CHAPITRE PREMIER

De la signification des» symptômes dits iirémlqncs.

De toutes les questions de pathogénie que les recherches modernes sont venues soulever, il n'en est pas peut-être qui ait donné lieu à des interprétations plus diverses que la question de l'urémie. Dans le travail que nous venons vous soumettre aujourd'hui, nous nous sommes efforcé de préciser les conditions qui président au développement des symptômes urémiques; nous nous sommes attaché d'abord à faire un examen critique des diverses théories que l'on a mises en avant pour résoudre cette question; nous avons recherché en quoi elles étaient impuissantes à rendre compte des faits observés. Comme les faits recueillis par des observateurs éminents sont incontestables, nous avons examiné si les conclusions qu'ils en déduisaient l'étaient au même degré; nous avons eu recours à l'anatomie pathologique et à l'expérimentation physiologique pour obtenir des indices sur le processus morbide qui aboutit à l'urémie; appliquant ensuite ces données à l'observation clinique, nous avons taché de pouvoir arriver à un résultat conforme à la nature exacte de faits.

Au point de vue de la pathogénie, il faut distinguer soigneusement les cas où les symptômes nerveux se produisent à la suite d'un obstacle opposé à la sécrétion de l'urine, de ceux où leur manifestation est consécutive à la rétention prolongée du produit de la sécrétion urinaire.

Dans le premier cas, les éléments du sang qui servent à la sécrétion de l'urine ne sont pas éliminés et s'accumulent dans le sang. Il est un point, généralement admis aujourd'hui : c'est que la sécrétion ne consiste pas dans le passage direct des principes sécrétés à travers les organes sécréteurs. « En effet, » si les analyses les plus parfaites ont pu retrouver dans le sang des traces des » principes excrétés, en n'en retrouvant que dos traces, elles établissent que

» ces principes doivent nécessairement se former dans les organes sécréteurs » eux-mêmes : ainsi, d'après Garrod, dans 1,000 parties de sérum du sang » humain il n'y aurait que 0,005 d'urée et 0,002 d'acide urique, quantités » insuffisantes pour la sécrétion urinairc (1). »

Dans ces conditions donc, le sang est altéré non pas par le produit sécrété lui-même, mais par les éléments qui servent à former celui-ci. Cette considération a une grande importance; en effet, les éléments qui doivent servir à la formation du produit sécrété, existent dans le sang à l'état normal ; leur présence dans ce liquide n'agit pas comme une cause morbide par leur seule qualité ; leur accumulation ou leur transformation in situ peut seule leur donner des propriétés toxiques, qu'ils ne possèdent pas par eux-mêmes.

11 en est tout autrement, quand les symptômes communément réunis sous le terme urémie sont consécutifs à un obstacle apporté à l'excrétion de l'urine. Ici en effet le produit sécrété séjourne dans l'organisme humain; soumis à la température du corps pendant un temps prolongé, il ne larde pas à y subir des altérations, qui modifient profondément sa composition; les produits nouveaux, qui se sont développés par ce travail, sont repris par les vaisseaux absorbants et transportés dans le sang, où ils agissent comme de véritables corps étrangers. Tous les tissus du corps sont habitués au contact de leur stimulant propre; mais l'action de tout autre stimulant constitue pour eux une sorte de traumatisme qui agit comme cause pathogénique. Il en est ainsi dans le cas dont nous nous occupons. Ici, en effet, le sang reprend dans l'organisme non pas des éléments qui font partie normale de sa composition, mais des éléments sécrétés et déjà altérés, et qui comme tels constituent vis à vis de lui de véritables corps étrangers et se conduisent comme tels.

Pour résumer ce que nous venons de dire, dans le premier cas il y a rétention dans le sang d'un élément qui fait normalement partie de sa substance ; dans le second cas, il y a résorption d'un produit sécrété, déjà altéré el qui agit comme poison.

C'est pour traduire dans la terminologie la différence pathogénique qui distingue ces deux conditions, que Vogel, en conservant le nom d'urémie aux cas de la première catégorie, a désigné sous le nom d'ammoniémie les cas où l'empoisonnement de l'économie est dû à la rétention dans le corps de l'urine sécrétée.

La distinction, établie par Vogel entre ces deux catégories de cas, pour avoir une valeur pratique en médecine, doit répondre à quelque chose de plus qu'à une simple différence pathogénique; elle ne pourrait avoir de signification réelle, que si l'examen clinique venait confirmer les résultats auxquels conduit la théorie. Or, à ce point de vue, il n'y a plus de doute aujourd'hui ; l'urémie et

(i) Longet, Traité de physiologie, t. ï, p. 89i.

i'ammoniémie se distinguent par un ensemble de symptômes, qui joint à la différence qui les sépare au point de vue de la genèse, autorise complètement le maintien de ces deux états, comme tout à fait distincts l'un de l'autre. Aussi un grand nombre de médecins se sont-ils déjà ralliés à la tbéorie de Vogel.

Si nous voulons spéciûer les cas dans lesquels on rencontre l'urémie ou Tainmoniémie, nous n'avons qu'à recbereber les maladies qui mettent un obstacle à la sécrétion de l'urine ou à son expulsion.

La première de ces conditions morbides se rencontre dans la maladie de Bright, la scarlatine, la fièvre typhoïde, le choléra, etc.; en un mot à la suite de toutes les maladies qui se caractérisent ou se compliquent par un arrêt plus ou moins prononcé des fonctions rénales. C'est ainsi qu'on l'a encore parfois rencontrée dans les cas de tuberculose des reins; Rigler en a observé, dans son service clinique à Gralz, un cas très-intéressant, qui se trouve relaté dans le Spitals-Zeitung de 1859, n° 16 (1).

Les obstacles à l'excrétion de l'urine, qui peuvent dans certains cas déterminer l'ammoniémie, se rencontrent dans les circonstances suivantes :

1° Reins kystiques.

2° Dilatation de l'uretère et du bassinet du rein.

5° Abcès rénaux.

4° Paralysie de la vessie.

5° Hypermégalie de la prostate, avec rétention urinaire.

6° Rétrécissement de l'urèthre, avec rétention urinaire.

Le docteur Jaksch, professeur de clinique interne à l'Université de Prague, a publié (2) un travail très-remarquable, dans lequel il expose son opinion sur la nature de l'urémie et de l'ammoniémie. Il s'est attaché surtout à préciser le diagnostic différentiel de ces deux états morbides; et après avoir longuement insisté sur l'importance que l'on doit accorder à la pathogénie, il a énuméré les symptômes cliniques, qui lui paraissent de nature à devoir séparer les deux groupes de symptômes, qu'il désigne par les noms d'urémie et d'ammoniémie. Nous avons surtout remarqué dans cette énuméralion les passages suivants :

4° L'urine, dans les cas d'ammoniémie, dégage dès sa sortie de la vessie une forte odeur ammoniacale, et l'analyse chimique permet d'y retrouver de notables quantités de carbonate d'ammoniaque; ce qui n'est pas dans les cas d'urémie.

2° On n'observe pas d'hydropisie dans les cas d'ammoniémie.

5° L'air expiré et le produit de la perspiration cutanée renferment de fortes quantités de carbonate d'ammoniaque dans les cas d'ammoniémie; ce qui n'arrive pas dans les cas d'urémie.

(1) pin l-'uH von chrtmischer Nkrcnlubcrkulosc, ans dur mcd. Klin, des Prof: /> Jtir/lcr, Gmtz.

(2) Pruycr Vicrlcljuhrschrifl , 1800.

4° L'ammoniémie se caractérise par l'apparition de violents frissons intermittents, qui simulent complètement la fièvre intermittente; ce que l'on n'observe pas dans les cas d'urémie.

5° On n'observe pas dans les cas d'amraoniémic de convulsions toniques et cloniqucs, analogues aux convulsions épileptiques, que l'on voit se produire dans les cas d'urémie.

0° Dans l'ammoniémie, on n'observe pas du côté des yeux les troubles que l'on constate si fréquemment dans le cours de la maladie de Brigbt (1).

Jakscb va plus loin que Vogel. Non-content d'avoir séparé l'ammoniémie de l'urémie, il reconnaît encore que la première de ces affections peut naître sous l'influence d'une cause produite dans deux conditions différentes; il dislingue à ce point de vue deux espèces d'ammoniémie : dans la première, il range tous les cas où l'accumulation du carbonate d'ammoniaque dans le sang est due à la résorption du sel alcalin, produit de la transformation de l'urée dans le tube digestif ; — dans la seconde espèce, il range les cas où l'empoisonnement est occasionné par la résorption d'urine stagnante et décomposée.

C'est là un détail de pathogénie, que nous nous bornons à signaler ici et qui n'intéresse guère le sujet que nous traitons en ce moment.

Ce qui nous intéresse surtout, c'est de bien préciser la question que nous étudions dans ce travail. Existe-t-il un état particulier de l'économie dans les cas où la sécrétion urinaire est suspendue ? Cet état se traduit-il par un ensemble de symptômes? — S'il en est ainsi, quelle est la cause de ces symptômes?

Avant tout nous devons commencer par faire une réserve : tous les cas qui se caractérisent par un arrêt de la sécrétion urinaire n'entraînent pas à leur suite les effets qui constituent les désordres urémiques. Les annales de la science renferment de nombreux exemples d'ischuries, dans lesquelles les effets de cette suppression étaient prévenus par l'établissement de sécrétions supplémentaires, qui constituaient pour ainsi dire une déviation des urines. Lanfranc en a rapporté dès le xiue siècle un cas, dans lequel l'excrétion urinaire était remplacée par des vomissements d'un liquide urineux. Marcellus Donatus (xvic siècle), Grégoire Horstius (xvnc siècle), Stalpart Van der Wiel (1GG8), Vallisneri, etc., ont cité des faits analogues que P. H. Nyslcn a réunis dans les Recherches qu'il publia en 1811 sur la physiologie et la chimie pathologiques (2). Des faits plus récents ont été rapportés en 1795 par Manzoni (ô) et par Dowell (4).

Nous n'avons pas à examiner ici la valeur réelle de ces observations, qui

(1) Cette dernière proposition nous parait une conséquence naturelle de celle que nous avons reproduite plus haut sous le N° 2.

(2) Ilech. de physiol. cl de chim. pathol., pour faire suite à celles de Bivhal sur la vie cl la mort. Paris, 1811, p. 265-292.

(ô) Répertoire de clinique médico-chirurgicale, t. V, p. 55!>. (4) Dublin I/osp. Gazette, 1850.

□'offrent guère d'intérêt au point de vue qui nous occupe. Nous n'en avons fait mention que pour établir que la suppression de la sécrétion urinaire n'amène pas toujours une terminaison fatale, et qu'il n'en est pas ainsi notamment quand la fonction que cette sécrétion remplit dans l'économie est remplie par un autre organe.

En laissant donc de côté ces cas extraordinaires — qui exigeraient du reste le contrôle d'une critique très-sévère avant de pouvoir être admis comme points de départ certains — nous nous bornerons à parler des cas dans lesquels la suppression de la fonction urinaire entraîne à sa suite une série de troubles, que l'on est en droit de considérer comme l'effet de cette suppression. C'est à cette série de troubles que nous croyons devoir réserver exclusivement le nom d'urémie; quelque impropre qu'il soit, nous le conservons parce que nous n'en connaissons pas de plus convenable.

L'urémie n'existe donc pas comme espèce morbide distincte au point de vue nosologique; elle ne doit être envisagée que comme la conséquence ultime, la terminaison de quelques états morbides. A ce point de vue, elle n'a donc pour nous que la valeur d'un symptôme — symptôme complexe ou syndrome, il est vrai, mais devant toujours être envisagé comme subordonné à l'existence de troubles antérieurs de diverses natures. •

Les pathologistes modernes ont voulu étendre singulièrement le cadre des symptômes urémiques; ils en sont arrivés à vouloir trancher par ce seul mot et d'une manière peu scientifique les cas obscurs dans lesquels l'origine des troubles qu'ils observaient échappait aux moyens d'investigation dont ils disposaient.

Ils ont voulu ramener à un seul ordre de causes tous les troubles que l'on observe du côté des centres nerveux dans le cours de la maladie de Bright. Nous croyons qu'on ne peut pas les suivre sur ce terrain, en présence des démentis continuels que la clinique vient donner à une telle prétention. Les malades atteints de l'affection si bien décrite par Bright, ne jouissent pas du privilège d'être exempts des maladies des centres nerveux que l'on rencontre chez d'autres sujets. Ils y sont peut-être plus prédisposés que tous les autres, par suite de l'anasarque qui se produit si fréquemment dans ces cas et qui s'étend parfois jusqu'à la substance cérébrale elle-même. — De même que l'amaurose, que l'on constate souvent dans le cours de la maladie de Bright, a été ramenée dès 18ïi0 par M. le professeur Crocq, à n'être qu'un effet de l'œdème sousrétinien (1), de même que Fauvel a réduit en 1805 l'aphonie des albuminurirj nés à n'être qu'un symptôme de l'œdème des cordes vocales , de même aussi, dans bon nombre de cas, tous les symptômes que l'on voit se pro-

ft) Note sur l'amnurosn comme symptôme de l'urémie, par le docteur S. Crocq. (Presse médic. belge, octobre 18'iO, p. 51)5) : « L'amaurose nlhumimiriquc me semble » donc devoir être considérée comme une amaurosc œdémateuse (p. 59î>). »

duirc du côlô des centres nerveux et que l'on a réunis sous le nom d'urémie, dépendent uniquement d'un œdéme cérébral.

Ce qui prouve que l'on a tort de vouloir rechercher exclusivement dans un empoisonnement urémique la cause des troubles nerveux qui se produisent dans le cours de la maladie de Bright, c'est que ces troubles se déclarent parfois, alors que la sécrétion urinaire n'est pas le moins du monde altérée dans sa fonction. Récemment encore nous en avons observé un exemple dans le service de M. Crocq.

ïl y a déjà longtemps que l'on a constaté l'existence de ces troubles chez des albuminuriques, sans que la quantité d'urine sécrétée fut diminuée d'une manière notable. C'est ainsi que Christison a vu le coma se déclarer et amener en peu de temps la mort chez des malades qui rendaient 50 onces d'urine par jour; il a vu d'autre part la quantité d'urine réduite au quart de la moyenne normale, sans qu'aucun symptôme cérébral se déclarât (1).

Christison a conclu de ses recherches qu'il n'était pas nécessaire pour la production des troubles cérébraux, que la sécrétion urinaire fût considérablement atteinte dans la quantité de son produit. Cette conclusion ne peut guère offrir d'intérêt au point de vue qui nous occupe. Il ne s'agit pas en effet ici de considérer les affections des centres nerveux, que l'on peut être appelé à observer dans le cours de la maladie de Bright; mais uniquement d'étudier la pathogénie d'un ensemble de symptômes morbides, que l'on trouve réunis dans des cas où la sécrétion urinaire est plus ou moins arrêtée. 11 est évident, comme nous l'avons dit plus haut, que les sujets atteints d'albuminurie ne sont pas plus que tous autres exempts des troubles cérébraux que peut entraîner une maladie des centres nerveux; mais on rencontre chez eux indépendamment de ces troubles qu'ils ont en commun avec d'autres, un ensemble de symptômes analogues quant à leurs manifestations, mais différents quant à la cause qui les produit : attendu que dans un cas ils sont consécutifs à la suppression de la sécrétion urinaire, et qu'ils se produisent dans l'autre, alors que la quantité d'urine excrétée ne diminue pas sensiblement.

Nous séparons donc complètement des cas dont nous nous occupons ceux dans lesquels les troubles nerveux se produisent alors que la sécrétion urinaire n'est pas suspendue. Ces cas-là n'ont rien de commun avec la question de pathogénie, que nous étudions en ce moment.

Nous séparons aussi de ces états morbides toute une grande catégorie de cas, dans lesquels l'œdème cérébral vient rendre parfaitement compte des symptômes que l'on constate.

Y a-t-il d'autres causes encore, qui peuvent amener le développement des symptômes nerveux, groupés sous la rubrique un peu vague d'urémie ? Nous

(I) Rayer, Traite des maladies des reins, t. II, p. 594.

croyons devoir répondre affirmativement à celle question, parce que dans bon nombre de cas des observateurs très-habiles ne sont pas parvenus à retrouver l'œdème cérébral sur des sujets qui, pendant la vie, avaient offert tous les signes les plus incontestables de l'urémie.

Comme on le verra dans notre travail, un grand nombre de théories ont été produites pour expliquer la palhogénie de ces cas. Mais toutes ces théories ont un défaut commun : c'est de vouloir ramener à une seule cause des désordres qui, s'ils sont analogues au point de vue clinique, ne le sont guère cependant au point de vue de leur cause productrice.

C'est un progrès important que d'avoir séparé l'urémie de l'ammoniémic; à ce point de vue, Vogel a bien mérité de la science. Mais ce progrès est loin de résoudre la question de l'urémie ; et nous croyons avec Vogel (1 ) que l'on finira probablement par subdiviser les symptômes dits urémiques en autant de variétés qu'ils reconnaissent de causes différentes.

Noire but est d'étudier la pathogénie des désordres que produit la suspension de la sécrétion urinaire et que nous ne pouvons pas ramener à l'œdème du cerveau.

Nous commencerons notre travail par l'étude critique des diverses théories émises sur la palhogénie de l'urémie.