II. — Causes occasionnelles

Toutes les subdivisions en causes intrinsèques et extrinsèques, médiates et immédiates, etc., que l'on voudrait établir ici, seraient, à notre avis, plus subtiles que nécessaires. Nous parlerons successivement des causes développées dans le nerf lui-même ; du traumatisme ; de l'influence du froid et de la chaleur ; de l'action réflexe ; enfin, de l'épuisement nerveux.

I. Causes développées dans le nerf lui-même. — Malgré des recherches minutieuses, nous n'avons découvert aucun cas d'akinésie du radial à la suite des tumeurs assez fréquentes de ce cordon nerveux. On sait du reste que les cancers, les syphilômes des nerfs mixtes, les nevrômes(l) amènent plutôt des douleurs que la paralysie. Ceux-ci ne la produisent peut-être jamais (2), et cepen-

(1) Le mot nevrôme a été introduit dans la science à propos d'une espèce d'anévrysme du nerf radial, par Odier (Manuel de Me'decine pratique. Genève, 1803).

(2) Quelques considérations sur la paralysie traumatique localisée (Soc. de Chirurg. 1853), par Debout.

dant, l'action de toutes ces productions morbides n'estelle pas assimilable à celle du traumatisme?

Peut-être a-t-on observé des exemples de paralysies succédant à des névralgies franchement accusées ? Nous doutons qu'on en ait constaté un seul à propos du radial. Mais ce fait fût-il avéré, nous ne saurions regarder comme cause de l'akinésie de ce nerf la névralgie, dont le siège et la nature ne sont point encore connus. En effet, les uns la rapportent à une congestion, d'autres à une irritation ; et, tandis que certains auteurs placent la lésion dans le nerf lui-même ou dans ses extrémités périphériques, M. Vulpian opine pour un désordre des centres ou des extrémités centrales des cordons nerveux. *

Nous sommes réduit à garder la même réserve au sujet de la congestion. Est-elle un résultat? M. Vulpian pense qu'il en est presque toujours ainsi. Est-elle une cause, et lui devons-nous toutes ces affections dites fonctionnelles, dont les lésions nous échappent à l'autopsie? C'est l'avis de M. Mitchell. D'après lui, le froid la produirait souvent. Elle serait caractérisée par une extravasation sanguine ; par de véritables caillots, quelquefois ; et par l'aspect du nerf qui paraîtrait « à l'œil le moins exercé, plus large et plus sombre qu'à l'état ordinaire (1). » Quoi qu'il en soit, nous reproduirons les symptômes que lui assigne cet auteur. Nous pouvons remarquer ici que, lorsqu'on lie l'artère principale d'un membre, les collatérales des nerfs peuvent se développer trop, au centre de ceux-ci : de là une congestion; ou bien le membre reste froid, et l'anémie amène la perte d'excitabilité et le défaut d'innervation (2).

La névrite peut incontestablement produire la para-

* Voyez à ce sujet la thèse de M. J. Borne, sur les névralgies du membre supérieur.

(1) Loc. cit., p. 60.

(2) A. Ollivier. Loc. cit., p. 101-102.

lysie da nerf radial. Il est difficile de la produire expérimentalement. M. Vulpian n'y a jamais réussi. M. Mitchell, qui, paraît-il, l'a observée souvent cliniquement, n'a pu la déterminer artificiellement qu'une seule fois. Le bout central était sain; mais, dans le bout périphérique, il y avait une multiplication du névrilème et du périnèvre, comme dans la section. Nous trouvons dans l'ouvrage de M. Duchenne une preuve irrécusable de l'influence de cette cause.

Observation I : Paralysie par névrite (Duchenne, Loc. cit., 1872, p. 693). — «Mon honorable confrère etami, M Campbell, m'a adressé, en 1870, un employé de la Monnaie, qui présentait une paralysie atrophique, avec perte de la contractilité et de la sensibilité électriques de tous les muscles animés par le nerf radial. Elle avait été précédée de douleurs atroces qui siégeaient dans le trajet de ce nerf et de ses ramifications. Au début, il y avait eu un ou deux jours de fièvre avec élévation de température et sentiment de chaleur brûlante dans le membre malade.

« Après trois mois de durée, les douleurs avaient disparu tout à coup, et les muscles animés par le nprf radial étaient frappés de paralysie et s'étaient atrophiés rapidement.

« A dater de ce moment, la température du membre s'est abaissée. Des vésicatoires ayant été appliqués sur la face dorsale de l'avant-bras sans résultat appréciable, le malade me fut adressé pour être traité de sa paralysie.

« En raison de la durée de cette névrite, et surtout de l'atrophie rapide et de l'abolition de la contractilité électrique des muscles animés par le nerf radial, le pronostic paraissait devoir être grave; mais l'expérience pratique m'avait déjà appris que cette espèce de paralysie atrophique pouvait guérir par la faradisation localisée. C'est, en effet, ce qui est arrivé dans ce cas. En une quinzaine de séances, j'ai vu, sous l'influence de ce mode d'électrisation, les mouvements et la nutrition revenir progressivement.

« Ce cas, assez récent, a été observé par les personnes qui suivent ma clinique civile (entre autres par M. Charcot, qui se trouvait présent à l'une d'elles). Il peut servir d'enseignement, au point de vue du pronostic de névrite paralytique et du mode d'électrisation qui convient à son traitement. »

Dans l'exemple ci-clessus, c'est après un laps de temps assez long qu'est survenue la paralysie. Un état subaigu peut, en effet, succéder à la névrite aiguë, et la sclérose, phénomène ultime du processus morbide, produit l'akinèsie par compression des tubes nerveux. La névrite à elle seule, agirait-elle de même dès son début? Nous ne le pensons pas ; mais ce que nous admettrons sans trop de témérité, c'est qu'elle existe souvent à un degré plus ou moins élevé, concurrement avec les autres causes. Cette, manière de voir, si elle ne peut pas être justifiée complètement, facilite du moins l'interprétation de certains phénomènes dont nous parlerons plus loin. — Rappelons, pour ne rien ometttre, que l'ulcération des nerfs, même consécutive à des désordres voisins, est très rare.

II. CAUSES TRAUMATiQUES. — D'après Certaines statistiques portant sur les nerfs lésés le plus souvent , les lésions du radial sont dans la proportion de cinq pour trente-sept. Comme tous les nerfs, le radial est sujet à des tiraillements, à l'èlongation, à la rupture partielle ou complète. La paralysie • qui résulte de ces traumatismes est alors rarement limitée aux muscles qu'il innerve, mais atteint également les autres nerfs du bras. En effet, ces lésions sont dues habituellement à des violences ayant exercé leur action sur le membre supérieur tout entier ; par exemple : les efforts de traction pour réduire les luxations. Les nerfs peuvent être arrachés dans une luxation, sans que les autres organes le soient (1). Parfois, le radial se trouve seul affecté dans le point où il se sépare du plexus brachial. — Les béquilles agissent de deux manières, dont l'une peut à la rigueur être rapportée à l'èlongation. Nous disons à la rigueur, car, en nous fondant sur les expériences de M. Mitchell, nous croyons les nerfs capables de subir un allongement égal au quart de leur

(1) Empis. Loc. cit.

longeur totale, sans perdre leurs propriétés. Ils ne partagent pas « la résistance et l'inextensibilité des ligaments et des tendons, » comme le veut M. Debout (1). Contentons-nous de rappeler à propos de la rupture, qu'elle a une tendance à se faire au niveau des articulations, et qu'il faut un poids de vingt à trente kilog. pour rompre le médian (Tillaux/Mitchell). La ligature du radial n'a été observée que dans des expériences. Pour plus de méthode , nous rangerons les traumatismes des nerfs sous quatre chefs principaux : La Commotion, la Contusion, la Compression, les Plaies.

A. Commotion. — MM. Onimus et Legros pensent qu'elle est soi\vent cause de paralysie. Regardée autrefois, faute d'examen des nerfs à l'autopsie, comme un simple ébranlement des molécules nerveuses dont les lésions échapperaient à l'investigation du médecin, la commotion n'est pas encore bien connue aujourd'hui. Consiste-t-elle dans une désagrégation moléculaire, une coagulation momentanée de la moelle qui entoure le cylindre-axe (TiUaux), ou bien dans la présence de petits foyers apoplectiformes, comme on dit en avoir rencontré dans la commotion cérébrale? Eien ne le prouve jusqu'à présent, et le microscope n'a pas encore trouvé le rapport qui existe entre la lésion anatomique et la lésion fonctionnelle dues à la commotion. Mais de ce que ses lésions ne nous sont pas encore parfaitement démontrées, nous nous garderons bien de conclure à sa non-existence. L'opinion de Malgaigne suffirait pour nous détourner de cette idée, si nous l'avions jamais eue. Cet illustre chirurgien regardait, en efïét, la commotion comme la cause principale des paralysies dans les luxations du membre supérieur, et nous savons déjà qu'il avait noté dans ses observations la prédominance de la paralysie des extenseurs.

(l) Loc. cit , p. 319.

Le déplacement de la tète de l'humérus est probablement le mode habituel par lequel la commotion pourrait s'exercer sur le radial. Mais, dans les observations que nous signalent les divers auteurs , et où elle semble avoir été vraisemblablement cause de la paralysie, celle-ci avait envahi toutes les branches terminales du plexus brachial.

Il faut donc de nouvelles et d'^attentives recherches pour établir positivement les caractères de la commotion et l'action isolée de cette cause sur le radial. Peut-être en trouvons-nous un exemple dans le cas suivant, emprunté à la thèse de M. Bourgeot?

Observation II. — Un égoutier en tirant son râteau, se heurta l'olécrane et se sentit le bras engourdi.

Le lendemain matin, il avait une paralysie des extenseurs, déterminée par un choc qui n'avait pas porté sur le nerf radial.

La foudre, indépendamment des névralgies, de l'état de résolution, etc., détermine parfois une paralysie vraie. Celle-ci, le plus souvent générale, ou de variété hémiplégique, peut n'atteindre qu'un seul membre, un des inférieurs habituellement, car ils forment avec le reste du corps, jusqu'au sol, un conducteur continu ; tandis que les mains laissent échapper l'électricité dans l'atmosphère. On a vu des paralysies du bras et peut-être des extenseurs pendant l'orage. « Chez un animal, si l'on fait passer la décharge électrique le long d'un membre seulement, ce membre seul est paralysé. Cette délimitation de la paralysie , bornée souvent aussi à la région qui seule a été frappée, est importante à consigner (1). »

B. Contusion. — Les nerfs contus n'avaient pas été examinés avant les expériences de M. Tillaux, qui étudia

(1) Sestier. De la Foudre, etc., t. II, p. 112.

leurs lésions , après avoir percuté des troncs nerveux avec un marteau. Il trouva sous le névrilème de petits foyers hémorrhagiques, et, quand la contusion avait été violente, il vit les tubes effilés et renflés de distance en distance ; si elle avait été plus considérable, les tubes étaient rompus, la moelle dissociée. L'observation cessa au moment où des granulations apparaissaient. La contusion du radial est rare : le Compendhmz n'en cite que deux cas; dans Tun, comme c'est fréquent, il y avait des douleurs intolérables , dues à un fragment de balle enkysté; dans l'autre, observé par M. Verneuil, il y avait sur le radial une esquille , sans doute de nouvelle formation et par transplantation du périoste. Nous en avons recueilli quelques exemples :

Observation III : Contusion du nerf radial droit par un coup de fleuret; extension des désordres au nerf circonflexe; gue'rison (Mitchell). — « La manche de la chemise fut déchirée et les tissus fortement contusionnés. Le jeune homme éprouva une douleur aiguë qui se calma bientôt, et laissa après elle une sensation de fourmillement dans le pouce et dans le côté externe de l'avant-bras. L'examen me prouva que les mouvements de l'index avaient perdu de leur force, et que le poignet ne s'étendait qu'avec difficulté. Le trajet du nerf radial était douloureux, et le point oii le coup avait porté était spécialement endolori. »

Cinq mois après, « les mouvements d'extension étaient par faits. » Le malade s'exposa au mauvais temps; il survint de la douleur dans le deltoïde qui fut paralj^sé dans la suite.

N'y a-t-il pas eu là propagation des lésions du radial au circonflexe?

Observation IV (Th. de Tailhé). — «Dans une autre observation, on a trouvé à la partie inférieure et externe du bras malade, au niveau de l'espace qui sépare le muscle long sui inateur du brachial antérieur, une ecchymose bien prononcée et une sensibilité très vive à la pression : contusion du nerf radial. »

Observation V: Blessure du nerf radial par éclat d'obus;

diminution insignifiante de la faculté tactile; paralysie incomplète du mouvement dans la région correspondant au nerf. (Mitchell, p. 224-225). — B. Graham, âgé de vingt-deux ans, engagé, en septembre 1861, dans l'artillerie du Massachusetts. Bonne santé ordinaire. Le 12 mai 1864, il est atteint d'un éclat d'obus à la région postérieure et externe du bras droit : l'humérus est mis à nu, mais il n'est point brisé. La blessure siège immédiatement au-dessous de l'insertion du deltoïde : d'un côté à l'autre, elle mesure 5 pouces, et 3 pouces de haut en bas au premier moment. Le bras retomba inerte, et la douleur fut si vive que le blessé ne put retenir ses cris. Bientôt après, la douleur devint insignifiante. En regagnant l'arrière-garde, le soldat examina son membre, et s'aperçut qu'il avait peine à mouvoir ses doigts, mais que la sensibilité n'avait pas subi de diminution appréciable. La blessure guérit rapidement. Le 10 juin 1864, date de l'observation, la peinte de substance est comblée. La nutrition n'a pas été atteinte. Du côté droit, l'avant-bras mesure 9 pouces et 3/8; du côté gauche, 9 pouces 1/2.

Sensibilité'. — Le toucher est affaibli, dans un espace peu étendu, au côté externe du coude. 11 est moins développé qu'à l'état normal dans la sphère de distribution du radial; partout ailleurs la sensibilité a conservé ses caractères. Le muscle long supinateur, qui reçoit du radial une branche qui émerge du tronc au niveau même de la blessure, fonctionne comme d'habitude. Les extenseurs du poignet et du pouce et l'extenseur commun sont complètement paralysés. Les iuterosseux agissent bien. Le triceps est dans son état normal.

Résultats fournis par l'électrisation. — Les muscles que nous venons d'indiquer comme paralysés ne possèdent pas la contractilité électrique : les courants appliqués à la région déterminent seulement la contraction des fléchisseurs. •

Ziemssen rapporte aussi un cas de uaralysie radiale. Nous en citerons plus loin encore un autre (1),

Les coups, les projectiles, devant lesquels les nerfs fuient souvent, sans être dilacérés, et toutes les violences extérieures en général, coup de bâton sur le bras (Maisonneuve), etc., peuvent déterminer la contusion du radial, surtout de sa branche musculaire. ' M. A. Ollivier

(1) V. Obs. XXXII.

nous a parlé d'une paralysie de ce nerf, à la suite d'une morsure de cheval ayant laissé des traces très marquées sur les téguments de la région inféro-externe du bras. Il est rare qu'une fracture l'occasionne. M. Erichsen croit avoir observé le premier cas de ce. genre (Fracture du corps de l'humérus : paralysie du tronc du nerf radial et perte complète de l'extension du poignet et de la main : perte presque complète de la supination (1).

M. Mitchell dit à ce propos : « J'ai vu, parmi mes clients, un gentleman du Maryland, qui souffrait depuis près d'un an d'une névralgie dans la région du nerf radial. La paralysie , d'abord assez étendue, était devenue très légère ; la douleur était apparue au moment de l'accident : le cal était resté très peu volumineux (2). »

C. Compression. — Cette cause, de même, du reste, que la contusion, peut agir sur toute la longueur du nerf radial. M. Mitchell a dirigé son attention sur les nerfs comprimés. Il a toujours rencontré quelques indices de congestion-, mais, d'après lui, la principale modification était un changement survenu dans la distribution du contenu des tubes nerveux. « Dans quelques cas, ajoute-t-il, j'avais peine à trouver une fibre tout à fait indemne ; les désordres étaient certainement plus étendus que pour les nerfs sectionnés depuis sept à huit jours. Et cependant, c'est à travers des éléments aussi modifiés que l'influx nerveux circule encore (3). »

Nous avons examiné comparativement au microscope les nerfs sains et ceux que nous avions comprimés sur des animaux ayant servi à notre étude de la contractilité musculaire. M. Bourceret, interne des hôpitaux, a bien voulu nous prêter, son utile concours pour la préparation de plusieurs pièces à l'état frais. Nous avons préparé

(1) The Lancet, juillet 1871.

(2) Loc. cit., p. 133.

(3) id. p. 123.

nous-même un certain nombre de celles-ci, et quelques autres conservées dans le liquide de Millier.

Voici le résultat complet de ces recherches histologiques, vérifiées par M. le professeur Vulpian.

Chien n" 1. — Paralysie incomplète. Autopsie douze jours après une compression de 1 h. 3/4 (bras droit), et 24 h. après la mort.

Les deux membres antérieurs sont dépouillés de la peau : les muscles ont une coloration normale. L'avant-bras, mesuré au niveau de l'olécrâne, avec toute l'exactitude possible, présente, à gauche, 0™n3 de circonférence, et à droite, 0"1 08. Différence: 0'"005. La plaie était en bonne voie de cicatrisation. Nous disséquons avec soin les exsudats cicatriciels qui entourent le nert, dont le névrilème est légèrement congestionné. Son volume nous semble normal. Nous enlevons le nerf comprimé et le nerf sain du côté opposé, ainsi que des muscles symétriques dans chaque avant-bras : ces muscles sont sensiblement égaux en poids.

Examen des muscles. — Les fibres musculaires sont à peu près intactes sur les pièces fraîches et sur les pièces conservées, traitées par l'acide acétique.

Examen des nerfs. — Nous avons toujours étudié la partie comprimée et les parties au-dessus et au-dessous de ce point. P. F. (1). Tubes nerveux (soude) non altérés du côté malade. P. C. Les tubes sont moins transparents : on trouve à peine dans quelques-uns les fines gouttelettes que nous rencontrerons en notable quantité dans le sujet suivant.

Chien n" 2. — Paralysie complète. Autopsie, onze jours après une compression de l h. 1/4 (bras gauche), et 24 h. après la mort.

Muscles de la patte malade un peu moins rouges. A la mensuration, il y a une difl'érence de 0"013, au détriment du membre lésé.

Au point comprimé, le nerf présente une altération visible à l'œil nu : c'est une sorte de piqueté rougeâtre, disposé par plaques allongées et étroites. Ces traces de congestion se prolongent sur une étendue de 0™01 à 0"'02 en haut et en bas de la compression.

Examen des muscles. — P F. Rien de particulier. P. C. Les fibrilles musculaires du côté malade paraissentplus jaunâtres que

(1) P. F.: signifie pièces fraîches. P. C: pièces conservées.

les autres à leur sortie du liquide de Mûller. Colorées au picro carminate d'ammoniaque, puis lavées à l'eau et soumises à l'action de l'acide acétique et de la glycérine, elles offrent des stries moins marquées : leurs noyaux sont moins apparents.

Examen des nerfs. — P. F. On distingue trois sortes de tubes nerveux. Les uns, rares, n'ont subi aucune altération, les autres sont moins hyalins. D'autres, enfin, les plus fréquents, présentent, avec ce défaut de transparence, de petites gouttelettes arrondies, disséminées ou réunies par groupes. P. C. L'altération devient plus manifeste encore, en ce sens que les granulations sont plus nombreuses et plus ténues que le premier jour.

— Recherches faites 14 jours après la compression, sur deux cobayes.

Cobaye n° 1. — Paralysie complète. Compression d'une heure.

Examen des muscles. — Coloration à peu près normale. Atrophie notable de la jambe paralysée. P. P. Les fibres musculaires ont sensiblement le même diamètre des deux côtés. Quelquesunes cependant sont moins larges du côté malade. Les stries sont bien marquées.

Examen des nerfs. — P. F. Les lésions sont plus profondes que sur ceux du chien n" 2. Les tubes sains sont très rares.

Cobaye n° 2. — Paralysie complète. Compression de 50 minutes.

Examen des muscles. — Atrophie très remarquable du membre malade. Comme dans le sujet précédent, les muscles les plus atteints sont ceux de la région antérieure de la jambe. P. F. On trouve des fibres musculaires assurément moins larges du côté malade.

Examen des nerfs. — L'exsudat est fort adhérent au névrilème. P. F. Altérations identiques à celles déjà décrites, moins apparentes, que sur le cobaye n" 1.

En résumé, le fait principal qui domine l'anatomie pathologique des nerfs comprimés, c'est que tous les tubes ne sont pas atteints : ceux qui sont altérés, le sont inégalement, et leur lésion n'est, pour ainsi dire, que le préliminaire des désordres qui surviennent à la suite de la section complète d'un cordon nerveux.

M. Debout nie la paralysie par compression nerveuse, lente et graduelle; subite et forte, elle modifie, selon lui,

la sensibilité ou se confond avec la contusion (1). Nos recherches nous forcent à admettre l'opinion complètement opposée de M. le docteur Panas.

11 est intéressant de connaître les divers procédés suivant lesquels la compression provoque la paralysie du nerf radial. On peut admettre par analogie, car nous n'en avons pas d'exemple positif à citer dans le cas particulier, la compression par une adénite, un abcès, une tumeur quelconque, développés dans le voisinage du nerf. Cette cause est connue depuis longtemps pour la paralysie du bras: « Vidi sic tumentes et cirrliosas glandulas suhaxillares paralysim hrachii fecisse, » a dit, il y a longtemps, Swieten (2).

Il n'y a aucune impossibilité à ce qu'une végétation osseuse, un anévrysme, une tumeur blanche, etc., vienne comprimer le radial en un point quelconque.

Observation VI {Loc. cit., 3" éd., p. 331). — M. Duchenne a constaté une paralysie atrophique très marquée à la suite de la compression du radial par une nécrose de l'humérus. La contractilité était diminuée, mais d'une manière inégale dans les muscles. Elle existait encore six mois après : le pronostic fut favorable et la guérison rapide à l'aide de l'électricité. (Analyse.)

La branche musculaire du radial s'est trouvée une fois paralysée par la compression d'un kyste développé au pli du bras (3). L'inflammation des tissus voisins; l'infiltration du pus, le long du trajet du nerf (4) ; une cicatrice vicieuse peuvent amener le même résultat. De même que Romberg a vu la paralysie du bras à la suite d'une contracture des scalènes, ne serait-il pas possible de ren-

(1) Loc. cit.

(2) Comment., t. III, Paralysies, § 1059.

(3) Hayes Agnew, Proceding's Path. Soc. of Philad., octobre 1863.

(4) Jobert de Lamballe. Loc. cit.

contrer une paralysie du radial par contracture du long supinateur, par exemple ?

La luxation scapulo-humérale est une cause assez fréquente de la paralysie du radial; c'est un fait acquis. Mais il y a encore trop de théories émises touchant l'explication des paralysies par luxation pour que nous les croyions toutes dues à la compression. Desault la reconnaissait presque uniquement. Boyer (1) y joignait la contusion.

Malgaigne niait celle-ci en 1830, et n'admettait plus tard que la commotion, le tiraillement, la déchirure. La compression, selon lui, se rencontrait peut-être dans la luxation sous-claviculaire seule et dans la chûte sans luxation (2). Quant à Nélaton (3), il suppose que toutes ces causes peuvent agir. Nous acceptons cette idée, et nous pensons que la lésion nerveuse, à la suite d'une luxation, doit varier depuis les simples ébranlements de la commotion aux graves désordres de la contusion. Peut-être même celle-ci est-elle la plus habituelle. Si donc nous rangeons la luxation dans les causes par compressiop., c'est pour plus de clarté dans notre description.

« On peut dire, comme fait général, que les paralysies après la luxation sont d'autant moins fréquentes que celles-ci affectent une articulation plus éloignée du tronc. » D'après Reil, en effet, le névrilème serait plus abondant dans les filets que dans les cordons (Debout) (4).

L'essentiel pour nous est donc de constater que le déplacement de la tête humérale est une cause de paralysie. , Celle-ci, au début, affecte souvent tous les nerfs du bras, mais d'ordinaire plusieurs de ces organes, comme s'ils n'avaient subi qu'une commotion, reviennent à leur

(1) Traité des maladies chirurgicales, t. IV.

(2) Mémoire de l'Ac. de méd., t. V.

(3) Loc. cit.

(4) Loc. cit.

état normal assez rapidement, tandis que le radial, comprimé ou contus, reste pendant longtemps paralysé (Malgaigne, Onimus et Legros) (1). Les cas suivants prouveront ce que nous avançons :

Observation VII (Personnelle). — Alexis Bontemps, charron, soixante ans, entré, le 4 octobre 1873, à l'Hôtel-Dieu (salle Sainte-Marthe, lit n° 6, service de M. Richet).

Le 28 avril 1873, en sortant de son atelier, il tomba, dans la rue, sur le moignon de l'épaule gauche. Il ressentit, à l'instant, une douleur très violente. Un médecin, appelé immédiatement, constata une luxation de la tête de l'humérus, mais ne put la réduire. On endormit le malade, le lendemain, à l'aide du chloroforme. Un peu auparavant, il avait remarqué que sa main était pendante et qu'il ne pouvait la relever. La réduction fut opérée, pai^aît-il, assez facilement; mais le bras demeura inerte. Le deltoïde lui-même était paralysé. La face dorsale de la main avait perdu à peu prés toute sensibilité. Envoyé à l'hôpital Saint-Louis, B. y prit des bains sulfureux : l'électricité n'amena aucune modification. Il rentra chez lui, et se contenta de pratiquer des frictions stimulantes. La sensibilité- revint à la main après cinq semaines : les mouvements réapparurent au bout de six mois environ, en commençant par le deltoïde, et en progressant du tronc aux extrémités, comme l'ont remarqué MM. Onimus et Legros, à la suite des luxations.

Aujourd'hui, 15 janvier 1874, nous trouvons la flexion et l'extension de l'avant-bras normales. Les extenseurs des doigts ont beaucoup diminué de volume. Très peu de désordres dans les parties innervées par le cubital : aucun dans celles que dessert le médian. Toutes les sensibilités sont conservées; la sensibilité thermique est même un peu exagérée. — La main est froide, portée vers le bord radial et en pronation : les doigts à peine fléchis dans la main. Leur extension est impossible : leur flexion, difficile, est facilitée quand on relève la main sur l'avant-bras. Le pouce et l'index sont plus paralysés que les autres doigts.

Il est impossible de ne pas voir, .dans cette observation, une lésion violente du radial, avec atteinte légère du cubital et du circonflexe. — Le malade était trop tard soumis à nos re-

(1) Loc. cit.

cherches pour que l'électricité pût nous donner des renseignements un peu intéressants. — Notons, en passant, que la sensibilité, abolie ou très diminuée un certain temps, est revenue bien avant la motilité.

Observation VIII : Luxation de Ihumérus droit dar<s l'aisselle; réduction au troisième jour; paralysie des muscles extenseurs de la main et des doigts ; altération de la nutrition ; lésions articulaires (Mitchell, Loc. cit., p. 112). — W. G. S..., âgé de cinquante-quatre ans, portefaix; nature grêle, mal nourri; homme paraissant plus âgé qu'il n'est. Le 24 mai 1871, un ivrogne le maltraite avec assez de violence pour lui luxer l'humérus droit dans l'aisselle, en lui causant une grande douleur, suivie de la perte complète de la sensibilité et du mouvement de la main.

Le surlendemain, la luxation est réduite par le docteur Knorr, à l'habileté de qui j'avais fait appel. La condition du bras s'améliora, mais, en même temps, le malade constata que sa main était tuméfiée.

Le 7 juillet, j'examine cet homme. La main tout entière et la partie inférieure de l'avant-bras étaient œdématiées; la main était dure, résistante, d'nne couleur foncée. Les doigts étaient dans le même état, congestionnés, comme toute la région audessous du poignet, mais non pas tendus et luisants. Les articulations sont douloureuses, tuméfiées et rcides. La région palmaire est le siège d'une douleur cuisante, mais sans irradiations.

La sensibilité tactile et à la douleur est perdue dans toute la sphère de distribution du médian et du radial.

Les bras ont le même volume apparent. Les mouvements du coude, la pronation, la supination s'accomplissent parfaitement; ce dernier avec moins de force. La flexion du poignet est bonne, mais limitée par la lésion articulaire. L'extension est paralysée. La flexion des doigts est possible, quoique diminuée par les lésions articulaires. La paralysie des extenseurs et des interosseux empêche tous les mouvements d'extension ou de latéralité des doigts.

Les muscles paralysés obéissent tous à l'action directe de courants électriques puissants.

Le forceps peut comprimer le plexus-brachial dans certaines circonstances. On a remarqué qu'alors le radial

était plus paralysé que les autres nerfs. Cela tient sans doute au grand nombre de tubes qu'il reçoit de ce lascis nerveux.

Ce que nous avons dit jusqu'à ce moment, au sujet de la compression, demande à être prouvé par des recherches ultérieures. Il n'en est pas ainsi de ce qui va suivre. Nous étudierons ici les compressions exercées dans les points où le radial peut être facilement atteint, c'est-àdire : à son entrée dans la gouttière, dans la gouttière ellemême et à sa sortie.

a. A l'endroit où le radial va pénétrer dans la gouttière, il peut être comprimé par des paquets un peu volumineux portés sous le bras (Weber), ou par un corps quelconque sur lequel on place la partie posté ro-interne du bras, en dormant , par exemple. Parfois c'est un bandage, une corde qui produisent cette compression en cet endroit, comme du reste ils l'exercent, mais moins énergiquement, dans les autres points.

Observation IX (due à M. Duchenne, Th. de M. A. OUivier, p. 94.) — Trente jours après une fracture du col de l'humérus, à la levée de l'appareil, on s'aperçut qu'il y avait une paralysie des muscles de la face postérieure de l'avant-bras; pendant que le membre se trouvait dans l'appareil, des douleurs s'étaient manifestées dans l'index et le pouce. Deux mois plus tard, on reconnut un atrophie des muscles extenseurs de l'avant-bras. La faradisation fut employée, et les muscles recouvrèrent peu à peu leui-s fonctions.

Mais il est une cause de compression bien plus fréquente que toutes les autres. Nous voulons parler des béquilles employées dans certains hôpitaux et dans la clientèle peu aisée, c'est-à-dire des béquilles à un seul montant et dont la traverse n'est pas ou est insuffisamment garnie. Il peut bien y avoir parfois une compression de tout le plexus dans l'aisselle, mais ce n'est pas ainsi que les choses se passent ordinairement. Grâce à

l'unique montant de la béquille, le bras , au lieu de s'écarter de celle-ci très rapidement, reste, au contraire, en contact avec elle dans une certaine étendue. L'avantbras est dans une demi-pronation, et le côté blessé est la partie postéro-interne du bras. Le malade sent que la compression est exercée par la face externe de la traverse, et si l'on introduit le doigt entre cette face et le bras, on sent qu'il est serré. Nous ne rapporterons qu'un exemple de paralysie par ce mode de compression, bien connu aujourd'hui, grâce aux faits signalés dans notre historique et à ceux que M. Laféron a consignés dans sa thèse inaugurale. Les expériences que cet auteur a tentées sur le cadavre corroborent et expliquent l'observation clinique. Il fixa une béquille dans l'aisselle de plusieurs cadavres, en donnant au bras la position qu'il occupe pendant la marche du malade, et découvrit alors le paquet vasculo-nerveiix. Le plexus était peu distendu : le radial était parfois poussé en avant sur les autres nerfs et les muscles coraco-brachial et biceps, mais, dans d'autres cas, il était comprimé sur une étendue de trois à quatre centimètres. Les autres nerfè fuyaient presque toujours à temps l'agent compresseur. On comprend que le poids du corps et la contraction violente des adducteurs favorisent la compression par les béquilles. M. Duchenne a vu même la contraction brusque de ces muscles déterminer de cette façon une paralysie subite des extenseurs.

Observation X : Paralysie radiale par les béquilles (Hérard, Le^on. Loc. cit.). — « A la fin de décembre 1864, cet homme fit une chute qui eut pour grave conséquence une fracture des os de la jambe à la partie inférieure et une luxation du pied : la consolidation fut lente à se faire et la rectitude complète du membre ne put jamais être obtenue. Au bout de deux mois, on lui permit de se lever; mais la marche étant très difficile, le malade était obligé de s'appuyer fortement sur ses béquilles.

principalement du côté où la fracture avait eu lieu. Un jour, après une course un peu plus longue que d'habitude, il sentit tout à coup un engourdissement des doigts annulaire et médius de la main gauche, suivi presque immédiatement d'impossibilité de les remuer : quelques heures après, les autres doigts et le poignet étaient atteints. Depuis lors la paralysie a persisté malgré le traitement mis en usage (électricité, frictions et strychnine à l'extérieur). La conservation de la contractilité électrique nous permet d'espérer une guérison complète, mais il faut que vous sachiez que cette guérison est souvent lente à se produire. »

Dans cette observation, en particulier, au contraire de celles de Bachon, le nerf est comprimé à sa partie interne. (L. G.)

b. Quoique le radial paraisse protégé par des plans musculaires, alors qu'il est situé dans la gouttière de torsion, il peut cependant être lésé en cet endroit même.

Un fardeau appuyé sur l'épaule et sur la partie postérieure du bras exécuterait cette sorte de compression. Weber a vu un panier d'oranges porté de cette façon amener la paralysie du radial. On trouvera plus loin dans nos observations d'autres modes sur lesquels il est inutile d'insister (1).

M. Panas à donc été trop exclusif en disant : « La portion originelle du nerf (radial) placé dans le creux axillaire, et plus bas, dans l'épaisseur du triceps brachial au fond de la gouttière de l'humérus, échappe à toute compression énergique venue du dehors et il en est de même du filet cutané interne (2). »

c. Lorsque le nerf radial est devenu superficiel au côté externe de l'humérus, il est, on le conçoit, facilement comprimé entre un plan résistant (bord d'une chaise, d'une table, d'un lit, d'un banc, etc.) et la tête ou le tronc d'un individu profondément endormi. On trouve beaucoup d'exemples de ce genre dans le mémoire de

(1) V. Obs. XXXIL

(2) Loc. cit., p. 657 et s.

M. Panas. Nous en avons vu nous-mème deux ou trois dont l'étude n'offre rien de nouveau à signaler. Comme la fracture de l'humérus s'effectue habituellement à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs de cet os, le cal qui se forme à la suite comprime parfois le radial, principalement à la région externe. Ces faits sont relativement rares ; Hamilton, Malgaigne n'en parlent pas; Gurtl en cite un seul exemple (Mitchell). Tantôt le cal agit sur le nerf resté isolé ; tantôt il l'englobe et le comprime. Ce dernier mode, nié par M.Reuillet en 1859, est admis aujourd'hui par tous les chirurgiens. Les observations que nous allons produire viendront à l'appui de notre assertion.

Observation XI (Personnelle) : Paralysie radiale gauche^ suite de fracture de Vhume'rm. — Pressât, Nazaire, vingt et un ans, entre à l'hôpital des cliniques le 27 janvier 1874 (Service de M. le professeur Broca.) (1).

Antécédents. — Syphilis en 1868. En 1871, il survint une nouvelle poussée de plaques muqueuses et d'ecthyma, dont nous trouvons encore les traces sur les jambes. Pendant deux mois, durant la guerre de 1870, P. éprouva des douleurs rhumatismales.

Le 28 octobre 1873, il fit une chute de cheval : le bras gauche heurta sur le bord d'un trottoir. L'humérus se fractura à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur. Le malade entra dans le service de M. Desormeaux (hôpital Necker). On appliqua un premier appareil composé de quatre lames de zinc repliées au coude sur l' avant-bras et on le laissa deux semaines. Un appareil silicaté lui succéda et, au bout de quatre semaines, la consolidation était efi"ectuée : mais les extenseurs étaient paralysés. Le coude était à demi-fléchi, la main tombante, etc. Des fourmillements se faisaient sentir comme aux premiers jours de l'accident. Envoyé à Vincennes, P... y demeura du 8 décembre au 2janvier. Il yfut traité par les douches et l'électricité (courants induits : 15 séances) qui réveillait de la douleur surtout

(1) Nous avoas pris cette observation avec notre obligeant ami, M. Boissier, interne des hôpitaux de Paris.

dans les articulations. Depuis le 2 janvier, le malade est resté chez lui. Peu de chang'ement depuis son entrée à Vincennes.

État actuel. — L'avant-bras gauche est atrophié, mais les extenseurs le sont beaucoup plus que les autres muscles. L'éminence thénar est un peu aplatie : les interosseux dorsaux, les fléchisseurs ont maigri, cela tient au défaut de fonctionnement de ces muscles et non à la paralysie de leurs nerfs. L'extension de l'avant-bras sur le bras est limitée. Nous trouvons tous les caractères de la paralysie radiale cités plus loin.

Électricité. — Courants induits : pile de Oaiffe. — On n'obtient aucune contraction des extenseurs, presque rien des interosseux dorsaux et des muscles de l'éminence thénar. Les deux pôles appliqués-sur le trajet du nerf dans la gouttière ne provoquent aucun mouvement. L'électrisation, douloureuse d'abord, est bientôt facilement supportée. Les extenseurs, puis les abducteurs et les interosseux reprennent successivement leurs fonctions. Un mois après, le malade fait lui-même presque t lUS les mouvements. Le pouce se meut moins bien que les autres doigts : son abduction est presque impossible.

Mensuration. — M. Boissier a trouvé au début :

A gauche : A droite :

Poignet 0.16 c. 0.16 c.

Milieu de l'avant-bras. 0.176 0.19 Coude 0.242 0.242

Tempe'raturp. — Elle présente une notable différence des deux côtés, et, chose curieuse, une augmentation pour le membre paralysé :.

A gauche : A droite :

Face palmaire. . . 0.302 0.28

Coude 0.34 0.325

Fracture 0.332 0.32

Aisselle 0.378 0.376

Nous remarquons que sur le membre malade les poils sont beaucoup plus abondants, plus longs, plus forts que sur le membre sain. Les ongles y croissent plus vite et y sont plus épais. Toutes les sensibilités s'y trouvent exagérées.

A sa sortie, au commencement d'avril, le malade était presque complètement guéri.

Observation XII (Personnelle) -.Fracture de Vhumérus; cal comprimant le radial ; paralysie. — Chevreul (Th'^odule), huit

ans, entre, le J7 novembre 1873, à la Charité (service de M. Trélat.

Cet enfant avait eu le bras fracturé à l'union du tiers inférieur avec les deux tiers supérieurs. Il croit pouvoir nous affirmer que la main était, dès le début, tombante comme aujourd'hui; mais, vu son jeune âge et les renseignements peu précis que nous avons pu obtenir, nous doutons que nous ayons sous les yeux un cas analogue à celui de M. Erichsen. A un appareil composé d'attelles et de coussins succéda un appareil amidonné. Quand on enleva ce dernier, la main tombait perpendiculairement sur la face antérieure de l' avant-bras. Le cal était manifestement diiforme et dans l'opération que pratiqua M, Trélat, quelques jours après l'entrée du malade, ce savant chirurgien trouva le nerf radial entouré par le cal et même, nous a-t-on dit, comme dilacéré à son côté interne.

Le 24 janvier 1874, nous voyons l'enfant pour la première fois : la cicatrice de la plaie faite pour l'opération est un peu en croissant, longue de 5 centimètres environ et située au-dessus du coude, au côté externe du bras. Nous constatons les symptômes de la paralysie radiale aussi manifestes que dans l'observation XVII.

En ce moment, l'on emploie les courants continus pour entretenir la nutrition du membre, en attendant la régénération du nerf altéré. M. Trélat essaye devant nous les courants induits, mais la contractilité électro - musculaire des extenseurs est abolie : le courant les traverse sans les exciter et les fléchisseurs seuls agissent. (La branche musculaire se serait-elle rompue pendant l'opération? On n'a pu nous l'afflrmer.)

Nous avons revu cet enfant à plusieurs reprises. Il part demain, 10 avril. Aucune amélioration dans son état. Atrophie notable des muscles postérieurs de l'avant-bras et de tous ceux de la main, mais assurément bien moins considérable que si l'on n'eût pas employé les courants continus.

Observation XIII. — Fracture de Vhume'rus. Le nerf radial est compris dans le cal; extraction d'une esquille, guérison (Mitchell. Loc. cit. p. 127-128).

Auguste Lombard, âgé de vingt-deux ans, a eu l'humérus fracturé à l'union des 3/5 supérieurs avec les 2/5 inférieurs. Le membre a été maintenu dans un appareil dextriné pendantquarante jours. Au début, le malade éprouvait des douleurs très vives et lancinantes dans le lieu de la fracture.

Lorsque l'appareil fut enlevé, on trouva que les extenseurs étaient paralysés. Quatre mois plus tard, M. Ollier, après un examen attentif, conclut que le nerf radial avait été primitivernent atteint par des fragments osseux, et secondairement qu'il avait été affecté par le cal. Tous les autres moyens ayant échoué, M. Ollier se décida à faire une incision dans la direction du nerf et il le trouva, suivant ses expressions « tuméfié comme un ganglion et étranglé par une esquille appartenant sans doute au fragment inférieur. Cette esquille était, par sa base, en continuité avec le fragment inférieur, confondu luimême, pour ainsi dire, dans une masse de cal périphérique. » A ce niveau, le nerf était comme comprimé par une ligature; il mesurait seulement 3 millimètres de diamètre, tandis que plus haut le tronc élargi mesurait un centimètre d'épaisseur et plus bas présentait également un léger renflement. Un peu plus bas encore, le volume était devenu normal, quoique le nerf fut encore enclavé au milieu du cal dans une longueur de 15 à 20 millimètres. Le fragment osseux fut retiré et une gouttière large et profonde fut ménagée pour le cordon nerveux, par l'ablation du périoste sur une certaine étendue. La guérison fut complète.

Observation XIV (Tailhé). — « Un artilleur reçoit un coup de feu qui brise l'humérus vers son milieu : la fracture se consolide. Après la formation du cal, le mouvement d'extension des doigts est aboli; la sensibilité est perdue, seulement à la partie moyenne de la face dorsale de l'avant-bras. »

C'est aussi à la compression du radial au niveau du bord externe de l'humérus que se rattache l'étiologie d'une maladie professionnelle singulière, celle des porteurs d'eau de Rennes (Bachon). Dans cette ville, l'eau est peu potable; on va donc en puiser à des sources éloignées. On l'amène dans des tonneaux, puis on procède à la distribution. Tandis qu'à Paris on emploie des seaux, là on se sert de buies, grands vases en fer-blanc, qui, remplis, pèsent environ trente-huit kilogrammes. Les hommes ou les femmes qui les transportent, appliquent sur leur poitrine le ventre de cette espèce de cruche et passent un bras dans l'anse pour retenir solidement la buie. Dans cette position, la partie postérieure et externe du bras

est comprimée. Il ne se passe pas d'année, paraît-il, sans qu'on constate plusieurs paralysies radiales dues à cette cause.

Nous devons éveiller l'attention sur une circonstance qui pourrait faire attribuer la paralysie à une autre cause qu'à celle qui l'aurait occasionnée. Dans la réduction des luxations scapulo-humérales , on attache les lacs à la partie inférieure du bras, de peur de léser les articulations du coude ou du poignet en exerçant les tractions. Or, pendant qu'on 'opère celles-ci, le radial peut être comprimé et même contiis : de là une paralysie qu'on attribuerait volontiers à la luxation, si l'on n'avait pas pris la précaution de bien examiner auparavant l'état de l'avant-bras et de la main.

d. Parvenu plus bas, le radial est exposé à être comprimé à la suite d'une luxation du coude (ce que M. Penancier a constaté à la suite d'une luxation des deux os de l'avantbras, en arrière), d'une fracture avec cal de l'épicondyle ou par des esquilles de périoste transplanté. M. Reuillet a vu une paralysie radiale à la suite d'une fracture intraarticLilaire de l'épicondyle et d'une luxation du coude en arrière.

D. Plaies. — Le nerf radial peut être atteint, surtout à la région externe du bras, de plaies par instruments divers. La piqûre est rare et, en tout cas, on ne comprend guère que sans complication elle puisse amener la paralysie. Les plaies par instruments tranchants sont accidentelles (section complète ou incomplète) ou chirurgicales (excision ou section). Les cas de section incomplète sont peu connus et d'un diagnostic souvent douteux. La section complète fournit peu d'exemples. Paget (1) en rapporte deux. Une scie circulaire avait divisé le médian et le radial. — En revanche, à défaut d'observations clini-

(1) Loc. cit., 1853.

ques, les expérimentations sur les animanx ne manquent pas. — Quant aux cas d'excision du radial, on en trouve un certain nombre. Schuh (1) la pratiqua six fois de suite sur la même personne avant d'amener la guèrison complète d'une névralgie. — N'oublions pas les deux résections observées, l'une par A. Cooper, l'autre par Carie (2). Dans le cas de Teevan (3), il s'agissait d'une excision d'un centimètre et demi. Une vive inflammation survint avec un soulagement complet au bout de trois semaines. Le pouce, le médius et l'index étaient engourdis. La sensibilité reparut. — M. Mitchell (4) rapporte une observation inédite de Morton. Le radial fut excisé sur une longueur de douze centimètres pour guérir une causalgie. Celle-ci persista, et on dut pratiquer l'amputation, qui amena une guérison complète. — On trouve dans Miner Buffalo (5) un cas d'excision du radial de sept centimètres cinq millimètres. Soulagement complet^ guérison définitive de la partie malade : paralysie des extenseurs; perte de la sensibilité à la face postérieure de l'avant-bras.

Lorsqu'un nerf n'est plus en rapport avec les centres, il s'altère. On ne voit pas encore de lésion au microscope, quand déjà son excitabilité a disparu. Au huitième jour, le tube n'est plus aussi diaphane; puis on voit des lignes sinueuses, une segmentation de la myéline allant jusqu'à la pulvérulence. Les granulations sont résorbées, et la gaine de Schwann plissôe se rétracte sur le cyJindre-axe, dont on ne connaît pas encore les altérations. Nous verrons plus loin ce qui arrive à la suite des plaies de nerfs.

On peut rencontrer des plaies contuses, et alors le nerf

(1) Op. susg., p. 829.

(2) Hamilton. On the effects resultingfrom wounds of nerves. Dublin Journal of med. Sciences. 1838.

(3) Lancct. 1832-33. Vol. p. 654.

(4) Loc. cit., 48= obs , p. 327.

(5) Med. Journ., t. VII, p. 427.

radial présente probablement les lésions réunies de la contusion et de la section.

Observation XV (Duchenne, Electr. /oc, 18(51, p. 41). — Un blessé, dont le nerf radial avait été détruit par une balle à la partie inférieure du bras, avait perdu la sensibilité et la contractilité électrique des muscler de la région postérieure de l'avant-bras; mais la sensibilité de la peau était restée intacte à cause de l'intégrité des nerfs cutanés.

3° Froid. — Pour nous, cette cause provoque la paralysie radiale au moins aussi souvent que la compression. Qu'on mette de côté toute considération théorique, qu'on s'en tienne à l'observation pure et simple, et l'on verra que notre proposition n'est pas complètement dépourvue de vérité. Nous éliminons tous les cas où une cause quelconque de traumatisme pourrait être invoquée. Nous sacrifions plusieurs de nos observations personnelles dans lesquelles la compression, quoique de très courte durée, a cependant existé ; nous pensons éviter de cette façon toute controverse inutile.

Citons d'abord quelques exemples :

Observation XVI: Paralysie a frigore. — Mennecier, trentehuit ans, polisseur de zinc, entre, le 15 juillet 1868, à l'hôpital Saint-Antoine. (Service de M. le d'' A. Ollivier. Lit n" 15, Salle Saint-Joseph.)

Ses parents ont été atteints d'affections rhumatismales : son père, à l'âge de trente-neuf ans, succombait à une maladie de ce genre. — Le malade observe une bonne hvgiéne : pas d'excès vénériens ni alcooliques. — Il a eu la fièvre intermittente en Afrique, en 1856. Dix ans après, cette fièvre l'a atteint de nou veau. — Pas de syphilis, pas de rhumatisme, pas de sci^ofule. — En 1866, ^tant resté en chemin de fer près d'une portière, il eut une paralysie, semblable à celle qui l'amène à l'hôpital et qui disparut en une dizaine de jours.

Le dimanche 12, il s'endormit laissant sa fenêtre ouverte et ayant les bras hors du lit. Le lendemain matin, il sentit de la faiblesse dans la main droite. La paralysie augmenta les deux

jours suivants. Le malade est soumis aujourd'hui à notre observation.

Mobilité. — La main droite retombe fléchie sur l'avant-bras : l'index est un peu moins fléchi que les antres doigts. Lorsqu'on explore la force des difl'érents muscles du bras, on trouve que le deltoïde et les fléchisseurs ont conservé toute leur vigueur : le triceps a moins de puissance que celui de l'autre côté. — A l'avant-bras, les muscles extenseurs, commun des doigts et propre du petit doigt, sont paralysés complètement : les trois derniers doigts ne peuvent être relevés : le malade étend encore l'indicateur, très légèrement toutefois. Les fléchisseurs sont moins compromis ; les doigts, surtout l'index, se fléchissent, quoique lentement : ils serrent très peu, même lorsqu'on relève le poignet. Les mouvements du pouce s'exécutent en partie. L'adduction se fait bien, mais l'abduction est impossible lorsqu'on maintient l'avant-bras. — La pronation s'opère avec une extrême difficulté : il en est de même de la supination, lorsqu'on a soin d'empêcher l'action du biceps. La main étant placée à plat sur le lit, le malade n'écarte et ne rapproche que lentement les doigts, ce qui prouve la parésie des interosseux. Dans la flexion de l'avant-bras, le long supinateur est mou.

Sensibilité. — Les sensibilités tactile , douloureuse et thermique sont très diminuées à l'avant-bras et à la main; cependant elles sont mieux conservées dans la moitié externe de la face antérieure : au bras, elles sont faiblement accusées, surtout aux faces interne et postérieure.

Electricité'. — La contractilité électrique est conservée : la sensibilité électrique est diminuée.

Electrisation : guérison le 23juillet.

Observation XVII : Paralysie a frigore, Hôtel-Dieu, salle Sainte- Jeanne, litn"2Q. Service de M. Grisolle. — (Observation recueillie par M. le D"^ A. Ollivier, alors chef de clinique.) — Muller, André, quarante-cinq ans, cordonnier, entré le janvier 1866. Il dit avoir eu la fièvre typhoïde à dix-huit ou vingt ans, et une blennorrhagie à l'âge de dix-huit ans. — Il commet assez fréquemment des excès alcooliques et vénérieas. Il n'a pas d'accès de delirium tremens , mais des rêves caractéristiques: animaux qui le poursuivent, etc.). Pas de pituite, pas de tremblement, pas de rhumatismes. Depuis quelques années, il présente de l'aff^aiblissement de la mémoire, mais conserve cependant une intelligence nette.

Il y a environ un mois , le malade l'ut réduit à coucher dans un rez-de-chaussée humide, par terre, sans matelas. Quelques jours après, ses articulations tibio-tarsiennes devinrent rouges, tuméfiées et douloureuses, ainsi que ses genoux. 11 continua encore son travail, mais bientôt il fut forcé d'entrer à l'Hôtel-Dieu. La marche lui était pénible, et il ne pouvait plus se servir du bras droit.

1° Quand on examine la main, ce qui frappe d'abord, c'est sa chute.

2" Quand on fait fléchir l'avant-bras sur le bras, la main étant dans la pronation, on ne sent point la corde que devrait former le long supinateur contracté.

3° Le bras étant étendu sur le lit, la main étant dans la pronation, le malade ne peut la ramener dans la supination.

4° Quand on fait étendre l'avant-bras, le malade ne peut relever la main (paralysie des extenseurs).

5° La main étant dans l'extension, ni l'abduction, ni l'adduction ne sont possibles.

6" Les interosseux dorsaux paraissent diminués de volume ; les espaces interosseux sont plus apparents.

Les éminences thénar et hypothénar ne paraissent pas atrophiées. Le malade peut rapprocher et écarter les doigts ; mais, quand il veut les étendre, l'extension n'est pas aussi prononcée que de l'autre côté.

7° Le malade serre moins bien, mais quand on lui maintient la main étendue et quand on veut étendre ses deux phalanges malgré lui, on sent une résistance plus forte.

8° Pas de troubles de la sensibilité.

Pas de tumeur dans l'aisselle ni sur le cou ; pas de douleur au niveau des apophyses épineuses; pas de mal de tête.

Les pupilles sont contractiles, un peu de presbytie. Pouls régulier ; pas de fièvre.

Les douleurs des jointures existent encore; le malade ne peut descendre aux bains. Rien de particulier au cœur et dans les poumons. Tremblement fibrillaire de la langue. Appétit conservé. Rien du côté du canal digestif et de ses annexes.

Le 9, le malade quitte l'hôpital sans être guéri.

Observation XVIIL — Paralysie a frigore de tous les muscles de l'avant-bras. — Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, lit n° 10, service de M. Grisolle. — (Observation communiquée par M. le D'- A. OUivier.)

Moussard, Achille, âgé de trente-neuf ans, raffineur, entré le 7 septembre.

Ce malade est vigoureusement constitué. Il a eu un chancre de la verge, il y a quinze ans environ, puis consécutivement les accidents secondaires de la syphilis (plaques muqueuses, alopécie, etc.).

Il est entré à l'Hôtel-Dieu, il y a un mois et demi, pour une céphalée , revenant particulièrement la nuit, céphalée qui disparut rapidement, sous l'influence de l'iodure de potassium.

Ce malade, travaillant dans une fabrique de sucre, plonge souvent ses mains dans les turbines excessivement chaudes. Il raconte que vendredi dernier, 31 août, il se lava avec del'eau froide les mains et les avant-bras qu'il venait de retirer des turbines. Dès le soir même, deux heures plus tard, il ressentait dans la main droite des fourmillements incommodes qui remontèrent dans l'avant-bras correspondant, mais plus particulièrement à la main. Sa main n'était point encore paralysée, il pouvâit encore s'en servii', quoiqu'elle fût plus faible que celle du côte opposé. Cet état persista le samedi, le dimanche, et ce n'est que le lundi qu'il constata la disparition graduelle des fourmillements, mais en même temps sa main et son avant-bras devinrent inactifs. Impossibilité comolète d'ouvrir et de fermer la main. — Il entra à l'Hôtel-Dieu quelques jours plus tard. — Anesthésie complète des doigts, soit à leur face palmaire, soit à leur face dorsale ; on peut traverser la peau avec une épingle, sans que le malade accuse la moindre sensation même de contact.

La main est pendante sur l'avant-bras; les phalanges sont dans un léger état de flexion et un peu écartées les unes des autres. — Le malade peut fléchir encore la main sur l'avant-bras, mais ce mouvement est très peu limité, ainsi que la flexion des doigts. L'extension de ceux-ci est absolument impossible ; l'extension du carpe et du métacarpe ne se fait pas davantage.

Les mouvements d'adduction et d'abduction sont aussi totalement abolis. L'avant-bras étant demi-fléchi dans un état intermédiaire à la pronation et à la supination, si on dit au malade de faire un efl'ort, on voit le long supinateur se contracter. L'avant-bras étant étendu et en pronation, le mouvement de supination s'opère, mais avec beaucoup de lenteur. — Les mouvements du pouce sont complètement abolis. La contractilité électro-musculaire est intacte. — Douches de vapeur.

14 septembre. — Le pouce peut exercer de légers mouvements de flexion et d'extension; le malade dit qu'il sent mieux la chaleur de la douche.

30 septembre. — La sensibilité semble revenir un peu ; les mouvements sont encore complètement abolis.

15 octobre. — La sensibilité reparaît graduellement de même que les mouvements. Le malade écarte légèrement le pouce des autres doigts,

Electrisation tous les deux jours. — Bains de vapeur.

5 novembre. — La sensibilité en grande partie revenue, est moins parfaite toutefois que de l'autre côté. — Les doigts peuvent être écartés les uns des autres ; le malade peut les fléchir, les étendre, mais les mouvements ne se produisent que lentement. Il serre très faiblement de la main droite. Le pouce peut être porté dans toutes les positions. La flexion et l'extension du poignet se font comme à l'état normal. Le malade demande son exeat.

Observation XIX : Paralysie a frigore. — Sigrist (Antoine), vingt-huit ans, tanneur, entré le 12 juillet 1873 à l'hospice Cochin (service de M. Bucquoy), lit n" 25. (Observation due à l'obligeance de M. Hanot, interne.)

C'est un homme robuste, fortement musclé, qui n'a jamais fait aucune maladie sérieuse. Bien que sa profession l'oblige à avoir très souvent les bras dans l'eau froide, il n'a jamais présenté le moindre accident morbide aux membres supérieurs.

Dans la nuit du 10 juillet, il laissa ouverte la fenêtre de la chambre oii il couchait. Le matin, à son réveil, il s'aperçut qu'il ne pouvait presque plus se servir de sa main droite qui lui semblait lourde et restait pendante sur l'avant-bras. D'ailleurs, aucune sensation douloureuse : ni fourmillements, ni engourdissement dans la main, l'avant-bras, le bras.

11 lui fut impossible de reprendre son travail. Le 12 juillet il entrait dans le service. Le 13 juillet au matin, le malade nous dit être dans le même état que l'avant-veille. Interrogé sur la cause de l'accident, il dit C|,ue c'est un refroidissement, un coup de vent venu de sa fenêtre (fenêtre à tabatière). Il explique la position de son lit, qui se trouvait être parallèle à la fenêtre. Le bras droit regardait celle-ci.

Il ne peut étendre la main sur le poignet, et il est facile de voir que les interosseux sont peu ou point allectès, car les

doigts peuvent s'écarter les uns des autres, à la condition que la paume de la main soit appliquée sur un plan. De même, le malade peut encore étendre les troisièmes phalanges sur les secondes, si les doigts sont préalablement immobilisés dans l'extension moyenne.

Si l'on dit au malade de résister, alors qu'on tire sur l'avantbras âéchi sur le bras pour l'étendre, on sent que le long supinateur reste flasque. Ce muscle n'obéit donc pas non plus à la volonté.

D'ailleurs, l'examen pratiqué avec les courants induits montre que tous les muscles innervés par le nerf radial, et entre autres le long supinateur, ont conservé la contractilité électrique.

L'électrisation du nerf radial droit est pratiquée comme l'a indiqué M. Vulpian à la Société de biologie, dans la séance du 11 mars 1872. Un des électrodes (excitateur à bout olivaire, recouvert d'un linge mouillé) est placé sur le trajet radial, entre le long supinateur et le bracliial antérieur. L'autre (c}'lindre muni d'une éponge), à la partie médio-externe du triceps, dans l'endroit oii se trouve ce même nerf. Cette électrisation du nerf radial n'a point fait se contracter les muscles innervés par ce nerf. Les muscles analogues de l'avant-bras gauche se sont contractés sous l'influence de l'électrisation du nerf radial gauche.

La sensibilité au pincement, au chaud et au froid, a diminué un peu à l'avant-bras droit, mais surtout à la main droite.

Embarras gastrique. Vomitif. — 14 juillet. — Même état. L'anesthésie de la peau à l'avant-bras a presque complètement disparu.

15 juillet. — L'anesthésie a complètement disparu. Même état du nerf radial et des muscles qu'il innerve, à l'égard des courants électriques.

16 juillet. — Le malade sort : il doit revenir chaque matin se faire électriser, mais on ne l'a point revu.

Observation XX (Lequesne). — X., âgé de trente-cinq ans, homme de peine au magasin de la Tour Saint-Jacques, rue de Rivoli, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Louis, n" 5, pour une paralysie de l'avant-bras, le 13 février 1867. « Cet homme raconte que deux jours auparavant, il sortit le soir dans la rue, pour fermer le magasin. Il taisait très chaud à l'intérieur ; il était en manches de chemise, et avait la peau légèrement hu-

mide de sueur. Aussi dès qu'il sortit dans la rue, où le froid était très vif, il fut saisi d'une sorte de frisson, et quand il voulut prendre les planches qui ferment la devanture du magasin, sa main droite fut impuissante à les soulever, et il fut obligé d'appeler quelqu'un à son aide. Le lendemain, l'avant-bras était tout à fait inerte. » Examiné à l'hôpital, ce malade présentait les symptômes les plus accusés d'une paralysie radiale isolée. — Frictions ammoniacales, électrisation avec l'appareil Breton ; guérison en dix-huit jours.

Observation XXI. (Duchenne. Loc. cit. obs. GXXXIV. — Analyse). — Une femme de q')arante-sept ans, blanchisseuse, sans antécédents hystériques ni saturnins, habitant un logement humide, s'endort sur sa chaise, les bras croisés sur la poitrine, et se réveille avec une paralysie radiale, accompagnée d'engourdissement, de fourmillements, etc. Pas de douleur. La sensibilité cutanée paraît diminuée à l'avant-bras; le sens du toucher est perdu. — Contractilité musculaire conservée; sensibilité augmentée dans les muscles. — Vésicatoires. Strychnine. Pas de résultat. Guérison en trois semaines parla faradisation pratiquée tous les deux jours.

Il est inutile de donner des preuves plus nombreuses de l'influence du froid. On en trouve assez souvent dans les hôpitaux, et les auteurs en ont publié un certain nombre dans leurs ouvrages (Duchenne, Onimus et Legros, Thèses, etc.). Cependant, M. le D' Panas, dans son savant mémoire déjà cité, avance que la paralysie idiopathique du nerf radial reconnaît pour cause « dans l'immense majorité des cas, pour ne pas dire toujours, une compression légère et temporaire du nerf radial. » Cet habile chirurgien articule contre la paralysie a frigore plusieurs conclusions qu'il nous pardonnera de ne pas admettre, et voici, en somme, sur quoi il se fonde.

1° « Le decubitus prolongé sur le côté est une cause indispensable de la production de la paralysie. » Nous avons prouvé par des observations précédentes que cela n'est pas exact. Notons encore celle-ci, entre autres

Observation XXII (Onimus et Legros.) — Analyse. — Bouillet, employé, se lève, se rend à son bureau sans que le bras présente rien d'anormal. A neuf heures, il sent le froid; à onze heures, il est paralysé des extenseurs. Pas de douleur. Guérison en six séances. Gontractilité électro-motrice conservée.

2° « Cette compression agit invariablem^t sur la portion du nerf où celui-ci devient superficiel et repose sur le plan résistant de l'humérus; de là, la délimitation exacte de la paralysie.» Le froid, d'après M. Panas, ne saurait agir toujours au même point et dans la même étendue. C'est aussi notre avis, et nous donnerons des exemples dans lesquels la paralysie radiale sera limitée à certains muscles. Mais nous avons peine à admettre que le froid ne puisse pas agir sur le tronc d'un nerf devenu superficiel mieux qu'en tout autre point caché dans des masses musculaires. Pourquoi la compression aurait-elle ce privilège ? M. Panas demande encore comment, dans l'hypothèse du refroidissement, on explique l'influence de l'ivresse et du sommeil profond ? Mais la diminution de sensibilité qu'il admet pour la compression n'existe-t-elle pas pour le froid?

3° « Pourquoi, ajoute-t-il encore, si le froid agit sur les autres nerfs du bras sont-ils si rarement atteints, tandis que la paralysie radiale s'observe journellement? » Personne ne conteste que le tra] et du radial ne le prédispose plus que tous les autres nerfs du bras aux lésions de tous genres. C'est aussi la disposition superficielle du facial et du tibial antérieur à leur terminaison, qui rend leur paralysie plus fréquente que celle des autres nerfs de la même région. Nous devons le dire cependant, M. Panas a rendu un véritable service à l'étude de la paralysie radiale. Trop souvent, en effet, on l'a attribuée au froid, alors que la compression en était probablement la cause véritable, et l'on a introduit dans la physiologie pathologique des nerfs des données inexactes qu'une étiologie mieux connue aurait pu faire éviter.

L'influence du froid ainsi établie, voyons dans quelles circonstances cet agent exerce son action. L'exposition à un courant d'air; le simple décubitus, sur le sol humide ; l'immersion des bras dans l'eau glacée (Grisolle) ; le seul séjour dans une chambre froide, quand les bras sont en sueur; et, surtout dans cette condition, le passage d'un lieu chauflé à un endroit frais : telles sont les occasions habituelles où se produit la paralysie radiale.

Comme on le voit dans les exemples précédents, celleci survient assez fréquemment pendant le sommeil, la nuit, une fenêtre restant ouverte.

Nous avons à nous demander comment le froid peut i provoquer cette paralysie. M. Brown-Séquard admet que c'est par une impression sensitive réflexe, dont nous expliquerons plus loin l'action.

Ecsenmann voit dans l'action du froid un choc de la périphérie sensitive. Les cellules motrices seraient modifiées à la suite. Pour admettre cette théorie, il faudrait ne considérer que les paralysies consécutives à un froid intense. Souvent, au contraire, celui-ci a été presque insignifiant.

Plusieurs auteurs pensent que 1ï)us les tissus (peau, muscles et nerfs) sont atteints en même temps. M. Mitchell qui, nous le savons, fait grand cas de la congestion, attribue à cet état pathologique la paralysie a frigoy^e. « Une congestion plus ou moins intense se produit toujours, dit-il, lorsque des tissus, refroidis ou congelés par quelque moyen que ce soit reviennent à une température normale. Le tissu nerveux ne fait pas exception à cette loi-là il). » Mais la paralysie précède ce retour de la température normale qui parfois, on le sait, ne réapparaît que très tard. Cette congestion, ici comme dans la

(1) Loc. cit., p. 58.

plupart des cas, et selon l'opinion de M. Vulpian, n'est donc qu'un effet et non une cause.

La lésion produite par le froid consisterait, d'après les expériences de M. Tillaux, dans une dégénération analogue à celle que découvrit Waller après la section des nerfs. « Il est plus facile d'expliquer les paralysies a frigore par cette lésion nerveuse que par le fait d'une compression (1). »

Indiquons à présent pourquoi, contrairement à beaucoup d'auteurs, nous donnons à cette variété de paralysie du radial le nom de a frigore et non de rhumatismale.

Nous ne croyons pas que le rhumatisme articulaire aigu puisse produire la paralysie du nerf radial. Pour nous prouver le contraire, il faudrait nous objecter un cas où celle-ci serait survenue alors que le malade n'aurait reçu aucun courant d'air et n'aurait subi aucun refroidissement.

On ne saurait conclure de notre observation XVII, où le rhumatisme disparaissait quand la paralysie survint , autre chose que ceci : la cause qui engendre le rhumatisme articulaire peut amener la paralysie du radial. Qu'on ne se méprenne pas pourtant sur l'opinion que nous émettons ici. Quoique le malade ait été exposé au froid, avant l'apparition et pendant le cours du rhumatisme, il est permis, en présence de la coexistence des douleurs articulaires avec l'akinésie en question, de songer à l'influence fâcheuse de la diathèse autant qu'à l'action du refroidissement. On serait ainsi conduit à établir entre les paralysies a frigore et les paralysies franchement rhumatismales une distinction que jusqu'à présent rien de positif ne nous autorise à admettre. En tout cas, si jamais on trouvait l'exemple que nous demandions tout à l'heure, on aurait à résoudre un problème aussi dif-

(1) A. Ollivier. — Loe. cit., p. 125-126.

ficile que celui que soulève la paralysie saturnine, à savoir : le pourquoi de la délimitation de la paralysie au domaine d'un seul nerf, dans une maladie générale.

Quant au rhumatisme musculaire, de deux choses l'une : ou bien il consiste dans une névralgie des nerfs intramusculaires (Valleix), et alors la paralysie consécutive doit être dite par névralgie, ou bien il est dû à une altération encore inconnue de la fibre musculaire.

« L'affection rhumatismale a déterminé dans le tissu musculaire une modification dont nous ignorons la nature, modification qui est telle que le muscle ne peut plus se contracter. C'est à cette abolition momentanée ou permanente de la contraction musculaire que l'on est convenu de donner le nom de paralysie rhumatismale (1). »

Dans ce dernier cas, la paralysie serait musculaire et ne nous appartiendrait plus. L'existence de cette affection est, du reste, plus que douteuse.

4" Chaleur. — La cautérisation des nerfs mixtes, telle que M. Vulpian la pratique dans ses expériences, c'està-dire par transfixion des nerfs à l'aide d'une aiguille plongée auparavant dans l'acide acétique cristallisable provoque tout aussitôt, non une excitation motrice, mais une paralysie du cordon nerveux. « J'ajoute, dit cet auteur, que j'ai observé dans certains cas la production rapide, en cinq ou six jours, d'une solution complète de continuité du nerf dans le point où il avait été cautérisé (2). »

Observation XXIII (Onimus etLegros).— Benedikt cite un cas de paralysie du radial a calore; mais l'agent n'avait pas atteint le radial lui-même; le bras avait été brûlé dans le voisinage de ce nerf par un fer rouge : le nerf lui-même n'avait été atteint ni primitivement, ni par la cicatrisation.

(1) A. Becquerel, Traité des applications de Vëlectr. à la thérap. méd. et chir., p. 184.

(2) Arch. de physiologie, 1872, p. 752 et suiv.

Nous croyons que la seule raison que l'on puisse donner de ce cas, peut-être unique, est celle que nous attribuons aux paralysies suivantes.

5° Action réflexe. — Nous avons vu, dans un exemple emprunté à M. Mitchell, la paralysie du radial gagnant, au bout d'un certain temps, le nerf circonflexe. La réciproque ne peut-elle pas être vraie ? N'est-il pas rationnel de croire à la propagation de l'altération du nerf primitivement atteint au nerf secondairement affecté? On ne peut plus invoquer ici la solidarité qui existerait, d'après M. Duchenne, entre tous les nerfs d'une région, solidarité « telle, qu'aucun ne peut être entièrement supprimé sans compromettre l'innervation générale de tout le membre (1). » Nous voyons, en effet, la lésion consécutive d'une branche nerveuse isolée. La marche de l'affection gagnant seulement les branches émanées du même tronc d'un plexus, nous prouve de plus que la lésion n'est pas parvenue aux centres, et nous montre l'importance d'une connaissance exacte de ces mêmes plexus dans l'étude des maladies des nerfs. C'est ainsi que les branches thoraciques antérieures, affectées d'abord, ont provoqué la paralysie du médian et du musculo-cutané, engendrés par le même tronc. On conçoit que la lésion ascendante s'étende parfois à un plexus entier et à la moelle ellemême; de là, des désordres considérables.

Mais à la suite de simples impressions des nerfs sensitifs sont survenues des paralysies dont M. Brown-Sequard s'est beaucoup occupé. On les a nommées paralysies de cause réflexe. Elles ont été remarquées quelquefois au bras, peut-être jamais dans le domaine du radial lui seul. Nous serons bref sur ce qui les concerne : toutefois, nous ne pouvons les passer sous silence. La compression prolongée occasionne, par exemple, des

(1) Loc. cit., 2" éd., 1861, p. 194.

paralysies dans les muscles indépendants des nerfs malades. Ce n'est point alors par une névrite, car M. Mitchell, dans les cas nombreux qu'il a observés, n'a jamais vu apparaître cette inflammation. En réalité, elles- sont bien dues à une action réflexe: «L'irritation, après avoir atteint le centre nerveux, peut se réfléchir, soit sur les vaisseaux sanguins de ce centre même, soit sur ceux des nerfs moteurs ou ceux des muscles (1). »

Mais l'action réflexe est-elle toujours complète? La cellule nerveuse n'a-t-elle pas subi, dans certains cas, une modification capable de paralyser les tubes nerveux qu'elle fournit, sans que les vaso-moteurs aient été mis en jeu? Si l'on considère de plus que le mot de paralysie réflexe donne, par sa comparaison avec le mot mouvement réflexe, l'idée que les centres nerveux peuvent activement produire le mouvement et la paralysie, on substituera volontiers à cette désignation, non pas erronée, mais équivoque, celle de paralysie par irritation périphérique (Mitchell, Vulpian).

6° Epuisement nerveux. — Enfin, il est une cause que nous croyons devoir indiquer, quoiqu'elle ne soit pas encore solidement démontrée : c'est l'épuisement nerveux. Piorry publiait autrefois un cas de paralysie des extenseurs par suite de contracture des fléchisseurs (2), M. Mitchell dit dans son ouvrage : « J'ai vu, il y a quelques mois, un malade dont la main, par suite de circonstances diverses, avait été maintenue dans un état d'extension excessive L'extension des doigts était devenue impossible (3). *

Ne pourrait-on pas trouver l'explication de ce fait

(1) Brown-Sequard. G. E. Leçons sur le diagnostic et le traitement des principales formes de paralysie aes membres inférieurs. — Traduit de l'anglais par le docteur Richard-Gondon,

(2; Gaz. des hôp., 1845.

(3) Lac. cit.

dans ce passage de M. Béclard : « Il est remarquable que les décharges galvaniques et aussi les excitants de toutes sortes appliqués au nerf qui se rend au muscle, ont sur le pouvoir excitateur du nerf les mêmes effets que sur la tonicité elle-même : c'est ainsi que la faculté excitatrice du nerf qui anime un muscle s'éteint beaucoup plus vite quand on le fait traverser par de nombreuses décharges galvaniques, que quand on l'excite de loin en loin (1). »

En appelant épuisement nerveux cette cause de paralysie du radial, nous n'avons pas eu d'autre idée que de la localiser dans le nerf lui-même; à part cela, nous lui aurions laissé le nom que lui assigne M. Duchenne : Paralysie par fausse position. C'est elle qui amena cette paralysie du radial chez ce jeune homme qui, pendant plusieurs heures, était resté au spectacle, les mains appuyées sur une rampe et le poids du corps portant sur les membres supérieurs, principalement sur le bras gauche (Duchenne) ; chez ce chauffeur, qui se coucha ivre sur le sol, la main droite fléchie supportant le poids du corps (Lequesne), etc. On peut encore la rendre responsable des paralysies produites dans des circonstances bien variables et que nous allons indiquer.

Observation XXIV : Paralysie de V avant-bras et de la main résultant d'une fausse position. Lecoq, {Oaz.. des hôp., 24 octobre 1857. Analyse.)

Vers le 15 août, le malade s'était endormi après son dîner, « le coude appuyé sur une table, la tête reposant dans la paume de la main, du côté droit. Il reste dans cette position une demiheure au plus. » Au réveil, paral^^sie radiale complète. Contractilité musculaire intègre. — Aucun antécédent à accuser. — Sensibilité intacte. — Trois séances électriques. — Vésicatoires. Strychnine. — Le malade va sensiblement mieux.

Le 14 septembre, courants faradiques à intermittences ra-

(1) Physiologie, p. 682.

pides. — Après neuf séances : grande amélioration : possibilité d'écrire.

Observation XXV : « Paralysie partielle de la main gauche: guérison spontanée. » (Alph. Ménard, Loc. cit ) Uu

manœuvre, âgé de vingt neuf ans, d'un tempérament biliososanguin, maigre, jouissant habituellement d'un bonne santé, s'endormit la tête appuyée sur la main gauche, de manière que, l'avant-bras étant fléchi sur le bras, tout le poids de la partie supérieure du corps portait sur le coude. Après trois quarts d'heure de sommeil, il se réveilla avec un engourdissement dans l'avant- bïas et fut tout étonné de ne plus sentir sa main ; c'était son expression. Attribuant cet état à la position que la partie avait longtemps gardée et pensant qu'il allait cesser d'un moment à l'autre, il reprit son travail. Mais toujours la main retombait dans la pronation, et, pour obvier à cet inconvénient, il était obligé de relever la main paralysée avec celle du côté opposé. — Je vis le malade dans cet état. La main et le bras gauche avaient conservé leur température normale. Il n'y avait ni gonflement, ni rougeur, ni douleur. On pouvait pincer fortement la main de l'individu, sans qu'il en témoignât la moindre douleur. Une forte pression ne produisait qu'une sensation obscure de fourmillement.

Le toucher était légèrement obtus, les articulations du bras et de l'avant-bras avaient conservé leurs mouvements libres ; les muscles fléchisseurs de la main jouissaient aussi de leurs fonctions, mais les muscles extenseurs étaient complètement paralysés. Cet état singulier persista malgré l'emploi de divers moyens appropriés. Aucun changement extérieur ne se manifesta dans le membre, de nature à faire soupçonner une pareille afl'ection. sinon le relâchement dont nous avons parlé. Du reste, l'individu dont il s'agit conserva toujours son appétit et sa gaieté ordinaires. Un matin, quarante jours environ après cet accident, il se réveilla totalement guéri de sa paralysie. Il avait cessé depuis longtemps l'usage de tout remède, et, la veille en se couchant, il se trouvait encore dans le même état qu'au premier moment de sa paralysie.)

Observation XXVI : Gatelier (Adrien), quarante ans, maçon, entré le 9 mars 1862, salle Saint-Vincent, lit n° 15, service de M. Tardieu. — (Observation recueillie par M. le docteur A. Ollivier, alors qu'il était interne du service. — Analyse.)

Antécédents : Deux pneumonies, l'une à l'âge de sept ans, l'autre en 1848. Bonne santé habituelle. Pas d'excès vénériens, mais excès alcooliques. — Depuis quelque temps, étant occupé à la réparation de fosses d'aisance, il s'était aperçu de douleurs peu vives, non permanentes, limitées au bras gauche. Le mai, il avait travaillé comme d'habitude et n'avait rien ressenti qui put lui faire soupçonner sa maladie prochaine. Le 2, en se levant, il éprouva de la difficulté à s'habiller. Son bras ne fonctionnant pas facilement, il dut suspendre son travail. La maladie n'a pas progressé.

État actuel : Cet homme, bien musclé, porte sur la peau une éruption papuleuse chronique {lichen agriy,s).

Les extenseurs du bras gauche sont complètement paralysés; les fléchisseurs le sont aussi, mais à un degré beaucoup moindre. La sensibilité n'est pas abolie. Il y a un peu de différence de volume entre les deux bras. Rien dans les mouvements de l'épaule. La contractilité électrique est conservée; pas de modification appréciable. Bains sulfureux; électrisation pendant dix minutes, tous les jours.

Le 22, la main peut déjà être un peu étendue ; le malade serre plus vigoureusement, etc..

Nota. On sait que les maçons se servent de la main gauche pour lancer le plâtre; lorsqu'ils sont obligés de plafoner, ils le prennent de la main gauche sur la truelle tenue de la main droite. Ils tournent ensuite le bras gauche en pronation. La paume de la main se trouve déjà en arrière et en dehors, et alors le plâtre est projeté.

Observation XXVII (personnelle). — Gally Louis, quarantesept ans, peintre en porcelaine, entré le 24 janvier 1874. (Service de M. Gombaud. — Salle Saint-Benjamin. Pitié.)

Ce malade est peintre sur porcelaine depuis vingt ans environ, mais ne se sert pas de couleurs où il entre des préparations de plomb. Aucun antécédent fâcheux à signaler. Pour travailler, il tient le pinceau de la main droite. Celle-ci est appuyée, ainsi que l'avant-bras, par le bord cubital sur une sorte de banquette étroite et peu longue (50 centimètres sur 25), tandis que l'avant-bras gauche, fortement en pronation et la main gauche chargée de soutenir l'objet dont le volume est très variable, ne portent sur rien. Le peintre dispose mieux ainsi de ses mouvements.

Depuis deux mois, quelques fourmillements rares et un en-

gourdissement léger se faisaient sentir dans le bras, sans cause connue, quand, le 16 janvier au soir, ils devinrent plus forts, s'accompagnant de refroidissement et de grande fatigue. Ils augmentèrent d'intensité jusqu'au 20; le 21, le travail devint impossible. Le malade ayant voulu saisir une porcelaine un peu lourde, les doigts se mirent à trembler, s'écartèrent légèrement, et l'objet tomba, tandis que la main prenait une teinte marbrée. Il faut ajouter que la porcelaine était recouverte d'une mince couche de vapeur et occasionna une sensation vive de froid.

Nous trouvons une paralysie complète des muscles postérieurs de l'avant-bras. La sensibilité est très bien conservée. Les doigts sont un peu fléchis dans la main restée froide; le pouce est ramené vers le milieu de la main ; la phalangette est fléchie à demi. Le long et le court supinateurs sont paralysés. Lep fléchisseurs paraissent l'être un peu. Les interosseux agissent, mais plus faiblement que d'habitude. Au niveau de l'articulation radio-cubitale existe un point douloureux à la pression seulement.

La contractilité électro-musculaire est très aff"aiblie ; elle est presque nulle dans certains muscles. — Electrisation. Bains, etc. La guèrison survient lentement; elle est à peu prés complète après deux mois, quand le malade quitte le service.

SYMPTOMATOLOGIE

L'évolution de la paralysie radiale peut être divisée en deux périodes : 1° de début; 2° de paralysie coniîrmée.