PES FRA.CTURES CHEZ LES PARALYTIQUES GENERAUX

A. — Leur fréquence^ leurs causes. — Notre distingué confrère et ami M. le D*" Biaute (1), aujourd'hui médecin de l'asile de Blois, considère la paralysie g-énéraie comme une cause prédisposante pathologique des fractures. « La paralysie générale, dit-il, maladie essentiellement désorganisatrice des propriétés morales et physiques, attaque tous les tissus de l'économie,en substituant à leurs élémentspropres d'autres éléments hétérogènes, d'où, pour les os, prédispositions aux fractures anormales sans les causes suffisantes qui seraient seules capables de les produire chez les individus ordinaires. »

A Fappui de cette opinion M. Biauté cite une observation de fracture complexedel'humérussurvenue chez un paralytique à la suite d'une chute sur le côté droit ou l'épaule et de la hauteur du corps seulement. On trouvera plus loin (obs. XXI) les relations de ce fait dont nous avons résuméla partie clinique.

Dans le courant de l'année 1876, M. Verneuil a rapporté à la Société de chirurgie l'observation d'un paralytique général chez lequel une lésion analogue à celles qui amènent les fractures chez les ataxiques,

(1) Biaule. De la paralysie générale comme cause prédisposante des fractures. Annales médico-psychologiques, année 1876, 5» série, t. XVI, p. 350.

semble avoir port('- sur lerachis. Une g-ibbosilé se forma dans respa(,'e de 15 jours au niveau de la huitième dorsale répondant à l'écrasement d'au moins trois corps vertébraux. Le malade qui était en outre diabétique fut emporté par unepneumoniedouble. L'autopsie ne put pas être faite.

M. Verneuii (1) pense qu'il ne s'ag-it pas ici d'un mal de Polt. Le malade n'avait jamais étéscrofnleux, il était d'une vigoureuse constitution, et était parvenu à un âge où. la carie vertébrale est extrêmement rare. D'ailleurs, le mal dePott ne marche jamais aussi vite, même chez les enfants. Enfin, l'examen attentif des alentours de la colonne vertébrale, des fosses iliaques, des différents points de la cavité abdominale, ne révéla pas traces d'abcès ossifluent. 11 s'ag-issaitdonc probablement d'une sorte de fracture pathologique par altération préalable des corps vertébraux, et le fait se rattache à l'étude si intéressante des relations qui peuvent exister entre les lésions du système osseux et les afïeclions des centres nerveux.

Notre ami Régis pendant qu'il était interne à Ville - Evrard a vu une fracture du premier cunéiforme chez un paralytique général à la première période. Ils'agissait d'un homme de trente-cinq ans environ qui, voulant s'évader sauta par un fenêtre il se fit une luxation de l'astragale est de plus une fracture du premier cunéiforme.

Il estévident que dans ce cas la cause de cette fracture extraordinaire était la paralysie générale.

(1) Verneuii. Affaiblissement de plusieurs corps vertébraux, chez un homme atteint de parnlysie gémTale, annalyso in Revue Hayom, t. X, p. 236,

Nous rapportons plus loin une observation de fracture du brasetde lajambe produite par lachute du maladedu haut de sonlit seulement. llestévidentquedans ce cas on ne peut expliquer la multiplicité des fractures produites par une chute d'une aussi petite hauteur que par l'état des os tenant à l'affection du système nerveux. Il n'y avait, comme on le verra, aucune autre cause à pouvoir invoquer.

La paralysie g-énérale peut donc être considérée comme constituant une prédisposition aux fractures.

En quoi consiste cette prédisposition?

M. Biaute attribue la fréquence des fractures chez les paralytiques g-énéraux et les anomalies que cellesci présentent, a des troubles de nutrition des os. M. Biaute a examiné des os du sujet dont on trouve l'observation plus loin et voici ce qu'il aconstaté. «(Dans « les substances médullaire, spong-ieuse et compacte, « il existe une altération se traduisant par une prolifé- « fération du tissu adipeux et des g-outtelettesdu même « g-enre suintant de toutes parts. Le tissu compact « en certains points est aminci outre mesure, et « comparé avec celui des mêmes os d'un autre sujet « il présente des différences considérables. Enfin, dans « toutes les parties constituantes les os ont l'aspect de « ceux qui sont atteints d'ostéite, mais sansaugmenta- « tion de vascularité. Cependant le travail morbide « n'est pas de même nature, et dans ce cas il n'y a ni « inflammation, ni suppuration, mais simplement « travail lent de destruction sans pouvoir réparateur » et formation d'éléments nécrobiotique, dénutrition « progressive se reliant intimement aux troubles cen-

« traiix vaso-moteurs; la désassimilation l'emporte « (H. Bonnet et Poincarré). »

Astre attribue la grande tendance aux fractures chez les paralytiques g'énéraux à l'élimination des ( léments terreux.

M. Arnozan (1) dans sa thèse d'ag-régation a fait le résumé de ceque l'on sait sur laquestion des altérations osseuses dans la paralysie générale. Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire quelques passag-es de cet intéressant travail.

( Les aliénés, en particulier les déments et les paralytiques généraux, dit M. Arnozan, semblent sujets aux fractures en dehors de toute cause capable de briser un os chez un individu sain. Elles ne peuvent être attribuées ni à la maladresse des malades, ni à l'indifférence qui les porte souvent à ne pas se prémunir contre une chute ou une violence extérieure. Elles peuvent se multiplier chez le même sujet sans que l'élat général paraisse très gravement compro mis. La consolidation, si l'on peut placer un appareil, s'accomplit sans incidents.

« D'ailleurs c'est rarement aux membres qu'on les observe; presque toujours il s'agit de fractures de côtes. Dans une autopsie, on a pu compter chez un sujet les traces de huit fractures sur le côté droit et de cinq sur le côté gauche du thorax. De pareils faits suffiraient à démontrer qu'il existe une altération profonde du tissu osseux; un examen plus attentif fait en outre constater que des déformations du squelette

(1) Arnozan, Des lésions Irophlquos consécutives aux maladies du système nerveux. Thèse d'agrégation, 1880.

peuvent précéder nés fractures ou coexistent avec elles. Comme elles, c'est surtout sur la cag-e thoracique qu'oîi les constate; mais on a sig^nalé aussi des déformations du bassin, des déviations du rachis, des incui vations des membres. Parfois même les lésions sont plus avancées et les vertèbres s'affaissent les uns sur les autres, en déterminant une gibbosité, comme dans le mal de Pott.

« Les os ainsi altérés se laissent couper par un simple couteau; de la surface de section s'écoule un suc huileux, brunâtre ou sang-uinolent, sur la présenne duquel presque toutes les observations sont d'accord. Au microscope, on trouve les canaux de Havers dilatés, mais d'une façon irrég-ulière ; le suc huileux paraît riche en cellules à noyaux mulliples, en g'Iohules rouges et en g-raisse. Enfin l'analyse chimique démontre une diminution considérable des matières inorg-a niques, qui porte surtout sur les phosphates, et les a réduits au chiffre de H. 7o 0/0 (!ans une observation de Moore cité par Talamon.

« Lésions, symptômes, complications, tout, on le voit, rapproche cet élat du squelette des aliénés de l'osléomalacie.

(( Rappelons que ce ramollissement du squelette a été surtout signalé dans la paralysie g'énérale,que les lésions spinales sont fréquentes dans cette affection... Il y avait donc lieu de porter les recherches surtout du côté de la moelle, s'il se confirme que de pareilles lésions des os peuvent se rattacher à des troubles de l'innervation. »

M. Arnozan ajoute qu'il faudrait peut-être se préoc-

cuper de l'influence de l'alimenf.alion qu'on a souvent invoquée à tort ou à raison, comme une des causes de l'ostéomalacie. On saiten outre, ajoute cet auteur, combien l'alimentation des aliénés est irrég-ulière et insuffisante dans un g-rand nombre de cas.

Pour nous l'aliinenlation n'a rien ou presque rien à faire dans cette question. La meilleure preuve c'est que celle ostéomalacie est surtout fréquente chez les paralytiques g-énéraux et que ce sont précisémement ces malades qui mangent le plus. Sans doute on voit quelquefois, sous l'influence d'un délire hypochondriaque les paralytiques g'énéraux refuser la nourriture, mais habituellement ils mang-ent avec voracité et dig'èrent bien.

Nous croyons que ce sont bien réellement les lésions nerveuses qu'il faut incriminer. Le système nerveux est un modérateur de la nutrition. Quoi d'étonnant que, quand des lésions viennent à l'empêcher de fonctionner, le mouvement nutritif n'étant plus refréné, la désassimilation l'emporte sur l'assimilation et des détériorations viennent à se produire dans les tissus. Un fait certain et que nous avons été à même de constater bien des fois en faisant des autopsies, c'est que les os chez les paralytiques g'énéraux sont Irès friables. Chez eux, on coupe les côtes avec la plus g*rande facilité à l'aide du sécateur et on peut souvent à l'aide du môme instrument, seclionner les clavicules sans qu'il soit pour cela nécessaire de développer une g'rande force. Gependantje n'ai jamais vu que ce ramollissement allât au point de pouvoir couper les os avec un couteau.

Les os du crâne sont ég-alement beaunoup moins résistants que d'habitude. Quelquefois un seul coup de marteau donné un peu trop fort pénètre avec la plus g-rande facilité jusqu'au cerveau.

Sur des coupes on voit parfaitement que le tissu est raréfié et g'org'é d'un suc graisseux roug'eâlre ou brunâtre.

b. De la consolidation des fracture?, chez les paralytiques généraux. — M. Deg-uise (1), ancien chirurgien de la maison de Gharenton, a remarqué que les fractures des os chez les malades affectés de paralysie générale guérissaient lentement, quelquefois même pas du tout,

« Les fractures des os [qui surviennent chez les paralytiques, dit M. Decorce (2), ont une consolidation fort lente et souvent même ne se consolident pas du tout. » Le chirurg'ien de Gharenton cite le cas d'un malade qui s'était fait une fracture des deux os de la jambe au tiers inférieur et chez qui la consolidation se fit attendre presque une année, bien que le malade n'eût que 30 ans. L'auteur ajoute que les cals qu'on obtient chez les paralytiques sont en g-énéral peu réguliers et souvent difformes.

Une autre raison, toujours d'après M. Decorce, qui aggraverait le pronostic, c'est que les fractures deviendraient fréquemment le point de départ des altérations osseuses causant consécutivement de vastes suppurations.

(1) Déguise. Mémoires de la Société de chirurgie, t III, fasc. 1.

(2) Decorce. Loc. cit.

On verra que le malade dont nous avons parlé plus haut et qui s'était fracturé l'humérus et les deux malléoles du même côté guérit cependant, quoique placé dans des conditions déplorables. Cet homme en effet était dans un état d'ag-itation continuelle bien suffisante à elle seule pour expliquer le retard de la consolidation et l'exubérance du cal.

Quand nous étions interne de M. Dag-onet, nous avons eu occasion de voir un malade qui était dans le service depuis deux ans et qui s'était fait une fracture de l'extrémité inférieure des os de la jambe g-auche. Le malade marchait très bien, mais le cal de la fracture était très volumineux ; à première vue il était facile de voir que la jambe de ce côté était beaucoup plus volumineuse en ce point que celle de l'autre côté, La palpation laissait sentir un cal exubérant et irré g-ulier.

Mon ami Biaute, dans son excellent travail cite luimême un cas de g-uérison de fracture. Il s'agit dans celte observation d'un paralytique g-énéral qui en faisant un faux pas se fractura transversalement le tibia g-auche, à la réunion du tiers inférieur ave3 le tiers moyen; le péroné ne fut pas atteint, contrairement à ce qui a lieu en général dans ce genre de traumatisme. La fracture se consolida après deux mois de traitement.

« Le malade qui s'était fracturé ainsi le tibia g-auche était arrivé à l'asile quatre ans auparavant avec une fracture compliquée des deux os de la jambe droite ; les frag-ments avaient fait saillie en dehors, étaient contenus difficilement et il existait plusieurs trajets

fistuleux, L'amputation était décidée quand le désordre mental força la famille à le faire entrer à l'asile. M. le H, Bonnet, se trouvant en présence de deux issues fatales, la paralysie g-énéral et le sujet à amputer dans des conditions détestables, s'en remit à la nature, sans espérer beaucoup de voir se guérir son malade. Les indications g-énérales qui réclamaient l'état et le membre du sujet, ne furent pas oubliées cependant. Elle se montra assez bonne nière dans ce cas; toutes les complications disparurent à la long-ue; les deux os se consolidèrent et sept mois après il marchait seul. »

En résumé la consolidation des fractures chez les paralytiques g'énéraux, tout en étant lente à se faire, peut cependant avoir lieu, et nous croyons que \1. Biaute est trop pessimiste quand il dit que les résultats favorables doivent être considérés comme une exception. On verra plus loin des faits qui plaident en faveur de notre manière de voir (observation XXll et suivantes).

Quant à l'influence de la fracture sur la paralysie g*énérale, elle paraît être nulle.

Pour ce qui est du traitement des fractures chez les paralytiques g^énéraux, M. Decorce recommande de ne pas serrer les appareils et de les renouveler souvent, à cause de l'indocilité des malades, qui les déplaceutj et à cause de l'aptitude que possèdent les paralytiques à voir se former des eschares sous l'inlluence de la moindre pression.