COMPLICATIONS , ANOMALIES , DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL | ET PRONOSTIC

Les descriptions qui précèdent, en les isolant même des discussions et des faits qui leur servent de commentaires, suffiraient pour me dispenser de tout luxe d’argumentation en faveur de la parfaite identité de la pellagre dans les différents pays où cette maladie s’observe aujourd’hui. Il n’y a point en pareille matière de plus fort argument que la conformité des textes, et je ne crois pas qu’une confrontation de textes puisse donner des résultats plus probants que ceux sur lesquels j'ai cherché à asseoir l’histoire de la pellagre. |

Cependant, dès le premier coup d'œil, on remarque plusieurs traits différemment accentués dans les divers tableaux de la maladie. C’est ainsi que, dans le mal de la rosa, d’aprèsila description unique que nous en possédons, on est frappé d’abord de l'existence des. croûtes sur les points du tégument externe que la pellagre affecte ; et il AU que dans les Asturies l’exanthème pellagreux offre moins longtemps qu’en France et en Italie la forme érythémateuse où squammeuse, tandis que la forme vésiculeuse ,

bulleuse ou pustuleuse, qui entraîne la production de croûtes, est plus fréquente et plus persistante que dans les autres pays. Cette différence tiendrait-elle aux conditions météorologiques excessives au milieu desquelles vivent les Asturiens? Cela est possible; mais la particularité dont il s’agit, füt-elle encore plus tranchée et plus constante, ne suffirait pas pour constituer une espèce morbide, et c'est à peine si l’on pourrait établir une variété d’après une différence aussi secondaire.

Dans la description du scorbut des Alpes, on remarque aussi certains phénomènes, tels que l’état fongueux et saignant des gencives, la chute des dents, etc., qui s’observent fréquemment au voisinage de l’Adriatique et rarement en Lombardie, comme l'avait dit Titius. Ce sont, en effet, ces phénomènes qui pendant plusieurs années empéchèrent de rattacher la pellagre vénitienne a la pellagre lombarde; mais on a fini par reconnaître qu’ils dépendaient uniquementd’unecomplication de la pellagre avec le scorbut, et que cette complication ne constituait pas nie une espèce ou même une variété fixe que toutes les complications fortuites de la Pas: avec diverses maladies de la peau.

I est probable que plusieurs affections cutanées, existant simultanément avec la pellagre, ont été attribuées mal à propos à cette maladie elle-même. Tels sont les cas mentionnés Çà et là, d'individus dont le corps entier of-

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-frait les insignes hideux que les anciens rap porr. taient à la lèpre. Tel encore ce cas cité par Cerri, d’unpellagreux dont la peau se détachait sur le doset sur le ventre comme sur les membres.

Enfin je serais enclin à penser de même des malades dont parle Soler, qui offraient l’éruption pellagreuse sous les bras, sous les jarrets et sur les cuisses, et de ceux qui la présentaient aux pärties génitales, ainsi que J.. Franck! et M. Léon Marchand l’ont observé. Si l’on réfléchit à la fréquence de l'eczéma dans les régions dontil s’agit, surtout parmi la classe malheureuse et malpropre à laquelle appartiennent les pellagreux, on est forcé d'admettre que l’eczéma doit compliquer souvent la pellagre, et soupconner dans les cas qui viennent d’être cités des exemples de cette complication que les auteurs n’ont pas reconnue, et qui a contribué à altérer les descriptions. |

Je dois également appeler l'attention sur un ordre de faits trop peu remarqués qui ont influé aussi sur l'exactitude des descriptions; je parle des variations que la pellagre présente pour quelques-uns de ses symptômes dans un même pays suivant les années, et dans une même année suivant les différents lieux où on lobserve. C’est sur: des faits de cet ordre que Soler avait basé sa division trop oubliée de la pellagre, en sèche et humide : la première, qui était surtout caractérisée par l’amaigrissement, se rencontrait surtout dans les pays secs et élevés ; la seconde, qui se termi-

nait ordinairement par l’hydropisie, avait lieu dans lés contrées basses et humides. Il serait curieux , maintenant que le champ de la pellagre est si vaste, de ne pas perdre de vue la distinction de Soler ; si elle était suffisamment confirmée par observation, elle servirait à préciser l'influence des conditions atmosphériques sur des maladies telles que la pellagre, qui ne sont pas produites par l'atmosphère. Nous rencontrons déjà quelques indices qui viennent à l’appui de la distinction dont je parle. Ainsi l’hydropisie et l’anasarque paraissent plus fréquentes chez les pellagreux des vallées humides de l’Asturie que chez les pel- Jagreux à la figure hâve, au corps desséché des landes rases de la Gironde. | Cerri avait établi une division de ia pellagre en pellagre nerveuse et pellagfé gastrique; et, sans avoir peut-être le même intérêt que la précédente, cette division repose aussi sur une observation exacte. Plusieurs auteurs ont remarqué, et M. Rayer n’a pas manqué de noter ce fait, que dans certaines années, dans certaines Saisons, on voyait prédominer tantôt les phénomenes nerveux, tantôt les symptômes gastriques. Quelques auteurs ont prétendu que dans les premiers temps qui suivirent son apparition én Italie, la pellagre était remarquable par lintensité des accidents nerveux et le peu de développement des altérations cutanées, qui plus tard se sont prononcées davantage. M. Briere de Boismont a fait une remarque analogue : « Cette

année (1529), on a noté, dit-il, que la desquamation était moins consid tes et que les symptômes du ventre et de la tête étaient plus prononcés. » Plus récemment encore (1843), le docteur, Rizzi a noté des variations analogues chez les pellagreuses aliénées de linfirmerie Saint- Antoine du grand hôpital de Milan. Dans les trois premiers mois de 1843 et 1844, il vit dominer un élat typhoïde caractérisé par la prostration, le décubitus dorsal, l'impuissance du mouvement, l’obtusion des sens, les soubresauts des tendons, une contraction spasmodique des paupières, le trismus,une incurvation du dossemblable à l'opisthotonos, et en général , un grand désordre dans le système musculaire; les yeux étaient chassieux, ternes, la langue noire et desséchée, la transpiration fétide, des taches livides se montraient sur les membres, et des eschares se formaient sur les points qui supportaient le poids du corps. Il faut remarquer que la plupart des pellagreuses dont parle M. Rizzi étaient arrivées à un degré très-avancé, et se trouvaient dans un état de démence incurable. Or, je dois rappeler que dans les maisons d’aliénés on observe tous les ans, au printemps, particulièrement chez les individus en démence, avec paralysie générale, l’apparition de taches d'apparence scorbutique sur plusieurs points du corps, et surtout aux jambes; après ces taches, on voit survenir parfois une série d'accidents qui emportent les malades. J’ai vu cet état, qu'on à nommé scorbui des aliénés, et qui n’a

pas encore été suffisamment étudié , présenter à peu près les traits indiqués par M. Rizzi. J’ai recueilli, en 1840, à la Salpétrière, plusieurs observations curieuses, el qui m'ont conduit à rattacher la plupart des accidents dont il s’agit, et entre autres les gangrènes qui se manifestent, à lanéantissement des fonctions du système nerveux, qui livre pour ainsi dire le malade sans réserve à l'empire des agents physiques. J'ai vu en effet ces gangrènes présenter une véritable latéralisation, je les’ ai vues s'étendre ét se multiplier tellement que je n’ai pas trouvé d’autre nom pour caractériser cet état que celui de diathèse gangréneuse ‘. Je rappelle ces observations, parce qu'elles offrent une frappante analogie avec celles qui ont été faites par divers auteurs sur des pellagreux fous, et parce qu’à mon avis, dans ces cas, les accidents dont il s’agit tiennent non pas à la pellagre en particulier, maïs à Pabolition de l’innervation qui arrive au terme de la démence pellagreuse comme des autres espèces de démence. L |

Je pourrais multiplier davantage les exemples de ces sortes d'anomalies qui s’observent dans le cours de la pellagre et qui ont trompé beaucoup d’ohservateurs. Ceux que j'ai cités suffisent pour montrer de quelle importance il est d'analyser

‘ Ces observations ont été présentées en 1840 au concours pour les prix des hôpitaux. Quelques-unes ont été publiées depuis. J’appelle surtout l’attention sur celle qui a été msérée dans le 4. TT des 4nnales médico-psychologiques, p. 193, 1844.

” avec sévérité tous les phénomènes qui se présentent dans le cours d’une mäladie, et surtout de séparer ceux qui tiennent à des complications de ceux qui tiennent à la maladie elle-même, et parmi ceux-ci ceux qui dépendent de la cause véritablement efficiente , de ceux que des variations dans l'intensité des causes adjuvantes ou déterminantes peuvent rendre plus où moins saillants.

Les remarques qui précèdent me dispensetout de consacrer un chapitre particulier au diagnostic différentiel : la pellagre, réduite à sa véritable expression , ne peut être confondue avec aucune maladie cutanée. Il faudrait , suivant la remarque de M. Casenave ‘, la coïncidence d’un érythème des mains, d’une ichthyose avec des accidents gastriques et cérébraux, pour se tromper à cet égard ; et encore l'erreur ne pourraitelle durer qu'un instant, car la marche de la maladie lèverait promptement le doute.

Quoique la pellagre bien caractérisée ne puisse donner lieu a aucune confusion, on peut affirmer qu’il n’y a point de maladie plus difficile à reconnaître?, surtout à ses débuts, pour quiconque n'est pas prévenu de son existence. Vers les premiers temps, elle se dissimule sous l'apparence

‘ Ann. des mal. de la peau, p. 30, n° d’août 1843.

* « Ea est hujus morbi mdoles ut clanculum subrepat, nec ei quem primum invasit, ullam molestiam, nisi debilitatem, quæ tot mala comitatur, atque impetiginis speciem cum cutis rubore conjunctam, afferat, ita ut, ægrotantem pariter ac medicum, per vices eundo et redeundo, facile decipiat. (Titus, |. cit.)

d’un affaiblissement graduel qu’on ne regarde point comme une maladie, ou sous les traits variés d’une lésion des voies digestives qu’on peut attribuer aux causes les plus opposées ; elle marche ainsi et parcourt ses phases sans que l’on saïsisse le lien qui unit tous les accidents qu’éprouvent les pellagreux , la faiblesse qui va croissant, les éruptions cutanées qui paraissent et disparaissent, les accidents nerveux et les dérangements digestifs qui tantôt s’exasperent, tantôt s’amoindrissent. On croit assister à une succession de maladies chez des individus d’une mauvaise constitution , et lon ne voit pas qu’une même cause morbide ravage cette constitution el se joue, sous des formes changeantes, des efforts de l’art et des lumières du médecin.Si lon songe maintenant à la gravité du pronostic, à cet aveu unanime des auteurs qui regardent la pellagre, arrivée à un degré avancé, comme absolument incurable, on comprendra combien:il importerait d'établir le diagnostic des les débuts du mal, car c’est ainsi seulement que le pronostic peut devenir moins grave; mais les progrès qui seront faits sous ce rapport, comme sous le rapport thérapeutique, sont étroitement liés à la connaissance exacte de la cause de la maladie.