INTERPRÉTATION DES FAITS CLINIQUES

Comment peut-on comprendre qu'une paralysie de la paire d'un côté s' accompagne d'une déviation conjuguée, synergique de Vautre œil'! — Est-il nécessaire d' admettre qu'il existe une paralysie du muscle droit interne de cet œil ?

Tous les médecins qui ont publié des commentaires sur lès observations que nous avons rapportées, MM. Foville, Gubler, Féréol, Hallopeau, ont admis sans hésiter qu'il existait une paralysie du droit interne d'un œil en même temps qu'une paralysie du droit externe de l'autre œil. Ce point admis ils ont été amenés naturellement à chercher comment une lésion unique pouvait produire cette double paralysie. C'est ce c[ue nous allons faire à notre tour; toutefois, avant de rechercher l'explication de notre déviation conjuguée dans la distribution des nerfs qui se rendent aux yeux, nous devons nous demander s'il est nécessaire d'admettre cette paralysie du muscle droit interne et s'il n'est pas possible

de trouver la raison suffisante de cette double déviation, dans l'appareil oculaire lui-même (1).

Si peu probable que paraisse cette opinion, la discussion s'en impose à nous, car elle est à deux fois reproduite dans des commentaires sur l'obs. IV et sur l'obs. VI.

M. Cauchois, en présentant à la Société anatomique la pièce qui provenait du malade de l'obs. IV, faisait suivre sa communication de réflexions parmi lesquelles nous relevons celle-ci : « Ne pourrait-on pas expliquer ce fait (la déviation conjuguée de l'œil sain) par l'habitude d'association physiologique des muscles fonctipnnellement antagonistes de l'un et de l'autre œil? » En d'autres termes, la lésion ne produirait qu'une paralysie du moteur oculaire externe, et si les deux yeux sont déviés ensemble du même côté, ce serait, qu'on me permette l'expression, une affaire d'habitude.

Dans un article, paru dans la Gazette des hôpitaux, à la fin d'août 1877 (2), (3° article sur la question), M. Revillout, après avoir, dans les deux premiers, adopté la manière de voir de M. Féréol, combattit la théorie soutenue par cet auteur et en proposa une nouvelle; le passage vaut la peine d'être cité : « — Lorsque, dit-il, je revis, quelque temps après, le malade de Lariboisière, je commençai à concevoir des doutes sur la valeur de la théorie (de MM. Foville et Féréol). Une chose me frappa surtout, c'est que l'œil qui avait suivi, par association fonctiônnelle persistante, le sort de l'autre, était précisément le

(1) Il est vrai que j'ai par avance rejeté cette hypothèse en parlant de la différence qui sépare la paralysie périphérique de la sixième paire, de celle que nous décrivons, et de la déviation secondaire qu'on rencontre dans cette paralysie périphérique du moteur oculaire externe.

(2) Gaz. des hop., 1877, n^ 98.

plus faible des deux(l), celui qui, distinguant relativement mal, agissait fort peu d'ordinaire. Celui-là, dans les premiers jours, semblait renoncer, pour ainsi dire, à dépasser son congénère ; il s'agitait en même temps que lui, l'accompagnant le plus possible dans tous ses chaur gements de position, même spasmodiques. Mais, plus tard, il sembla acquérir peu à peu un plus grand degré d'indépendance, pour les circonstances dans lesquelles son congénère , paralysé , était incapable d'agir.

« Le nœud de la question n'était-il point là? Ne fallaitil pas remplacer l'explication anatomique ethistologique des faits par une interp'e'lfetion ^exclusivement physiologique ! Voir tout simplement dans l'œil le plus faible, quand la différence d'acuité visuelle était très-notable, un compagnon fidèle du plus fort, ayant peine à s'en isoler et conservant par habitude ce que l'on pourrait appeler une chaîne de vasselage? (sic). Je me promis de m'en assurer à la première occasion; et cette occasion se présente à ce qu'il me semble. Je viens d'observer à la Charité, dans le service de M. Bernutz suppléé par M. Gérin- Roze un malade qui se rapproche beaucoup, par les symptômes qu'il éprouve, des malades de MM. Liouville (Foville) et Hallopeau.

« Comme eux, il est atteint d'une paralysie du moteur oculaire externe, alternant avec une hémiplégie qui porte

(1) Ce point n'avait pas attiré notre attention, cependant dès que nous eûmes connaissance de l'article de M. Reveillout, nous priâmes notre excellent ami M. le D*" Alh. Remy, chef de clinique ophthalmologique à I Hôtel-Dieu, devenir examiner notre malade. Celui-ci était déjà dans des mauvaises condition, car les phénomènes de méningite commençaient à s'accufer, cependant M. le D' Remy put nous affirmer que les deux yeux avaient une acuitS égale et n'étaient le siège d'aucune anomalie de réfraction.

H la fois sur la face et sur les membres du côté opposé (1).»

Voici d'ailleurs cette observation intéressante que M. Gérin-Roze nous a permis de recueillir dans son service; je prie mon excellent maître de recevoir mes remerciments.

Observation XI.

(Personnelle, parue très-incomplète dans la Gaz, des hôp. Ibid.)

Paralysie alterne : hémiplégie complète (face et membres) du côté " droit; paralysie périphérique du moteur oculaire externe gauche Syphilis. Guérisou,

Le nommé X..., âgé de 29 ans, aiguilleur au chemin de fer de. G..., est entré le 21 août 1877 à la Charité, (salle Saint-Ferdinand n° 22, service de M. Bernutz, suppléé par M. GerinRoze), pour une hémiplégie occupant le côté droit. Voici ce que raconte le malade sur la marche des accidents.

Il y a une huitaine de jours, le 12 août, il ressentit de la faiblesse dans la jambe droite et remarqua qu'il avait la figure de travers. Le côté droit de la face était comme engourdi et so remuait difficilement ; il en résultait même une certaine gêne pour parler. Un autre phénomène frappa également de suite l'attention de ce malade, il voyait les objets doubles et comme il est aiguilleur il se trouvait très-gêné pour continuer son service, car il voyait quatre rails au lieu de deux ; cette diplopie peu accusée lorsqu'il regardait à droite, s'accentuaitnotablement lorsqu'il regardait en face de lui, et s'exagérait bien davantage s'il regardait à sa gauche ; alors les images des deux objets qu'il voyait étaient très-éloignées. Ces phénomènes augmentèrent graduellement. Au bout de trois jours la jambe était com-

(1) M. Revillout commet une erreur, c'est une vraie hémiplégie alterne (face d'un cAté, membres de l'autre) qu'on a observé dans les cas de MM. Foville et Hallopeau,

plètement paralysée, et la marche devenait impossible, le malade cessait de travailler.

Le bras ne fut atteint qu'environ une semaine après l'apparition des premiers accidents. Rapidement la paralysie devint totale, et le malade ne put même plus remuer les doigts.

Quelques jours après la paralysie de la jambe, le malade fut pris de violents maux de tête, occupant plus particulièrement la moitié gauche du crâne. Puis vinrent des nausées et du vertige. Pas de vomissements.

A son entrée à l'hôpital, l'hémiplégie droite est totale. La jambe ne peut . exécuter aucun mouvement, le bras ne peut même être glissé sur son lit ; seuls, le médius et l'index peuvent encore s'agiter un peu.

La moitié droite de la face est complètement paralysée dans la sphère de distribution du facial inférieur ; le rire et le parler accentuent bien l'immobilité du côté droit : La parole paraît légèrement embarrassée, mais la langue n'a perdu aucun de ses mouvements, et ce trouble du langage doit être rattaché à la paralysie faciale.

Le facial supérieur n'est nullement touché, la .paupière se ferme bien.

La sensibilité est intacte.

Enfin la paralysie du muscle droit externe de l'œil gaucho est des plus nettes et est également totale. Il est absolument impossible de faire dépasser la ligne médiane à l'œil gauche.

Cette paralysie n'a aucun retentissement sur l'œil droit, qui conserve tous ses mouvements et se meut absolument comme à l'état normal.

En résumé : Paralysie de la sixième paire gauche et hémiplégie droite complète, (face, membres supérieur et inférieur); l'alternance a lieu, ici non avec le facial, mais avec le moteur oculaire externe. C'est donc une paralysie alterne et non une hémiplégie alterne, selon la distinction établie par M. Gubler.

Quel peut être le siège de la lésion ? Elle n'est assurément pas an niveau des noyaux du facial et de la sixième paire, car on aurait alors les paralysies du facial et de l'abducteur du même côté, alternant avec la paralysie des membres de l'autre côté. Il est probable donc que la lésion porte plus haut, peut-être

sur le pédoncule cérébral gauche, et intéresse le nerf moteur externe dans son trajet intra-crànien, mais extra-cérébral.

La nature de ces accidents n'est pas douteuse. Le malade a eu en 1870 un chancre induré, en 1871 des plaques muqueuses et une éruption cutanée ; pour ces accidents secondaires il a pris du mercure.

On le soumet de suite au traitement mixte, frictions, sirop de Gibert, iodure de potassium.

10 septembre. L'amélioration s'est fait sentir tr(>s-rapidement. Tous les accidents se sont amendés, et le malade ne tafde pas à quitter 1 hôpital complètement rétabli.

Examen desyeuoo. — Sur ma demande, M. Alb. Remy à bien voulu se rendre à la Charité pour examiner l'état des yeux de ce malade. Voici la note qu'il m'a remise à ce sujet : Paralysie du moteur oculaire externe très-prononcée; fond.de l'œil des deux côtés normal ; acuité visuelle normale des deux côtés ; milieux réfringents normaux ; pas d'anomalie de réfraction.

J'ai tenu à rapporter cette observation en détail pour faire voir comme M. Revillout s'est laissé égarer en voulant combattre l'opinion de M. Féréol ; or voici les réflexions qu'il place après lerésumé de ce fait : « Ainsi, la localisation de la lésion paraît bien identique à celle qui a été constatée à l'autopsie chez le malade de M. Hallopeau ; à celle qui existait sans doute également chez le malade de M. Foville , elle doit siéger vers l'étage inférieur (sic) de la protubérance, près de l'union de cette partie avec le bulbe, et elle doit porter spécialement sur tout l'ensemble du noyau de substance grise, dans lequel le nerf moteur oculaire externe du côté gauche et le nerf facial du côté droif prennent l'un et l'autre naissance (sic)... » Je crois qu'il n'est pas besoin de commentaires pour montrer à quel point M. Revillout force les faits pour les faire rentrer dans une théorie.

Il est tout ce qu'il y a de plus évident pour tout le monde qu'il s'agit dans ce cas d'une paralysie périphérique du moteur oculaire externe.

« Or contrairement à ce qui s'observait chez les malades de M. Féréol et chez ceux de MM. Liouville (Foville) et Hallopeau, les mouvements des deux globes oculaires se sont dissociés dès le début... Il en résulte une diplopie habituelle... Or, les deux yeux sont bien loin d'être de même force chez ce malade ; et, point essentiel à noter, celui qui voit de beaucoup le plus distinctement est celui dont les muscles ne sont pas affectés. »

C'est évident ! puisque l'autre est dévié en dedans et que les images ne se forment plus sur le macula; voir d'ailleurs (page 74) l'examen ophthalmoscopique • de M. Remy.

Et M. Revillout conclut en se fondant sur une observation qu'il trouve semblable aux nôtres, et qui ne lui ressemble pas du tout, en se basant sur l'inégalité d'acuité visuelle des deux yeux qui n'existe pas, que, selon que c'est l'œil le plus fort ou l'oeil le plus faible qui est paralysé, il n'y a pas de déviation conjuguée de l'oeil sain.

On voit d'après cet exposé la valeur de l'opinion qui fait résider dans les yeux la cause de la double déviation que nous étudions.

Mais pour en finir avec ce sujet et pour montrer le rôle que joue le droit interne de l'oeil sain dans la paralysie du moteur oculaire externe, je vais invoquer des autorités compétentes en pareille matière, et montrer qu'il n'est jamais venu à l'idée d'ophthalmologistes de parler de déviation synergique de l'œil sain dans la paralysie périphérique de la sixième paire. Bien loin que l'œil du

côté opposé à la paralysie se laisse entraîner à suivre l'œil dévié, et à s'associer à ses impotences fonctionnelles, comme le suppose M. Revillout, cet œil subit une déviation en sens opposé. Tous les traités classiques sur les maladies des yeux (Galezowski, Abadie, etc.) parlent de cette déviation secondaire, et pour bien rendre ' compte de ce phénomène, je ne puis mieux faire que d'analyser le passage qui a trait à la question dans le remarquable ouvrage de de Graefe (1).

Lorsqu'un des muscles adducteurs ou abducteurs de l'œil est paralysé, il existe un strabisme inverse de l'œil sain, strabisme qui augmente en apparence la déviation de l'œil malade. Cette déviation secondaire résulte de l'effort instinctif que fait le malade pour redresser l'œil dévié et corriger la diplopie. Ainsi, dans l'hypothèse d'une paralysie du muscle droit externe de l'œil gauche, le malade fait un effort d'autant plus considérable pour contracter le muscle droit externe gauche que ce muscle ne répond pas à l'excitation nerveuse; mais les conséquences de cet effort sont loin d'être nulles pour le muscle congénère du droit externe gauche. On sait en effet qu'on ne peut contracter le droit externe d'un œil sans qu'il se fasse un effort de même intensité sur le droit interne de l'autre œil : c'est cet effort qui se traduit par un strabisme interne de l'œil droit (l'œil que nous avons supposé sain) (2).

« Par conséquent, dit de Graefe, dans une paralysie du droit externe, la déviation secondaire sera représentée

(1) Von Graefe. Des paralysies des muscles moteurs de l'œil, traduct. par Sichel. Pans 1870, p. 2 et suivantes.

(2) Je pense que, si l'on tient compte de la double distribution de la sixième paire, on trouvera une explication toute naturelle de la

par une action du droit interne et réciproquement. On voit qu'à un strabisme convergent de l'oeil paralysé, par suite d'une action défectueuse du muscle droit externe, correspond un strabisme secondaire convergent, et, qu'à un strabisme divergent, correspond également un strabisme divergent ».

Enfin M. Parinaud (1) a publié récemment un travail d'où il résulte que dans certains cas la paralysie du moteur externe s'accompagne d'un véritable spasme du droit interne de l'oeil sain.

De cette longue digression il nous semble qu'on peut conclure avec toute certitude :

1° que la déviation conjuguée de l'œil sain n'existe pas dans les paralysies périphériques de la sixième paire ;

2° que cette déviation conjuguée de l'œil du côté opposé à la paralysie ne peut être comprise que si l'on admet qu'il y a en même temps une paralysie du droit interne,

A la question que nous avons placée en tête de ce chapitre, nous sommes donc maintenant en mesure de substituer cette autre :

déviation secondaire dans les paralysies périphériques du moteur oculaire externe.

Lorsque le malade essaie de regarder en dehors, du côté paralysé, l'excitation motrice destinée à produire le mouvement dans les deux muscles synergiques droit externe d'un œil, droit interne de l'autre passe comme à l'état normal par le noyau de la sixième paire et de là elle suit la seule voie perméable, celle du droit interne : d'où le strabisme interne ou déviation secondaire de l'œil sain. Le même raisonnement serait applicable pour expliquer la déviation secondaire dans les paralysies périphériques de la troisième paire. *

(1) D-- Parinaud. Spasme et paralysie des muscles de l'œil, Gaz. hebd., 1877, no» 46 et 47.

Comment une lésion qui paralyse le nerf moteur oculaire externe d'un côté peut-elle paralyser en même temps le muscle droit interne de Vautre œil ?

Cette question, qui s'est posée à l'esprit des médecins qui ont publié les observations relatées dans la première partie de notre thèse, leur a fait trouver à tous la même explication et formuler la même hypothèse :

La sixième paire innerve à la fois le muscle droit externe d'un côté et le muscle droit interne du côté opposé.

Cette hypothèse basée sur la clinique, nous allons la présenter d'abord telle que les auteurs l'ont indiquée, nous la formulerons ensuite telle qu'elle ressort de nos observations. Ceci complétera ce l" chapitre.

Dans un second, nous rechercherons les preuves que l'anatomie peut apporter à l'appui de cette hypothèse.

Dans un troisième, les preuves physiologiques.

HYPOTHÈSES DES PATHOLOGISTES POUR EXPLIQUER LA PARALYSIE DU DROIT INTERNE.

. «Lorsqu'on regarde en haut, dit le professeur Bérard(l), l'élévateur de l'œil (droit supérieur) se contracte pendant que l'abaisseurse relâche, et, si l'on regarde en bas, l'inverse a lieu ; dans les deux cas un seul nerf agit, la troisième paire. Alors, à la vérité, le même nerf préside à deux mouvements antagonistes; mais ces mouvements se passent dans le même œil. Supposez au contraire que l'on regarde avec les deux yeux un objet situé à

(1) Répertoire des sciences médicales, t. XXI, p. 333.

droite ; dans ce mouvement, l'abducteur (droil externe) du côté droit se contracte, ainsi que l'adducteur (droit interne) de l'œil gauche, tandis que l'adducteur droit et l'abducteur gauche sont dans le relâchement. Il y a, par conséquent, alors un double antagonisme : non-seu^ lement les muscles opposés du même œil sont dans un état inverse, mais les muscles d'un œil sont en antagonisme avec les mêmes muscles de l'autre œil. Or, év'i-* demment, la même paire de nerfs n'aurait pu produire, un mouvement aussi compliqué ; il fallait qu'un des muscles adducteur ou abducteur reçût un nerf spécial ; et voici pourquoi ce devait être plutôt l'externe que l'in terne : le champ de la vision, qui est assez limité en haut et en bas, est surtout très-borné en dedans, et au contraire très-étendue en dehors ; c'est par le côté externe que l'œil embrasse le plus d'objets, par là qu'il est le plus dégagé de l'orbite, par là qu'arrive toujours la première vue d'un danger qui menace. Il en résulte que l'abduction de l'œil devait être plus libre, plus indépendant que tout autre mouvement. »

M. Foville, dans les commentaires dont il fait suivre l'observation qu'il a présentée à la Société anatomique (voy. obs. I, de notre mémoire, p. 11), ne peut se contenter de cette explication et il ne trouve pas la conclusion de Bérard « évidemment la même paire de nerf n'aurait pu produire un mouvement si compliqué, » si évidente et si rigoureuse ; il pense au contraire, que les muscles abducteur et adducteur sont animés par le même nerf; il est vrai de dire que ce sont les muscles abducteurs et adducteurs de l'un et l'autre œil, et non

(1) Foville. Bull, Soc. anat. Loco citato.

— soles muscles abducteurs et adducteurs du même œil qu'il rapproche ainsi. Cette interprétation permet d'expliquer, parle fait d'un origine commune de l'influx nerveux, la précision avec laquelle des muscles anatomiquement antagonistes, animés par des nerfs différents,, coopèrent à un même acte, la vision à gauche ou à droite.

« La nature emploierait ici, pour porter en même temps, les deux yeux dans une même direction, un moyen analogue à celui que l'homme a su trouver lorsque, devant conduire deux chevaux attelés ensemble, il sait réunir dans chacune de ses mains les rênes qui, par un seul mouvement, les entraînent tous les deux à la fois vers la droite ou vers la gauche.

« De même, chaque côté de la protubérance annulaire donnant naissance à des fibres nerveuses dont les unes vont animer le muscle droit externe du même côté, tandis que les autres font contracter le muscle droit interne de l'autre côté, présiderait aux mouvements, antagonistes en apparence, qui assurent la vision à droite ou à gauche. »

Pour expliquer pourquoi ces fibres synergiques ne sont pas réunies en un tronc commun, ce qui pourrait paraître singulier au premier abord, M. A. Foville fait remarquer, que nulle part, dans le système de la vie de relation, on ne voit un tronc nerveux, une fois sorti de la cavité céphalo-rachidienne, traverser la ligne médiane pour passer du côté opposé, ni y envoj'^er un de ses filets. Il fallait que ce passage , cet entrecroisement , se fît dans les centres eux-mêmes, et voilà pourquoi des fibres nées du même côté de la protubérance, les unes destinées au droit externe (abducteur) de ce côté, en émergent par une racine directe, et les autres destinées au droit

interne (adducteur) de l'autre côté, s'entrecroisent sur la ligne médiane; là elle s'accolent à celles qui sont destinées aux autres muscles de l'œil pour constituer avec elles le nerf de la troisième paire. Le double antagonisme signalé par Bérard ne persiste plus qu'en apparence, et l'on conçoit ainsi qu'un même point des centres nerveux puisse régler des mouvements complexes qui assurent un acte physiologique simple et unique: la vision d'un même côté à l'aide des deux yeux.

Nous avons déjà vu dans la partie historique que M. Gubler avait, dans un mémoire publié la même année, adopté entièrement les vues ingénieuses développées par M. Foville; mais il a en même temps complété la théorie de cet auteur par des considérations très-intéressantes sur le rôle que la rétine et le nerf optique jouent comme point de départ et conducteur des excitations qui doivent produire les mouvements coordonnés des yeux.

« Il estpermis d'admettre, ajoute M. Gubler (1), un agencement semblable pour les nerfs optiques, formés chacun comme on sait, mi-partie par les fibres issues de l'hémisphère correspondant, et mi-partie par les fibres venues du côté opposé. Les mêmes besoins fonctionnels rendaient peut-être nécessaires les mêmes modifications des deux appareils sensitif et locomoteur. En effet, par suite de la disposition des rayons lumineux, les images, différentes dans la moitié externe et dans la moitié interne de chaque œil, sont identiques, au contraire, dans les moitiés gauches ou dans les moitiés droites des deux yeux. De sorte qu'au point de vue de la fonction le segment externe de l'œil gauche, par exemple, est l'homo-

(1) Gaz. hcb. Mémoire cité. Graux.

logue du segment interne de l'œil droit et réciproquement.

« Par conséquent, il fallait que les parties correspondantes des rétines fussent congénères sous le rapport anatomique ; il fallait qu'elles fussent l'épanouissement du même cordon nerveux, et qu'elles aboutissent au même point central pour garantir l'unité de la sensation. Le même raisonnement s'applique aux muscles droits internes et externes.

« On voit du reste que pour les nerfs optiques comme pour les filets moteurs des muscles droits internes, il existerait deux entrecroisements successifs s' annihilant l'un l'autre, si bien que le filet moteur du droit interne gauche, par exemple, proviendrait réellement de l'hémisphère gauche et n'arriverait à sa destination qu'après avoir franchi deux fois la ligne médiane en sens inverse, pour obéir à la loi générale de l'entrecroisement. Il est probable, en effet, que chaque nerf optique, considéré avant le chiasma provient de l'hémisphère opposé, et a subi déjà un entrecroisement sur la ligne médiane du côté des tubercules bi-jumeaux. Dans ce qu'elle a d'essentiel, cette opinion, sur la formation de la rétine, a été émise pour la première fois par Wollaston, puis corroborée par les observations anatomiques de M. le professeur Serres. »

La théorie de la vision binoculaire normale, proposée par M. Gubler, est bien près de celle que l'on admet aujourd'hui, et on verra plus loin que nous y apporterons peu de modifications. Seul le centre d'où part la double excitation destinée aux deux muscles congénères de l'œil est à déplacer et à reporter de l'écorce grise et des ganglions du cerveau, où M. Gubler le suppose situé, dans la protubérance, au ni veau du noyau de la 6° paire.

Nous n'avons également rien à changer à l'interprétation de MM Foville et Gubler. Nos observations IV et VI montrent que leurs prévisions étaient fondées; et les lésions trouvées à l'autopsie dans ces deux cas confirment complètement leurs ingénieuses explications.

Ainsi il est bien évident qu'on ne peut expliquer la paralysie du droit interne d'un oeil et du droit externe de l'œil, produite par une lésion unique située au niveau du noyau de la 6® paire, qu'en admettant l'existence d'une disposition anatomique spéciale. Il faut qu'il y ait une communication entre la 6* paire d'un côté et la 36 paire de l'autre.

Or non-seulement l'anatomie descriptive nous enseigne que cette communication ne se fait pas entre les deux nerfs après leur origine apparente, et que, par conséquent, c'est dans la protubérance, qu'il faut la chercher; mais la pathologie elle-même nous montre que c'est au niveau du noyau de la 6" paire qu'elle doit prendre naissance (voir les ohs. IX et X, p. 57 et 60, où une lésion située sur le trajet de la 6° paire, très-près du noyau, n'a produit qu'une paralysie simple du muscle droit externe correspondant). Nous arrivons ainsi à formuler cette hypothèse nécessaire.

1'* hypothèse : La 6° paire d'un côté innerve le musclé droit interne de Vautre œil. Le filet nerveux destiné à ce muscle ne vient pas du nerf, mais du noyau de la 6° -paire.

Mais jusqu'ici nous voyons que les auteurs n'ont cherché à expliquer que les mouvements de latéralité des yeuxd'un côté àl'autre, et qu'ils ont imaginé les combinaisons nerveuses qui pouvaient lier dans leurs contractions le muscle droit externe d'un œil et le muscle droit

interne de l'autre œil. Or, là ne se bornent pas les mouvements de latéralité des yeux : les axes optiques ne conservent pas toujours les mêmes rapports, ils ont besoin d'être plus ou moins convergents, ou plus ou moins parallèles selon la distance des objets sur lesquels le regard se porte, et il est certain que ce double mouvement en dedans des deux axes optiques ne peut s'obtenir que par la contraction simultanée des deux muscles droits internes. Mais si ce que nous avons dit est vrai, si les droits internes sont animés par le filet que leur envoie la 6° paire, il est bien évident que ces muscles se trouvant chacun sous la même influence nerveuse que les droits externes, une même excitation qui serait destinée à provoquer la contraction simultanée des deux droits internes se ferait ressentir avec une égale intensité sur les deux droits externes, de sorte qu'il en résulterait la contraction simultanée des quatre muscles latéraux de l'œil. Il arriverait là, si l'on nous permet de revenir un instant à l'ingénieuse comparaison de M. Foville, ce qui se produirait si pour amener les deux têtes des chevaux en dedans on tirait sur les deux rênes à la fois ; il est bien évident qu'il est impossible d'obtenir ce mouvement dans l'attelage qui nous sert de comparaison.

Et si cependant ce double mouvement d'adduction se produit dans les yeux, c'est qu'il doity avoirune autre source d'innervation.

C'est encore la pathologie qui, avec la finesse d'analyse dont elle est seule susceptible, a posé ce nouveau problème : nous allons voir dans quelles conditions.

Dans les obs. IV et VI de ce mémoire, nous avons fait remarquer que la paralysie du muscle droit interne n'éait pas absolue. Tandis que ce muscle refusait d'agir

si l'on provoquait sa contraction en même temps que celle du droit externe du côté opposé, il retrouvait son action, si on le faisait contracter seul ou avec son homonyme, le droit interne de l'autre œil.

« Il semble donc, dit M. Féréol, que le muscle droit interne a une double source d'innervation ; quand il agit synergiquement avec le muscle droit externe de l'oeil opposé, il puiserait son excitation dans la sixième paire , quand il agit indépendamment de toute synergie avec le muscle droit externe de l'œil opposé, il recevrait de la troisième paire son incitation. »

Ces réflexions, qui étaient inspirées à M. Féréol par son premier malade (obs. IV), ont été confirmées par le nouveau fait observé à Lariboisière en 1877 (obs VI).

Dans ce cas où la paralysie des muscles droit interne et droit externe synergiques n'était pas complète, mais s'accompagnait de nystagmus,la différence dans les contractions du droit interne, qui tantôt étaient saccadées, tantôt complètement régulières, faisait encore mieux ressortir la nécessité d'une double innervation.

C'est ainsi que la clinique nous oblige à formulerc ette seconde hypothèse.

2* hypothèse. Le muscîe droit interne de chaque œil reçoit son innervation de deux sources différentes, de la 3® paire et de la 6" paire.

Ce sont ces deux hypothèses que nous allons contrôler par des recherches anatomiques et physiologiques.