SECONDE PARTIE

Observation XXI (Biaute).

Paralysie générale. Fracture complexe de l'hnmérus à la suite d'une chute de la hauteur du corps seulement.

R..., 50 ans, marié, laboureur, antécédents héréditaires inconnus. Vie régulière. En octobre 1875, début de paralysie générale. Troubles rémittents de l'intelligence. Entrée à l'asile delà Roche-Gendon (Mayenne), service de M. Henry Bonnet, le 30 janvier 1876. Incoordination excessive des membres. Parole caractéristique. Démence complète. Etat gâteux.

Le l""" lévrier par suite de la difficulté de la marche et de l'agitation du malade, chute dans la cour sur le côté droit ou l'épaule de la hauteur du corps seulement.

L'examen du membre, que l'état d'agitation du sujet ne permet pas de prolonger, fait constater une fracture oblique très allongée allant de la partie moyenne du corps jusque vers l'extrémité supérieure de bas en haut et d'avant en arrière.

Réduction. Application d'un appareil. Dans la nuit congestion cérébrale. Le matin, le malade est dans le coma et on constate sur le bras l'existence d'une ecchymose. Le malade succombe cinq jours après l'acccident.

Autopsie. — L'épaule droite a un volume de beaucoup supérieur à celui de la gauche et une vaste ecchymose la recouvre jusqu'au delà des insertions supérieures du deltoïde et en bas elle prend la forme de ce muscle, c'est-à-dire celle d'un V; quelques points ecchymotiques se remarquent encore sur la

moitié inférieure du bras, en dedans et en dehors et sur la partie supérieure de l'avant-bras au niveau de l'insertion des muscles épitrochléens et de celle du biceps.

Le tissu cellulaire sous-cutané, sur toute la long-ucur du bras, à l'épaule et à la région sus-claviculaire, renferme un coagulum sanguin épais en certains poins, surtout en ceux oii i'( n remarquait l'ecchymose par dessus les téguments; dans les cloisons inter-musculaires se retrouve le même épanchenient.

Le muscle deltoïde large, épais, bien développé, incisé à sa partie moyenne et rejeté de haut en bas, laisse voir le siège complet de la fracture; de plus on aperçoit une fracture intéressant le col chirurgical et partant de l'angle supérieur de la première; le biceps et les muscles à insertions à la coulisse bicépitale empêchent de voir l'étendue de celle du col ; mais la tête humérale suivant les mouvements imprimés au fragment supérieur fait voir qu'elle n'est pas complète.

La substance médullaire, aperçue et observée par l'écartement très sensible des fragments, n'est qu'une bouillie sanguinolente.

Avec le bras, l'omoplate et la clavicule sont enlevés, ces deux os n'ont présenté aucune trace de fracture ou de fissure.

La fracture offre les particularités suivantes, d'après la pièce complètement préparée :

Elle est compliquée sans être comminutive, mais plutôt complexe, car du point où arrive le bec du fragment inférieur, à 1 centimètre 1/2 au-desssous du col chirurgical, sur la portion mousse du bord externe de l'os, s'irradient deux fissures; en outre on en trouve une qui n'a point de rapports avec la fracture principale. Celle-ci est oblique, en bec de plume de bas en haut et d'avant en arrière et elle représente deux "V, l'un renversé sur l'autre, sans cependant être losangique, le bord externe formant une ligne droite. La pointe du fragment supérieur commence un peu eu-dessous do la moitié du corps sur la face externe; son bord interne passe sur le bord antérieur de l'os, gagne en montant sa face interne et vient par la face postérieure à la partie supérieure du bord externe au point d'irradiation dont il est question au commencement de la description, et en ce même point vient aboutir le bord externe du fragment, sensiblement rectiligne, et qui de la face externe remonte vers le bord externe de l'os pour former l'espace angu-

laire dans lequel est reçue la pointe du fragment inférieur dont il est facile de se représenter la forme d'après la description du supérieur.

De l'angle supérieur partent deux fissures, une se dirigeant en haut et en avant vers le col chirurgical dont elle suit la direction jusqu'en dessous de la petite tubérosité, et ses deux lèvres sont assez écartées; l'autre se dirigeant en haut et en arrière et venant ensuite vers la face interne de l'os pour suivre une direction parallèle au bord interne du fragment supérieur ; elle ne présente pas d'écartement. Une autre, sans être reliée aux précédents, part du col anatomique entre la petite tubérosité et la dernière fissure, pour se diriger en bas vers le bord et la face interne de l'os.

Remarques. — La cause est connue : chute sur le côté droit, ou l'épaule est de la hauteur du corps seulement. On n'a donc pas quelque chose de violent comme une chute d'un lieu élevé et pas d'autre force extérieure que le poids du corps. Et nous voulons arriver à cette conclusion que si le sujet n'eût pas été paralysé g'énéral, nous n'aurions pas eu les lésions de l'humérus aussi graves que celles relatées. La fracture oblique n'aurait pas été aussi allong-ée, car elle occupe toute la moitié supérieure du corps; les fissures, bien certainement, ne se seraient pas produites et celles-ci ne peuvent être attribuées qu'à la dénutrition primitive deTos qui a éclaté de différentes parts en cédant à un mécanisme peu violent. Nous dirions même, sans pouvoir être taxés d'exagération, qu'aucune fracture n'aurait été la conséquence de la chute; mais alors il faudrait aussi tenir compte de la façon de tomber, de l'inertie totale de l'individu.

Observation XXII (1).

Paralysie générale. Fracture de jambe.

Sommaire : Paralysie générale. L'exaltation très marquée de l'intelligence et des sentiments affectifs. Prédominance des signes physiques. Fracture de la jambe. Guérison de la fracture. Progrès de la paralysie générale. Mort.

M. P. L..., artiste, âgé de 59 ans, offre physiquement et intellectuellement les signes caractéristiques des races supérieures. Doué d'une intelligence remarquable, il s'est élevé par son travail, à une position des plus brillantes.. Pendant plus de quarante ans, il a travaillé sans relâche, et mené la vie intellectuelle la plus active, ce qui a pu avoir à la longue une influence fâcheuse sur son état mental. Toujours est-il qu'il y a huit mois environ (décembre 1877), on s'est aperçu qu'il devenait d'une mobilité extrême, et que son activité habituelle faisait graduellement place à une suractivité intellectuelle des plus marquées.

M. T/... entreprend œuvres sur œuvres-, plein d'ardeur et d'une fécondité extraordinaire, il ne se repose pas un instant et exécute mille travaux. Bientôt les projets les plus divers se heurtent dans sa tête; il passe rapidement d'un sujet à un un autre, et de conception en conception en arrive à développer les théories morales et philosophiques les plus merveilleuses. Il veut que les torts soient redressés et les abus réformés, etc., etc.

Le 20 juillet 1878 il entre à l'asile de X... Le certificat du médecin directeur est ainsi conçu : « M. L..., atteint de démence paralytique, présente une grande suractivité intellectuelle, écrit lettres sur lettres, fait 40 dessins par jours, pérore des heures entières; est d'ailleurs docile et facile à diriger; doit être maintenu. »

Les symptômes physiques, plus accusés, remontent à trois

(1) Extrait de l'observation publiée en partie par mon ami Régis, dans son mémoire couronné par la Société médico-psychologique (Prix Esquirol 1879) : Do la dynamie ou exaltation fonctionnelle au début de la paralysie générale, p. 32.

mois environ. Ils consistent en : 1° lenteur et hésitation dans la parole; inégalité piipillaire; 3" légère incertitude dans la démarche, occasionnée par un certain degré d'incoordination dans les mouvements.

A dater du mois de novembre 1878, l'excitation intellectuelle diminue progressivement et fait place à un commencement de de démence ; les symptômes physiques s'acccentuent, principalement les phénomènes d'ataxie. M. L... n'a point de délire.

Le samedi, 30 novembre, M. L... s'endort sur une chaise; en se réveillant, il tombe, son pied gauche porte à faux et se renverse en dehors; les gardiens présents croient à une simple foulure. On porte le malade sur son lit, et l'on reconnaît l'existence d'une fracture complète de la jambe, siégeant au niveau du quart inférieur. Le fragment supérieur du tibia, en forme de V, fait saillie par sa pointe et semble prêt à déchirer les téguments. (Appareil de Scultet provisoire, compresses d'eau blanche.)

Aucun mouvement fébrile ne se produit; le madade conserve sa bonne humeur; il mange comme d'habitude.

Le 2 décembre, application d'un appareil plâtré.

Malgré son état d'exr.itation qui ne lui permet pas de garder le repos et l'immobilité qui conviendraient, M. P. i . guérit avec facilité et au bout d'un mois et demi il peut marcher sans appareil. Il ne présente pas la moindre claudication et ne conserve de sa fracture qu'une légère difformité de la jambe produite par l'exubérence du cal osseux.

Malheureusement la paralysie générale revêt à ce moment une marche rapide; le malade s'enfonce de plus en plus dans la démence, et il meurt le 19 mars 1879 dans le marasme habituel aux paralytiques.

Observation XXIII (personnelle).

Paralysie générale à la seconde période. Chute de la hauteur d'un lit. Fracture du bras. Fracture de la jambe. Guérison.

Le nomme P. .., 44 ans, entre à Sainte-Anne au mois de janvier 1878, avec tous les symptômes d'une paralysie générale ayant déjà dépassé la première période.

Deux mois environ après son entrée, le malade devient fort

agité et un jour il tombe de son lit sur le plancher. On le relève, on le replace sur son lit, et bien que P. .. ne se plaigne absolument de rien, il est facile de constater que dans sa chute il s'est fait des lésions sérieuses. Le malade présente en effet une fracture de l'humérus du côté droit un peu au-dessus de la poriion médiane et à la jambe du même côté une fracture des deux malléoles. La fracture de la malléole interne paraît être comminutive, mais il est bien difficile de s'en assurer à cause de l'état d'agitation du malade.

Voilà donc un homme encore dans la force de l'âge qui, pour une simple chute sur le parquet de la hauteur de son lit (sur lequel il était couché et non debout), se fuit une triple fracture. Etant donné le peu d'importance delà cause traumatique,il est impossible de ne pas attribuer ces fractures à une altération des os. Or, il n'existe chez notre malade ni syphilis, ni cancer, ni arthritis. Les côtes et les os du bassin étant intactes, on ne peut penser à l'osléomalacie. On ne peut pas non plus invoquer l'inactivité fonctionnelle, puisque le malade est sans cesse en mouvement et qu'il est impossible de le faire tenir en repos. On est ainsi conduit à voir dans ces fractures si facilement produites, une conséquence de la paralysie générale ellemême.

En présence de ces fractures multiples, chez un homme qui fait des mouvements continuels, remettre les fragments en place et les maintenir ensuite est chose fort difficile. Cependant, nous parvenons non sans peine à mettre aux deux membres un appareil consistant simplement en nombreux tours de ouate avec attelés de carton. Le tout est ensuite recouvert d'une bande fortement silicatée. Dans la nécessité absolue où on se trouve de maintenir le malade sur son lit à l'aide de la camisole, le bras est maintenu le long du corps dans la manche de la camisole.

Les jours suivants, le malade ne paraît pas se ressentir beaucoup de ses fractures, mais son agitation marche déplus belle; il se figure continuellement pomper de l'eau et fait dans son lit des mouvements successifs de bas en haut et de haut en bas. Sous l'influence de ces mouvements les appareils, sans se défaire à cause de la forte couche de silicate qui les recouvre, se relâchent cependant et il est évident que les fragments des fractures, surtout de celle de l'humérus sont fort mal maintenues. Faute de mieux, cependant, ces appareils sont

laissés en place pendant plus de quarante jours. Pendant toute cette période, le malade malgré toutes les tentatives faites pour le calmer à l'aide du chloral à dose même élevée, continue ses mouvements désordonnés.

Au bout d'un mois et demi, le malade était plus calme, les deux appareils sont enlevés et on constate aussitôt qu'il existe aux deux points où siégeaient les fractures un cal volumineux. La fracture des malléoles semble être consolidée, il paraît même y avoir un certain degré d'ankylose de l'articulation tibio-tarsienne. Quant à la fracture de l'humérus, les fragments ne sont pas soudés et il existe probablement une pseudarthrose à ce niveau. Au niveau des fractures, surtout de celle du bras, il y a de nombreuses et larges taches de couleur jaune vert, qui ne sont autre chose que des ecchymoses en train de disparaître.

On place deux nouveaux appareils en tout semblables aux précédents, mais un peu plus serrés. Le malade continue à être calme et devient de plus en plus dément. Au bout d'un mois les appareils fonl enlevés, et on constate que la fracture de l'humérus aussi bien que celle des malléoles est consolidée. Le malade peut marcher et se servir de son bras. Mais le cal aux deux fractures est exubérant et même difforme.

A ce moment, le malade étant complètement inoffensif est repris par sa famille.

Voilà donc en somme deux et même trois fi-actures produites par une cause peu violente, qui ont été très ïong-nes à se consolider, mais qui enfin y sont arrivées. Pour ce qui est de l'exubérance et de la difformité du cal il est évident qn'elles doivent être attribuées en grande partie, sinon complètement aux mouvements incessants du malade pendant presque tout le temps que les fractures ont mis à se consolide^.

Observation' XXIV (inédite).

(Due à l'obligeance de M. Luys).

Paralysie générale. Fracture de jambe, oblitérations veineuses. Gangrène. Œdème généralisé. Guérison.

M. L..., âgé de 35 ans, d'une forteconslitution, présente tous les symptômes d'une paralysie générale audébut (forme excitée). Ce malade fait une chute du haut d'un troisième étage et tombe sur un auvent ; il se fracture les deux os de la jambe droite. On opplique un appareil qui est maintenu en place pendant six semaines. Malgré l'agitation incessante du malade la cicatrisation des os s'o|)ère, mais en même temps la jambe droite s'œdématie et au bout de quelques jours on remarque la présence de plaques gangréneu.'^es à la face dorsale du pied et aux extrémités des orteils. Ces plaques gangréneuses se cicatrisent mais réapparaissent au bout de quelques semaines. Bientôt, par suite de l'oblitération de la saptène, œdème de la jambe et de la cuisse du côté droit, puis probablement, par suite de l'oblitération de la veine cave inférieure, œdème du membre gauche. L'œdème des membres inférieurs gagne rapidement le tronc et les membres supérieurs. Puis à la suite d'un bain de deux heures, l'anasarque se dissipe.

Le malade guérit parfaitement de tous ces accidents et put parfaitement se servir de sa jambe droite pendant les quatre années qu'il resta en observation dans la maison de santé.

Obsebvation XXV M. Pozzi (1).

Paralysie générale. Amputation sus-malléolaire. Guérison.

Sommaire : Paralysie générale. Etat cachectique. Plaques gangréneuses du pied, dénudation des os. Amputation sus-malléolaire. Réunion par première intention trois semaines après l'opération. Arrêt de la paralysie générale. Depuis deux ans, l'état général du malade est excellent, mais son délire persiste.

B... (Jacques), garçon de cuisine, 45 ans. Le malade entre

(1) S. Pozzi. Contribution à la chirurgie des aliénés. Observation pour servir à l'étude des indications et du pronostic opératoires chez Ifis aliénés et on particulier chez les paralytiques généraux ^^communicalion faite à la Société do chirurgie, 28 janv. 1880. Gaz. médicale de Paris, 20 mars 1880).

à l'asile Sainte-Anne le 18 septembre 1880. Le certificat du professeur Lasègue, délivré le 20 août, est ainsi conçu : « Paralysie générale, état cachectique. Œdème des extrémités (inférieures). Trouvé couché dans un couloir. Hébétude. Idées ambitieuses (il a 15 francs à dépenser par jour, etc.) Fièvre. »

La gravité de l'état général indiquée dans le précédent certificat était encore augmentée par un traumatisme violent du genou gauche, pour lequel un appareil compressif fut appliqué dès l'entrée du malade à l'asile. Appelé à le voir au commencement d'octobre, je fais immédiatement enlever cet appareil, et je constate des plaques gangréneuses du pied qui remontent en avant jusqu'à deux travers de doigt au-dessus du coude-pied, et en arrière envahissent la totalité du talon. Les eschares sont très épaisses, les os sont longuement dénudés par leur chute. Il existe, en outre, une profonde excoriation au creux poplilé.

L'état général du sujet est misérable; cachexie profonde. OEdème des deux membres inférieurs, surtout du gauche, remontant jusqu'à l'aine. Pas d'albuminurie.

En présence de cet état, quelle conduite fallait-il tenir? Les lésions locales indiquaient nettement l'amputation. N'était-elle pas contre-indiquée par la cachexie? Il me parut que, en évitant le plus possible la perte de sang et la suppuration, le malade pourrait supporter l'opération et voir la plaie se cicatriser.

La paralysie générale, si caractérisée, si avancée chez le sujet, permettait-elle d'intervenir avec quelque chance de succès? On sait combien cette question a été controversée. Si l'on s'en rapporte à la note de M. Déguise (Mémoires de la Société de chirurgie, tome III, année 1853), à la thèse de M. Degorse (Paris, 1871), aux discussions de la Société médico-psychologique (mars 1876), on serait plutôt tenté, en pareil cas, de s'abstenir que de compromettre la chirurgie. Je me décide pourtant à pratiquer l'amputation sus-malléolaire.

Le 11 octobre, après avoir appliqué la bande d'Esmarch, je taillai un lambeau postérieur dans les parties molles infiltrées. Ce lambeau arrivait juste .sur les limites de l'ulcération profonde laissée par l'eschare. En avant, je profitai ainsi de tous les téguments sains. La perte de sang fut tout à fait insignifiante. Affrontement des lèvres de la plaie avec des bande-

j lettes de diachylon ; première couche de ouate simple; couches successives d'ouate perméable et phéniquée, puis d'ouale ordinaire. Compression modérée avec deux rouleaux de bandes de 8 mètres. Au bout de huit jours, la température était redevenue normale; elle ne s'était pasélevée|au-dessus de 39,1e deuxième jour, dans le rectum. Le premier pansement fut levé au bout de 12 jours (23 octobre) ; la cicatrisation profonde était complète. Trois semaines après l'opération (3 novembre), les téguments étaient aussi réunis en totalité.

Quant à l'état général, il avait subi une véritable métamorphose; l'appétit était revenu, l'œdème des deux membres avait disparu entièrement à droite, partiellement à gauche, comme je vais l'indiquer. L'état mental paraît anssi meilleur; les troubles de la parole sont moins accusés.

Actuellement (28 janvier 1880), le malade, sans pouvoir marcher seul, fait quelques pas, soutenu par deux aides. Le genou gauche, siège du traumatisme, est ankylosé à angle droit; une épaisse cicatrice bride le creux poplité, et la jambe, par suite, offre un œdème persistant, mais dont la cause est évidemment locale. Le moignon est soutenu dans une gouttière adaptée à un pilon.

Le malade offre un embonpoint remarquable.

Remarques. — Nous avons suivi attentivement le malade qui fait le sujet de l'observation de M. Pozzi depuis son entrée dansle service de M. Dag^onet, où nous étions alors interne; c'est nous qui, lors de l'opération, lui avons administré le chloroforme qu'il a d'ailleurs parfaitementsLipporté et nous avons ensuite assisté pour ainsi dire à sa résurrection. Cet homme, en effet, qui lors de son entrée (septembre 1880) était dans un état désespéré, pouvait, un an après, marcher sans le secours des béquilles, et aujourd'hui (mai 1882) sa santé est fort satistaisante si ce n'est au point de vue intellectuel. 11 marche avec un pilon sans même avoir besoin d'une canne pour s'appuyer, le sommeil et

l'appétit sont excellents, mais les symptômes de la paralysie générale persisteut quoique atténués : délire de satisfaction, affaiblissement intellectuel, embarras de la pai'ole, inég-alité pupillaire. En somme, la paralvsie g-énérale a été enrayée dans sa marche.

Observation. XXVI (inédite).

Due à l'obligeance de mon ami le Régis, chef de clinique des maladies mentales.

Phlegmon diffus à la période ultime d'une paralysie générale. Guérison du phlegmon. Arrêt de la paralysie générale.

Sommaire : Paralysie générale. Délire ambitieux et délire hypochondriaque. Evolution normale et progressive. Agitation maniaque, cachexie, état gâteux. Phlegmon diffus du bras, marasme, mort imminente. Suppuration abondante pendant un mois et demi. Guérison du phlegmon. Amélioration de la paralysie générale, retour à la période moyenne. Etat stationnaire depuis cette époque.

H... (Alphonse, 41 ans, marié, comptable, entre à la clinique des maladies mentales (asile Sainte-Anne, le 24 mai 1881. Cet homme présente tous les symptômes d'une paralysie générale à là période moyenne avec mélange d'idées hypochondriaques et d'idées ambitieuses incohérentes ainsi que le constatent les deux certificats suivants qui l'accompagnent à son entrée:

Démence paralytique. Préoccupations hypochondriaques. Optimisme. Quelques idées de grandeur (sommes importantes à toucher, hauts emplois à occuper. )Hésilalion de la parole. Conscience incomplète de ses actes. Signé :

Legrand du Saulle.

Paralysie générale avec idées hypochondriaques et idées ambitieuses incohérentes. Hésitation delà parole. Inégalité pupillaire. Signé:

Magnan.

Il résulte des renseignements fournis par la femme du malade que celui-ci ne présente aucune trace d'hérédité morbide. D'autre part il a eu quatre enfants dont trois sont vivants et bien portants, un seul est mort en bas âge, on ne sait de quelle

affection. Il n'aurait jamais eu de maladie grave mais son existence a été des plus agitées; il a fait trois fois le tour du monde en qualité de marin et a passé cinq ans en Algérie comme soldat. Pendant ses voyages il aurait commisq uelques excès alcooliques dont il est corrigé depuis longtemps. Il aurait été aussi soigné en Afrique pour pour une insolation.

Les premiers indices de la maladie se sont manifestés il y a environ deux ans et on consisté dans ce changement de caractère, cette irascibilité, ces emportements sans motif qui constituent les podromes habituels de la paralysie générale. Un mois avant son entrée, à la suited'une perle d'argent il devient sombre et taciturne ; quelques jours plus tard des idées hypochondriaques s'éveillent et un matin il quitte brusquement son travail se plaignant de n'y voir plus clair. Dans les derniers jours il était sujet à des alternatives de dépression avec mutisme et gaieté expansive, avec excitation plus ou moins violente et idées ambitieuses absurdes. C'est sur ces entrefaites qu'il est admis dans le service.

Quelques jours après son entrée H. . . est déjà devenu à peu près calme, et à dater de ce moment sa maladie marquée tantôt par des idées dépressives, tantôt au contraire et plus fréquemment par des idées ambitieuses rêvât une allure progressive de plus régulières.

Dans les premiers jours de novembre le malade entre brusquement dans une période d'agitation violente, ne dort plus et commence à gâter de nuit et de jour. Bien qu'il exprime encore parfois des idées incohérentes de satisfaction, il est surtout déprimé. A dater du 10 novembre, il cesse complètement de manger et on est obligé, pendant quelques jours, de l'alimenter à l'aide de la sonde œsophagienne. Chaque ingestion d'aliments est précédée d'un lavage de l'estomac à l'eau de Vichy ainsi que j'ai proposé de le faire chez les aliénés sitiophobes.

Le 20. Le malade se remet à manger, mais son agitation est toujours très vives ; il en vient à se frapper la tôte contre le parquet. On l'isole et on le fait coucher dans une cellule où, malgré la surveillance la plus attentive, il parvient à se faire de nombreuses contusions surtout aux membres supérieurs et plus particulièrement au bras gaucho.

Le 23. On s'aperçoit que le membre inférieur gauche est enflé et on conduit la malade à l'infirmerie où quelques jours après se

déclare un phlegmon diffus du bras gauche qui prend de prime abord un caractère des plusgravesAgité, incohérent, galeux, surexcité encore davantage par une fièvre assez vive, le malade arrache ses pansements, frappe son lit de son bras malade, on a toutes les peines du monde à le maintenir malgré l'emploi de la camisole.

Le l""" décembre, M. le D"" Bazy suppléant M. Pozzi, chirurgien des asiles, fait de larges et profondes incisions au bras du malade, après avoir été obligéde l'endormir àl'aidedu chloroforme, tellement son agitation est grande.

La suppuration s'établit bientôt et devient en peu de temps très abondante.

Le malade est toujours agité, il remue continuellement et frappe son bras contre le lit, les parties incisées prennent un mauvais aspect, des décollements se produisent, de nouveau foyers de pus se forment, si bien que l'on est obligé de faire de nouvelles incisions et de placer plusieurs tubes à drainage à Tavant-bras et au coude.

A ce moment H... extrêmement amaigri et porteur de profondes eschares au sacrum est dans un état tellement grave qu'il paraît près de succomber. Pourtant, malgré l'agitation, malgré les graves désordres produits par le phlegmon l'état général s'améliore peu à peu ; le phlegmon continue à suppurer abondamment jusqu'aux derniers jours de janvier et entre alors on pleine voie de guérison .

Dès lors, l'agitation diminue, l'appétit revient, le corps prend de l'embonpoint, les eschares se comblent et se cicatrisent, en un mot la maladie semble faire un immense pas en arrière ; le malade ne gâtant plus qu'à de rares intervalles tombe désormais dans un état de démence tranquille avec idées ambitieuses dans laquelle il semble pour ainsi dire s'immobiliser.

Les signes physiques sont loin d'avoir disparu et l'inégalité pupillaire notamment est toujours aussi prononcée en faveur de la pupille droite. Néanmoins, l'embarras de la parole, le tremblement, la faiblesse musculaire ont considérablement diminué.

A l'heure actuelle (15 mai 1882) H. .va et vient dans la cour, il est bien portant et la paralysie générale semble s'immobiliser dans la période moyenne dans laquelle elle a rétrogradé après avoir parcouru toutes les étapes jusqu'aux approches de la mon.

Observation XXVII (inédite).

(Due à l'obligeance de M. Luys).

Paralysie générale. Fistule anale; opération; guérison.

M. G..., 47 ans, atteint de paralysie générale avec excitation, fut placé à la maison d'Ivry. Ce malade était porteur depuis plusieurs mois d'une fistule anale suppurant abondamment; étant devenu calme, l'opération fut décidée et exécutée avec succès par M. Péan. M. C, supporta sans accident l'administration du chloroforme pendant tout le temps de l'opération, qui fut cependant longue ; il guérit heureusement de sa fistule et au bout de six semaines environ il était suffisamment calme pour être rendu à sa famille.

Observation XXVJIl (Christian) (1).

Paralysie générale avancée. Plaies du menton et du nez. Guérison

sans suppuration.

Waltz..., cordonnier, âgé de 42 ans, entre à l'asile de Stéphansfeld, le 5 septembre 1872. Il est malade depuis plus de deux ans : paralysie générale. Pendant les mois d'octobre et de novembre, il est souvent agité, il a plusieurs congestions cérébrales ; et l'affaiblissement musculaire est tel que Waltz garde généralement le lit; eschares au sacrum. W... est halluciné; il voit sa femme dans la même chambre que lui, et lui faisantdes infidélités. Aussi essaye-t-il sans cesse de sortir de son lit. Le 11 décembre, malgré la camisole, il parvint à se hisser sur la rampe du bt et perdant l'équilibre, il tomba lourdement sur le sol. Il en est quitte pour une blessure considérable au menton, à bords nets comme par un instrument tranchant; le maxillaire est dénudé dans une étendue de plus de 5 centimètres. J'appliquai des points de suture : réunion immédiate.

Moins de trois semaines après, W... fit à peu près de la même façon une nouvelle chute et se fendit le nez dans toute sa hauteur. La plaie fut encore réunie par des points de suture, et guérit sans suppuration.

(1) Christian. Annales médico-psychologiques, ann6el873, 5« série, t. X, p. 23,

On voit qu'à l'époque ou W... se fit ces deux blessures, dont la guérison fut si facile, il était déjà dans un état de paralysie avancée. Il mourut cinq mois après dans le marasme.

Observation XXIX(Thore).

(Gllée par Degorce).

Paralysie générale. Amputation delà cuisse. Guérison. Amélioration considérable de la maladie cérébrale.

Un homme de 47 ans, d'un tempérament bilioso-sanguin, d'une taille moyenne, à système musculaire développé, fut conduit à Bicôtre Je 3 mai 1830.

Après avoir montré, pendant plusieurs années, unebizarrerie toujours croissante, il avait fini par montrer de l'incohérence dans ses discours et ne plus parler que de fortune et de grandeur. On constate une diminution très marquée de l'intelligence, de l'incohérence dans les idées, de l'embarras dans la parole, quelques légers tremblements dans les membres et une faiblesse musculaire bien marquée; ses discours étaient le plus souvent décousus et sa mémoire en défaut ; il ne paraissait occupé que d'idées de richesses et d'ambitions.

Le 10 mai, en cherchant à s'évader, il fait une chute de 20 pieds de haut, dans laquelle il se fracture les os propres du nez, le cou-de-pied gauche est violemment contus ; la tuméfaction devient énorme, des eschares, de vastes collections purulentes se formèrent, et il en résulta une carie de l'articulation ; phénomènes de coUiquation.

M. Murât ampute la cuisse à cause de la désorganisation des parties. Le patient ne témoigne aucun signe de douleur. Pendant le premier mois, l'état général s'améliore ; puis le malade s'aperçoit, à sa grande surprise, qu'il n'aplus de jambe. Les symptômes d'aliénation disparaissent, le délire ambitieux s'évanouit, la parole redevient libre, plus de diminution de la motilité et de la sensibilité.

Il sort de Bicêtr,^ le 6 octobre 1840.

Observation XXX (personnelle).

Paralysie générale avancée. Phlegmon de la jambe. Incisions profondes. Anesthésie. Guérison.

T... est un homme de 4G ans, qui est depuis deux ans à l'asile où il est entré pour une paralysie générale, arrivée au-

jourd'hui à la dernière période. En elTel, il est complètement dément et de plus il gâte ; cependant il n'est pas alité. Un matin, à la visite, on s'aperçoit que T... a la jambe droite enflée et on le fait coucher. On constate alors au niveau du gros orteil une petite plaie delà largeur d'une pièce de un franc, qui paraît avoir été produite par le frottement de la chaussure. De cette plaie partent des traînées rougeâtres dues évidemment à de la lymphangite. La jambe depuis le cou-de-pied jusqu'au genou est rouge, augmentée de volume et présente un certain degré d'empâtement. Des cataplasmes sont appliqués sur la région malade, et au bout de quelques jours de larges plaques gangréneusesse forment à la région du mollet ; en lesdétachant on donne issue à une grande quantité de pus. Les jours suivants, comme l'inflammation paraît vouloir remonter le long du genou et de la jambe gagner la cuisse, nous faisons à la partie postérieure trois longues et profondes incisions. Le malade qui ne paraissait pas le moins du monde souffrir de son phlegmon subit les incisions sans broncher, il paraît complètement insensible. Cependant, à la troisième incision il nous dit, sans pour cela avoir l'air d'éprouver u)i grande douleur : « N'appuyez pas si fort. » Les incisions donnent issue à une grande quantité de pus, dans lequel nagent des débris de tissu cellulaire. La suppuration continue pendant près de huit jours, puis commence à diminuer.

Les lèvres des trois solutions de continuité n'ont point un mauvais aspect, au contraire, des bourgeons charnus de bonne nature ne tardent pas à s'y montrer. Peu à peu les pertes de substance se comblent, et un mois environ après le début du phlegmon le malade peut se lever ne gardant de son affection que des cicatrices indélébiles.

Quant à la paralysie générale, si elle n'a pas été améliorée par l'affection incidente, elle n'a pas été aggravée et le malade a survécu pendant plus d'un an, époque où il a succombé des progrès de la maladie, pour laquelle il était entre plus de deux ans auparavant.

Vallon.