SYMPTOME, LÉSION, VALEUR DIAGNOSTIQUE

1° Symptôme. — L'observation I et les observations IV et VI renferment des types différents qui vont nous servir à la description du symptôme que nous étudions. Moins complexe dans la première, notre symptôme a présenté dans les deux autres une particularité qui en augmente la valeur et le rend plus certain au point de vue du diagnostic. Peut-être que cette différence n'est due qu'à la nature des lésions qui a permis dans celles-ci une analyse beaucoup plus précise des phénomènes.

Si, en effet, on a pu dire avec raison que, pour les localisations cérébrales des hémisphères, on doit tenir peu de compte des tumeurs et des abcès, parce que le plus souvent ces lésions à marche lente ne détruisant pas la continuité des fibres, mais les refoulant seulement, produisent très-peu de symptômes, et même quelquefois ne décèlent leur présence par aucun signe, je crois qu'on doit considérer tout autrement les tumeurs et les abcès lorsqu'ils siègent dans le mésocéphale. En effet dans la protubérance , surtout dans son étage supérieur au-dessous du quatrième ventricule, il est difficile à une tumeur d'acquérir le volume d'un pois sans détruire ou intéresser un des noyaux d'origine des nerfs crâniens, et comme cette destruction se fait lentement, progressivement, sans fracas, il en résulte qu'on peut trouver dans certains cas, réalisées de la façon la

plus précise et la plus heureuse, des expériences trèsdifficiles à réussir, comme la destruction d'un seul noyau moteur. « Il arrive là ce qui arrive souvent en pathologie, dit M. Féréol ; la maladie se charge de prouver ce que le scapel aidé du microscope et de tous les moyens modernes d'investigation laissent indécis. »

Enfin dans les cas où il s'agit de tumeur, en raison de la marche lente de la maladie, on observe peu de troubles généraux, le malade conserve sa connaissance,peut exécuter les mouvements qu'onlui commande et se prête mieux à l'examen; il est loin d'en être ainsi dans les affections à début brusque, hémorrhagie ou ramollissement; dans ces cas, le coma le plus ordinairement, ou tout au moins l'état d'hébétude dans lequel le malade est plongé plus ou moins longtemps, entrave notablement l'examen, et ne permet de se livrer qu'à peu de recherches sur la contractilité des muscles de l'œil.

Voici comment le symptôme se présente. Quelquefois (obs. de M. Foville, obs. de M. Desnos) il y a une déviation latérale double, conjuguée, des yeux qui ressemble absolument à la déviation conjuguée décrite par Prévost ; l'entraînement des deux yeux vers l'un des côtés de la tête semble égal, et la paralysie du droit interne d'un œil aussi complète que la paralysie du droit externe de l'autre.

D'autres fois cette déviation double n'est pas tout à fait aussi complète, aussi symétrique, et l'œil dévié en dedans l'est un peu plus fortement que celui qui est dévié en dehors, ce qui fait que l'attention est tout d'abord attirée sur le strabisme interne et qu'on note en premier lieu une paralysie de la sixième paire (cas de MM. Millard et Hallopeau (obs. V).Dans d'autres cas où la dévia-

tion est conjuguée et peu prononcée, c'est le malade qui attire l'attention sur la paralysie du moteur oculaire externe en disant qu'il éprouve de la difficulté à porter un des yeux en dehors {obs. VI.)

Quoi qu'il en soit, dans certains cas comme dans l'observation I, tout se borne, pour les phénomènes oculaires, à cette double déviation latérale, conjuguée et d'égale intensité. (V oir encore obs. de M. Desnos, obs. de MM. Millard et Hallopeau, obs. VII de M. Hallopeau). On constate qu'il existe une paralysie du muscle droit externe (abducteur de la pupille), d'un côté, et une paralysie du muscle droit interne (adducteur de la pupille), de l'autre côté, tous les autres muscles moteurs de l'œil sont trouvés intacts des deux côtés, et quand on couvre, comme l'a fait M. Foville, l'un ou l'autre œil pour procéder à l'examen de la motilité de chaque œil, individuellement et en supprimant l'influence possible de l'autre œil, on ne découvre rien de plus ; les paralysies constatées persistent et en particulier celle du droit interne de l'œil sain.

Il n'en est plus de même dans le second type (obs. IV et obs. VI). (Pour simplifier la description, supposons une paralysie de la sixième paire droite, et par conséquent une déviation conjuguée à gauche comme dans l'observation VI.) Lorsqu'on engage le malade à suivre desyeux, à 1 mètre de distance environ, le mouvement du . doigt ou d'une bougie qu'on déplace horizontalement devant lui, de sa gauche à sa droite, on voit la pupille droite atteindre le milieu de l'ouverture des paupières sans pouvoir gagner l'angle externe, l'autre suivre exactement le même mouvement, et s'arrêter également à la position médiane, sans pouvoir gagner l'angle nasal. Comme dans le type précédent, le muscle droit interne

de l'œil gailche refuse donc le service et reste associé au muscle droit externe de l'autre œil dans sa paralysie. Il se peut que si l'on insiste pour^rocfuîccce mouvement, il se produise du nystagmus comme on le voit dans l'observation VI. Dans ce cas, le nystagmus est double, et le muscle droit interne de l'œil gauche s'associe aux saccades et aux oscillations plus ou moins étendues qui témoignent de l'effort considérable déployé par le muscle droit extetne pour obtenir le mouvement commandé.

Si l'on vient alors à couvrir l'œil malade, et qu'on recommence l'expérience avec l'œil sain tout seul, cet œil débarrassé de la synergie de l'œil malade fait alors le mouvement complet; le muscle droit interne, même dans les cas où il y a nystagmus, entre en action, et la pupille de l'œil sain gagne facilement l'angle interne de l'orbite. Enfin si l'on dit au malade de regarder avec les deux yeux un objet très-rapproché, comme le bout de son nez, par exemple, le double mouvement d'adduction se fait bien, le muscle droit interne de l'œil sain, qui tout à l'heure paraissait ou paralysé, ou animé de saccades rhythmiques, se contracte fort bien, sans secousses, et a retrouvé son action, du moment qu'il se contracte avec le droit interne de l'œil malade; c'est cet état du muscle droit interne, qui paraît paralysé ou animé de nystagmus lorsqu'il agit avec le muscle droit externe paralysé ou animé de nystagmus, et qui retrouve l'intégrité de sa fonction lorsqu'on supprime la synergie du muscle droit externe paralysé, c'est cet état, disons-nous, qui constitue le point essentiel de cette seconde forme.

Si nous nous résumons, nous vo3'-ons que le symptôme que nous décrivons se réduit dans les deux formes, à une paralysie du moteur oculaire externe d'un côté, accom-

pagnée dans la première d'une paralysie absolue, dans la seconde d'une paralysie relative du nauscle droit interne de l'autre œil.

Nous ne croyons pas qu'il soit besoin d'établir de diagnostic différentiel pour notre symptôme, ni de rechercher avec quoi on pourrait le confondre, et cependant nous ne pouvons passer sous silence ni la déviation conjuguée, ni la paralysie simple'de la sixième paire.

Distinguerons-nous la déviation oculaire que nous avons décrite de la déviation conjuguée de Prévost? Non, car, à notre avis, la paralysie que nous étudions n'est qu'une forme de celle signalée par Prévost, c'est la déviation conjuguée des yeux, telle qu'elle se présente lorsqu'elle correspond à certaines lésions de la protubérance. Lors donc qu'on rencontrera une déviation conjuguée durable dans le cours d'une affection cérébrale, on devra interroger l'état des mouvements des deux yeux dans la vision binoculaire de près et à distance, et de chaque œil dans la vision monoculaire, et on reconnaîtra facilement l'une des formes que nous venons de décrire.

Enfin il nous semble qu'il est impossible de confondre la paralysie de la sixième paire, accompagnée de déviation conjuguée, avec la paralysie périphérique de la sixième paire, celle qui se traduit par du strabisme interne. On les confondra d'autant moins que, comme on le verra tout à l'heure (page 76), dans la paralysie périphérique du moteur oculaire externe, loin que l'œil sain se mette en déviation conjuguée pour s'associer aux altérations des mouvements de l'œil malade, il subit ce que les ophthalmologistes appellent une déviation secondaire, déviationqui consiste elle-mêmeen un strabisme interne.

De sorte quenouspourrionsbien mettre en relief l'opposition de ces deux formes diverses de la paralysie du moteur oculaire externe, la forme avec déviation conjuguée, la forme avec déviation secondaire, en disant que la première se manifeste par un strabisme interne d'un côté, et un strabisme externe de l'autre, la seconde par un double strabisme interne.

Ceci nous amène à rechercher à quelles lésions correspond la paralysie avec déviation secondaire, à quelle lésion 4a paralysie avec la déviation conjuguée.

2° Siège delat.ésion. — La paralysie du moteur oculaire externe avec déviation secondaire (forme commune), est observée quotidiennement par les ophthalmologistes dans la variété a frigore, le nerf étant intéressé très-près de sa terminaison (à son passage dans l'orbite); c'est encore à cette paralysie que donnent lieu les lésions de la base du cerveau qui compriment le nerf moteur oculaire externe plus ou moins près de son origine apparente, mais dans son trajet extra-cérébral. (Voir obs. de Gairdner et Haldane, in Edinburg, Med. Journal, marsh 1864, traduit dans Arch. de médecine, 5° série, t. XVIII. p. 229, 1861.) Dans cette observation il y eut strabisme convergent et paralysie faciale; à l'autopsie, on constata que quoiqu'il y eût une tumeur dans la protubérance, c'était après leur sortie du cerveau que les nerfs facial et moteur oculaire externe étaient comprimés par la tumeur sur la base du crâne.

Mais, ce ne sont pas seulement les lésions qui portent sur le nerf de la sixième paire, depuis son origine apparente jusqu'à sa distribution dans l'orbite, qui correspondent à la forme clinique, paralj-sie du droit externe avec déviation secondaire de l'œil sain ; on va voir par

les deux observations suivantes, l'une de • ramollissement, l'autre de tumeur tuberculeuse de la protubérance, que malgré des lésions siégeant dans l'épaisseur de la protubérance, on n'a pas observé de déviation conjuguée de l'œil du côté sain, et que la paralysie est restée bornée au muscle droit externe.

Je dois ces observations à l'obligeance de mes excellents collègues et amis, Petel et Quenu. La première est inédite, la seconde doit paraître prochainement dans le Bull, de la Soc. anatomique. 1878.

Observation IX (inédite).

(Recueillie dans le service de M.Hérard par M. Petel, interne

des hôpitaux).

Ramollissement de la protubérance. Paralysie alterne (faciale à gauche, membres à droite). Paralysie périphérique, intra-protubérantielle, du moteur oculaire externe gauche. Autopsie.

L..., âgée de 69 ans, couturière, entrée à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Pierre n" 22, le 19 avril 1876.

Le 20. Cette femme, sur laquelle on n'a aucun renseignement, a beaucoup de peine à se faire comprendre ; on parvient à savoir qu'elle n'est malade que depuis le 15 avril et qu'elle a été atteinte tout à coup de paralysie du côté droit du corps et d'embarras de la parole après une perte de connaissance de peu de durée Elle a eu les jambes enflées en 1870? Pas de rhumatisme articulaire antérieur.

Efal actuel. — P. 72 T. 37,2. Langue sèche. La pointe de la langue est déviée à droite.

1» Paralysie faciale gauche. La malade ne peut fermer l'œil gauche qui parait plus grand que celui du côté droit; les mucosités restent accumulées au niveau du bord libre de la paupière

inférieure. Immobilité de la joue et de la commissure labiale gauches ; dans les efforts pour parler, le côté droit se contracte seul et entraîne la face de son côté. Difficulté assez grande dans la prononciation.

La sensibilité faciale est intacte.

2° Paralysie des membres à droite. Les membres supérieur et intérieur droits sont complètement inertes ; il semble y avoir un peu d'hyperesthésie du côté paralysé.

L'intelligence paraît intacte , et la lenteur des"; réponses tient surtout à la gêne de la prononciation. Émission involontaire des urines et des selles; ni sucre, ni albumine dans les urines.

Il existe un léger souffle cardiaque au premier temps et à la pointe.

Traitement. — Vésicatoire à la iiuque.

5 mai. Même état. On constate une paralysie du moteur oculaire externe gauche ; les mouvements de l'œil gauche en haut, en bas, en dedans se font hien. Mais il y a strabisme et dipoplie lorsqu'on fait regarder la malade à sa gauche.

Eschare superficielle de la fesse droite.

Le 6. P. 60, avec quelques intermittences. Embarras plus considérable de la parole. Sensibilité faciale conservée. Ni sucre ni albumine dans les urines.

Le 12. P. 88. 38,2. Langue rouge, sèche, luisante. Figure rouge, animée; la malade tousse et crache depuis deux jours; râles ronflants disséminés dans la poitrine, surtout à droite. Un peu de roideur du coude dans les mouvements d'extension ; la jambe droite est dans l'abduction et la demi-flexion; si on l'étend, elle reprend d'elle-même sa position première.

Ventouses sèches. Julep avec 0,10 de kermès.

Le 17. Anthrax du milieu du dos, un peu à droite du rachis, existent déjà probablement depuis quelques jours.

Le 22 Incision cruciale de l'anthrax. Pas de sucre dans les urines. Afl'aiblissement graduel de la malade ; râles trachéaux, entendus à distance.

Le 23. Mort.

Le 25. Autopsie. — Rien de notable dans les méninges, ni à la surface du cerveau ; à la coupe, état sablé.

FiG. 2 et FiG. 3 (Schéma par Petel).

FiG. 2.

7, facial. G, moteur oculaire externe. 5, trijumeau. Sur le lobe gauche de la protubérance un ovale pointillé indique le siège île la lésion.

FiG. 3.

Coupe transversale, montrant les limites du foyer de ramollissement dans le lobe gauche.

Protuhéfûnce . L'artère basilaire, abaissée, présente à peine quelques traces d'athéromes. Après avoir dénudé le bulbe et la protubérance, on constate en avant que la moitié gauche do la protubérance est phis déprimée, moins saillante que le côté droit. Une légère pression avec un seul doigt, au niveau de la dépression, indique que le tissu nerveux est moins ferrtie que du côté sain. En pratiquant des coupes successives, perpendiculaires à l'axe de la protubérance, on met k découvert un foyer

de ramollissement qui occupe le centre de sa moitié gauche dans les deux tiers inférieurs. Au contre du foyer, on trouve une matière difliuente, plus blanche que les parties saines environnantes; en pratiquant des coupes à différentes hauteurs, on ne trouve ni cavité réelle, ni coloration ocreuse. Le centre du ramollissement est traversé par quelques petits vaisseaux capillaires se détachant par leur coloration rouge foncé sur le fond blanchâtre du foyer. A l'œil nu, le ramollissement paraît s'arrêter au niveau du sillon qui sépare la protubérance du bulbe.

Cœur. Induration et légère insuffisance de la valvule mitrale. Dégénérescence calcaire de l'une des valvules sigmoïdes de l'aorte.

Poumons. Congestionnés ; les bronches sont remplies de mucosités purulentes.

Observation X.

(Bull. Soc. Anat. Juin 1878.)

Tubercules du cerveau, de la protubérance et du bulbe. Paralysie périphérique, intra-protubérantielle, du nerf moteur oculaire externe, par Quénu E., interne des hôpitaux.

Hôpital de la Pitié. Service de M. Desnos.

Marie B..., âgée de 43 ans, relieuse, entre pour la^seconde fois dans le service de M. Desnos, le 15 avril 1878. Elle a été soignée il y a deux ans, dans cette même salle Sainte-Geneviève, pour une phthisie pulmonaire. Sa maladie a débuté il y a cinq ans par une hémoptysie survenue dans le cours d'un léger rhume ; depuis, elle a craché le sang à plusieurs reprises, néanmoins on peut dire que cette tuberculose a évolué lentement, ce qui tient à ce que la fièvre ne s'est montrée que tard, il y a six semaines environ; jusque-là, l'appétit était conservé, pas de diarrhée, pas de vomissements, l'amaigrissement et la perte des forces datent d'un an. Jusqu'à il y a un mois, M. B... avait continué son travail, quand de nouveaux accidents sont venus l'obliger à interrompre toute occupation. Dans la rue, chez elle, elle a été prise plusieurs fois d'étourdissements qui eussent occasionné une chute, si elle ne se fût retenue à quelque objet; pas de perte

Antécédents héréditaires

de connaissance, pas de bourdonnements d'oreille ; de plus, elle ressent depuis la même époque, une douleur continuelle à l'occiput, et vomit de la bile, en dehors des efforts de toux ; enfin, peu après, elle a remarqué que son œil droit se tournait en dedam et qu'elle voyait les objets en double. Les étourdissements et le vertige ont précédé l'apparition de cette diplopie.

Père mort d'une maladie du foie.

Mère bien portante.

3 frères et sœurs morts jeunes.

/ Scarlatine à forme typhoïde dans I son enfance.

Antécédents personnels : \ 4 enfants et 1 fausse-couche.

1 2 enfants vivent encore. Pas d'hj'S- \ téi'ie.

Actuellement, cette naalade accuse encore du mal de tête (les étourdissements ont diminué), elle a la tête comme engourdie et tout le temps envie de dormir, elle voit toujours double, et éprouve à l'angle interne de l'œil droit une sensation de tiraillement; elle a souvent mal au cœur, et tous les deux ou trois jours vomit de la bile ; elle tousse peu ; pas de faiblesse dans les membres d'aucun côté, pas de déviation de la face. Sensibilité intacte. Strabisme interne de l'œil droit, le globe oculaire ne peut suivre le doigt promené de dedans en dehors, au delà d'un plan vertical antéro-postéricur passant parle milieu de l'orbite; les autres mouvements sont conservés, les pupilles sont égales, la vision bonne des deux côtés, pas de nystagmus.

La diplopie n'existe que dans le champ visuel droit, l'expé • riencedes verres colorés nous montre bien que les images sont homonymes.

A l'auscultation des poumons, on trouve tous les signes physiques de tubercules parvenus à la période de ramollissement, il y a même quelques petites cavernes à droite.

Cotte malade n'avait aucune déviation de l'œil il y a un mois, r, cette paralysie complète du nerf oculaire moteur externe s'est accompagnée de troubles gastriques, de céphalalgie et de vertige. Nous éliminons la méningite tuberculeuse, à cause de la marche, de l'état des facultés intellectuelles, de l'absence des signes tirés du pouls, etc., et nous nous rattachons à l'idée d'un

tubercule comprimant le nerf oculaire moteur externe soit à son origine, soit dans son trajet intra-bulbaire.

Le 24 avril, la malade succombe à l'asphyxie et à la cachexie, la céphalalgie et les symptômes oculaires ont persisté jusqu'à la fin. Dans les trois dernières semaines, les vomissements bilieux se faisaient presque sans effort et comme par régurgitation.

Autopsie. — Poumons infiltrés de tubercules à diverses périodes, plusieurs excavations des deux côtés.

Encéphale. — Nous recherchons minutieusement s'il existe des granulations tuberculeuses dans les méninges, le long des artères, etc., aucune trace de tubercules ni de méningite.

Rien d'anormal dans l'orbite du côté droit. Le nerf oculaire molaire externe a été disséqué dans tout son trajet, il n'est comprimé par aucune tumeur.

Plancber du 4* ventricule. — T, tumeur tubercul«u8e refoulant Teminentia teres en (Jedaus sans l'intéresser.

Le plancher du quatrième ventricule étant mis à découvert patsection des pédoncules cérébelleux, on aperçoit juste au-dessus des bai'bes du calamus, une petite tumeur, plus grosse qu'un

pois, soulevant le plancher du ventricule un peu en dehors de la ligne médiane et du côté droit. Nous croyons donc au premier abord que ce noyau en comprimant l'éminentiateres, a été la cause de la paralysie, mais il eût dû produire la paralysie du facial supérieur (voy. fig. 4, T.). Une coupe verticale au niveau de l'union du bulbe et de la protubérance nous fait voir que ce noyau tuberculeux est en dehors de « l'éminentia teres », et de plus qu'un autre noyau du même volume se trouve juste sur une ligne unissant le point d'émergence du nerf moteur oculaire externe droit à son noyau d'origine; ce dernier tubercule, en intéressant la portion intra-bulbaire du nerf, a donc seul causé sa paralysie (voy. fig. 5).

Fig. 5.

Cette figure montre la tumeur profonde il cheval sur le nerf moteur oculaire externe dans son trajet protubérantiel. On y voit aussi que la tumeur superficielle du plancher n'intéresse nullement le noyau facial-abducteur situé dans l'ani^'le du moteur oculaire externe et du iacial.

(Pour les lettres et les léifeiides des ligures, se reporter à la page 99, où «ont intercalées les figures mômes de l'article de M. Duval, fig. 9 et 10).

Une coupe verticale passant un peu plus haut nous montre les mêmes noyaux (fig. 6).

Sur une coupe, passant au niveau de l'émergence du nerf oculaire moteur commun, on découvre un autre tubercule en

pleine pyramide et bien en dehors du trajet du nerf de la troisième paire une coupe du bulbe à sa partie inférieure, au niveau de la limite supérieure de l'entre-croisement des pyramides, nous fait voir un quatrième tubercule qui, a dû intéresser le noyau de l'hypoglosse gauche ; malheureusement l'attcnUon n'a pas été attirée de ce côté pendant la vie.

FiG. G.

Même coupe, un peu moins près du bulbe.

Il existe encore d'autres tubercules dans l'encéphale de cette femme :

Un dans le lobe droit du cervelet ;

Un dans le faisceau frontal inférieur de l'hémisphère cérébral droit.

Deux autres tubercules siègent dans la région profontsle gauche, l'un à 5 c., l'autre à 7 c. du sillon do Rolande dans l'épaisseur de la substance blanche sous-jacente à la deuxième cii'como-frontale, enfin un neuvième tubercule un peu plus petit que les autres occupe la partie externe du noyau coudé. Tous ces tubercules semblaient contemporains, le centre de chacun présentant le même ramollissement dans la même étendue

Je rapprocherai l'observation de M. Petel où il s'agit d'un ramollissement, et par conséquent d'une lésion à

début brusque des observations III et V de notre mémoire (observations de M. Desnos, observationsdeMM. Millar4 et Hallopeau) qui ont rapport, l'une à un cas d'hémorrhagie, l'autre à un cas de thrombose, et je ferai remarquer, que malgré l'ictus apoplectique, il n'y eut pas de déviation double, dans le cas de M. Petel, de sorte que, la différence dans les symptômes oculaires semble bien devoir être rattachée à la différence dans le siège de la lésion.

La comparaison de l'observation de M. Quenu avec les deux observations de M. Féréol (obs. IV et VI de notre mémoire) amènera la même conviction.

Donc, toute lésion qui porte sur le nerf moteur oculaire externe, depuis son origine réelle jusqu'à sa terminaison, détermine un strabisme double convergent ; toute lésion qui porte sur le noyau de la sixième paire détermine une déviation conjuguée.

Symptômes concomitants. — Je ne relèverai pas en détail toutes les paralysies qu'on peut observer, en même temps que la déviation conjuguée, et qui tiennent à l'extension plus ou moins grande de la tumeur. Il est certain que le plus souvent on observera les symptômes d'une hémiplégie alterne plus ou moins complète et prononcée, Cependant dans l'observation VI, tout s'est bornéjusque dans les derniers temps à la déviation oculaire, et il faut avouer qu'il est difficile de comprendre, en voyant la lésion anatomique, comment il peut se faire que le facial, n'ait pas été paralysé. La différence de structure des noyaux et des nerfs peut seule expliquer ces divers degrés de résistance des uns et des autres à la compression par les produits morbides.

Graux. ^

La diplopie s'est montré dans quelques cas, (les images sont homonymes), mais elle est toujours très-peu prononcée. En tous cas, elle ne s'exagère pas lorsqu'on fait regarder le malade du côté où siège la paralysie de la sixième paire (comme cela s'observe dans la paralysie ordinaire de la sixième paire).

L'albuminurie et la glycosurie peuvent apparaître en raison de la position de la lésion sous le plancher du quatrième ventricule. On verra même, dans l'observation VI, qu'il y a eu de la méningite dans le ventricule, les adhérences trouvées à l'autopsie en sont la preuve, et que cependant il n'y a eu ni albumine ni sucre dans les urines jusque dans les derniers jours.

Dans l'observation V de MM. Millard et Hallopeau, on a noté la présence d'une quantité considérable d'albumine dans les urines. Mais cette albuminurie s'expliquait naturellement par la présence d'infarctus dans les deux reins.

La douleur a présenté un caractère spécial, elle avait son maximum au niveau de l'occiput et s'irradiait dans la nuque. Les mouvements du cou étaient même trèsdouloureux chez le malade de l'obs. VL Les vomissements,l'état nauséeux continuel, les vertiges sont en rapport avec la région intéressée et se sont montrés en général de bonne heure.

Enfin la dyspnée est signalée dans l'observation de MM. Millard et Hallopeau et dans celle de M. Hallopeau (obs. VII), dans cette dernière elle a même présenté le rhythme de Cheyne-Stokes. Le voisinage du centre respiratoire en explique suffisamment la cause.

3" Valeur séméiologique. — La valeur séméiologique delà variété de déviation oculaire que nous venons de dé-

crire ressort avec évidence des observations que nous avons rapportées. Il nous est possible de suivre dans ces faits la marche progressive du symptôme que nous étudions pour arriver de la probabilité à la certitude de la lésion anatomique qui lui correspond.

M. A. Foville fils, sans pouvoir constater l'altération anatomique, établit le symptôme, en tire la valeur, et prédit en quelque sorte, avec une merveilleuse intuition, la lésion qu'on devra rencontrer à l'autopsie. M. Féréol peut contrôler la vérité de cette assertion, une première fois dans un cas où les symptômes concomitants pouvaient aider au diagnostic, une seconde fois dans un cas où la déviation des yeux constituait le seul symptôme paralytique.

Ce dernier fait (obs. VI) prouve surabondamment l'importance diagnostique de la paralysie de la sixième paire avec déviation conjuguée. Toutefois les cas de ce genre constitueront l'exception, et la plupart du temps, on rencontrera notre symptôme uni à des paralysies qui permettront de localiser la lésion dans la protubérance ; mais il viendra alors apporter un degré de certitude et de précision pour ainsi dire mathématique, dans la détermination du siège exact que la lésion occupe dans la protubérance.

On comprendra aussi facilement quel renseignement précieux apportera ce symptôme au point de vue du pronostic. Nous ne rappellerons pas que toutes les observations que nous rapportons sont suivies d'autopsie, à l'exception de celle de Foville, où il s'agissait très-probablement d'une lésion syphilitique; mais chacun sait, sans qu'il soit besoin d'insister, qu'à volume égal, où à lésion égale, une affection tire du voisinage du 4* ventricule une gravité exceptionnelle.

Jusqu'ici, sans nous écarter de la clinique, notre point de départ: et notre but, nous nous sommes efforcé de faire voir les liens qui unissent le symptôme et la lésion ; nous pensons que des faits que nous avons rassemblés et de la discussion à laquelle nous nous sommes livré, il résulte clairement qu'il existe sur le plancher du k° ventricule, un point {noyau de la 6° paire, eminentia teres), qui, lorquil est lésé, donne naissance à une déviation spéciale et caractéristique de l'appareil oculaire, et réciproquement que ce symptôme ne correspond qu'à la lésion dont nous parlons, de sorte que lorsqu'il existe, on peut affirmer, à coup sûr, une lésion au niveau du noyau de là 6° paire, c'est-à-dire à l'étage supérieur de la protubérance, au voisinage du bulbe.

Dans cette première partie nous avons évité toute interprétation, toute hypothèse, afin de laisser aux faits toute leur valeur, et de n'en tirer que des conclusions positives et indiscutables. Maintenant nous allons essayer de trouver la raison de la paralysie que nous avons observée et nous sero'ns forcé de passer à la discussion des opinions que les auteurs ont émises pour expliquer le phénomène.