EXPÉRIENCE VI

Section unilatérale du grand sympathique au cou. Élévation artificielle de la tension artérielle ; production d'ecchymoses dans l’oreille , seulement du côté énervé.

Le 14 février 1869, à 2 heure» et demie, on arrache à un lapin jeune et bien portant le ganglion cervical supérieur du côté gauche. Aussitôt après, on constate une augmentation dans la vascularisation de l’oreille du côté opéré, un rétrécissement de la pupille et une légère rétraction du globe de l’œil du même côté. Un quart d’heure après, l’excès de vascularisation et de chaleur de l’oreille étaient des plus accusés ; mais il n’y avait point trace d’ecchymoses. Alors on lie l’aorte abdominale au-dessous des rénales. Des points hémorrhagiques, extrêmement petits, mais très-nets, sont constatés aussitôt après dans l’oreille énervée. L’oreille du côté sain, ne présente rien de semblable. A trois heures dix juinu tes, les points hémorrhagiques n’avaient pas augmenté. On injecte alors par le bout supérieur de l’aorte abdominale, environ HO grammes d’eau tiède. L’injection, dirigée vers le cœur, est poussée trèslentement. Quelques minutes après, on constate que les hémorrhagies ont augmenté dans l’oreille paralysée; l’oreille du côté opposé est tout à fait saine. L’animal meurt dans la nuit.

Autopsie. L’ablation du ganglion cervical avait été parfaite. Les ecchymoses de l’oreille gauche présentent le même état qu’hier. Le cerveau est à l’état normal. A la coupe on ne remarque pas de congestion plus prononcée d’un côté que de l’autre. Les vaisseaux du corps strié, notamment, ont le même calibre des deux côtés.

Rentrons maintenant dans la pathologie, et commençons par l’examen des faits qui se rapprochent le plus des conditions expérimentales.

M. Yogt ( I) rapporte une observation où un coup reçu dans le dos est suivi de douleurs dans le bas-ventre, de rétention des urines et des matières fécales; le pouls est accéléré, les membres inférieurs sont paralysés ; la mort survient au bout de troisjours. On trouve à l’autopsie une division complète de la moelle au niveau de la septième vertèbre dorsale. Les organes abdominaux fortement hypérémiés sont le siège d’une putréfaction hâtive. Tous les vaisseaux du bas-ventre étaient dilatés ou injectés et entourés de stries sombres de sang transsudé.

On trouve déjà dans les Archives de médecine pour 1831 (2) une observation de néplirorrhagie liée à une irritation de la moelle épinière. Cette observation avait été recueillie dans le service de Brescbet. La lésion de la moelle consistait en une hémorrhagie de la substance grise avec inflammation consécutive.

Dans un autre fait d’hémorrhagie de la substance grise de la moelle épinière, publié par M. Monod (3), il y avait aussi des caillots sanguins dans les bassinets et les uretères.

M, Lœhmung der vasomotorischen Nerven. Centralblatt, 1867, n° 4L Je suis obligé de faire quelques réserves au sujet de celte observation ; car si la congestion est évidente, l’hémorrhagie vraie n’est pas établie. L’auteur pense qu’il y a eu suppression de la communication du nerf splanchnique avec la moelle. Le nerf splanchnique, d’après M. de Bezold, est le vaso-moteur des organes abdominaux; sa section produit la paralysie vasculaire, la stase sanguine et la transsudalion de la matière colorante du sang. — Voilà qui ne me parait pas absolument démontré.

- (2) Vol. XXV, p. 101.

(3) Bullet. Soc. anat., 1832, p. 79.

Rostan etM. Duplay (1), dans leurs obsrvations de maladies des centres nerveux rapportent un cas où l’apoplexie lut suivie d’une hémorrhagie intestinale très-abondante et rapidement mortelle.

Dans sa clinique, M. Andral (2), a signalé chez les apoplectiques la rougeur de l’estomac et de l’iléon, et dans un cas il y avait érosion hémorrhagique très-prononcée de la muqueuse gastrique. Chez d’autres (3) il signale un engouement pulmonaire considérable.

Je trouve encore les hémorrhagies gastriques et intestinales survenant sous l’influence d’une affection de l’encéphale signalées par M. E. Coutagne(4) ; enfin M. Charcot, dans ses leço®s professées en 1867, à l’École pratique, a beaucoup insisté sur des arborisations avec ecchymoses de la muqueuse stomacale, et sur les suffusions sanguines du péricrâne à la suite des lésions rapides de la substance cérébrale par hémorrhagie ou par ramollissement. Dans un cas, il a vu les ecchymoses spontanées du péricrâne occuper seulement le côté opposé à la lésion encéphalique et se limiter exactement par la ligne médiane.

Ces hémorrhagies par trouble nerveux vaso-moteur peuvent s’observer même dans les névralgies. On sait que ces névroses s’accompagnent souvent de gonflement èt de congestions

(1) Arch. GÉNÉR. DE MÉD., v. VI, sér. 2, p. 313. Il convient d’êtretrès-réservé dans l’interprétation des faits de ce genre. Le ramollissement rouge du cerveau n’a pas toujours été nettement distingué de l’hémorrhagie cérébrale; et la cause qui produit dans les artères cérébrales l’obstruction d’où résulte le ramollissement, peut quelquefois amener une semblable oblitération de l’artère mésentérique, d’où gangrène et hémorrhagie intestinale.

(2) T. V, p. 319 et 325.

(3) Ibicl., p. 308, 311 et 333.

(4) Des hémorrhagies gastriques et intestinales dans les muladicschroniqucs du cerveau. Gaz. méd. de Lyon, 1863.

douloureuses. Dans un cas dont je dois la communication à l’obligeance de M. Brown-Sequard, la congestion alla jusqu’à la rupture, des ecchymoses spontanées survinrent à la face dans le cours d’une névralgie faciale.

Les émotions morales elles-mêmes, qui ont une si manifeste influence sur les mouvements vasculaires de la face, qui suffisent quelquefois à arrêter une hémorrhagie soit spontanée comme le flux menstruel, soit traumatique (1), ces impressions morales dis-je, peuvent aussi produire l’hémorrhagie; et, comme je l’ai indiqué plus haut, certaines apoplexies rétiniennes paraissent ne pas reconnaître d’autre cause. Je pourrais encore signaler ici l’hémathydrose, mais j’aurai à revenir sur ce sujet.

Si les faits que je viens d’accumuler mettent hors de doute la réalité des hémorrhagies par trouble vaso-moteur d’origine nerveuse, il est incontestable que l’extravasation survient plus souvent encore, sous l’influence de la même cause, alors que les nerfs ou les centres nervenxne sont pas notablement compromis dans leur continuité ou dans leur structure, alors aussi que les modifications qu’ils subissent ne déterminent aucune impression perçue.

Je ne fais qu’indiquer les exsudats hémorrhagiques inflammatoires parce que les relations de l’altération du tissu, du trouble vasculaire et de l’action nerveuse ne me paraissent pas encore définitivement réglées dans l’interprétation du processus inflammatoire. La dilatation vasculaire est primitive pour les uns; pour d’autres le tissu est tout d’abord le siège d’un travail irritatif; des nerfs centripètes avertissent te centre

(1) C’est par le spasme vasculaire déterminé par la terreur qu’on explique aujourd’hui physiologiquement pourquoi certaines plaies ne saignaient pas chez les malheureux qu’on soumettait à la torture : circonstance qui, pendant des siècles, a été la preuve irréfragable de la sorcellerie.

vaso-moteur voisin qui, parle mécanisme de l’arrêt, paralyse les muscles vasculaires de la partie malade ; pour d’autres l’irritation des nerfs trophiques peut suffire à déterminer dans les organes, sans l’intermédiaire des vaisseaux, une viciation de la nutrition qui aboutit au travail inflammatoire. Je n’ai pas à choisir entre ces théories et je n’ose pas faire de l’éclectisme. A mesure que les faits s’accumulent, les convictions s’ébranlent ; et, des trois théories, — je n’ai voulu citer que les principales, — si la première perd chaque jour du terrain, la dernière commence à faire brèche à la seconde. L’action du système nerveux dans les phénomènes vasculaires de l’inflammation ne me paraissant pas nettement déterminée, je ne veux pas, sur une base incertaine, édifier une théorie pathogénique relative à l’influence nerveuse vasomotrice dans la production des exsudats hémorrhagiques : l’extravasation dans les parties enflammées pouvant d’ailleurs s’expliquer par beaucoup d’autres causes.

S’il n’est pas démontré que l’irritation périphérique de certains nerts peut déterminer l’inflammation par paralysie réflexe des vaisseaux, il est incontestable au moins qu’elle peut engendrer l’hémorrhagie; etje ne vois pas quelle autre interprétation précise on pourrait donner des hémorrhagies que l’abus du coït provoque dans l’utérus et même dans la vessie ou dans les reins, decelle que produit encore, dans l’utérus, la présence d’un corps fibreux interstitiel de cet organe; j’ignore aussi par quel autre procédé on pourrait expliquer dans la pneumonie le saignement par la narine du côté malade. A ne prendre que ces exemples, on voit déjà que le siège de l’irritation 11e détermine pas nécessairement vers lui la localisation de la fluxion hémorrhagipare. L’irritation nerveuse peut se réfléchir sur le point irrité*; ou, suivant l’enchaînement anatomique des éléments nerveux, provoquer la congestion et rompre les vaisseaux dans un autre organe. Ce n’est pas de

la physiologie nouvelle ; ce n’est que l’interprétation de faits vieux comme l’observation elle -môme, et qui, faute de mieux , avaient fait admettre ces sympathies mystérieuses, grâce auxquelles, sans enchaînement organique, la partie qui souhaite une hémorrhagie, pars mandans , est exaucée par la nature qui détermine une fluxion vers un autre organe, pars recipiens.

Je pourrais multiplier les exemples d’hémorrhagies par action vaso-motrice réflexe ; je citerai encore l’hémoptysie des phthisiques, plus souvent occasionnée peut-être par la fluxion que provoque sur la bronche l’épine déposée dans le tissu pulmonaire, granulation ou masse caséeuse, que par l’érosion des tuniques vasculaires directement envahies par le processus morbide. Le froid agit secondairementpar le même procédé, à moins qu’on ne veuille admettre, ce que la physiologie n’interdit pas , que les vaisseaux entrent directement en contraction sous l’influence de cet agent. Le spasme des vaisseaux de toute la périphérie du corps augmente la tension artérielle en fermant une partie notable des orifices d’écoulement; il en peut résulter des déchirures dans les parties délicates qui ne se sont pas protégées par un spasme analogue et surtout dans les parties profondes dont les vaisseaux restés dilatés sont brusquement surpris par l’abord subit de toute la masse de sang refoulée de la périphérie. C’est là une cause réelle d’hémorrhagies viscérales, et particulièrement d’hémorrhagies cérébrales; cause adjuvante au moins. M. Bamberger, qui a longtemps combattu cette opinion, s’est cependant laissé convaincre par l’expérience. 11 cite les faits suivants : un jeune homme de dix-neuf ans, échauffé par le travail, se jette dans la rivière, il perd connaissance, et présente une hémiplégie qui persiste plusieurs mois. Un autre individu, âgé de trente ans, est frappé d’apoplexie sous une douche froide et meurt presque subitement. Ici, il y avait

maladie vasculaire; la brusque augmentation de tension du système artériel avait fait éclater un anévrysme de la basilaire. J’ai, pour mon compte, été deux fois témoin d’attaques d’apoplexie survenues chez des jeunes gens au moment où, animés par la marche, ils se plongeaient dans un bain froid. Les hygiénistes n’ont pas manqué de tenir compte de cette influence. Alison (1) signale, d’après Ileberden, la grande fréquence des cas de mort par apoplexie pendant le rude hiver de 1799 comparé à l’hiver très-doux de 1796. La proportion était de 52 à 31 .

Ce qu’une irritation, venue de la périphérie, peut produire par action réflexe, un trouble survenu primitivement dans les centres de l’innervation vaso-motrice peutTengendrer directement.

Une violente colère, qui augmentantl’éncrgie de l’impulsion cardiaque, dilate fortement les vaisseaux de la tête et les dilate à l’exclusion de tous les autres, peut être une cause d’épistaxis, quelquefois même d’hémorrhagie cérébrale. Divers états murbides dont plusieurs sont mal déterminés dans leur nature, la pléthore, la chlorose, l’aménorrhée, l’anémie se font remarquer par des mouvements vasculaires subits, partiels, irréguliers, tumultueux; on dirait une incoordination du système nerveux vaso-moteur ; des dilatations s’opèrent successivement dans les points les plus divers. Tantôt c’est le relâchement veineux qui domine, accompagné d’un spasme artériel : les mains deviennent froides, violacées, bleuâtres. Tantôt on peut supposer un effet inverse : les artères paralysées deviennent grâce à leur laxité le siège de battements énergiques, et cela dans une partie déterminée seulement. Qu’à ce moment les capillaires se contractent dans les autres régions, la tension du sang artériel augmentera; et, si la congestion

(') Outlines of Physiolog. and Pathol p. 381.

•s’est produite vers un organe de peu de résistance, la rupture pourra s’effectuer. Car l’hémorrhagie n’est pas le but auquel tend un travail synergique intentionnel de tout l’organisme; l’hémorrhagie n’est qu’un accident de la fluxion qui, si les vaisseaux qu’elle dilate sontfragiles et mal soutenus, répandra du sang. La fluxion n’aboutira pas à l’hémorrhagie si elle s’opère dans un tissu plus dense ; elle ne se traduira alors que par la rougeur , les bouffées de chaleur, et les battements artériels perçus par le malade. Il n’est point besoin de faire intervenir dans l’explication de ces faits une notion humorale, un besoin de déplétion, ou d’élimination et de dépuration, ni, d’une façon générale, aucune visée intentionnelle. Les symptômes généraux et locaux peuvent s’expliquer plus simplement ; l’état d’inquiétude, d’agacement que produit le spasme vasculaire général , les sensations locales que provoque la fluxion des parties où ce spasme fait défaut, voilà le molimen hémorrhagique, la fièvre vasculaire locale de Reil. Quant à l’hémorrhagie, elle n’est qu’un accident de la détermination topographique de la fluxion. Et quand le sang a enfin lait irruption, la fluxion ne cesse pas toujours pour cela; mais surtout la fluxion pourra montrer, après, plus de tendance à se reproduire et elle s’effectuera de préférence vers le siège de la première hémorrhagie, créant ainsi une habitude organique vicieuse ; et, grâces aux pertes réitérées , elle entretiendra par l’anémie les désordres vaso-moteurs que la pléthore avait engendrés.

Nous verrons que cette interprétation s’applique également aux hémorrhagies qui surviennent au déclin des maladies aiguës de courte durée, aux hémorrhagies critiques par excellence.

Dans le cours des maladies aiguës de longue durée qui s’accompagnent d’un état adynamique plus ou moins prononcé; dans les maladies chroniques consomptives, chez les

individus qu’épuisent des flux ou des pertes sanguines peu abondantes mais continuelles ou souvent répétées, dans les cachexies et dans certaines affections viscérales qui engendrent la cachexie, les hémorrhagies, quand elles surviennent accidentellement, sont souvent difficiles à arrêter; de plus, elles peuvent se développer spontanément. L’altération du sang ne pourrait être invoquée que pour la première condition, et je la crois peu importante; ce qui domine, c’est l’affaiblissement de la contractilité vasculaire que la physiologie nous a montrée se développant dans des conditions expérimentales analogues; les vaisseaux se laissent dilater passivement, même par le seul effet de la pesanteur, et il se crée ainsi des hypostases. Ces vaisseaux où languit le sang que la circulation moins active renouvelle trop lentement, subissent probablement quelque modification nutritive qui diminue leur cohésion; que survienne alors une fluxion, c’est-à-dire une paralysie vaso-motrice plus grande dans une artère que dans les autres, les conditions de la rupture étant réalisées, l’hémorrhagie commencera. Alors les vaisseaux inertes, incapables d’un spasme ischémique, laisseront couler le sang jusqu’à ce que les ouvertures vasculaires soient bouchées mécaniquement par un caillot ou par une compression appliquée dans un but thérapeutique.

L’état fébrile simple peut aussi être une cause d’hémorrliagie par trouble vaso-moteur. C’est surtout dans la période initiale de la fièvre, quand le frisson contracte tous les vaisseaux de la périphérie, que l’effort accru du sang artériel peut rompre les vaisseaux dilatés des viscères. C’est alors ou plus tard par le simple relâchement fébrile des vaisseaux qu’on peut voir se produire ces hémorrhagies diverses par les muqueuses et notamment par la muqueuse utérine en dehors de toute évolution ovulaire, hémorrhagies signalées par

M. Virchow (1), et dénommées par lui pseudo-menstruations et que M. Gubler (2) a décrites ensuite sous le nom d’épistaxis utérines.

Signalons enfin, comme un exemple manifeste de l’action nerveuse vaso-motrice, les hémorrhagies intermittentes. Rayer (3) en cite un exemple; les accès qui étaient quotidiens, précédés de frissons et suivis de sueurs guérirent par le sulfate de quinine. Chez une petite fille de sept ans, le docteur Dufour de Saint-Sever (4) a vu l’hémorrhagie nasale spontanée s’arrêter subitement et être suivie d’un mouvement fébrile intense; le lendemain la santé était parfaite; le surlendemain même attaque, seulement l’hémorrhagie se fait par l’estomac. Du sulfate de quinine est administré, les hémorrhagies et la fièvre disparaissent. Une observation plus ancienne et plus concluante est celle de Bottex, de Lyon. Un homme de soixante-quinze ans, vigoureux, sanguin, emporté, est pris subitement d’une épistaxis abondante qui dure trois heures. La face était rouge et vultueuse, les yeux brillants, le pouls dur. Le lendemain soir, à la même heure, même hémorrhagie ; le jour suivant, le malade ’très-affaibli était pâle, l’hémorrhagie revient cependant à la même heure avec la même intensité ; on donne alors du sulfate de quinine, le quatrième accès est très-faible; on augmente la dose du sel de quinine, l’hémorrhagie ne reparaît pas.

Ce ne sont pas seulement les hémorrhagies spontanées qui peuvent se montrer avec le type intermittent et se présenter comme une forme de fièvre larvée; les hémorrhagies traumatiques elles-mêmes peuvent offrir la même périodicité ; ou

(L Uand. b. d. spec. Palh. B. i, S. 236. Erlangen, 1854.

(2) Mémoires de la Société de biologie. Paris, 1863.

(3) Traité des maladies des reins , p. 370.

(4) ARCH. GÉNÉR. DE MÉD., t. XIII, S. 2, p. 514.

(5) Gaz. MÉD., 1831, p. 267.

mieux on peut voir se produire dans les plaies des hémorrhagies spontanées intermittentes. M. Bouisson (1) et M. Vernueil (2) ont observé des faits de ce genre.

J’ai donné à ce chapitre des développements qui me paraissent en rapport avec l’importance des conditions pathogéniques que j’y ai passées en revue. Dans une question où l'a complexité des phénomènes est telle qu’on ne pourrait peutêtre pas citer un seul cas d’hémorrhagie où la rupture vasculaire ne fût pas le résultat d’un concours de circonstances, ’ai pensé qu’il était bon d’insister surtout sur les causes générales, communes et presque indispensables : car supposez qu’un vaisseau soit disposé à se rompre parce qu’il est mal soutenu par les tissus ambiants, ou parce qu’il est rendu friable par quelque altération de structure, la rupture qui est imminente pourra ne s’effectuer seulement qu’au moment où la tension latérale du sang viendra à augmenter.

( I ) Tribut à la chirurgie, p. 31 , 34.

(2) Cité par Dériaud : Influence réciproque de T impaludisme et du traumatisme. Thèse. Paris, 1803.