SCORBUT

formes iliflérenles et avec une ialensitd telle que je suis étonné de ne trouver à cet égard aucune mention spéciale dans les descriptions de pellagre endémique.

Dans la première forme, ce sont de véritables gerçures qui ont entamé la muqueuse et qui existent surtout avec la complication scorbutique.

Dans la deuxième forme, ce sont de profonds sillons, très-nets, sans enduit, qui parcourent la surface supérieure en tous sens, sans rougeur de la langue, sans scorbut, sans altération de l'épithelliura, sans diminution de Tappétit, sans trouble notable des fonctions digestives.

Ce n'est, d'ailleurs, ni dans la première forme ni dans la seconde, cet aspect fendillé noté depuis M. Louis dans la fièvre typhoïde et qui paraît coïncider uniquement avec l'intensité ou la durée du mouvement fébrile.

Ces sillons , que j'ai encore constatés aujourd'hui même , avec M. le docteur Bienfait, chez un pellagreux type, doivent être formés par des plis de la muqueuse, car on en diminue beaucoup la profondeur en étendant, avec des pinces, la surface de la langue.

Je les ai cherchés en vain dans les autres maladies, et ayant visité deux fois, à un mois de distance, et la loupe à la main, toutes les langues de l'Hôtel-Dieu, je n'en ai pas trouvé une seule qui présentât, au même degré, ces sillons profonds, nets, sans enduit, sans rougeur, sans déchirure, sans modification de l'épilhellium, qui me semblent mériter, avec les gerçures, l'aHeniion des séméiologistes.

Scorbut. — C'est également dans la forme entéritique, et surtout dyssentérique, que se montrent le gonflement de la muqueuse buccale, les fuliginosités des lèvres et des gencives, les aphtes et leptyalisme qui, se trouvant groupé.?, constituent une sorte de scorbut ajouté a la diathèse générale.

ACCIDENTS NERVEUX

Nous avons souvent noté ces accidents scorbutiques dans la pellagre sporadique(obs. i, n, m, xvi,xxi, xxiii), et ils ne diffèrent pas du scorbut ordinaire.

Gonflement et ramollissement de la muqueuse buccale; lividité et sanguinolence des gencives; déchaussement et ébranlement des dents; aphtes, fétidité de l'haleine et salivation ; pétéchies et ecchymoses ; œdème des membres inférieurs et infiltrations séreuses, etc., toutes lésions également signalées dans la pellagre endémique, et qui, plus prononcées, sans doute, ou plus remarquées dans les Alpes, lui ont fait donner le nom de scorbut Alpin, avant qu'on eût reconnu son identité avec la pellagre de la Lombardie.

ACCIDENTS NERVEUX

Ordre, fréquence, forme. — Les accidents nerveux ont existé dans presque tous les cas sporadiques sous forme de vertiges, d'élourdissements, de céphalalgie, de rachialgie, de titubation, d'affaiblissement physique et moral et de paralysie incomplète; six fois avec manie de suicide, trois fois avec hydromanie , six fois avec délire furieux ou homicide, vingt-deux fois avec lypémanie prononcée ou démence.

La plupart du temps, ces troubles nerveux se produisent avec une intensité graduelle, entés les uns sur les autres ; les vertiges d'abord, puis une difficulté notable d'équilibration, une tristesse croissante, un silence obstiné et, enfin, tous les accidents qui constituent la folie stupide ou la démence, c'est-k-dire la folie pellagreuse.

Folie pellagreuse. — La folie pellagreuse n'est pas toujours consécutive a des troubles nerveux appréciables ; quelquefois elle se déclare sans avoir été précédée ni du moindre malaise, ni même du moindre éry thème; elle éclate inopinément, instantanément au miheu de la meilleure santé (obs. viii), et arrive tout à coup à son paroxysme,

FOUE PELLAGRELSE.

sans autre caractère spécial que celui de la manie aiguë, avec hébétude.

A part la période vernale, il serait impossible peut-être de voir l'a un cas de pellagre.

Mais l'érythème survient ou se desquame et le diagnostic se complète; la folie diminue l'été, cesse l'hiver, revient au printemps suivant et le diagnostic est pleinement confirmé.

Bien que j'aie vu, moi-même, un de ces cas de folie pellagreuse prémonitoire, si l'on peut ainsi dire, je pense que ce doit être une rare exception, car dans presque toutes les autres observations, les hallucinations, les absences, la tristesse, l'isolement obstiné précèdent les accès aigus de folie.

Manie suicide, violences.— Dans le cours même de cette démence, qui constitue le type de la folie des pellagreux, ce sont les idées' tristes, les idées de mort et de suicide qui prédominent.

Dans les paroxysmes, dans les accès de manie aiguë, ce sont les violences en paroles et en actions sous toutes leurs formes, Je suicide, l'homicide, et même l'infanticide.

Cette tendance aux violences extrêmes se remarque, d'ailleurs, dans la pellagre endémique, comme dans la pellagre sporadique.

Selon M. Baillarger, dans la pellagre endémique, la tendance au suicide n'existerait pas par le fait même de la pellagre, mais par le fait de la folie pellagreuse, puisque sur plus de mille pellagres sans aliénation, analysées avec le plus grand soin par Calderini, on ne voit notées ni idée, ni tentative de suicide.

Si, d'un autre côté, comme le fait observer M. Baillarger, on remarque que chez les aliénés ordinaires on ne voit guère plus de trois suicides sur cent, et que ces trois suicides appartiennent précisément à des cas de démnecc, il en résulte un rapprochement important

ACCIDENTS NERVEUX

entre le suicide chez les pcllagreux et le suicide chez les déments, les aliénés pellagreux étant, neuf l'ois sur dix, atteints de démence.

Y aurait-il a induire de cette circonstance autre chose qu'un simple rapprochement pathologique?

Ces trois aliénés (sur cent renfermés dans les asiles ordinaires), frappés de démence et d'idées de suicide, ne sont-ils pas frappés aussi de pellagre?

Etaient-ils pellagreux avant leur entrée a l'asile? Le sont-ils devenus depuis?

Quant a moi, lorsque je vois plus de soixante cas de pellagre signalés par M. Billod , pendant la seule année i 857, dans le seul établissement de Sainte-Gemmes, et quand cette année encore, j'en ai moi-même observé chez lui un grand nombre, dans un moment où les manifestations vernales ne faisaient que commencer, je me demande si, dans les asiles de France, et même dans les asiles d'Italie , il n'y a pas eu souvent entre la pellagre et l'aliénation une confusion qui peut empêcher de regarder comme rigoureuses les données antérieures aux travaux du savant médecin en chef de Sainte-Gemmes (1).

(1) Dans les quatorze observations recueiUies en Lombardie par M. Brierre de Boismont, on voit constamment la pellagre précéder la folie. Dans ces cas, la constatation est précise et facile.

Mais, lorsqu'au contraire un aliéné dément est amené dans un asHe, à la période de stupidité, les accidents cutanés peuvent être faibles ou tout à fait à leur déclin; les mains peuvent ne plus présenter que cet aspect sale et terreux qui sera attribué à la malpropreté générale. Les accidents digestifs et la diarrhée seront alors attribués à la dépression qui accompagne la démence, et, s., ce qui arrive souvent, le dément appartient à la classe misérable, les antécédents seront tellement obscurs, qu'on ne tiendra compte que de l'état actuel.

FOLIE l'ELLAGREUSE.

Hydromanie. — La tendance au suicide par l'eau, notée dans plusieurs de mes observations et sur laquelle Strambio a tant insisté, résulle-t-elle bien d'une véritable préférence morbide, et mérite-telle bien le nom d'iiydromanie ?

Tiendrait-elle tout simplement à ce que la submersion est l'un des moyens les plus vulgaires, les plus commodes, si l'on ose ainsi dire, de s'arracher à la vie ?

Ce qui me ferait pencher pour cette dernière supposition, c'est que c'est seulement chez les femmes que j'ai observé l'hydromanie, et que même chez elles les tentatives de suicide par l'eau n'empêchaient pas les tentatives de suicide par les autres moyens.

Une d'elles que nous avions vue cherchant à se noyer dans sa baignoire, après avoir tenté la veille de se noyer dans une mare, cherchait, le lendemain malin, à se jeter par la fenêtre, et allait réussir à s'y précipiter, le soir, au moment où la religieuse accourait pour la retenir.

Ces mots : je me jetterai à Veau, je ferais mieux de me noyer, ne sont pas rares à la campagne, chez les gens découragés par la misère ou la maladie, et j'attache à ce mode spécial de suicide moins d'importance aujourd'hui que je ne l'ai fait autrefois dans mes premières leçons cliniques, après avoir eu l'occasion d'observer presqu'en même temps deux pellagreuses qui semblaient conlh'mer les idées de Slrambio sur l'hydromanie (1).

(1) Sur 130 observations de pellagre endémique que M. Hameau fils a analysées (thèse de 1853), il a trouvé 17 démences bien caractérisées, et sur ce nombre 4 suicides, un par pendaison, trois par submersion. Le docteur Gazailhan m'a cité, à l'appui de l'hydromanie, le fait suivant : Un pellagreux des Landes résolu à se détruire, se rend sur ses échasses près d'un ruisseau qui n'avait pas plus de 50 centimètres de profondeur, et après avoir planté sur le bord son bâton surmonté de sou béret, afin, sans

ACCIDENTS NERVEUX

Lypèmanie. — Ua phénomène particulier, tout h fait palhognomonique dans la folie des pellagreux, c'est la tristesse, l'hypochondrie, la mélancolie qui dégénèrent promplement en véritable lypèmanie.

Cette tristesse profonde qu'on remarque souvent dès le début de la pellagre sporadique, est parfois combinée avec un silence tellement obstiné, qu'on serait porté à regarder comme complètement privés de la raison des malades cbez lesquels il n'existe encore aucun signe de véritable aliénation.

Il y a deux mois que nous en faisions encore l'expérience.

L'interne chargé de prendre par écrit les antécédents d'un pellagreux y ayant renoncé en déclarant que le malade avait perdu la raison, puisqu'il n'avait pu en arracher un seul mot, j'exigeai qu'un élève plus patient recommençât l'examen, et effectivement, à force d'insistance, on finit par obtenir des réponses pleines de sens et de précision, sans la moindre divagation.

Bégaiement^ délire ambitieux. — Dans aucun cas, je n'ai remarqué ni l'embarras de la parole, ni le bégaiement, ni le délire ambitieux (1). Je n'ai pas trouvé non plus ces symptômes dans les autres

doute, qu'on vînt rechercher son cadavre, il se couche dans l'eau la face contre terre, dominant ainsi par une suprême volonté la souËErance et l'instinct de la conservation, tandis qu'il lui eiit suffi de lever la tète pour échapper à la mort.

Enfin, M. Brierre de Boismont rapportait, il y a quelques jours, à la Société Médicale d'émulation, que sur 8,S8o pellagres constatées en 1886 dans la province de Bergame, on avait noté 18 suicides, dont 13 par submersion.

Malgré ces faits, je persiste à croire que le suicide par l'eau ne résulte pas d'une manie spéciale.

(1) M. Baillarger a observé à Milan trois cas de pellagre avec manie des grandeurs, possession d'immenses trésors, de nombreux troupeaux, de magnifiques palais, etc.

Tout ce que j'ai vu à Reims, dans les Landes, et dans les établissements d'aliénés me fait me demander s'il n'y avait pas dans ces cas folie antérieure et non encore modifiée par la pellagre, plutôt que véritable folie pellagreuse.

FOLIE l'ELLAGREUSE.

observations de pellagre sporadique, et les médecins landais qui les ont consignés dans leurs thèses, me paraissent les avoir notés plutôt d'après les auteurs italiens, que d'après leurs propres constatations.

Ce fait n'est pas sans intérêt, puisque le bégaiement, et surtout la manie des grandeurs étant, suivant les alicnistes, un des signes pathognomoniques de la paralysie progressive, il y aurait la une ligne de démarcation bien tranchée entre la folie pellagreuse et la folie paralytique.

Du côté de la parole , c'est moins de l'embarras que de la lenteur a répondre , que de l'obstination à garder le silence. Quant a ce solfège, à ce bégaiement notés dans certain cas de pellagre endémique, et qui, rapprochés d'autres signes, ont porté M. Baillarger à regarder comme identiques la paralysie progressive et la paralysie des pellagreux, nous n'en avons vu aucune trace dans la pellagre sporadique. Pour le délire ambitieux, il eût été tellement facile à découvrir (l)au milieu même de cette dégradation morale et physique , qu'il n'eût guère pu échapper à ceux qui ont observé la pellagre sporadique ou endémique , et je le regarde comme tout à fait exceptionnel dans cette affection.

(1) H importe de rappeler que ce délire peut exister à des degrés très-différents. A côté de ces paralytiques qui prétendent posséder des provinces, des empires et des mondes, il en est dont l'ambition est beaucoup plus restreinte ; chez quelques malades même, on n'observe pas autre chose qu'un sentimen* général de satisfaction, de confiance dans leur force et dans la durée de leur vie...

« Le spectacle de ces malades presque complètement privés de mouvement, bégayant à grand'peine quelques paroles inintelligibles, souvent couverts d'es^, carres et conservant encore, au milieu de ce misérable état, les illusions les plus brillantes ; ce spectacle offre, en effet, un contraste trop tranché pour n'avoir pas vivement frappé l'attention des premiers observateurs. >

Baili-auger, Do la Paralysie pellagreuse.

ACCIDENTS NERVEUX

Il en est de même de la monomanie religieuse que M. Brierre de Boismont a nolce comme assez fréquente chez les pellagreux de Lorabardie, et que je ne trouve nulle part notée en France.

Ttjpe de la folie pellagreuse. — Le véritable caractère de la folie pellagreuse, c'est, je le répète, la tristesse extrême; c'est l'obstination dans le silence et l'isolement ; c'est la torpeur intellectuelle -, c'est la dépression mélancolique, avec propension au suicide dans le cours ordinaire de la maladie, avec propension à l'homicide dans les exacerbations.

Les nouvelles recherches du docteur Clerici , médecin du grand hôpital de Milan, conflrment d'ailleurs, pour le délire propre à la pellagre endémique, ce caractère spécial de dépression que nous assignons a la pellagre sporadique, sans manie ambitieuse, ni manie religieuse, ni excitation aucune en dehors des paroxysmes {\).

C'est également ce qui a été observé par MM. Billod, dans l'asile de Ste-Gemmes. Sauf les idées de suicide ou d'homicide qui n'ont paru qu'exceptionnellement, la démence et lalypémanie y ont revêtu chez les aliénés devenus pellagreux la même forme que chez nos pellagreux devenus aliénés.

Bien plus, il résulte des recherches faites par M. Aubert, sous les auspices de M. Billod, que quand des maniaques ont été atteints de pellagre, leur état mental s'est constamment transformé, et qu'une mélancolie profonde a fait place 'a la manie antérieure.

(1) » Le délire pellagreux n'est point le protée décrit par les auteurs, mais un délire vertigineux, vague, confus, accompagné de stupidité, de difficulté de la mémoire, de pesanteur, sans idée fixe, ni excitation violente durable. Tous les symptômes qui paraissent appartenir à d'autres espèces sont accessoires, momentanés ; le fond délirant reste le même dans tout le cours de l'affection. » Clerici, 1855, traduct. de M. Aubert, interne à l'asile de Ste-Gemmes.

PARALYSIE PELLAGKEUSE.

Serait-ce donc que la pellagre sporadique ou endémique de France diffère sous le rapport dos accidents nerveux de la pellagre italienne?

Serait-ce au contraire que, parmi les pellagres observées ou analysées en Lorabardie, plusieurs s'étaient déclarées chez des individus déjà frappés par la démence ou par la paralysie générale progressive?

Je serais porté à le croire d'après ce qui a été observé en France.

Il existe, en effet, dans les hôpitaux d'Italie, une certaine confusion entre les aliénés et les pellagreux, et de ce mélange même a pu résulter une certaine obscurité sur les résultats cliniques.

Tantôt la pellagre , succédant a la folie, tantôt la folie succédant à la pellagre , on a pu rapporter trop exclusivement à l'affection nouvelle ce qui devait être rapporté à l'affection ancienne, et réciproquement.

Paralysie pellagreuse. — Cette confusion si difficile à éviter entre deux affections qui se touchent par plusieurs points, a nécessairement amené entre la paralysie progressive et la paralysie pellagreuse le même rapprochement que nous avons déjà discuté entre la folie pellagreuse et la folie générale.

La comparaison attentive des symptômes démontre que la paralysie pellagreuse, quelque analogue qu'elle soit a la paralysie progressive, ne lui est pas identique, et qu'on n'a pas tenu un compte assez sérieux des coïncidences.

N'est-il pas démpntré, d'un côté, que la paralysie générale progressive est très-fréquemment précédée, accompagnée ou suivie de démence, et d'un autre côté, que la démence est la forme la plus habituelle de la folie pellagreuse.?

Or, ces successions et ces combinaisons n'amèneront-elles pas des coïncidences telles que la paralysie générale progressive pourra atteindre, tantôt un individu en proie à la pellagre comme elle l'eût

ACCIDENTS NERVEUX

atteint en dehors de la pellagre, tantôt un pellagreux avec démence, tantôt un pellagreux sans démence, tantôt un pellagreux avec paralysie simple, et réciproquement?

De là des modiflcations .secondaires qui pourront obscurcir le phénomène primitif et principal.

Un fait certain , puisqu'il résulte de l'observation , c'est que la paralysie qu'on constate dans la pellagre conOrmée ne va pas toujours en progressant , et qu'elle se guérit quelquefois complètement , tandis que la paralysie progressive confirmée ne se guérit pas.

Or, ce fait seul, rapproché des circonstances examinées plus haut, sufQrait à détruire la pensée d'identité absolue entre la paralysie générale progressive et la paralysie pellagreuse (1).

Indépendance de la folie et de la paralysie pellagreuse. — La liaison n'est pas plus constante entre la folie pellagreuse et la paralysie pellagreuse, qu'elle ne l'est, d'ailleurs, entre la paralysie progressive et la folie en général.

(1) Déjà M. Brierre de Boismont avait signalé ces graves dissemblances, au sujet d'une observation intéressante insérée dans l'Union Médicale (Juillet 1851):

« Le suicide, si commun parmi les aliénés pellagreux, est une disposition » exceptionnelle parmi les autres aliénés paralytiques. L'aliénation des suicides » pellagreux est une variété de la monomanie triste , tandis que la démence > est le cachet des aUénés paralytiques. La pellagre s'observe cliezles jeunes » enfants, tandis que la paralysie des aliénés ne se montre que dans l'âge » adulte. L'hérédité est directe chez un grand nombre de pellagreux, elle est , indirecte dans la paralysie générale. Le déUre ambitieux a manqué dans mes . quatorze observations. Enfin, les désordres musculaires , presque toujours K accompagnés d'une douleur sourde, d'un sentiment de constriction, de tirail- , lement en arrière de la colonne vertébrale, d'une faiblesse dans les extré- » mités inférieures, disparaissent rapidement par le traitement, lorsque laffec- , tion n'est pas arrivée à la dernière période, ce qui établit une différence » tranchée avec la paralysie générale des aliénés. »

PAUALYSIE PËLLAGREUSE.

Il n'existe même aucune relation directe entre la folie pellagreuse et cet aflaiblissement physique que nous avons signalé dans presque tous les cas, au début de la maladie.

Jai cité, en effet, un cultivateur des environs de Reims, des plus robustes encore aujourd'hui, bien qu'il ait eu, ce printemps, son treizième accès de pellagre conlirmée, et qui, au milieu de la santé la plus florissante, avait été frappé de folie pellagreuse instantanée ; et hier encore, examinant avec les élèves un pellagreux (obs. xi) qui avait eu deux jours la camisole de force pendant un paroxysme de folie, il nous était impossible de découvrir chez lui la moindre hésitation dans la marche.

Cet afi'aiblissement physique, qui, dans la pellagre, \a parfois jusqu'à la paralysie, a d'ailleurs quelque chose de spécial que M. Hameau père, de La Teste , a signalé le premier en découvrant la pellagre des Landes, et que j'ai eu également occasion de constater.

« C'est un certain défaut d'équilibre dans les muscles locomoteurs, » de telle sorte que, pendant que le malade a réellement assez de » force pour marcher d'aplomb, il éprouve tout a coup en marchant » des tremblements de membres et il tombe. Il peut se relever » lui-même et parcourir encore, s'il veut, un certain espace sans » rien éprouver, puis il tombe de nouveau (1). »

Disons cependant que l'on ne constate souvent qu'un affaiblissement général , sans paralysie appréciable du mouvement ou de la sensibilité, sans lésion manifeste de l'équilibration, sans mouvements spasmodiques, et que cette vacillation dans la marche et cette incertitude dans les mouvements sur lesquelles ont insisté les médecins endémistes, sont peut-être plutôt le résultat complexe des vertiges et de la faiblesse générale, que d'une véritable agitation spasmodique, analogue à la chorée.

(1) Soc. wy. de méd. de Bordeaux, 1829, n" 5.

ACCIDENTS NERVEUX

Rachialgie. — C'est surtout dans ces cas d'affaiblissement total et de difficulté d'équilibration, que se remarquent les douleurs du rachis, signalées dans un grand nombre de faits sporadiques ou endémiques sous le nom de rachialgie.

Ces douleurs occupent plus souvent la région lombaire de la colonne vertébrale que les autres, mais elles s'étendent parfois jusqu'à la région cervicale et jusqu'aux extrémités.

La coïncidence de ces douleurs avec les troubles cérébro-spinaux et particulièrement avec le ramollissement de la moelle épinière, constaté assez fréquemment dans les autopsies de pellagre sporadique ou endémique , donne k ce symptôme une très-grande importance, et c'est l'un des points que l'observation ultérieure pourra le mieux éclairer par les autopsies.

Trouble des sens. — Les sens s'émoussant et s'altéraut dans la plupart des diathèses devaient a fortiori se troubler dans la pellagre, affection diathésique par excellence. Aussi trouve-t-on notée dans un grand nombre d'observations endémiques, la diminution ou la perversion du goût, de l'odorat, de l'ouïe, de la sensibilité tactile et surtout de la vision.

Un observateur distingué des Landes, M. Cazaban, ayant constaté l'héméralopie pendant trois années de suite, au printemps, chez deux jumeaux, de famille pellagreuse, mais n'offrant encore aucun signe pathognomonique de pellagre , s'est même demandé si cette héméralopie vernale n'était pas la un symptôme spécial de pellagre.

Il y a lieu d'apporter d'autant plus d'attention et de réserve dans l'appréciation de ces troubles sensoriels chez les pellagreux ou chez les malades de famille pellagreuse, que les vertiges, les visions et les hallucinations symptoma tiques de l'aliénation pourraient, dans certains cas, être pris pour des altérations isolées de la vue, de l'ouïe, etc., au lieu d'être rapportés uniquement aux troubles généraux de l'innervation cérébro-spinale.