II. — Période de paralysie coufirinée

A ce moment, quelle que soit la cause et quel qu'ait été le début, on observe à peu de chose près les mêmes symptômes dans tous les cas; nous étudierons successivement ceux qui sont fournis : 1° par l'exploration physiologique; 2° par l'exploration électrique; 3° par les désordres locaux de la nutrition.

1° Exploration physiologique. — A. Mouvement. — Le malade, en marchant, soutient avec la main intacte le membre paralysé, qui est à demi-fléchi et dont le coude est légèrement écarté du tronc.

On remarque que la main excavée à la face antérieure, bombée à la face dorsale, forme presque un angle droit avec l'avant-bras en pronation. Elle ne peut, quand on la soulève, être maintenue dans la direction de celui-ci. Les doigts sont fléchis incomplètement sur le métacarpe, et leurs extrémités dans les plus grands efforts de flexion, ne peuvent atteindre qu'à la partie moyenne des régions thénar et hypothénar. Le pouce est ramené vers la ligne médiane et sa deuxième phalange est fléchie. Les mouvements du bras et de l'épaule sont normaux. La peau présente sa teinte ordinaire : quelquefois sa température n'a pas varié ; mais le plus souvent elle s'abaisse, et les malades accusent une sensation de froid; aussi pren-

nent-ils la précaution d'envelopper la main d'étoffes chaudes (laines, ouate, etc.); dans d'autres cas, la chaleur peut s'élever un peu, c'est lorsqu'il y a une névrite concomitante. Si cet accident a lieu, on observe de la souffrance, sinon il n'y a que des fourmillements dont la paralysie radiale a frigore indolente par elle-même, est souvent tout à fait exempte.

« M. le professeur Nélaton a vu un malade chez lequel tous les extenseurs des doigts étaient paralysés. Lorsqu'il voulait prendre un objet, ses doigts partaient comme des ressorts et se fléchissaient si vite qu'ils arrivaient au contact avant d'avoir pu le saisir (1). » L'extenseur paralysé ne joue plus, en efiet, par son élasticité et surtout par sa tonicité, le rôle de modérateur vis-à-vis des fléchisseurs, qui, eux, sont les principaux moteurs et agissent en vertu de leur contractilité. « L'avant-bras se trouve projeté comme un corps inerte et sans contrepoids (2). » C'est l'opinion de M. le professeur Sappey. Arrivons aux caractères fondamentaux de la maladie dont on doit la connaissance exacte à M. Duchenne. Nous les retrouvons exposés avec toute la précision désirable dans les observations suivantes :

Observation XXVIII : Paralysie a frigore du nerf radial gauche. — Rameau, Jules, quarante ans, journalier, entré le 11 novembre 1869, salle Saint-Vincent, lit n° 19 bis, hôpital Lariboisiére (Service de M. le D' K. OUivier).

Ce malade est robuste : il se livre à quelques excès de boisson, mais ne commet pas d'excès vénériens.

Accidents pathologiques. — Dansl'enfanee, il a eu des ophtlialmies rebelles. — H y a cinq ans, il fut atteint d'une paralysie a frigore du nerf radial droit. Entré à l'hôpital Lariboisiére (service de M. Chassaignac), il y fut traité par des douches de vapeur, par l'électricité et par des frictions avec le baume opodeldoch. Il resta dix-sept jours à l'hôpital, et en sortit à peu

(1) Sappey, loc. cit., t. II, p. 53.

(2) Sappey, loc. cit., t. II, p. 53.

près guéri : quinze jours après sa sortie, la guérison était complète. Cette paralysie avait été conti'actée pendant le sommeil. Depuis ce temps, le malade n'a jamais ressenti aucune faiblesse dans le bras droit, il s'en servait comme du bras gauche.

Mercredi dernier (10 novembre) au matin, en se réveillant, il sentit son bras gauche engourdi : le poignet était fléchi sur l'avant-bras. Il voulut le relever avec l'autre main, mais aussitôt que celle-ci quitta le membre gauche, le poignet retomba et s'iniiéchit de nouveau. Le malade vit qu'il était paralysé, et, se rappelant que les symptômes qu'il avait éprouvés il y a cinq ans, lors de son entrée à l'hôpital Lariboisière, étaient les mêmes que ceux d'aujourd'hui, il se décida à entrer de suite à l'hôpital. Le malade raconte qu'il avait dormi toute la nuit, la main gauche portée derrière la tête, sur l'oreiller et, hors des draps. Il faisait froid dans la chambre où il couchait, et où, ditil, il ne fait jamais de feu.

Etat actuel. — 11 novembre. Le malade a le poignet fléchi à angle obtus : il ne peut étendre les doigts. — L'exploration physiologique des mouvements de l'avant-bras et de la main fait constater que les muscles animés par le radial sont seuls paralysés.

1° Le malade ayant placé son avant-bras dans la demi-flexion et dans la demi-pronation, si on l'engage à le fléchir davantage pendant que l'on s'oppose à ce mouvement, on ne voit ni on ne sent le long supinateurse durcir.

2° Le poignet, constamment fléchi, ne peut être relevé par le malade ni être mû latéralement, quand il est posé sur un plan horizontal : (Paralysie des muscles radiaux et du cubital postérieur).

3° Le malade ne peut étendre les premières phalanges des doigts infléchies sur les métacarpiens, par le fait de la paralysie de l'extenseur commun.

4° Lorsqu'on se fait serrer la main par le malade, on sent que les fléchisseurs des doigts ont peu de force; mais il suffit de maintenir le poignet solidement élevé pour voir ces muscles se contracter avec énergie, ce qui prouve qu'ils ne sont pas paralysés.

5» Le court supinateur n'agit plus. En effet, si le malade, ayant placé son bras dans l'extension et dans la pronation, veut le mettre dans la supination, il ne peut y parvenir sans que le biceps se contracte énergiquement et mette l'avant-bras dans la demi-flexion ; ce qui n'aurait pas lieu, si le court supi-

nateur pouvait agir, car il est le seul muscle supinateur indépendant, tandis que le biceps produit à la fois la supination et la flexion.

6° Les doigts infléchis ne peuvent être écartés les uns des autres, mais, si l'on place la main sur un plan horizontal, le malade peut rapprocher ou éloigner ses doigts les uns des autres. Les interosseux ne sont donc pas paralysés.

Sensibilité. — Le malade ne ressent aucune douleur dans le bras gauche. La sensibilité cutanée tactile, la sensibilité au froid et à la clialeur sont égales des deux côtés. — Il n'y a pas d'endolorissement dans le poignet.

Electricité. — La faradisation fait voir que les muscles ont conservé intacte leur contractilité électrique.

Le malade fut soumis, tous les jours, au traitement par l'éjectricité. Le 20 novembre, le poignet était déjà bien moins fléchi sur l'avant-bras ; le 28, il était revenu à sa rectitude normale, mais ne pouvait être relevé davantage. II. n'y avait aucune douleur. Enfin Vexeat fut demandé le 3 décembre. L'extension du poignet était encore gênée : les mouvements de latéralité étaient impossibles. Le bras paralysé n'avait subi aucune atrophie.

Observation XXIX (recueillie par M. le docteur A. Ollivier, alors chef de clinique). — Royer (Louis), vingt-sept ans, peintre en bâtiments, entré le 7 juin 1866, à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte- Jeanne, lit n" 2). (Service de M. Grisolle.)

Homme vigoureusement constitué, buvant beaucoup, surtout de l'eau-de-vie, ayant eu du tremblement et un peu de pituite. Sa profession n'a jamais agi d'une manière fâcheuse sur sa santé; il n'a jamais eu ni coliques ni douleurs articulaires, mais il a le liseré bleuâtre professionnel. — Pas de rhumatisme. — Lundi dernier, après une petite orgie, il a dormi couché sur son bras droit, auprès d'une croisée ouverte : le lendemain, en se réveillant, il a senti un engourdissement douloureux dans ce bras, mais s'est encore servi de sa main pour s'habiller. Bien tôt après, il n'a plus pu la mouvoir ni lui demander aucun service.

Etat actuel. — La main droite est pendante, dans la flexion. Rien de particulier quant à la coloratioir, à la température de l'avant-bras droit et de la main, comparées à celles des téguments du côté opposé. — La sensibilité est intacte dans toutes les parties innervées par le nerf radial, c'est-à-dii^e à la partie

externe da bras, à la face postérieure de l'avant-bras, à la moitié externe et postérieure de la main.

Si, l'avant-bras demi-fléchi et dans une demi-pronation, le malade contracte ses muscles, on ne sent plus la saillie dure que doit former le long supinateur, ce qui contraste fortement avec ce qu'on observe du côté opposé : donc le long supinateur est paralysé.

Si, l'avant-bras étendu et la main dont la pronation forcée, on dit au malade de ramener la main dans la supination, en même temps qu'on empêche le biceps d'agir, il ne peut le faire : donc le court supinateur est paralysé.

Si, la main appliquée sur un plan horizontal, on dit au malade de porter sa main dans l'abduction, ce mouvement ne s'exécute pafe : donc les deux radiaux sont paralysés.

Donc les quatre muscles de la région externe de l'avant-bras sont paralysés.

Voyons maintenant les muscles de la région postérieure :

Si, la main étant dans la position précédemment indiquée, on dit au malade de la porter dans l'adduction, cela lui est impossible : donc le cubital postérieur est paralysé. Si on dit au malade, l'avant-bras étant horizontal, d'essayer d'étendre la main, il n'a pas la faculté de relever son poignet ni d'étendre ses premières phalanges : donc tous les autres muscles postérieurs sont paralysés. — La main appuyée horizontalement, le malade peut écarter et rapprocher ses doigts : donc les interosseux sont libres. — De plus, si en soutenant dans l'extension les premières phalanges, on dit au malade d'essayer de relever les deuxièmes et les troisièmes, il le fait facilement. Cela prouverait en faveur de l'opinion de M. Duchenne (de Boulogne) qui soutient que ces mouvements sont dus à l'action des interosseux. — Enlin, si la main étant pendante, on veut se faire serrer la main, on sent que le malade agit faiblement. Mais si, après lui avoir relevé le poignet, on recommence l'opération, il serre aussi fortement qu'avec la main gauche.

Au moyen de l'appareil de Morin, on détermine l'extension, l'abduction et l'adduction de la main, mais l'extension ne se fait pas cependant aussi facilement, aussi complètement que du côté opposé. — La sensibilité électrique n'est nullement altérée. Pas de douleurs spontanées dans les parties paralysées.

Traitement. — Sinapismes à la face postérieure de l'avantbras. Bains sulfureux.

9 juin. — La paralysie semble moins accusée et le malade parvient déjà à étendre un peu la main.

30 juin. — Le malade part. L'avant-bras étant étendu horizontalement, il existe encore une légère flexion du poignet; la main s'infléchit très peu au-dessous de l'horizontale. Le malade peut cependant étendre sa main, mais pas aussi complètement que celle du côté opposé. Par l'électrisation des extenseurs, l'extension de la main se fait mieux; mais pas d'une manière aussi complète que du côté opposé, et, chose importante à noter, les premières phalanges sont étendues, les deuxièmes et les troisièmes sont fléchies. Cette flexion arrive aussitôt que la main dépasse l'horizontale et continue son mouvement d'extension sur l'avant-bras. Cette flexion de la troisième phalange n'a pas lieu pour le pouce. Mais on ne sent pas très nettement le relief des tendons qui forment la tabatière anatomique. Le long supinateur se contracte par l'électrisation; mais, l'avantbras étant dans la flexion, si l'on force le malade à le roidir, on sent que ce muscle se contracte faiblement et forme encore une masse molle.

Les mouvements d'adduction et d'abduction se font, mais sont plus limités que ceux de la main saine.

Comme on peut le voir, les symptômes tirés de l'ordre physiologique sont assez nettement accusés dans ces exemples pour nous dispenser d'en donner^une description spéciale. Cependant nous devons dire ou ajouter qu'il existe encore une autre manière de reconnaître la paralysie du long supinateur. On place l'avant-bras dans la demipronation et on dit au malade de le fléchir brusquement. Alors on sent, si le long supinateur n'est pas paralysé, une sorte de corde aplatie latéralement au point oîi il s'insère à l'humérus.

Dans les cas que nous venons d'examiner, le nerf radial n'était paralysé que depuis le point où il sort de la gouttière radiale, mais il l'était complètement : c'est ce qui arrive habituellement. Parfois, cependant, on rencontre des paralysies bornées à une seule des branches qu'il fournit au-dessous de ce lieu d'émergence et même à

quelques-uns de leurs filets. Mais ces faits sont très rares.

Observation XXX : Paralysie partielle du radial. — Bideau, trente-six ans, forgeron, vagabond, s'endort le 27 octobre, la nuit, sur le sol. Il se réveille paralysé et ne se rappelle pas s'il y a eu ou non compression du bras dans le sommeil. La sensibilité est intacte, sauf à la face dorsale de l'index. Les extenseurs des doigts sont bien plus paralysés que les releveurs du poignet et les supinateurs. L'adduction du pouce est conservée. Contractilité électro-musculaire intacte. Sensibilité électro-musculaire exagérée ; guérison en vingt jours.

Observation XXXI : Paralysie du, long supinateur, côte droit (Th. de Chapot, 1870). — ^trez (Stanislas), seize ans, journalier. Santé excellente. Métier pénible : « Toute la journée, il transporte dans ses bras des planches dont la pression s'exerce surtout sur le bord externe du bras droit. Il y a quelques jours, il s'aperçoit que le bras droit perd de sa forc^ et qu'il ne peut plus s'en servir comme à l'ordinaire. Inquiet de son état, il vient trouver M. Paul, qui constate les phénomènes suivants : « Rien d'anormal dans l'attitude du bras. Après avoir fait placer l'avant-bras du malade dans la demi-flexion et dans la demi-pronation, en l'engageant à le fléchir davantage pendant qu'il s'opposait à ce mouvement, il ne put voir ni sentir le long supinateur se durcir. Il resta mou et flasque pendant que tous les autres muscles, qui entrent alors en action, se contractaient énergiquement. Le long supinateur est paralysé. » — Tous les autres muscles de l'avant-bras sont dans l'état normal.

Enfin, il arrive assez souvent de trouver des paralysies du radial tout entier. C'est ce qu'on observe quand une cause quelconque a agi sur le tronc du nerf avant que celui-ci ait fourni une seule branche. Les exemples ne sont pas rares. M. Tranchant en cite un castrés accusé. Le nerf radial avait été comprimé par urie béquille, « la flexion de l'avant-bras sur le bras se faisait bien, mais l'extension était absolument impossible. »

Observation XXXIl : Paralysie complète (Tardieu, Mémoire sur la mort par suffocation. Extrait des Annales d'hygiène publique et de médecine légale^ 1855, t. IV, 2« série). — Femme Sicot, trente-cinq ans, petite, sèche, muscles peu épais; dans un accident qui survint dans son atelier, elle se trouva pressée contre une muraille. Elle soutint un certain temps l'etfort avec son bras gauche; mais bientôt elle fut vaincue, et le bras, qui supportait toute la pression, se trouva paralysé. Il y avait sans doute une contusion du radial au niveau de la gouttière, oii l'on voyait des bleus très marqués. Paralysie des extenseurs de l'avant-bras, de la main et des doigts. « En eifet, la malade qui peut lever le bras, vu que le deltoïde n'a pas perdu son action, ne peut empêcher l'avant-bras de venir se plier de lui-même, et, en quelque sorte, par son propre poids, sur le bras; aussi ne peut- elle étendre celui-ci qu'en le laissant, en quelque sorte, tomber de manière à le mettre droit avec le bras. » Vésicatoires, frictions, bains locaux. Pas de résultat en vingt jours.

Il ressort de ce qui précède que la paralysie radiale peut être totale ou partielle, non pas dans ce sens tout à fait faux que les fibres motrices du nerf peuvent être atteintes indépendamment des fibres sensitives, mais dans cette signification plus simple et plus vraie que les muscles auxquels il communique le mouvement sont Q paralysés ou bien tous à la fois, ou par groupes, ou séparément. Elle est complète ou incomplète, suivant que ces organes obéissent encore ou non à la volonté.

B. Sensibilité cutanée. — Reportons-nous aux observations précédentes, et nous verrons qu'avec l'abolition la plus complète du mouvement coïncide la conservation presque toujours intègre de la sensibilité cutanée. C'est, en effet, un des symptômes étranges de la paralysie du radial. S'il est seul atteint, la sensibilité de la peau n'est jamais abolie, sinon dans les cas graves, et encore ne r est-elle que durant quelques jours : dans les cas ordinaires, rarement elle est diminuée. Qu'on touche la peau, qu'on la pince, qu'on l'effleure avec un corps chaud ou

froid, on s'aperçoit que les sensibilités tactile, douloureuse, thermique, ne sont pas ou sont très peu modifiées.

C'est principalement à l'occasion de la section des nerfs du bras qu'on a cherché la cause de la persistance de la sensibilité cutanée. Nous ne ferons que rappeler ici les cas de Béclard, de Paget, de Laugier, dans lesquels on pensa à une réunion immédiate; celui de M. Houël, où la sensibilité recherchée d'une manière incomplète après la suture du médian, reparut manifestement après quelques jours; enfin, l'observation si intéressante de M. le professeur Richet, qui signale l'existence de la sensibilité dans toutes les parties animées par le tronc nerveux du médian, vingt-quatre heures après l'accident. On trouvera, dans la thèse de M. Filhol, l'historique détaillé de cette question, dont nous ne devons donner qu'un exposé sommaire.

Quelle explication fournir de ce curieux phénomène? On ne peut admettre que les fibres motrices soient atteintes et les fibres sensitives épargnées. La branche cutanée externe du radial comprise dans la gaîne de ce nerf doit être atteinte en même temps que lui : ses fonctions sont sans doute alors abolies. Les autres nerfs du bras innervent bien les contins du domaine du radial, mais ils n'empiètent pas sur son territoire ; dès lors, pourquoi n'avonsnous pas une anesthésie de la face postérieure de l'avantbras et d'une partie de la main?

Il est reconnu, aujourd'hui, que si l'on coupe la racine motrice des nerfs mixtes, le bout périphérique est encore sensible, grâce à des fibres récurrentes qui, sorties des racines postérieures, remontent vers les antérieures. Or, qu'arrive-t-il quand on sectionne un nerf cutané de la main ï

Les recherches de MM. Arloing et Tripier serviront de base à cette étude (1). C'est sur le chien et le chat qu'ils

(1) Recherches sur la sensibilité des téguments et des nerfs de la main. — Àrchiv. de physiologie, 1869, t. II, p. 32.

ont fait leurs expériences, après avoir attentivement pris connaissance de la disposition des nerfs dans la patte de ces animaux. Ils sectionnent un des nerfs cutanés de la main chez le chien, et ils reconnaissent que, dans le bout périphérique, il existe des tubes nerveux intacts, et que dans le bout central il y a des tubes dégénérés.

Ceux-ci, d'après ce qu'enseigne la méthode Wallérienne, étaient donc des fibres récurrentes encore en communication avec la moelle ; les autres étaient la portion de ces fibres dont l'excision avait interrompu la communication avec les centres.

Sans aucun doute, ces fibres peuvent provenir des anastomoses que forment les collatéraux des doigts, si bien observés par M. Sappey, mais plutôt du plexus inextricable que forment les dernières ramifications intradermiques.

C'est, en effet, ce qu'ont prouvé les expériences des auteurs cités plus haut. L'excision des rameaux métacarpiens ne produisant pas l'anesthésie, ils en sont venus à exciser les collatéraux eux-mêmes. La sensibilité restait, intacte quand ils en sectionnaient un seul; elle diminuait après la lésion de deux, de trois, mais elle était conservée tant qu'il restait un seul collatéral en communication avec les centres nerveux.

Ne peut-on pas se représenter dès lors à la terminaison des nerfs cutanés comme à l'origine des racines motrices, l'existence de fibres récurrentes augmentant indirectement, dans les points qu'elles traversent, la sensibilité que ces endroits reçoivent déjà des terminaisons directes de certains filets nerveux. Ces fibres ne remontent pas jusqu'aux centres, elles se perdent sans doute sur les rameaux nerveux auxquels elles vont s'accoler, ou bien elles s'en détachent pour se jeter dans la peau.

Ce qui précède nous semble en harmonie aves les idées de MM.Vulpian, Sappey et Richet, que M.Robin partage

probablement, puisque pour lui les filets nerveu.^ qui vont se perdre dans les corpuscules du tact, sortent d'anses terminales fournies par le médian et le radial. M. Claude Bernard admet entre les extrémités périphériques des nerfs exclusivement moteurs et sensitifs des communications directes qu'il nomme « paires nerveuses. » Pareille chose existerait entre les filets sensitifs du médian et moteurs du radial et réciproquement: malgré l'autorité du grand physiologiste qui l'a proposée, cette théorie ne semble pas avoir trouvé beaucoup de partisans.

Tout au début, la sensibilité peut être abolie. M. Broca explique cette particularité par une sorte de stupeur nerveuse qui disparaît après quelques jours. Le plus souvent elle n'est qu'affaiblie.

Observation XXXIII (recueillie par M. leD"' A. Ollivier, alors interne). — Level Jean, quarante-cinq ans, serrurier, entré le 3 octobre 1862, Hôtel-Dieu salle Saint- Vincent, n° 18, service de M. Tardieu. — Analyse.

Antécédents. — Nuls; léger alcoolisme. (Trois jours auparavant, le malade avait bu plus que de coutume, mais sans s'enivrer).

Début. — Il y a deux jours, le malade, qui s'était levé la nuit pour uriner, remarqua qu'il ne pouvait se servir de la main droite pour mettre son pantalon. Elle était pendante' dans le sens de la flexion, et ne pouvait être portée dans l'extension. Elle était froide, ainsi que la moitié inférieure de l'avant-bras et le carpe. La sensibilité y était considérablement diminuée. No pouvant continuer son travail, le malade entre à l'hôpital.

Etat actuel. — A son entrée, on constate que la main droite ne peut être étendue. Les doigts sont fléchis sur le métacarpe; le métacarpe et le carpe sur l'avant-bras; la sensibilité est presque nulle. La température, jusqu'au tiers moyen de l'avantbras, est moins élevée que celle de la main droite. Un courant électrique appliqué sur les extenseurs ramène vivement la main dans l'extension. — Bains sulfureux. — Electricité: dix minutes deux fois par jour. — Guérison en vingt jours.

Nous comprenons à présent que la sensibilité cutanée puisse être conservée intacte à la main. Mais comment se fait-il qu'elle le soit à la face postérieure de l'avantbras?

Si l'on sectionne, comme l'ont fait MM. Arloinget Tripier, le radial à l'avant-bras, et si l'on excite le bout périphérique, il survient de la douleur, provoquée sans doute par des fibres nerveuses sensitives récurrentes venues des nerfs voisins. Coupons maintenant le radial à la partie supérieure et à la partie inférieure de l'avantbras, puis irritons la partie supérieure de la portion intermédiaire aux deux sections. L'animal ne souiï're pas « ce qui permet de supposer qu'il n'existe pas de fibres récurrentes qui se détachent du médian ou du cubital, et se jettent dans le radial durant son trajet à l'avantbras (1). »

On arrive ainsi à supposer, pour se rendre compte de la conservation de la sensibilité à l'avant-bras, — que les fibres récurrentes venues des plexus périphériques et des fibres sensitives directes du radial ont pu échapper à la cause du froid (2), et, — que les premières, dans le cas de violent traumatisme, sont assez nombreuses pour donner la sensibihté à toute la face postérieure de l'avant-bras. Les houppes nerveuses ne sont pas atteintes, pas plus que les troncs ou les centres dans la paralysie radiale a frigore. Il n'y a qu'une sorte de dislocation de ces houppes au niveau de la fibre musculaire ; la conductibilité du nerf est conservée ; les impressions qu'il reçoit peuvent gagner les centres. Dans les lésions graves du tronc du radial, nous savons pourquoi la sensibilité persiste. Il est vrai que les cas où elle existe dès le début sont

(1) Arl. et Tr., Loc. cit.

(2) N'est-ce pas ce qui arrive dans la pai'alysie faciale a frigore, cil le trijumeau continue à percevoir les impressions, alors que le facial ne peut exciter les muscles?

assez rares, et, en réalité, elle est toujours très diminuée, un certain nombre défibres duradial ne fonctionnant plus.

Si elle revient plus vite que les mouvements, c'est que la peau est soumise à des excitations incessantes, qui ébranlent ses nerfs et activent sa nutrition, tandis que les muscles en repos forcé, s'altèrent; et, quand les nerfs recouvrent leur excitabilité et leur conductibilité, la fibre musculaire ne répond plus à l'ordre des centres. A la durée de la paralysie s'ajoute donc le temps de la réparation du muscle.

2° EXPLORATION ÉLECTRIQUE. — Nous abordous un des points les plus délicats de la question. Le nerf radial n'est plus ici seul en eause. Notre examen doii porter sur les signes fournis par l'électricité dans les lésions des nerfs mixtes en général.

Plusieurs auteurs , Landry et Cyon entre autres , substituent à la dénomination de contractilité électromusculaire, créée par M. Duchenne, celle d'excitabilité comme plus régulière. Mais, si ce savant a fait une erreur de mot, il n'a pas commis l'erreur physiologique qu'on voudrait lui prêter. Il n'a pas confondu la propriété qu'a un muscle de passer de l'état de repos à l'état de contraction, sous l'influence des divers excitants, avec le phénomène de la contraction proprement dite ; ou, en d'autres termes, l'excitabilité avec la contractilité. Aussi nous servirons-nous indifféremment de ces deux expressions, dont la première, il faut l'avouer, est plus exacte.

Avec MM. Onimus et Legros, nous désignerons, sous le nom de contractilité farado-musculaire, celle qui a lieu par les courants interrompus, etgalvano-musculaire, celle qui est déterminée par les courants continus.

M. Duchenne a depuis longtemps établi que l'excitabilité électro-musculaire était abolie dans les paralysies infantile , saturnine ou par lésion traumatique des nerfs ;

affaiblie dans les paralysies d'origine nerveuse ; conservée dans les paralysies dites rhumatismales ou symptômatiques d'une lésion des centres, et dans l'atrophie musculaire progressive. Vraies en général, ces conclusions ne le sont pas dans certains cas particuliers. Ce qui nous, intéresse, c'est de savoir ce que devient l'excitabilité du nerf (neurilité de M. Vulpian) et du muscle, dans les paralysies des nerfs mixtes dues au froid ou au traumatisme.

Neurilité. — Une chose sur laquelle on est d'accord aujourd'hui, c'est que tout au début de la paralysie (par ces deux causes) l'excitabilité du nerf, soit par les courants continus, soit par les courants interrompus, diminue du tronc vers les rameaux jusqu'au quatrième ou au dixième jour, suivant les auteurs. Elle disparaît alors ou continue à décliner tout le temps do la dégénérescence d'une manière correspondante à la lésion de la partie périphérique : rarement elle existe après deux septénaires.

« Cet état persiste pendant cinq ou six semaines chez les lapins dont les nerfs ont été comprimés ; il peut durer presque indéfiniment chez l'homme, dans certaines affections, la paralysie rhumatismale, par exemple. » (1).

L'excitabilité revient avec la régénération des fibres nerveuses ; on ne sait s'il y a un rapport entre la réapparition de la réaction faradique et celle des mouvements volontaires. Ceux-ci sont souvent recouvrés alors que l'excitabilité électrique fait encore défaut.

Erb donne de ce phénomène rare une explication ingénieuse, mais radicalement fausse. D'après lui, le cylindre-axe est seul nécessaire pour conduire les excitations ; pour les produire au contraire la présence du cylindre de myéline serait indispensable. Il admet donc la con-

(1) Ollivier, Loc. cit., p. 45.

servation du cylindre-axe, mais M.Vulpian a prouvé qu'il disparaît après quinze ou vingt jours dans les nerfs en voie d'atrophie (1).

Dans certains cas, l'excitabilité persiste pour les courants constants et est abolie pour les courants 'induits. La durée du courant ne semble pas être la seule cause de cette différence. D'autres facteurs encore mal définis interviennent probablement. Ce qu'il y a de sûr, c'est qu'elle agit et que c'est à Halle (messidor an IX) (2) que revient l'honneur d'avoir démontré son influence, plutôt qu'à M. Neuniann, comme le croient trop volontiers certains électro-thérapeutistes.

Nous avons vu dans les paralysies a frigore du radial, alors que l'excitabilité électro-musculaire était conservée, la diminution notable ou même la perte complète de l'excitabilité du nerf. L'observation suivante, que M. Vulpian a communiquée à la Société de biologie le démontre une fois de plus.

Observation XXXIV. — Paralysie a frigore.

« 11 s'agit d'un homme de quarante-trois ans, ouvrier en photographie, mais ne maniant pas de substance pouvant provoquer des accidents du genre de celui qu'il a éprouvé, et n'ayant d'ailleurs jamais eu de phénomènes morbides, indiquant une intoxication quelconque. Dans la ntiit du 26 au 27 janvier 1873, il a dormi dans une chambre mal fermée, très froide et humide. Il était couché sur le côté droit, le bras hors du lit, l'avant-bras en pronation, la manche de sa chemise relevée vers le coude et sa tête était appuyée sur la partie externe du bras. C'est du moins dans cette position qu'il se réveilla le lendemain, avec une sensation de froid, d'engourdissement et de fourmillement dans l'avant-bras et la main, et une impossibilité complète de relever le poignet et d'étendre les doigts. Il chercha à réchauffer sa main et son avant-bras, en les enveloppant dans un

(1) Influence des lésions des nerfs sur les muscles. Arch. de phys., 1872, p. 245 et suiv.

(2) Onimus etLegros. Lac. cit., p. 570 et suiv.

cache-nez en laine, et en les mettant sous la couverture de son lit. Mais la paralysie persista et il entra à la Pitié, salle Saint- Raphaël n° 40, le 29 janvier 1873 (service de M. Vulpian). »

« Dès le lendemain du jour de son entrée, on avait constaté que la sensibilité était conservée à peu près, sinon tout à fait intacte, sous la peau de l'avant-bras et de la main. On avait reconnu aussi qu'il y avait une paralysie absolue de tous les muscles animés par le nerf radial, y compris le long supinateur. L'exploration faite à l'aide d'une machine à courants d'induction (magnéto-électrique) montra que la contractilité de tous ces muscles n'avait pas diminué d'une façon bien appréciable. Lorsqu'on électrisait les muscles extenseurs de la main sur l'avant-bras, les poignets se relevaient bien, les premières phalanges s'étendaient sur le métacarpe ; il n'y avait que le médius qui restât à demi-fléchi sur le troisième métacarpien. »

« A partir du 1<"' février, on électrise ce malade tous les jours de la même façon, et on ne voit pas de changement se produire jusque vers le 10 ou 12 mars. L'examen ainsi répété chaque jour a permis de constater qu'en réalité il y avait un peu moins de sensibilité cutanée et musculaire dans la partie dorsale de l'avant-bras droit que dans l'avant-bras du côté gauche ; mais la différence est bien minime. Il en est peut-être de même de la contractilité musculaire ; mais la différence entre les deux avant-bras (muscles extenseurs) est encore bien moins nette sous ce rapport que sous le rapport de la sensibilité. »

« Le malade est examiné par M. Duchenne (de Boulogne) vers le 15 mars. C'est le 19 mars qu'on pratique l'électrisation du nerf radial, en plaçant un des électrodes (excitateur à bout olivaire recouvert d'un linge mouillé) sur le trajet de ce nerf entre le long supinateur et le brachial antérieur, et l'autre excitateur (cylindre muni d'une éponge) un peu plus haut et plus en arrière, vers la partie médico-externe du triceps, dans l'endroit oii se trouve ce même nerf. C'est ce jour-là que l'on constate pour la première fois que l'électrisation du nerf radial droit n'a aucune action sur les muscles extenseurs du bras, tandis que l'électrisation faite de même sur les mêmes points du bras gauche détermine la contraction de tous les muscles animés par le nerf radial. Le 21 et le 22 mars, on constate une légère amélioration; la main n'est plus aussi pendante. Les muscles ont conservé leur contractilité au même degré que les premiers jours, c'est-à-dire intacte ou à peu près. »

Or, quel est le point dans lequel le nerf a perdu sa conductibilité et son excitabilité? La sensibilité était conservée dans toute la région du nerf radial et l'électrisation du nerf radial droit, dans tous les points de sa longueur, excitait une douleur aussi vive que celle du nerf radial gauche non lésé. Si donc le froid avait agi sur un point de la longueur du nerf, il faudrait admettre son action sur les fibres motrices seules, ce que M. Vulpian nie. Dès lors, la conductibilité et l'excitabilité du nerf étant intactes, ce physiologiste éminent songe à une modification des filets intra-musculaires et nous assisterions peut-être à ce qui se passe chez les animaux profondément curarisés. En effet, « chez eux, dit M. Vulpian, ainsi qu'on le sait depuis les expériences de M. C. Bernard, les nerfs moteurs ont conservé leur excitabilité, les muscles leur contractilité, et cependant l'électrisation des nerfs moteurs ne produit pas de contraction dans les muscles animés par ce nerf (1). » Des expériences faites sur les grenouilles ont démontré que la contractilité musculaire et l'excitabilité nerveuse revenaient quand ces animaux avaient séjourné quarante-huit heures dans la glace. On a aussi fait des recherches sur les lapins et sur les cobayes.

On arrive ainsi à une conclusion tout à fait opposée à celle que M. Schiff soutient, savoir : « Que les courants induits ne déterminent jamais la contraction directe des muscles, c'est-à-dire qu'ils sont incapables de provoquer la contraction idio-musculaire, et qu'il agissent toujours indirectement par les nerfs moteurs (2). »

Excitabilité électro-musculaire. — La durée de l'excitabilité électro-musculaire varie suivant qu'on la recherche à .travers la peau ou au moyen de l'électro-puncture.

(1) Gazette médicale, 1873, p. 183.

(2) Onimus, De remploi de l'e'lectricitë comme moyen diagnostic, 1870, p. 17.

Dans le premier procédé , qui est celui dont se sert M. Duchonne, l'excitabilité du muscle décroît comme celle des nerfs pour les deux courants. Après huit ou dix jours, elle est très affaiblie; mais alors, selon Erb, tandis qu'elle continuerait à décroître pour les courants induits, elle augmenterait pour les courants constants. M. Vulpian, au contraire, a presque toujours vu l'activité de ceux-ci diminuer, et a démontré que le pôle négatif agit plus fortement que le pôle positif, ce qui existe déjà pour le muscle sain (1). Nous savons qu'il faut expliquer, d'après Hallé, la différence d'action des courants par leur durée. Les courants constants, s'ils n'agissent pas davantage qu'à l'état normal, agissent plus longtemps que les induits. Enfin, ils perdent souvent leur pouvoir dont la réapparition précède le retour des mouvements volontaires et s'accompagne d'hyperesthésie. La faradisation reprend ensuite ses propriétés et le galvanisme restreint de plus en plus sa zone vers les centres. Dans le cas où les courants constants n'influent que sur le muscle, les courants interrompus de retour limitent leur action aux muscles seuls et encore agissent-ils faiblement.

Dans un autre procédé , on recherche l'excitabilité directe du muscle. Les expériences de Landry, de M. Brown-Séquard, de M. Châuveau, sur le nerf poplité, de M. Vulpian, sur le nerf facial, permettent d'assigner à la conservation de l'excitabilité musculaire une durée de douze semaines à deux ans.

« Je puis affirmer, dit Landry, que chez un chauffeur paralysé des muscles postéro-externes de l'avant-bras, à la suite d'une plaie confuse profonde intéressant le nerf radial, j'ai obtenu, au moyen de l'électro-puncture, après onze semaines, et dans des muscles déjà atrophiés, des

(1) Arch. de physioL, 1872.

contractions fibrillaires qui se traduisaient par les oscillations des aiguilles implantées dans le tissu musculaire (1). »

Tout ce qui précède se rapporte au traumatisme violent des nerfs. L'excitabilité du muscle ne subit point les mêmes variations dans les paralysies par refroidissement et par compression vraie, c'est-à-dire sans contusion, sans complication quelconque.

Dans la paralysie par le froid, la contractilité électrique est intacte; c'est la règle. On ne saurait nous objecter sérieusement la perte de cette propriété dans la paralysie du facial, dite a frigore. Il y a au moins autant de raisons pour admettre la compression de ce nerf que pour la rejeter. Le froid n'a-t-il pas pu amener la paralysie aussi bien en agissant sur les organes voisins du nerf que sur le nerf lui-même? Et, si ce dernier a été primitivement atteint, n'a-t-il pas pu subir une légère tuméfaction, et, par suite, une compression dans son canal osseux inextensible? C'est pourtant le seul exemple que choisissent les adversaires de la paralysie radiale a frigore pour nier la conservation de l'excitabilité électro-musculaire dans les akinésies dues à cette cause. Pourquoi ne tentent-ils pas d'en démontrer l'abolition dans les muscles desservis par d'autres nerfs moins exposés à la compression? Malgré notre grand désir d'en découvrir des cas bien authentiques, nous n'avons pu en recueillir un seul.

M. le docteur Onimus (2), vers qui nous avons puisé de très utiles renseignements donnés avec la plus grande amabilité, dit n'en connaître qu'un exemple unique. La paralysie siégeait dans le deltoïde, mais elle n'était survenue que lentement et peu à peu, après des douleurs très vives dans l'épaule. La contractibilité farado-muscu-

(1) Traité des Paralysies, 1859, t. I, p. 103.

(2) Loc. cit., Art. diagnostic.

laire était nulle : elle était exagérée pour les courants constants. Mais ici n'avait-on pas affaire à une névrite ascendante compliquant la paralysie?

Quant à nous, s'il nous est permis d'intervenir directement dans cette discussion, toutes les fois que nous avons pu rapporter sûrement la paralysie à un refroidissement, nous avons trouvé l'excitabilité farado-musculaire conservée. En voici une preuve frappante entre toutes celles que nous possédons:

Observation XXXV. — (Recueillie pendant notre internat 1872. — Hôpital de Besançon, service de M. le 1> Coutenot, salle Saint-Denis. — Analyse.) :

Un mécanicien du chemin de fer avait ressenti, au mois de janvier et alors qu'il était sur sa machine, un refroidissement assez intense du bras. Ce membre avait été brusquement paralysé. Aucun accident cérébral : pas d'antécédents, etc. La contractilité électro-musculaire était intacte, un peu affaiblie cependant pour les muscles postérieurs. Electrisation deux fois par jour. Guérison en huit jours.

Depuis longtemps déjà M. Duchenne a signalé des compressions nerveuses où l'électricité faisait encore contracter les muscles. Chaque jour on peut se convaincre de l'exactitude de cette observation, que M. Panas confirme par plusieurs faits nouveaux. Il va même jusqu'à dire qu'il a trouvé la contractilité électro-musculaire intacte. Or, nous venons de voir que, dans les traumatismes des nerfs, elle est sinon abolie, du moins manifestement diminuée après un certain temps, et nous sommes persuadé que si on l'a regardée parfois comme normale, c'est qu'on a négligé de l'étudier dans la partie saine en même temps que dans la partie malade. La compression échapperait-elle à cette loi commune à toutes les autres violences exercées sur les nerfs? On pourrait a 'priori répondre négativement, mais on ne s'appuierait que sur une hypothèse. La méthode expéri-

mentale nous frayait naturellement le chemin vers une solution acceptable : nous l'avons adoptée.

M. Mitchell avait déjà fait quelques essais sur la conductibilité des nerfs soumis à la compression. Il glissait sous le nerf une plaque de liège, puis sur lui un tube de verre de 2 mèt. de diamètre et de 50 cent, de hauteur, élargi à ses extrémités et muni en bas d'un caoutchouc mince. Le tube était rempli doucement de mercure : on le redressait ensuite lentement et on le maintenaic à l'aide d'un anneau en liège, échancré pour le passage du nerf. Le nerf était sectionné plus haut que la compression pour que la douleur ne vînt pas modifier les résultats. La conductibilité électrique, intacte d'abord, diminuait rapidement, et après 10 ou 12 secondes, elle était abolie. La compression une fois enlevée, la conductibilité revenait au bout de 15 secondes (1).

Nous avons peine à comprendre la disparition si rapide de cette conductibilité qu'un nerf sectionné ne perd, en général, que le quatrième jour.

Nos expériences ont été faites dans le laboratoire de pathologie expérimentale et comparée de M. le professeur Vulpian, où MM. Carville et Bochefontaine ont mis à nous venir en aide un empressement des plus obligeants. Nous allons indiquer comment nous avons opéré.

La compression portait sur les nerfs du plexus brachial, chez des chiens ; et sur le sciatique, chez des cobayes; elle était exercée par une serre-fine plus ou moins forte, suivant la grosseur de l'animal. Pour éviter toute contusion, même légère, les mors de cette pince étaient garnis d'un tube à drainage, en caoutchouc, d'un millimètre d'épaisseur. Tout tiraillement était évité avec soin. Rappelons brièvement par quel procédé on trouve

(1) Loe. cit., p. 121.

les nerfs du bras chez le chien et le sciatique chez les cochons d'Inde.

Le chien étant couché sur le dos, les membres étendus et fixés par des lacs, on fait à la peau du creux de l'aiselle, au niveau de l'articulation de l'épaule et dans une étendue de cinq centimètres environ, une incision longitudinale. On traverse, en les écartant, les fibres du grand pectoral : on trouve au-dessous le paquet des nerfs du bras qu'on saisit au moyen d'une forte serre-fine préparée comme nous l'avons dit plus haut.

Pour trouver le sciatique chez le cobaye, l'animal étant fixé sur le ventre, on fait, au niveau de l'échancrure sciatique et dans la direction du nerf, une incision de deux centimètres en longueur. On écarte les fibres du fessier : le nerf sciatique mis à nu est attiré doucement au dehors au moyen d'une aiguille de Deschamps, puis on passe au-dessous une petite bandelette de caoutchouc d'un millimètre d'épaisseur, cinq de largeur et douze de longueur. La portion du nerf sciatique ainsi entourée par le caoutchouc, est comprimée à l'aide d'une serre-fine dont les mors ont cinq millimètres de largeur. La patte dont le nerf est comprimé n'est pas assujettie par des liens.

Une fois la compression terminée, nous notions d'abord la marche de l'animal pendant les trois premiers jours. La sensibilité était également recherchée. Le quatrième jour, nous commencions l'exploration électrique.

L'appareil employé était celui de Siemens et Halske , mis en action par une pile de Grenet. On sait que cet appareil, dit à chariot, se compose d'une bobine inductrice fixe et d'une bobine induite mobile, glissant sur une règle divisée en centimètres. Le pied de la bobine inductrice est appuyé contre un montant immobile, vers lequel se trouve le zéro de la graduation ; plus la bobine induite est rapprochée de ce montant, plus le courant de-

vient fort. En commençant par un courant faible et en rapprochant la bobine jusqu'à ce que la contraction de la fibre musculaire apparût, nous pouvions ainsi comparer l'état de la contractilité sur deux points symétriques de la patte saine et de la patte malade. Plus il fallait rapprocher la bobine induite, plus la contractilité était faible.

Quand donc nous trouverons un chiffre élevé en cherchant l'état du membre sain, et un chiffre inférieur pour le membre malade, c'est que les muscles de celui-ci auront perdu de leur contractilité.

Il est à peine besoin de dire que ce n'est pas le chiffre absolu des distances des bobines qu'il faut noter. Mille causes peuvent modifier l'intensité du courant ou sa transmission d'un jour à l'autre. Ce qu'il nous importait de constater, c'était, avec ses variations, la différence entre les points auxquels on devait placer la bobine induite pour faire contracter les muscles dans les deux membres; or, nous verrons que cette différence est très marquée.

Les poils avaient été rasés avec soin : la peau était mouillée à chaque séance, qui durait de deux à quatre minutes pour chaque patte. Le nerf ne perdait pas son excitabilité électrique avant cinq ou six jours, à dater de la compression ; et nous pouvons dire, d'une manière générale, qu'il provoquait des contractions le quatrième jour encore, la bobine induite se trouvant à un ou deux centimètres plus loin , que si l'on agissait sur la fibre musculaire elle-même. Le sixième jour, il n'obéissait plus au courant.

Chien n" 1 ; petite taille. — Compression des nerfs de la patte droite antérieure commencée le lundi 23 mars, à 1 h. 3/4.

Douleur vivement accusée; évacuation d'urine, etc. Agitation à une ou deux reprises seulement. A 3 heures 1/2, le chien est délivré. La patte droite paraît assez engourdie : l'animal la soulève et en tient l'extrémité plojée de haut en has et un peu

d'avant en arrière sur l'avant-bras, qui, lui, est fléchi sur le bras. Cependant les mouvements, quoique diminués, persistent, et le chien pose de temps en temps le membre à terre. — Deuxième jour : Les mouvements sont diminués peut-être un peu plus que la veille; la patte est toujours relevée et soutient difficilement l'animal quand il veut l'appuyer sur le sol. La sensibilité est conservée. — Troisième jour : Mouvements peu diminués; sensibilité normale. — Quatrième jour : la paralysie paraît très légère ; la contractilité farado-musculaire existe des deux côtés, mais à un degré différent. — Les mouvements volontaires reviennent le septième jour.

Chienn°2; petite taille. — La compression dure de 2 heures 1/4 à 3 heures 1/2 (patte gauche). La serre-fine fait subir au nerf une légère torsion. L'animal accuse de la douleur sans interruption. On le met à terre immédiatement après l'avoir délié. La patte malade est dans la même position que celle du chien précédent, mais reste tout à fait inerte, et sa paralysie provoque des chutes fréquentes de l'animal. La sensibilité est légèrement diminuée. — Deuxième jour : Le chien ne peut étendre ni l'avant-bras, ni l'extrémité du membre; il ne peut les maintenir étendus quand nous les étendons nous-même. Il se traîne sur trois pattes. La sensibilité est réellement moindre : la patte n'est retirée que par un mouvement de l'épaule. — Troisième jour : La contractilité électrique est égale des deux côtés; l'insensibilité, la paralysie sont complètes.

Cobaye n" 1. — Jeudi 26 mars. Compression du sciatique gauche, de 3 heures 40 à 4 heures 40. Douleur vive. Rien de bien apparent après l'expérience, ni le deuxième jour. — Troisième jour : Paralysie complète. Si l'on soulève l'animal, on voit que la jambe malade traîne et que les doigts sont serrés les uns contre les autres, tandis que la jambe saine est fléchie sur la cuisse et que les doigts sont fortement écartés. — L'insensibilité est complète.

Cobaye n" 2. — Jeudi 26 mars. Compression de 3 heures 50 à 4 heures 40. Mêmes résultats que pour le précédent. Insensibilité complète. Paralysie un peu plus légère.

Les deux chiens ont été sacrifiés douze jours après la compression : section de la moelle épinière, etc. Les cobayes ont été empoisonnés, l'un par le choral (0 gr. 50 cent.); l'autre, par le sulfate de strychnine (0 gr. 001 mill.).

Le tableau suivant représente en centimètres les dis-

tances de la bobine induite au montant de l'appareil, qui nous ont été nécessaires pour obtenir la contraction des muscles dans les membres sains et dans les membres paralysés de ces animaux, à partir du quatrième jour:

Chien ii° 1

Chien n° 2

Cobaye n" 1

Cobaye n° 2