapportait à. certaines statistiques, à celle de M. Andral, par exemple, qui sur 386 cas d'hémorrliagie de l'encéphale, n'en a relevé que 9 ayant pour siège le mésocéphale. Les ftiiis exceptionnels méritent toujours d'être étudiés.

De plus, l'observation que ie mets sous vos yeux s'est passée dans des conditions spéciales qui me semblent la rendre particulièrement digne d'intérêt. Ces conditions ont traita des phénomènes négatifs de l'observation, aussi bien qu'à quelques symptômes positifs.

Les phénomènes négatifs sont relatifs à l'absence d'hémiplégie alterne, de dyspnée et d'albuminurie.

L'hémiplégie alterne, c'est-à-dire la paralysie de la face d'un côté, coïncidant avec la paralysie des membres du côté opposé, décrite par M. Gubler, a pour condition pathogénique une lésion de la protubérance, mais elle n'est pas une conséquence fatale de celle ci. Chez le sujet de cette observation, elle a complètement fait défaut.

La dyspnée a été notée comme symptôme important des hémorrhagies de la protubérance.

L'albuminurie, comme la glycosurie, ont également été rencontrées, quoi(|ue très-exceptionnellement, dans les lésions du mésocéphale ; dyspnée et albuminurie peuvent même coexister. La Société se souvient peut-être qu'il y a quelques années(1869>, j'ai eu l'honneur de lui présenter une note sur un individu qui mourut au milieu de symptômes qui rappelaient ceux d'un violent accès d'asthme, en même temps que son urine contenait de grandes quantités d'albumine, si bien que je pus croire à un cas d'urémie à forme dyspnéiquc.

L'autopsie fit voir que les reins de cet homme étaient dans un état d'intégrité parfaite, tandis qu'il existait un foyer hémorrhagique du volume d une noisette dans les couches qui forment la moitié supérieure de la protubérance annulaire. Il contenait, outre du sang liquide, un petit caillot noirâtre, s'étant fait jour par une fissure sur le plancher du quatrième ventricule.

Chez la malade d'aujourd'hui, il n'existait aucune dyspnée; la respiration chez elle s'est toujours librement effectuée. Elle ne présentait pas non plus d'al buminurio, ainsi que le démontra l'analyse de l'urine extraite de la vessie à l'aide de la sonde

le jour de la première visite. Cette différence dans les deux observations doit tenir à la différence dans la localisation des lésions ; à ce que dans la dernière observation les parties centrales du bulbe avaient été à peu près complèlement épargnées; et à ce que ce point très-limité de plancher du quatrième ventricule que M. Claude Bernard devait atteindre dans ses vivisections pour provoquer l'albuminurie, n'avait pas été lacéré, ainsi que l'a montré l'autopsie.

Mais cette observation a présenté un symptôme positif sur lequel je désire surtout fixer l'attention de la Société, parce qu'il me semble avoir une importance considérable, au point de vue du diagnostic topographique de la lésion.

Vous savez qu'en un certain nombre d'altérations de l'encéphale (hémorrhagies ou ramollissements), on observe, en même temps qu'une hémiplégie, une rotation de la tête telle, que le menton tourné vers une épaule est maintenu en permanence dans cette position dont l'anomalie est plus ou moins accusée, et qui s'accompagne de raideur de certains groupes des muscles du cou; en même temps l'angle optique est dévié dans le même sens que le menton, de telle sorte que si le menton est tourné vers l'épaule droite, l'œil droit regarde en dehors, et l'iris de l'œil gauche gagne l'angle interne de l'ouverture palpébrale du même côté. Ces deux phénomènes, déviation de la tête et de l'angle optique, qui se rencontrent presque toujours l'un avec l'autre, ont été étudiés sous le nom de rotation de la tête et déviation conjuguée des yetix. Ils se produisent par rapport à l'hémiplégie, et conséquemment par rapport à la' lésion, dans un sens qui peut varier. Tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, la rotation de la tête et la déviation conjuguée des yeux ont lieu du côté opposé à l'hémiplégie et par conséquent du même côté que la lésion. D'autres fois, et beaucoup plus rarement, rotation de la tête et déviation conjuguée se font du même côté que l'hémiplégie, c'est-à-dire du côté opposé à la lésion. Quelle est la raison de ces différences ? C'est à la physiologie expérimentale et à l'anatomie pathologique que nous allons demander la clef de ce problème clinique ; j'espère qu'elle» nous la livreront.

Prenant pour point de départ un rapprochement qui a été l'objet d'attaques qui ne me paraissent pas fondées sur des rai-

sons suffisamment péremptoires, M. J.-L. Prévost a assimilé la rotation de la tète et la déviation conjuguée des yeux au mouvement de manège, et à la tendance à la rotation sur l'axe qu'on observe chez les animaux en blessant certaines parties de l'encéphale. Or, il a montré que lorsqu'on inflige un traumatisme à un point quelconque des hémisphères cérébraux ou du noyau opto-strié, on détermine chez l'animal en expérience un mouvemeni de manège et do rotation sur l'axe du côté opposé à l'hémiplégie, et partant du même côté que la lésion. Au contraire, lorsqu'on blesse un point de l'isthme de l'encéphale (^cervelet, protubérance, pédoncules), le mouvement de rotation sur l'axe et le mouvement de manège se font souvent du côté opposé à la lésion.

Il en conclut que chez l'homme, lorsque la rotation et la déviation conjuguée des yeux ont lieu du côté opposé à l'hémiplégie, il doit exister une altération des hémisphères cérébraux. Que si, au contraire, celle- ci a pour siège l'isthme de l'encéphale, la rotation de la tête et la déviation conjuguée ont lieu du côté opposé à la lésion. Les observations de la première espèce sont loin d'être rares, et elles montrent en elfet la lésion siégeant du même côté que la rotation. Les observations de la première espèce sont loin d'être rares, et elles montrent, en effet, la lésion siégeant du même côté que la rotation. Celles de la seconde catégorie sont beaucoup moins communes. M. Prévost en a réuni trois exemples (1). L'autopsie a montré que différentes parties de l'isthme de l'encéphale (protubérance et cervelet) présentaient leurs altérations du côté opposé à la rotation de la tête. L'histoire de la malade, dont le cadavre nous a fourni cette pièce anatomique, vient s'ajouter à ces trois observations. En elîet, le jour où nous l'examinâmes pour la première fois, elle racontait que la veille elle avait été prise d'une perte subite de connaissance, et que lorsqu'elle était revenue à elle

(1) De ces trois observations il n'y en a qu'une qui soit relative à une lésion delà protubéiance et il s'agit d'un cas de raoïoUissenient, les deux autres ont irait l'une ù l'hémorrliagie d'un lobe cérébelleux, l'autre à une hémorrhagie d'un pédoncule du cervelet.

au bout de quelques heures, elle était paralysée. Nous constations, en effet, une paralysie complète du mouvement dans les membres supérieur et inférieur du côté droit, ainsi qu'une paralysie de la face dans le même sens. En outre, la tête, légèrement inclinée sur l'épaule droite, était déviée de telle façon que le menton regardait vers l'épaule du même côté, les yeux étaient également déviés, l'œil droit regardant en dehors et l'œil gauche en dedans. Il était difficile de redresser la tête qui reprenait, aussitôt qu'on l'abandonnait à elle-même, sa position première, et la volonté de la malade était impuissante à donner à son angle optique la direction normale. Il y avait, en un mot, rotation de la tête et déviation conjuguée des yeux, du même côté que l'hémiplëgie. La sensibilité était émoussée dans ses divers modes dans les parties frappées d'akinésie.

Les autres fonctions s'exécutaient normalement; l'intelligence n'était pas abolie. Cette femme vécut ainsi pendant quinze jours sans aggravation de son état cérébral, marche assez insolite dans les cas de lésions du mésocéphale qui, bien qu'elles puissent permettre une assez longue survie et même se terminer par la guérison, ont en général une issue rapidement fatale. Au bout de ce temps, elle fut très-rapidement tuée par une hémorrhagie formidable du rein droit.

A l'autopsie, outre une dégénérescence athéromateuse généralisée du système artériel de l'encépli aie, dégénérescence dont vous pouvez voir un spécimen sur cette artère basilaire, nous trouvâmes une hémorrhagie de la protubérance annulaire que je mets sous vos yeux, après conservation dans l'alcool. L'action de ce liquide a beaucoup rétréci ce foyer qui contenait du sang présentant l'aspect de la gelée de groseille et avait le volume d une noisette.

Il occupait le lobe gauche en envoyant vers la ligne médiane et le lobe droit à quelques millimètres au-dessous du plancher du quatrième ventricule, une légère fusée, ainsi que vous pouvez le voir sur cette coupe. Mais la quantité de sang épanchée dans ces deux derniers points (ligne médiane et lobe droit) était si peu considérable que la lésion peut être coiisidérée comme occupant exclusivement le lobe gauche.

Si les faits de cette nature se multipliaient, ils prendraient

un grand intérêt au point de vue de la localisation de la lésion Mais déjà ceux qu'a réunis M. Prévost, et le mien, me paraissent permettre d'établir que, lorsque la rotation de la tête et la déviation conjuguée ont lieu du côté opposé à la paralysie, il s'agit d'une lésion d'hémisphères. Que si, au contraire, elles se produisent du même côté que l'hémiplégie, elles indiquent une lésion d'une partie constituante de l'isthme encéphalique.

Cette déduction diagnostique n'est pas sans portée, au point de vue du pronostic; car, d'une manière générale, les altérations de l'isthme de l'encéphale, celles de la protubérance surtout, ont une marche beaucoup plus rapide, une terminaison plus souvent funeste que celles des hémisphères.

L'observation de M. Desnos provoqua à la Société me-^ dicale des hôpitaux une discussion dans laquelle M. Gubler rappela la théorie de M. Foville et celle que luimême avait émise en 1859. Puis M. Luys, montra à la Société des planches représentant les origines de la sixième paire et fit voir que les lésions observées par M. Desnos, portaient précisément sur le noyau du moteur oculaire externe. M. Féréol à l'occasion de cette communication demanda quelques explications à M. Luys, sur les relations anatomiques des noyaux des sixième et troisième paires crâniennes, et posa très-nettement au point de vue de ces rapports la question que soulevait l'interprétation, proposée par Foville, pour expliquer la déviation conjuguée des yeux. Ya-t-il entre-croisement sur la ligne médiane des racines de la sixième paire ? Y a-t-il des fibres de communication entre le noyau d'origine de la sixième paire et le noyau d'origine delà troisième paire?

Mais M. Féréol fit plus, il signala, à propos d'un malade qu'il avait précisément en observation à ce moment dans son service, une nouvelle particularité que pouvait présenter la déviation oculaire étudiée par Foville.

Le malade de M. Féréol présentait une déviation con^ juguée à droite ; par conséquent il y avait paralysie du muscle droit externe gauche et paralysie du muscle droit interne droit, mais la paralysie du muscle droit interne n'était pas constante ; elle existait ou disparaissait selon le muscle avec lequel elle se contractait, elle existait lorsque le droit interne droit agissait avec le muscle droit externe gauche, disparaissait lorsqu'on faisait agir les deux droits internes ensemble. Enfin M. Féréol déclara se rattacher à l'opinion de Foville et annonça par conséquent publiquement le diagnostic anatomique qu'il portait. Mais voici le texte même de cette communication.

« En lisant le mémoire de M. Foville, dit-il, on voit que l'auteur a eu pour but l'interprétation d'un fait clinique, dans lequel il constatait une hémiplégie alternant entre les membres du côté droit, et le moteur oculaire externe de l'œil gauche ; et en même temps il constatait que le muscle droit interne de l'œil droit restait associé dans la paralysie avec le muscle droit externe de l'œil gauche. 'C'est pour expliquer cette synergie, dans la paralysie ; aussi bien que dans l'action entre les deux muscles antajgonistes des deux yeux, que M. Foville imaginait son ex- ;plication ingénieuse et sa comparaison devenue célèbre. • Cette explication, appuyée du reste anatomiquement sur lies descriptions faites par M. Vulpian, des origines réelles- (du moteur commun, manquent de la vérification nécropttique dans l'observation de M. Foville, car le sujet a guéri.

« J'observe en ce moment moi-môme, à la maison de jsanté, un malade qui est presque absolument identique Ëà celui de M. Foville ; c'est un jeune homme de 25 ans, là la fois syphilitique et tuberculeux, mais plus tuber-

culeux aujourd'hui que syphilitique. Il a eu une hémiplégie incomplète à droite, un peu d'hébétude et des vomissements, et il a en même temps une paralysie de la sixième paire gauche. Lorsqu'on ordonne au malade de suivre des yeux, à trois pieds de distance environ, le mouvement du doigt ou d'une bougie qu'on promène horizontalement devant lui, on voit la pupille gauche, d'abord tournée vers l'angle interne de l'orbite, se diriger vere la ligne médiane et s'y arrêter sans pouvoir gagner l'angle externe.

« L'œil droit suit exactement le même mouvement, et s'arrête à la position médiane sans pouvoir gagner l'angle nasal ; le muscle droit interne de cet œil refuse le service et reste associé au muscle droit externe dans saparalysie. Mais chose plus singulière : si l'on couvre l'œil gauche et que l'on recommence l'expérience avec l'œil droit seul, cet œil, débarrassé de la synergie de l'œ'il gauche, fait alors le mouvement complet ; le muscle droit interne entre en action, et la pupille de l'œil droit gagne l'angle interne de l'orbite. Seulement, il est juste d'ajouter que si l'on répète plusieurs fois de suite l'expérience, le mouvement s'exécute moins bien, et finit même par ne plus s'exécuter ; le muscle droit interne de l'œil cesse à nouveau de fonctionner et la pupille ne dépasse plus la position médiane.

« Ce fait comme celui de M. Foville semble indiquer que le muscle droit interne a une double source d'innervation ; quand il agit synergiquement avec le muscle droit externe de l'œil opposé, il puiserait son excitation motrice dans la sixième paire ; quand il agit indépendamment de toute synergie avec le muscle droit externe de l'œil opposé, il recevrait de la troisième paire son excitation.

« Cette explication, pour être tout à fait certaine, demande la vérification anatomique et anatomo-pathologique. Je serais, en attendant cette dernière, très-heureux si M. Luys pouvait nous dire qu'il a, en effet, constaté l'existence de fibres communicantes qui mettraient les deux nerfs de la troisième et de la sixième paire en concordance d'action pour l'exécution des mouvements antagonistes des muscles de l'œil dans la vision simple. »

M. Luys répondit que dans l'état actuel de la science on ne pouvait donner une solution positive aux questions de M. Féréol. Pour lui l'entre-croisement existe d'une façon générale dans toute la hauteur de la moelle, et par conséquent entre les deux noyaux des deux moteurs oculaires externes, quant à la communication entre les noyaux de la sixième et de la troisième paire, il la considère comme vraisemblable mais, il ne l'a pas constatée.

A la séance suivante, M. Féréol venait lire l'observation complète de son malade.

Observation IV.

Bull. Soc. méd. des hôp. 28 mars 1873 (1).

Phthisie pulmonaire. Hémiplégie alterne incomplète; paralysie de la sixième paire gauche ; inaction conjuguée du muscle droit interne de l'oeil droit; tubercule confluent de la protubérance annulaire (2).

Paul D.,., âgé de 26 ans, entre à la maison municipale de Santé, le 5 février 1873, atteint d'une tuberculose pulmonaire

(1) F, FÉRÉOL. Note sur Une paralysie de la sixième paire gauche avec inaction conjuguée du muscle droit interne de Vœil droit, etc.

{2) La pièce a été présentée à la Soc. anat. à la séance du 21 mars 1873, par M. Cauchois, interne du service.

très-avancée. Pas d'antécédents héréditaires manifestes chez les père et mère ; et cependant, deux sœurs sont déjà mortes de la poitrine. Syphilis en 1869, traitée par le mercure et l'iodure de potassium. Le malade toussait déjà auparavant ; cependant, il a été mobilisé sous Paris pendant le siège de 1870 1871.

En 1872, à Pau, où il était allé passer l'hiver, il est pris d'hémiplégie du côté droit, sans ictus apoplectique ; en quelques jours, il lui devint impossible de se tenir debout, ni de se servir de sa main droite; il avait des douleurs de tête très- violentes revenant par accès, et des vomissements bilieux.

A son entrée à la maison de Santé, les mêmes phénomènes persistent avec un peu d'amendement ; les vomissements sont rares et disparaissent même bientôt ; le malade peut se tenir debout et marcher tant bien que mal en étant très-soutenu ; il ne semble pas qu'il y ait d'impulsion ni de tendance au mouvement de manège ; couché, il exécute les mouvements qui lui sont commandés, même les yeux fermés, et conserve la notion de position ; mais la force musculaire est très-diminuée, à droite surtout; le malade ne peut manger seul ; les diverses sensibilités sont amoindries à droite, non supprimées. L'intelligence est nette et la mémoire conservée, la parole très-claire.

Peu de jours après son entrée, nous nous apercevons que l'œil gauche n'est pas libre dans ses mouvements ; il reste habituellement dans la position moyenne, sans être notablement dévié ; mais, si le mouvement d'adduction de la pupille vers l'angle palpébral interne s'exécute bien, il n en n'est pas de même du mouvement contraire. 11 est facile de s'assurer du fait en ordonnant au malade de suivre des yeux, sans tourner la tête, une bougie qu'on promène transversalement devant lui, on constate alors que l'œil gauche s'arrête et refuse de suivre le mouvement qui l'amènerait dans l'angle palpébral externe. Mais, en même temps, on remarque que 1 œil droit s'arrête aussi dans la position moyenne et refuse de suivre le mouvement qui l'amènerait dans l'angle interne. Les muscles droit externe de l'œil gauche" et droit interne de l'œil droit restent donc, dans ce cas, associés dans la paralysie, comme ils le sont à l'état normal dans l'action. Mais, ce qui est plus particulier, c'est que, si 1 on couvre l'œil gauche, et qu'on recommence l'expérience, alors l'œil droit exé-

ente son mouvement d'adduction qui l'amène dans l'angle palpébral interne. De plus-, si l'œil gauche restant à découvert, on commande au malade de regarder le bout de son nez, le double mouvement d'adduction des deux pupilles se fait bien ; les deux muscles droits internes se contractent ensemble.

M. le D"" Galezowski, sur ma demande, a bien voulu venir examiner le malade, et il a pu constater toutes ces particularités ; il a en outre vérifié, à l'aide d'un verre colorié, que le malade avait la perception de deux images. A l'optithalmoscope, les rétines n'ont rien présenté de bien important, si ce n'est des dilatations variqueuses manifestes dans les veines de l'œil gauche.

Du reste, les mouvements de l'iris étaient conservés à gauche comme à droite.

Ces expériences ont été renouvelées plusieurs fois pendant le séjour du malade, toujours avec les mêmes résultats.

Dans les derniers jours de sa vie, D... accusait un engourdissement et une lourdeur qui gagnaient le côté droit, le bras principalement ; il y avait un peu de somnolence et de demi-stupeur, mais pas de vomissements ; la céphalée persistait avec exacerbations paroxystiques très-vives.

Les urines, examinées à l'entrée du malade, ne contenaient ni albumine ni sucre.

La mort survint le 20 mars, par aflfaiblissement progressif, suppression des crachats et un peu de diarrhée.

Autopsie le 21 mars 1873.

Infiltration tuberculeuse aux deux sommets ; mélange de granulations et de pneumonie caséeuse, avec cavernes, adhérences pleurales, principalement à droite.

Bien au péritoine ni au foie.

Injection arborisée dans l'intestin grêle, sans ulcérations.

Encéphale. — Les méninges sont saines et ne présentent aucune trace d'épaiasissement ni de granulations, même.au niveau des scissures sylviennes. Les nerfs de la sixième et de la troisième paire à leur émergence paraissent absolument sains.

Par nne section médiane de la protubérance, on découvre une tumeur jaunâtre, grosse comme une cerise, d'une consistance ferme, d'un blanc jaunâtre à, la coupe, dépourvue complètement

de vascularisation et de suc, et absolument comparable à ce qui a été décrit dans les os sous la dénomination de tubercule confluent. Ce tubercule, situé dans l'étage supérieur de la protubérance, près du point de jonction de la protubérance et du bulbe, repousse en haut et en arrière le plancher du quatrième ventricule ; la section pratiquée sur la ligne médiane le divise de manière à laisser sur la gauche les quatre cinquièmes de sa masse, dont un cinquième seulement environ empiète sur la moitié droite de la protubérance. Tout autour, la substance nerveuse est manifestement injectée ; le réseau vasculaire y forme des anses très-nettement dessinées et qui s'étendent jusque sur la partie supérieure du bulbe et sur le plancher du quatrième ventricule.

Dans l'observation fort intéressante publiée en 1876, dans les Archives de physiologie, par M. JIallopeau, nous trouvons également relatée la déviation qui nous occupe.

Observation V.

Hémiplégie alterne (1) (face paralysée à gauche, membres à droite). Paralysie de la sixième paire gauche; inaction conjuguée du muicle droit interne de l'œil droit. Autopsie. Endocardite végétante, rétrécissement mitral, embolie dans la vertébrale gauche; thrombose secondaire du tronc basilaire, ramollissement de la protubérance intéressant le noyau facial abducteur du côté gauche.

La nommée V. M... entre le 3 juin 1876 à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Millard, salle Sainte-Joséphine, n» 24. Elle est âgée de 36 ans. Elle a eu huit enfants dont le dernier est âgé de 2 ans. Elle est encore actuellement enceinte de huitmois. Sa santé a été antérieurement troublée à plusieurs reprises par des accès de coliques hépatiques. Elle est amenée

(1) Note sur un fait de thrombose basilaire par M. H. Hallopeau. Archives de phys. normale et path. B. Séq., Charc. et Vulp.,2«série, t. III, année 1876.

cotte fois à l'hôpital par une affection cardiaque dont on peut rapporter la cause, avec vraisemblance, à l'une de ses nombreuses grossesses. Son état s'est aggravé depuis quinze jours; sa respiration est gênée; elle a expectoré des crachats teintés de sang ; on entend dans la poitrine des râles nombreux qui indiquent l'existence d'une congestion pulmonaire accompagnée de bronchite ; les jambes sont enflées; les urines renferment une quantité considérable d'albumine. L'auscultation du cœur fait entendre dans la région de la pointe un bruit de souffle cardiaque nettement accentué.

Le 3 juin. Au soir, la malade se plaint d'une violente céphalalgie.

Le 4. A la visite, M. Millard constate l'existence d'une paralysie du côté gauche de la face, elle est très-incomplète, mais elle s'étend à toute la sphère de distribution du nerf facial ; on note particulièrement que Forbiculaire des paupières et le frontal sont intéressés.

// eccïste en même temps des troubles oculo-moteurs ; Vœil gauche ne peut être porté dans V abduction; le moteur oculaire externe de ce côté est donc paralysé. On remarque en outre que i adduction de l'œil droit ne peut se faire complètement.

La sensibilité paraît exagérée dans la moitié paralysée de la face. La motilité est affaiblie dans le membre supérieur droit ; cette parésie s'accompagne d'une sensation d'engourdissement. La malade peut marcher, mais dès qu'elle est debout elle se sent étourdie, elle éprouve une sensation de vertige et se hâte de regagner son lit.

Le lendemain, la paralysie du côté gauche est plus complète, l'hémiplégie droite s'est étendue au membre inférieur.

Le syndrome connu sous le nom d'hémiplégie alterne se trouve donc ainsi netteitient caractérisé, d'un côté par la paralysie des membres droits ; or la signification de ce syndrome est précise : les recherches de M. Millard (Bull, de la Soc. anatomique, 1856) et celles de M. Gublcr ont positivement établi qu'il ne peut être produit que par une lésion de la protubérance; les altérations qui siègent au-dessous de cette partie laissent intacte la motilité de la face; celles qui siègent audessus donnent lieu a une paralysie faciale qui est croisée comme Graux. 3

celle des membres et occupe par conséquent le même côté du corps ; dans la protubérance, au contraire, une même lésion peut atteindre simultanément le nerf facial avant son entre-croisement et lo prolongement des faisceaux déjà entre-croisés des pyramides , et paralyser ainsi la moitié correspondante de la face eu même temps que les membres |du côté opposé. Une circonstance permet chez notre malade de déterminer avec plus de précision encore le siège de la lésion, c'est la paralysie du moteur oculaire externe du côté gauche ; on sait que ce nerf prend origine dans un noyau qui lui est commun avec le facial supérieur et qui est généralement désigné aujourd'hui sous le nom de facial abducteur; ce noyau est situé sous le plancher du quatrième ventricule, sur le côté de la ligne médiane, un peu en avant de la ligne transversale qui réunit les angles latéraux du losange ; il correspond assez exactement au bord intérieur de la protubérance et empiète sur la portion bulbaire du plancher. La coexistence d'une paralysie du moteur oculaire externe et d'une paralysie faciale nous indique que la lésion intéresse ce noyau ou les filets radiculaires qui en émanent (1).

Quant à la nature de cette lésion, l'absence des symptômes qui annoncent d'habitude le développement d'une tumeur intracrânienne et la rapidité du début permettent de supposer qu'il s'agit d'un foyer, probablement nécrobiotique ; la marche graduellement progressive de lu paralysie et son extension au bout de vingt- quatre heures à des parties qui avaient d'abord été épargnées sont en faveur d'une oblitération vasculaire qui s'étendrait de proche en prêche à de nouveaux rameaux ; un autre fait milite dans le sens d'une thrombose d'origine embolique, c'est l'existence de l'affection cardiaque. La présence dans les urines d'une quantité considérable d'albumine, permet de suj)poser que des lésions de même nature se sont produites dans les

(1) On peut, en comparant cette observation à celle de M. Petel (p. 57, obs. IX), comprendre que la paralysie de l'abducteur coïncidant avec une paralysie faciale ne suffisait pas pour faire admettre une lésion du noyau facial abducteur Ce qui, dans ce cas, permettait, à notre avis, d'èire affirmatif c'était la déviation conjuguée de l'œil sain.

reins ; on pourrait se demander, il est vrai, si l'albuminurie ne serait pas consécutive à la lésion du quatrième ventricule ; mais cette supposition n'est pas soutenable, car ce symptôme a été constaté avant l'apparition des phénomènes paralytiques. Nous arrivons ainsi à formuler le diagnostic suivant : Endocardite mitrale, d'origine probablement puerpérale, et produisant un rétrécissement de l'orifice ; paralysie alterne provoquée par un infarctus protubérantiel, qui intéresse le noyau facial-abducteur ou siège dans son voisinage.

6 juin. L'œil gauche est toujours dans le strabisme interne; on remarque quil ne peut être 'porté dans V aliduetion forcée; les mouvements d'adduction de l'œil droit sont également moins étendus quà V état •physiologique.

Le 7. La dyspnée augmente ; la température s'élève le soir à 38°,8.

Le 8. La paralysie s'étend au membre inférieur gauche, elle y est même maintenant plus pi^ononcée que dans le membre infé rieur droit. L'état général s'aggrave. La malade ne peut rester dans le décubitus dorsal, elle est constamment assise sur son lit, en proie à une dypsnée qui, par instants, s'exaspère sous forme d'accès.

Le 12. Les crises de suffocation se sont renouvelées à plusieurs reprises les jours précédents, la dyspnée est toujours intense ; l'état des membres et de la face reste le même ; on note seulement que les mouvements des yeux sont plus libres et que la paralysie du droit externe du côlé gauche reste seule nettement accentuée.

La malade succombe le 13 juin aux progrès de l'asphyxie.

Autopsie. — En examinant le cœur, on y trouve les lésions d'une endocardite végétante de date ancienne, elle est limitée à la mitrale ; les végétations sont implantées sur les faces supérieures des valves ; elles sont très-nombreuses et de dimensions très-diverses; la plus volumineuse atteint le volume d'une petite amande ; elle se détache de la valve droite à la manière d'un polype et forme une sorte d'opercule qui obture en grande partie l'orifice; celui-ci est d'ailleurs considérablement rétréci, car il admet à peine l'extrémité du petit doigt ; certaines de ces végétations sont assez molles, et l'on conçoit aisément qu'il ait pu s'en détacher des fragments.

Les poumons sont fortement congestionnés ; les plèvres contiennent chacune plus d'un litre de sérosité. Les reins et la rate sont le siège d'infarctus multiples dont plusieurs présentent des dimensions considérables; ils sont d'âge très-divers; il en est de tout récents ; les infarctus rénaux expliquent l'albuminurie qui a été constatée à plusieurs reprises ; les infarctus spléniques peuvent rendre compte des douleurs abdominales très-vives que la malade a accusées dans les derniers temps. C'est dans les centres nerveux que se trouvent les lésions les plus intéressantes. En examinant le plancher du quatrième ventricule, on voit, à gauche du sillon médian, au niveau de l'éminence teres, une ecchymose qui paraît sous-jacente à l'épendyme, et mesure environ deux millimètres de diamètre ; une coupe transversale, pratiquée dans ce point, dénote l'existence d'un foyer de ramollissement qui occupe exactement la région où l'on trouve normalement le noyau facial - abducteur ; il paraît, à l'œil nu, régulièrement arrondi et mesure environ cinq millimètres de diamètre ; sa coloration, d'un gris rose et légèrement violacé, diffère notablement de celle que présentent les parties voisines ; la consistance du tissu malade est amoindrie, mais il n'y a pas de diffiuence. Sur des coupes pratiquées à quelques millimètres au-dessus et au-dessous, il n'y a plus d'altération appréciable.

Les autres parties de l'encéphale ont été examinées et ont paru parfaitement saines; on a noté seulement une vive injection de la pie-mère.

Le siège et la nature de la lésion protubérantielle étant reconnus, il restait à établir qu'elle en avait été la cause déterminante ; nul doute que ce ne fût une oblitération artérielle, mais il fallait trouver le vaisseau oblitéré ; cette recherche n'a pas présenté de sérieuses difficultés, En examinant la partie antérieure du bulbe, nous avons constaté tout d'abord que la cérébelleuse inférieure et postérieure du côté gauche paraissait transformée en un cordon fibreux et était complètement obstruée ; il en était de même d'une artériole qui se détachait de sa face supérieure au niveau de son origine, s'enfonçait un peu à gauche du sillon médian dans le mésocéphale, sur la limite du bulbe et de la protubérance, ot représentait une des artères

médianes, probablement celle qui se distribuait au noyau facialabducteur. II nous a été impossible, en raison de sa ténuité, de la suivre jusqu'au foyer de ramollissement, mais il nous a paru à peu près certain, d'après sa direction, qu'elle devait y aboutir. Le tronc basilaire renfermait lui-même un caillot ancien au niveau de son origine ; ce caillot était granuleux, jaunâtre, friable, de consistance et d'aspect caséeux, il n'obturait qu'incomplètement la lumière du vaisseau ; il adhérait intimement à la partie supérieure de sa paroi, sur une surface peu étendue ; l'oblitération était complétée par un coagulum mou et noirâtre dont la formation ne devait pas remonter plus loin que l'agonie.

En ouvrant les vertébrales, nous avons reconnu que celle du côté gauche était également oblitérée dans sa partie terminale par un caillot semblable à celui que nous venons de décrire. Nous avons pensé dès lors que ces lésions avaient dû se produire successivement dans l'ordre suivant : oblitération de l'extrémité de la vertébrale gauche par un embolus venu du cœur, saillie du caillot de la vertébrale dans le tronc basilaire, formation à ce niveau d'un caillot secondaire, oblitération incomplète du tronc basilaire à son extrémité inférieure, prolongation du caillot dans la cérébelleuse inférieure et postérieure du côté correspondant et dans l'artère médiane qui se distribue au noyau facial; anémie de la protubérance, ramollissement du noyau facial-abducteur.

Parmi les réflexions que cette observation suggéra à son auteur, je ne relèverai que les quelques lignes qui ont trait à la paralysie conjuguée des yeux. « 11 est plus difficile, dit M. Hallopeau, de comprendre pourquoi le malade se trouvait dans l'impossibilité de porter l'œil droit dans l'adduction, car le foyer était très-éloigné du moteur oculaire commun et de son noyau d'origine, qui se trouve au niveau des tubercules quadrijumeaux, dans le voisinage de l'aqueduc de Sylvius. Cette paralysie de l'adducteur oculaire droit, par le fait d'une lésion limitée à la partie inférieure gauche de la protubérance, semble

indiquer que conformément à une hypothèse émise autrefois par M. A. Foville, le filet nerveux qui l'anime est en connexion avec la moitié opposée de la protubérance et particulièrement avecle noyau facial abducteur; on peut s'expliquer ainsi la synergie qui existe normalement entre les mouvements d'adduction et d 'abduction des yeux. »

L'année dernière, par une heureux hasard, M. Féréol, pendant que nous avions l'honneur d'être son interne, observait à Lariboisière un nouveau malade absolument semblable au premier. Les symptômes oculaires étaient identiques : il y avait une paralysie du moteur oculaire externe, et le droit interne de l'œil sain, paralysé dans la vision binoculaire à distance, recouvrait sa contractilité dans la vision binoculaire des objets rapprochés et dans la vision monoculaire. Seulement, au point de vue de la valeur du symptôme, le diagnostic présentait un intérêt bien plus considérable; car, eu dehors des quelques troubles généraux d'une lésion cérébrale, vertiges, vomissement, c'était le seul signe physique, la seule paralysie observée. Néanmoins mon maître, sûr de la valeur de cette déviation conjugée, n'hésita pas à affirmer de la façon la plus précise et la plus formelle le siège exact de la lésion anatomique.

Un article de M. Revillout, sur notre malade, parut dans la Gazette des hôpitaux (i), et permit à M. Féréol, à l'occasion d'une rectification, de consigner par écrit le diagnostic qu'il avait posé et d'annoncer la lésion qu'on trouverait à l'autopsie. Nous reviendrons à propos de la discussion et de l'interprétation sur la controverse que

(t) Ga7. des hôp., 1877, n<» 90, 93, 98.

M. Revillout souleva à ce sujet dans plusieurs numéros de la Gazette des hôpitaux.

Observation VI (personnelle).

Phthisie pulmonaire. — Signes généraux d'une tumeur cérébrale. Pas de paralysie des membres ni de la face. Paralysie du muscle droit externe de l'œil droit, nystagmus. Paralysie du muscle droit interne gauche et nystagmus dans la vision binoculaire à distance; le même muscle droit interne cesse d'être paralysé dès qu'il agit seul ou avec son homonyme de l'autre œil. Diagnostic: tubercule au niveau du noyau de la sixième paire, confirmé par l'autopsie.

Le nommé X..., âgé de 21 ans, lithographe, entre le 29 juin 1877 (salle Saint-Vincent, n° 18 bt's, hôpital Lariboisière) dans le service de M. le D"" Féréol.

Antécédents. — Son père est mort d'accident, sa mère de la poitrine ; il n'a ni frères ni sœurs.

Il n'a jamais eu une très-bonne santé dans son enfance, quoiqu'il n'ait fait aucune maladie grave. Il a eu de l'incontinence d'urine jusqu'à l'âge de 13 ou 14 ans. Il n'est sous l'influence ni de l'alcoolisme, ni de la syphilis.

Ce jeune homme est peu développé pour son âge et présente un certain degré de féminisme. Il tousse depuis environ un an, et quoiqu'il ait déià l'aspect extérieur de la phthisie la plus prononcée, il n'attache aucune importance à sa toux habituelle; ce n'est pas pour son rhume qu'il vient aujourd'hui réclamer des soins, c'est pour des troubles qu'il ressent depuis deux ans du côté du système nerveux, troubles qui l'empêchent de continuer son travail.

Jusqu'à présent ces accidents nerveux n'ont pas revêtu une forme continue ; ils cessent presque complètement pendant de certaines périodes, et s'exaspèrent au contraire pendant certaines autres, constituant ainsi des sortes de crises aiguës d'une durée variable. La crise actuelle est la troisième.

Pour la première fois, il y a deux ans, en 1875, il ressentit

des douleurs do tôto atroces, accompagnées de vertiges. Pendant cette attaque le malade fut obligé de prendre le lit, mais il n'eut pas de vomissements. Il est impossible de savoir si à cette époque il y eut des troubles dans les mouvements des yeux, car pendant les huit jours que dura l'accès, le malade distinguait difficilement les objets ; les déviations, s'il y en eut, no purent donc se traduire par de la diplopie et le malade ne peut nous renseigner a ce sujet. La céphalalgie disparut peu à peu et en mémo temps la vue redevint normale.

L'année suivante une nouvelle crise se manifesta par le retour de la céphalée; celle-ci , s'accompagna cette fois d'étourdissements, de vertiges et de vomissements. En même temps le malade fut pris,, une à deux fois par semaine, d'évanouissements. Ces pertes de connaissance débutaient par une sorte d'éblouissement ; X... se trouvait entraîné par le vertige, et tombait sans perdre complètement la notion de ce qui se passait autour de lui, sans perdre également la conscience de luimême. Il ne poussait pas de cri, ne tombait pas avec la roideur d'un épileptique , mais s'affaissait, au milieu d'un vertige , <( comme quelqu'un qui se trouve mal. »

li ne se mordait pas la langue, savait à peu près la durée de ses attaques (5 à 10 minutes) et ne se débattait pas. Ordinairement le malade était prévenu de ces évanouissements par l'apparition d'une céphalalgie plus intense débutant dans la région occipitale et s'irradiant dans un des yeux. Après ses attaques il était brisé de fatigue et « n'en pouvait plus. »

Après deux ou trois mois, tous les symptômes s'amendèrent et le malade ne conserva qu'un peu de céphalalgie ; la toux date de cette époque.

Enfin, la crise actuelle, la troisième, a débuté il y a environ trois mois. A une céphalalgie des plus atroces, tinrent s'ajouter des évanouissements de plus en plus fréquents (cinq à six par jour), des vertiges presque continuels et des vomissements. Enfin il se décida à entrer à l'hôpital.

Etat actuel. — L'examen de la poitrine ne laisse aucun doute sur l'existence des lésions du poumon ; il y a aux deux sommets et surtout au sommet droit des signes évidents d'excavation et d'induration pulmonairo.

Pas de diarrhée, pas d'hématuries, pas d'albuminurie ; amaigrissement notable depuis quelque temps.

Système nerveux. Tronc et membres. — Aucune paralysie dans les membres, aucune parésie ; le malade se sent très-faible depuis quelque temps, mais cet état de lassitude est général et ne semble plus accentué dans aucune partie du corps. On ne trouve également aucun point anesthésié ; à aucun moment le malade n'a senti de fourmillements, d'engourdissements, ni de crampes douloureuses. Il n'y a aucune contracture, aucune roideur dans les membres ; pas d'incoordination des mouvements volontaires. D'ailleurs les attaques ne s'accompagnent pas de mouvements convulsifs.

En somme, ni anesthésié, ni paralysie des mouvements du côté des membres.

Tête. — Pas de paralysie faciale, pas d'anesthésie. Céphalalgie très-intense, dont les points maxima sont au niveau du pariétal droit et au niveau de l'occiput, avec irradiation dans le cou. La tête est fortement inclinée sur l'épaule gauche.

Enfin le malade se plaint de voir moins bien depuis quelque temps, surtout de l'œil droit ; il éprouve, dit-il, une assez grande difficulté à diriger cet œil comme il veut et surtout à le porter vers la droite. D'ailleurs le malade n'a presque jamais eu de di plopie, et actuellement, quelle que soit la position qu'on donne aux objets qu'on lui fait regarder, il ne les voit pas doubles.

Mais voici ce qu'on observe en examinant plus spécialement l'état des différents mouvements des deux .yeux, soit séparément, soit dans la vision binoculaire.

Si, en couvrant l'œil gauche, on engage le malade à suivre un objet qu'on déplace de sa gauche à sa droite (par rapport à la gauche et à la droite du malade), on voit que l'œil droit, après avoir atteint le milieu de l'ouverture des paupières, ne peut se porter en dehors que par une série de mouvements de va et vient qui par des oscillations régulières ramènent la pupille au centre de la fente palpébrale après l'avoir fait atteindre à peu près l'angle externe (nystagmus à gr. oscillations).

An contraire, après avoir couvert l'œil droit, on voit que l'œil gauche exécute facilement les mouvements de latéralité de droite à gauche et de gauche à droite, et que la pupille peut gagner l'angle interne sans la moindre hésitation.

Par l'étude des mouvements de latéralité dans chaque œil pris isolément, on voit que seule la contraction du muscle droit externe de l'œil droit est irrégulière et peut être attribuée à une paralysie incomplète de la sixième paire droite.

L'examen delà visionbinoculaire fournit les résultats suivants, tout à fait différents pour la vision binoculaire à distance efc la vision binoculaire des objets rapprochés.

On sait que dans la vision binoculaire à distance les mouvements de latéralité sont dus à la synergie des muscles droit externe d'un œil et droit interne de l'autre œil et réciproquement. Or, il est facile de voir chez notre malade que, lorsqu'il veut regarder avec les deux yeux un objet placé à sa droite, les deux globes oculaires sont animés de mouvements oscillatoires égaux et symétriques, de sorte que le muscle interne de l'œil sain se trouve lui-même agité du même spasme fonctionnel que le droit externe de l'œil malade.

Vient-on au contraire à faire regarder à notre malade un objet placé très-près et sur la ligne médiane (comme le bout de son nez par exemple), on voit le spasme du muscle droit interne gauche cesser immédiatement, et les deux cornées sont portées facilement dans l'angle interne de chaque œil, sans la moindre trace de nystagmus.

Ainsi le muscle droit interne de l'œil sain, lorsqu'il agit avec le muscle droit externe de l'œil malade, s'associe aux désordres de ce dernier (spasme fonctionnel, nystagmus); au contraire, il recouvre l'intégrité de ses mouvements lorsqu'il agit seul ou avec son homonyme, le droit interne de l'œil malade. C'est cet état spécial qui permet à M. Féréol, en s'appuyant sur le fait analogue qu'il a observé à la maison municipale de Santé (obs. IV de notre mémoire) et sur l'interprétation qu'il lui donne, d'affirmer que dans le cas actuel il s'agit d'une lésion, portant non sur le trajet du nerf, mais sur le noyau même de la sixième paire du côté droit.

En raison de l'état général du malade, et, en l'absence de phénomènes méningitiques,on admet qu'il s'agit d'un tubercule confluent isolé, sans méningite, situé dans l'épaisseur de la protubérance, sous le plancher de la ventricule, au niveau même du noyau de la sixième paire du côté droit.

Prescription, — Traitement général et séton à la nuque.

Du 16 au 27 juillet. — Les phénomènes s'amendent; cependant le malade accuse depuis quelques jours un peu de diplopie. Pas de phénomènes paralytiques dans les membres ni dans la face. Dans les derniers jours de juillet, lorsque le malade marche ou se tourne à droite, les ctourdissements reparaissent, il vomit de temps en temps et conserve constamment un état nauséeux, la céphalalgie est toujours atroce avec insomnie, le strabisme interne de Fœil droit paraît un peu plus accusé.

Du l*^"" au 19 août. — On observe une nouvelle amélioration. Mais en examinant de nouveau les mouvements des yeux on constate que depuis quelques jours, d'assez notables modifications se sont produites.

La paralysie du moteur oculaire externe droit paraît plus prononcée. Ainsi, lorsque le malade regarde à droite, la pupille de l'œil droit dépasse difficilement le milieu de l'ouverture palpébrale, et les oscillations qu'on observe alors ont une très-petite amplitude et sont beaucoup plus rapides.

Il s'ensuit que, dans la vision binoculaire à distance, la paralysie du droit interne de l'œil gauche paraît également plus complète qu'auparavant et que ce muscle est également animé de petites oscillations sur place.

Mais de plus, si après avoir caché l'œil droit, on vient à faire porter l'œiligauche en-dedans, contrairement à ce qu'on observait il y a 15 jours, le muscle droit interne de cet œil est animé lui-même de petites oscillations.

Enfin dans la vision binoculaire des objets rapprochés, lorsqu'on fait loucher le malade pour regarder le bout de son nez, on constate que l'œil gauche ne peut exécuter maintenant ce mouvement sans qu'il se produise de faibles oscillations.

Le 21. — Depuisquelques jours, notable aggravation des symptômes et vomissements continuels; état général devenu rapidement mauvais, amaigrissement rapide, pas de sommeil.

Le malade a constamment dos vertiges, même dans son lit. La seule position horizontale qui lui. soit possible do prendre est sur le côté gauche; dès qu'il se met sur le dos ou sur le côté droit, il est pris de vertiges.

Debout, il ne peut remuer la tète ; aussi la porto-t-il inclinée «nr l'épanle gauche et fixée sur les épaules dans une immobilité

complète. Lorsqu'on veut le faire regarder de côté, il remue le corps tout d'une pièce pour éviter les mouvements do rotation de la tête. Dès qu'il tourne à droite il est pris de vertiges et de nausées. Lorsqu'on essaie d'imprimer des mouvements de rotation de la tête sur le tronc on provoque de vives douleurs.

Le malade se plaint encore d'éprouverune très-grande fatigue dans les yeux. La lumière lui est très- désagréable.

Enfin on observe un changement notable de caractère.

X... fuit le bruit, la lumière, et devient sombre et comme concentré en lui-même.

Pas de fièvre, pas de modification du pouls.

Le 27. — Après quelques jours d'améliorations, notre maladea été pris hier soir de délire et d'agitation. Température 38° Pulsations 84, régulières.

Pas d'attaques convulsives ; un peu de trismus et de roideur dans les bras, carphologie.

Notre malade est dans une sorte de torpeur comateuse, dans laquelle il semble comme absorbé; il ne semble pas entendre ce qu'on lui dit. Il est triste, pleure continuellement sans se plaindre, et ne répond que par oui et par non ou, lorsqu'on insiste sur une question pour avoir une réponse, murmure quelques mots inintelligibles.

Pas de paralysie faciale ; pas de paralysie dans les membres. Constipation, rétention d'urine ; après cartWteœraVl^ ventre prend nettement la forme en bateau. Raie méningitique.

Rien dans les urines, ni sucre, ni albumine.

28 août. — T. 38°. Grande mobilité du pouls; à cinq minutes d'intervalle on compte 80 et 104 pulsations.

Très-vive coloration de la figure, pas d'anesthésie, pas de déviation de la face. Mouvements des quatre membres conservés. La pupille gauche est plus dilatée que Ja droite.

Le malade répond un peu mieux ; on peut lui faire exécuter plusieurs mouvements avec les deux yeux et constater que les mêmes troubles fonctiaançls persistent. Nystagmus double dans la vision binoculaire cfèjuilcri^stagmus simple du droit interne de l'œil gauche dans la vision binoculaire des objgts rapprochés, spasme fonctionnel du droit interne lorsquel'œil regarde seul en dedans.

Prescription : calomel.

Soir. — T. 38»,4. P. 100 plein et régulier.

29 août. — T. 38°,9. P. 120 filiforme. Mouvements des yeux très-incertains, coma soporeux. Pas de réponses.

30 août. — P. 120. T. 39,8-

Depuis hier soir, attaques épieptilformes se reproduisant chaque fois qu'on veut remuer le malade.

Les mouvements sont plus intenses dans les jambes que dans les bras.

Impossibilité de parler.

Cathétérisme : urines, ni sucre, ni albumine. Soir. — T. 37,7. P. 140.

31 matin. — T. 38,7.

Un peu de mieux. Injection vive des conjonctives.

La paralysie du moteur oculaire externe droit est beaucoup plus prononcée.

Dans la journée, nouvelles attaques convulsives.

P*" septembre. —T. 38. P. 108 régulier.

Le malade meurt, le soir, après une série d'attaques convul- .iives.

Autopsie. — Le 3 septembre- On trouve dans les deux poumons et surtout au sommet droit, des cavernes de différente grandeur et des granulations tuberculeuses.

Centres nerveux. — Les méninges cérébrales sont légèrement injectées surtout à droite, où on observe une coloration rosée qui ne disparaît pas par le lavage. Quelques granulations tuberculeuses le long de la scissure de Sylvius adroite comme à gauche.

Sur la base du cerveau on remarque que le nerf moteur oculaire extcrnedroit paraît notamment plus petit que celui du côté gauche.

Le lobe droit de la protubérance est plus saillant et présente nnc plus grande résistance au doigt.

L'isthme de l'encéphale est détaché pour être examiné ultérieurement et on constate de suite l'état du cerveau et du cervelet. Les deux hémisphères du cerveau sont entièrement sains. Dans le cervelet on trouve, sous les méninges du lobe droit, tout à fait à la périphérie, un petit noyau tuberculeux du volume d'un pois.

En pratiquant une section antéro-postérieurc, à peu près sur

la ligne médiane, on sépare les deux lobes de la protubérance, et on voit alors qu'une tumeur du volume d'une petite noisette est logée dans le lobe droit de la protubérance à l'union de cette dernière et du bulbe, beaucoup plus près de la face ventriculaire ou face postéro-supérieure de la protubérance, que de sa face antéro-inférieure (Voyez Pl. 1, fig. 1).

Cette tumeur a refoulé une mince couche de la substance qui forme le plancher du quatrième venticule et, tout en faisant une saillie assez notable dans ce dernier, elle n'a pas envahi sa cavité. Néanmoins, au point où la tumeur fait le plus de saillie dans le quatrième ventricule, on trouve des adhérences vasculaires qui relient ce point aux lobules correspondant du cervelet.

Cette tumeur est assez bien limitée à droite et n'empiète pas, en apparence du moins, sur le côté opposé ; elle est un peu bosselée, irrégulière, d'une teinte gris jaunâtre un peu rosée, et présente bien les apparences macroscopiques d'une masse tuberculeuse.

Au point de vue topographique, en examinant la tumeur par le plancher du quatrième ventricule, après avoir rapproché les deux moitiés de la protubérance, on voit qu'elle fait précisément saillie au point décrit comme le siège du noyau de la sixième paire, à savoir au niveau de Vêminentia teres. Sur la coupe antéro-postérieure déjà faite, elle est bien sur le point qui est indiqué comme le siège de ce ganglion.

Un examen plus délicat pratiqué sur des coupes transversales permettra de mieux décrire les rapports de la tumeur avec les nerfs el les noyaux moteurs de la région où elle est développée.

M. le professeur Pierret, de Lyon, a bien voulu se charger de cette description (1).

(1) Cette pièce a été confiée en octobre 1877 à mon excellent collègue et ami Pierret, aujourd'hui professeur à la Faculté de Lyon pour être examinée aux deux points de vue :

l» De la topographie de la tumeur;

2o De la dégénérescence partielle du moteuroculaire commun (pour la partie qu'il emprunte à la sixième paire).

Cet examen sur lequel je comptais beaucoup pour la démonstration des faits que j'avance, n'a pas été fait ou, du moins, je n'ai pu, jusqu'à ce jour, obtenir de M. Pierret aucune communication du résultat.

Nous ne ferons pour le moment, à propos de cette observation dont nous croyons l'importance capitale, que quelques réflexions.

D'abord il est évidemment difficile d'expliquer l'absence de paralysie faciale. Mais nous reviendrons sur ce sujet dans le chapitre de physiologie pathologique. Nous attirerons ensuite l'attention sur la déviation de la tête qui était dans une attitude tout à fait inverse de celle que prennent les malades atteints de paralysie de la sixième paire. Tandis, en effet, que ces derniers tournent la tête du côté où siège la paralysie de façon à ne pas avoir besoin du muscle paralysé, notre malade avait une rotation de la tête {rotation qui s'est produite dans toutes nos expériences) du côté opposé à la paralysie oculaire, de sorte que s'il y avait eu paralysie simple du muscle droit externe, la déviation de l'œil sain, au lieu d'être conjuguée (strabisme divergent), eût été très-considérable en dedans (strabisme convergent).

Enfin, à propos de -la petite tumeur trouvée dans le lobe droit du cervelet, j'ai fait quelques recherches pour savoir quel rôle on pouvait attribuer aux lésions du cervelet dans les symptômes oculaires. Sur ce point, aussi bien d'ailleurs que sur la physiologie de cet organe, on trouve les faits les pius contradictoires. A côté d'un grand nombre de lésions fort étendues du cervelet n'ayant produit aucun trouble du côté des yeux, on trouve quelques faits dans lesquels on a observé soit un strabisme convergent, soit même une déviation conjuguée (mais avec asymétrie des yeux) (1).

(1) Voir Tobs. très-intéressante de M. Ai;g. OLLiviER(in. Bul. Soc. de biologie, 186.i, page 8;.). Obs. d'hémorrhagie du cervelet. Déviation conjuguée en haut et à droite. Paralysie des quatre mem-

Mais nous ferons remarquer que les déviations oculaires sont rares d'une façon générale dans les lésions du cervelet, et que, le plus souvent, ces déviations se sont montrées dans les lésions du cervelet qui étaient situées près de la protubérance. D'où la possibilité d'expliquer la déviation, dans ces cas, par une action de voisinage. C'est d'ailleurs à cette conclusion qu'arrivent MM. Ollivier et Leven dans leur mémoire (1).

Cette année même, enfin, M. Hallopeau avait l'obligeance de nous adresser l'observation suivante recueillie sur un malade de la. ville ; malheureusement la vérification anatomique n'a pu être faite.

) Observation "VII inédite (Hallopeau).

Insuffisance aortique. Paralysie de la sixième paire gauche , parésie du muscle droit interne de l'œil droit. Symptômes bulbaires. Respiration de Cheyne-Stokes. Mort. Pas d'autopsie.

M. . ., âgé de 65 ans, a eu, il y a quinze ans, un rhumatisme articulaire subaigu. Depuis plusieurs mois, il présente les signes d'une insuffisance aortique ; en juillet 1877, la dyspnée devient plus pénible ; il accuse des accès d'oppression nocturne.

5 août. Il a un étourdissement sans perte de connaissance.

bres, etc. L'hémorrhagie siégeait à la face inférieure gauche du cervelet et s'étendait jusqu'aux parties latérales de la protubérance et du bulbe.

Voir obs. de M. Leven, Bul. Soc. de biologie, 1864, p. 95. Obs. (suivie de guérison) de déviation conjuguée avec asymétrie des yeux (l'un en haut, l'autre en bas).

Voir obs. de M. Lala {Bul. Soc. anat.), Paris, 1855, p. 237). Méningite tuberculeuse au niveau du vermis superior. Déviation conjuguée des yeux à droite.

(1) Leven et Ollivier. Recherches sur la pathologie et la physiologie du cervelet (Archives gén. de méd., 1862, t. II).

Le 6. On constate l'existence d'une paralysie de la sixième paire du côté gauche; de plus, le mouvement ô.' adduction de l'œil droit ne peut se faire que très-incomplèlement ; c'est le seul signe de paralysie dans la sphère de distribution de la troisième paire droite ; il n'y a pas de paralysie appi'éciable de la face ni des membres ; respiration de Cheyne-Stokes ;

Mort au bout de six jours. Pas d'autopsie.

Dans les publications faites à l'étranger, nous n'avons pas trouvé d'observations analogues aux nôtres, et notre excellent ami Rafinesque n'a pu relever dans les recueils anglais que quelques faits de strabisme oià la déviation oculaire est peu étudiée ou notée avec peu de détails. Cependant dans l'observation suivante du docteur Broadbent, relevée dans le Médical Times, la paralysie des muscles moteurs de l'oeil semble bien sous l'influence d'une des tumeurs signalées à l'autopsie.

Observation Vlll.

Médical Tiinf;s and Gazette, 1872. — Vol. I, p. 554, Df Broadbent.

Un homme âgé de 46 ans, syphilitique, occupé à couper du gazon au soleil, fut pris brusquement d'étourdissement, et éprouva ensuite du mal de téte, du vertige, de la vision double et de la déviation de la face. A son entrée à l'hôpital, six se« maincs après son attaque, il présentait un léger afl'aiblissement des membres du côte droit; une paralysie prononcée du côté gauche de la face, semblable à celle qu'on observe dans l'hémiplégie et ne comprenant pas l'orbiculairc des paupières comme dan>< la paralysie de Bell; déviation latérale dos deux yeux vers la droite, avec abolition de la vision des deux côtés; sensation conservée au deh'i du territoire du trijumeau du côté droit; difficulté de la déglutition et articulation indistincte avec timbre Graux. 4

nasal dù à une paralysie partielle du voile du palais. Signes fournis par l'ophtlialmoscope, négatifs. Pas d'albuminurie, pas de maladie du cœur.

Diagnostic porté : tumeur de la protubérance et de la moelle.

Mort subite au bout d'un mois.

La seule lésion trouvée à l'autopsie consistait en deux petites tumeurs placées juste au-dessous du plancher du quatrième ventricule, près de la ligne médiane, l'une dans la moitié inférieure de la protubérance, l'autre près de l'extrémité inférieure du ventricule. Aucune lésion dans le corps strié.