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Enfin, les salpingites droites peuvent étre consécutives à une appendicite. C’est le flirt appendiculo-ovarien de Dieulafoy.

Pour la formation du contenu de la poche kystique, l'infection encore est en jeu. Un agent pathogène a pu pénétrer à l'intérieur de la trompe dont les deux extrémités sont fermées. If y produit la réaction qu'il produit dans les autres parties de l’économie. Le pus se forme. Nous sommes en présence d'un pyosalpinx. Ÿ a-t-il au contraire salpingite hémorragique, ou même apoplexie de la trompe, le sang ne pouvant plus être évacué par l'orifice utérin rétréci, voilà l’hématosalpinx constitué.

Que les éléments figurés du pus soient phagocytés et disparaissent après s'être déposés sur les parois du kyste, que les globules rouges du liquide hématique soient détruits, le liquide devient clair, s’aseptise, l'hydrosalpinx est formé.

Lorsque, dit Pozzi, par la destruction spontanée des germes, le travail phlegmosique s'est arrêté, l’abcès de la trompe peut comme un abcès froid se changer en une collection séreuse, par une sorte de clarification du pus dont les éléments solides se déposent sur les parois, tandis que la partie séreuse augmente.

Voici la réponse à cette théorie.

Je ne crois pas, dit Pompe van Meerdervoort, qu'un pyosalpinx puisse se transformer en hydrosalpinx ; en tous cas la preuve directe n’en à jamais été donnée.

Sans aller aussi loin que lui dans cette voie, il nous est permis de noûs demander, comment, après un travail inflammatoire violent, accompagné généralenrent de poussées de pelvi-péritonite, nous ne trouvons souvent aucune trace, aucun vestige de ces processus de suppuration.

Pas d'infiltration, pas de cellules embryonnaires dans les parois de la trompe. Pas de modifications notables de la muqueuse; mais simple amincissement de la paroi tubaire comme une membrane de caoutchouc qui diminue d’épaisseur, au fur et à mesure qu'on la distend.

Pas de traces non plus à l'extérieur, bien souvent. Pas d’adhérences entre le kyste et les organes voisins, ou des adhérences si lâches, si ténues, qu’on ne peut vraiment pas les mettre sur le compte d'une infection assez virulente pour produire ces poches suppurées, parfois assez volumineuses.

Pas de traces non plus de pigment sanguin qui décèle généralement les hémorragies anciennes.

Une autre objection encore. L’infection mise en avant par les classiques existe-t-elle réellement au cours du fibrome, ou du moins existe-t-elle plus souvent que dans les utérus sans corps fibreux ? Le fait est rien moins que . prouvé. Nombreux sont les auteurs qui admettent avec Roché, que l'endométrite si souvent constatée au cours du fibrome n’est pas d'origine infectieuse, et ne serait qu'une pseudo métrite.()

À côté de la théorie infectieuse, qu’il admet pour un quart des cas, Constantin Daniel fait jouer un grand rôle aux altérations vasculaires de tout le système génital au cours du fibrome utérin. Les vaisseaux étant fréquemment épaissis, et même oblitérés, il y aurait, dit-il, rapportant l'expression -de Tridondani, il y aurait une activité hyperplasique formative généralisée à tout le système génital du petit bassin, qui aboutirait à l'hypertrophie du tissu musculaire et de la muqueuse.

Cette opinion est aussi celle de Pompe van Meerdervoort, qui ,dans son travail sur l'étiologie de l’hydrosalpinx déclare que celui-ci peut se rencontrer dans tous les processus de l'appareil génital où l’on observe de l'hypérémie tubaire.

(1) Schwartz et Hepp.— In Traité de Chirurgie de Le Dentu et Delbet.

« La soi-disant métrite des utérus fibromateux ne serait qu'une métrite aseptique, une altération nutritive qui évolue parallèlement avec la prolifération du reste du parenchyme utérin. » t

EAN ph

Au cours de quelle affection de l'utérus rencontre-t-on

-cette hypérémie tubaire, si ce n’est au cours du fibrome ?

L'utérus, sa muqueuse, le fibrome lui-même et les annexes sont gorgés de sang. Tous le petit bassin est hypérémié, d'où le varicocèle tubo-ovarien, les métrorrhagies, symptôme capital du fibrome.

- Cette hypérémie des organes sexuels s'observerait surtout dans les parties dont les vaisseaux peuvent se dilater libre-

ment, c'est-à-dire dans le tissu lâche. des membranes

muqueuses.A ce’niveau, d’après l’auteur, il se produirait une transsudation excessive à travers les parois vasculaires,

suivie d’excrétion séreuse abondante de l'utérus et de la

muqueuse tubaire.

Si la trompe est perméable à ses deux extrémités, la sécrétion formée dans cet organe s’écoulera par l'orifice

-abdominal ou l’orifice utérin; si au contraire l’orifice abdo-

minal est fermé, le liquide pourra dilater la cavité tubaire et sortir enfin par l’orifice utérin resté perméable.

La fermeture de l’ostium abdominale est nécessaire. Celleci se produirait par une sorte de mue de l’épithélium de la muqueuse, au niveau des franges, provoquée par les troubles de nutrition consécutifs à la dilatation vasculaire, et par la coalescence du chorion ainsi dénudé.

Cette théorie semble satisfaire l'esprit dans beaucoup de cas, et Pompe van Meerdervoort rapporte deux observations d’hydrosalpinx pendant la ménopause, très concluantes

dans ce sens.

Dans l'étude que nous faisons, j'estime que nous devons aller plus loin. L'état de vascularisation extrême du système annexiel n’est pas indispensable pour produire l'hydrosalpinx, et d’ailleurs, cet état lui-même peut trouver sa raison d’être bien souvent dans l’action mécanique de la tumeur comprimant les vaisseaux et créant ainsi la stase sanguine, l'hypérémie. ‘

Avec le Professeur-agrégé Duvergey, nous considérons dans beaucoup de cas l’action mécanique du fibrome comme

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le primum movens, la cause efficiente de l'hydrosalpinx.

Nous n'avons qu'à nous rapporter aux expériences déjà citées. Kehrer, Landau, Woskressensky, ont réussi en ligaturant à ses deux extrémités la trompe de la lapine à produire un hydrosalpinx typique. Bond, en 1899, réussit également l'expérience sur la lapine, et la femelle du cobaye. Deux ligatures sont placées, l’une au niveau de la corne utérine, l’autre à l'extrémité externe de la trompe. La portion de la trompe comprise entre les deux ligatures se distend, remplie par un liquide citrin identique à celui qu'on observe dans l’hydrosalpinx humain.

Dans ses conclusions, Bond, déclare qu'il faut cesser de considérer toujours l’hydrosalpinx comme l'aboutissant d'une inflammation des trompes. Il est réellement dû à la distension mécanique par la sécrétion normale d’une trompe dont les deux orifices ont été oblitérés par un processus . quelconque.

Dans ces expériences, nous ne trouvons nullement l’intervention d'un processus vasculaire. Que l'on admette avec Bond ou que l’on nie l'existence d'une menstruation tubaire le fait est patent et certain par occlusion des deux extrémités de la trompe, on peut produire l'hydrosalpinx.

Cette occlusion se produit de deux façons différentes pour l'ostium utérinum et l’ostium abdominale. Pour le premier, il est aisé de saisir que le fibrome par développement excentrique peut arriver à comprimer les parois de la trompe interstitielle, du du moins lui donner une courbure réalisant une oblitération fonctionnelle. Cette oblitération peut être plus ou moins complète, et sous certaines influences, par exemple, les contractions de le trompe, coliques salpingiennes, le liquide peut arriver à refluer au dehors par les voies génitales. Ici se pose la question de savoir si certaines hydrorrhées observées au cours du fibrome utérin, comme dans le cas de Dubourg (obs.XXXIIH) ne seraient pas plutôt des cas d'hydrops profluens.

Point n'est besoin pour l'occlusion de l'orifice utérin, de

fibrome volumineux. L'observation de Duvergey, celles de Recklinghausen sont concluantes. Un petit fibrome du volume d'une noix, de petites nodosités comme une noisette siégeant à la corne utérine ou dans la portion inters-

titielle de la trompe, arrivent à rétrécir suffisamment l’orifice utérin.

L'occlusion de l’ostium abdominale, se produit mécaniquement aussi, mais d'une autre façon. Elle peut se pro- duire par des adhérences périphériques dues à la péritonite adhésive irritative, entretenue elle même par la tumeur. Étant donné la facilité extrême avec laquelle les adhérences s'établissent du côté du péritoine, il est logique d'admettre que les franges du pavillon irritées mécaniquement s’accolent, et se soudent, produisant ainsi la fermeture de l’orifice abdominal.

Orthman, Cornil, Menge, Kelly, admettent l'hydrosalpinx primitif, c'est-à-dire, par simple imperméabilité des orifices tubaires. Le Dentu dit qu’on l’observe tel dans certains cas de tumeur déviant la trompe et à l'exclusion de tout processus inflammatoire.

La formation du liquide à l’intérieur de la poche constituée nous oblige à nous poser la question de la sécrétion tubaire.

La muqueuse de la trompe sécrète un liquide qui la lubréfie. Ce liquide peut-il arriver à exister en assez grande quantité pour former les volumineuses collections séreuses qui ont été observées.

Pozzi en doute, mais l'expérience dit oui. D'ailleurs, on peut bien admettre que cette sécrétion augmentée considérablement pendant les périodes menstruelles, s'accroît aussi par l’engorgement sanguin des annexes dans le fibrome.

Il y a au niveau de la muqueuse de la trompe une transsudation séreuse abondante, grâce à l’hypérémie de cette même muqueuse. :

Cette sécrétion d’ailleurs peut se Seortinuer longtemps, car

nd

à l'intérieur de la poche, la tunique muqueuse garde ses propriétés et subit peu d’altérations histologiques.

Bond nous la montre dans ses coupes. C’est d'abord un simple aplatissement de l’épithéliumm cilié, puis souvent-la disparition des cils et l’'amincissement de la paroi.

Cet amincissement se produit par déplissement d’abord.

Les replis longitudinaux de la paroi qui donnent à la

trompe une coupe si caractéristique; ces replis disparaissent :

peu à peu.

La distension augmentant, la muqueuse perd de son épaisseur et son épithélium a tendance à s’aplatir, sans disparaître comme on l’observe souvent dans le pyosalpinx.

La modification la plus importante se fait du côté de la tunique musculeuse Les fibres musculaires de celles-ci sont d'abord dissociées puis atrophiées et finalement dégénèrent.

Dans ces hydropsalpinx volumineux, comme dans l'obser- | vation de Duvergey, par places, on ne retrouve plus que la muqueuse au conctact du péritoine, soudée à celui-ci très solidement. Par places, quelques fibres musculaires atrophiés, remplacés par endroits par une mince bande de tissu fibreux.

Le cas que nous avons observé dans le service de M. le Professeur Villar’ est typique dans ce sens. La paroi du kyste était par places tout à-fait semblable à une mince pellicule, à une baudruche distendue au dernier degré, au point qu'on se demandait si la poche n'allait pas se rompre à chaque fois qu'on la maniait.

Le liquide contenu dans cette cavité close présente tout à fait l'aspect des liquides pathologiques d'origine mécanique, séreux Citrin, très fluide; sa densité, dit Bond, est voisine de 1. Les éléments figurés y sont assez peu nombreux et c'est à peine si on y rencontre, à côté de placards formés de 3 ou 4 quatres cellules aplaties avec noyau peu colorable, et de nombreuses vacuoles, dont quelques unes présentent encore des cils, quelques rares lymphocytes.

N'est ce pas là à peu près la formule des éléments figurés d'un liquide d'origine mécanique.

de Un autre argument en faveur de l’origine purement mécanique, Cest l'évolution souvent indolore de l'hydrosalpinx.

On ne retrouve pas chez les malades ces poussées de pelvi

péritonite, si fréquentes chez les porteuses de lésions: annexielles suppuratives. Quelquefois, et le plus souvent, comme dans le cas de Duvergey, les seules manifestations de la tumeur consistent en douleurs par compression du côté

. du plexus lombaire, du sciatique ou du crural.

Même dans le cas de tumeur assez considérable, dans notre observation par exemple, ces signes de compressions peuvent manquer et s’effacer devant les phénomènes dus au fibrome, ou a une lésion ovarienne coexistante, ovarite seléreuse, scléro kystique, hémorragique.

Je pense donc que nous sommes en droit d'adopter pour un grand nombre de cas les conclusions de Duvergey dans son observation et faire une plus large part dans la pathogénie de l’hydrosalpinx, à l'action mécanique du fibrome qu'on avait, nous semble-t-il, laissé trop de côté jusqu'ici.

Une remarque pour terminer.

Notre travail porte sur 39 cas de fibromes compliqués d'hydrosalpinx. La plupart de ces observations n'ont pas été prises dans le sens qui nous intéresse spécialement. Il aurait été souhaitable d’y trouver quelques indications plus précises sur l’histologie des parois tubaires, par exemple, sur la cytologie du liquide contenu. A défaut de-ces indications qui nous eussent été précieuses nous pensons cependant qu'on peut, et ce sera là le faible mérite de cet ouvrage, se rendre compte à peu près de l’origine inflammatoire ou mécanique du kyste tubaire. Nous proposons de considérer comme étant d’origine inflammatoire les petits hydrosalpinx à parois épaisses, adhérents, bilatéraux. Nous les séparerons nette-

ment des hydrosalpinx nous présentant des caractères opposés et céla nous permettra de tirer de notre travail

quelques conclusions et quelques chiffres qui nous semblent

‘aussi près que possible de la vérité:

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