LEÇON CLINIQUE SUU L\ PELLAGRE

Cette observation n'est pas , d'ailleurs , sans analogue dans la science; M. le professeur Gintrac (ils, de Bordeaux, on a publié une semblable, et les auteurs italiens ont également fait mention de cette irrégularité dans la pellagre endémique.

Enfin , le septième cas a trait à une femme que l'un des médecins qui assistent à cette leçon a vue, il y a sept ans, dans nos salles , et dont l'observation se trouve consignée dans le mémoire que je publie en ce moment dans les Archives de Médecine.

Cette femme, qui a aujourd'hui 71 ans, et que j'ai fait venir exprès pour m'assurer de la solidité de la guérison, a présenté, pendant neuf ans de suite, au printemps, tous les accidents cutanés, nerveux et digestifs de la pellagre. Erythème squameux s'exaspérant au soleil , borné au dos des mains et au poignet ; lypémanie avec menaces de se détruire et surtout de se jeter dans le puits, demi-paralysie, diarrhée, scorbut gingival et buccal, etc.

Vers la fin de l'été, tous ces accidents diminuaient et ils disparaissaient presque complètement l'hiver , pour revenir au printemps, et ainsi pendant neuf ans.

Il y a six ans, ils ont commencé à décroître ; et, depuis quatre ans, elle est dans l'état excellent de santé oii vous la voyez aujourd'hui..

L'intelligence est nette; le moral est solide et sans tristesse \ les mouvements sont précis, car elle travaille eu journée comme couturière.

Il n'existe plus ni scorbut, ni dyspepsie, ni diarrhée.

La peau des mains n'offre aucun vestige d'érythème récent , mais vous y remarquez encore un épiderme plus mince, plus sec et plus parcheminé qu'a l'état complètement normal ,

Quels ont été, en résumé, chez ces sept pellagreux les accidents prédominants?

AI'l'EÏNDICli.

Vous venez de le constater à l'instant, soit par l'état actuel des malades, soit parles commémoratiCs: accidents cutanés, accidents digestifs , accidents nerveux , oilrant comme complication principale le scorbut et la rachialgic.

Les accidents cutanés consistent en un érytlième squameux qui survient presque toujours au printemps, particulièrement sur le dos des mains, assez souvent aussi sur le dos des pieds, un peu moins souvent sur le cou , le Iront, les sourcils, le nez, les joues et les oreilles.

L'érythème peut-il siéger sur d'autres parties que celles qui sont habituellement couvertes? Nous devons le croire, malgré l'opinion contraire des observateurs, puisque nous venons de voir deux malades chez lesquels la dermatose existe sur le tronc et sur les cuisses; mais comme il existe en même temps. dans ces cas une modification pigmentaire, il résulte de la im phénomène complexe qui a besoin d'une étude plus approfondie pour être rigoureusement apprécié.

Au début, cet éry thème ressemble à un érysipèle simple ou phlegmoneux ; il est d'un rouge vif, c'est le mal rosso des Lombards.

Un peu plus tard, il se ternit, se desquame, c'est la pellarina, la pelarella, Vichthjosis pellagra.

Sous les squames se trouve une peau rosée, très-fine, pelure d'oignon, qui n'est autre que l'épiderme de nouvelle formation, c'est le mal de la rosa.

Quelquefois l'exanthème est tellement profond , qu'il atteint le tissu cellulaire hypodermique et produit un gonflement notable, c'est V éle'phanliasis ilalica^ le tuber pellagra.

Quelquefois, lorsqu'il a été ainsi intense, la peau, au lieu d'ofi'rir seulement la teinte rosée, les squames minces, offre un aspect sale et rugueux ; on y remarque des croûtes épaisses, des gerçures, depro-

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fondes crevasses, dont notre premier malade oiïre un très-beau type, c'est la lepra asturiensis.

Quelquefois l'érythème est phlycténoïde ou ressemble à l'eczéma humide.

Enfin, l'ëpiderme au lieu de tomber sous forme d'exfoliation ou de se détacher par petites écailles, peut former comme un étui, comme un véritable gant, c'est la patte d'oie, c'est la peau anserme, dont nous avons donné deux types , il y a plusieurs années, au musée de Reims et au musée Dupuytren.

Le premier des malades que vous venez d'examiner vous a résumé, d'ailleurs , de la manière la plus frappante , par les phases de son érythème, toutes ces dénominations : mal rouge, mal rose,pellarina, lèpre, éléphantiasis , etc., qui, avant le beau travail de M. Roussel, jetaient tant d'obscurité sur l'histoire de la pellagre.

Entré avec un érythème rouge-foncé des deux mains (mal rossa) , et frappé presque aussitôt d'une manie aiguë de quarante-huit heures de durée, il présentait, au bout de huit jours, la desquamation (pelarella, pellarina). Quinze jours plus tard la peau était rosée sur presque toute la face dorsale des mains, une petite partie étant encore a l'état furfuracé, et les doigts étant encore couverts de leur épiderme squameux {mal de la rosa). Huit jours après sa sortie de Phôpital , sous l'influence de l'insolation, l'érythème, mal rouge , reparaissait avec un énorme gonflement (luher pellagra, éléphanliasis ilalica). Un peu plus tard, des rugosités et des crevasses sur le métacarpe (/e/)m asturiensis, lepra lombardica). Aujourd'hui, 22 Août, il ne reste presque plus trace de toutes ces phases de la dermatose. La peau est fine, 'oèche, rosée, c'est le mal de la rosa dans toute sa simplicité 5 et n'étaient la gloutonnerie , la diarrhée et la lypémanie , il semblerait que la pellagre a entièrement disparu. L'an prochain, toutou partie de ces nuances de l'éryllièmo reparaîtront au piinlcmps.

APPENDICE

Vous avez remarqué, surtout chez la plupart de ces malades, une sorte de bracelet écailleux qui limite nettement le poignet, c'est là un fait presque constant. Neuf fois sur dix , et ce n'est pas assez dire , l'érythème cesse là brusquement, comme une mitaine, en séparant la main du bras.

Presque constamment aussi , l'érythème est borné au dos de la main 5 mais ce n'est pas là une loi , c'est seulement une règle, car chez notre quatrième malade la desquamation s'étend, vous le savez, dans la paume, et j'avais vu déjà d'autres faits semblables à Reims et dans les Landes.

Cet érythème est exaspéré par le soleil ; les malades éprouvent sous cette influence une ardeur douloureuse aux mains, et souvent la peau qui s'était ternie, desquamée après la période vernale, s'enflamme de nouveau pendant l'été, par l'insolation, et il survient ainsi un deuxième et quelquefois plusieurs autres érylhèmes : c'est ce que vous présentent le premier et le deuxième malade, c'est ce qui a fait appeler la pellagre mal del sole.

L'érythème peut-il se produire sans soleil? Je l'avais cru jusqu'ici d'après quelques faits qui me sont personnels, mais les docteurs Hameau et Gazailhan m'ont montré, dans les Landes, des preuves si incontestables de l'influence solaire, que je reste dans le doute sur la question de savoir si cette influence est exclusive.

Depuis que j'ai vu l'érythème pellagreux respecter les jambes chez les pâtres qui ont des bas, atteindre les points de la peau correspondant aux trous des chaussures, frapper le dos du pied tout entier à l'exception d'une partie unique protégée par un bout de courroie qui fixe l'échasse. etc. ; depuis ce temps, je n'hésite plus à proclamer la constance de l'influence solaire sur tout individu prédisposé à la pellagre. ^

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Mais celte iiilluence constante est-elle en même temps exclusive, et ne peut-il y avoir dermatose sans insolation? L'exemple de peau bronzée en desquamation que vous avez vu tout à l'heure sur presque tout le corps, chez le n" 10 de la salle Saint-Remi, nous force à cet égard à une pi'udente réserve.

En résumé, l'action du soleil est trop bien prouvée pour que la première indication dans le traitement soit de mettre les pellagreus ou les enfants de famille pellagreuse a l'abri du soleil, et surtout du soleil printanier.

Maintenant, l'érythème est-il constant dans la pellagre? Non ; c'est le plus souvent un accident initial, il peut rester même pendant plusieurs années le seul accident appréciable ; mais il peut aussi manquer une ou plusieurs années : c'est alors la pellagre sans pellagre, comme la variola sine variolisj la scarlalina sine scarlatinis.

Le deuxième malade que vous venez de voir a été affecté de lypémanie et d'affaiblissement musculaire un an avant que d'être atteint par la dermatose ; le troisième a eu un violent accès de folie pellagreuse, un mois avant l'érythème.

Les troubles digestifs sont presque constants dans la pellagre. Les sept malades que vous venez d'examiner les ont présentés, et tous ceux que nous avons vus les années précédentes les ont également offerts, tantôt au début, tantôt à la fin.

Au début, c'est l'anorexie, la dyspepsie, qui accompagnent, d'ailleurs, presque tous les troubles graves de Téconomie. C'est quelquefois aussi la boulimie, la voracité , et notre premier malade a encore peine à se rassasier aujourd'hui avec deux portions entières. A la fin, c'est le plus souvent la diarrhée qui va même parfois jusqu'à la dyssenterie. Et la preuve que celte diarrhée n'est pas un accident colliqualif, un de ces signes d'adynamie qu'on trouve à la fin des afl'cctions cachectiques, c'est qu'elle cesse à l'automne, revient au

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printemps OU dans l'été suivant, et qu'elle n'est décidément colliquative qu'à la période ultime de la maladie. Cette diarrhée n'existe pas, d'ailleurs, dans tous les cas, et il en est, au contraire, un certain nombre où la constipation a très-longtemps persisté.

Notons encore , parmi les troubles digestifs , les gerçures de la langue, et surtout les sillons de la langue que je vous ai fait remarquer si nombreux et si profonds chez le premier, chez le quatrième, et surtout chez le cinquième malade, et vous aurez une idée exacte des accidents digestifs de la pellagre.

Les gerçures de la langue paraissent se rapporter particulièrement h la complication scorbutique. Quant aux sillons, ils me semblent formés par de véritables plicatures de la surface -, je les ai cherchés en vain aussi prononcés dans d'autres affections, et j'appelle votre attention sur ce nouveau point de séméiologie.

Les accidents nerveux, sans être aussi fréquents que les troubles digestifs , vous paraissent cependant plus frappants , plus tranchés, et cela, sans doute, parce qu'ils sont, dans les autres maladies, inflniment plus rares que ceux-ci.

Parmi ces troubles nerveux, il en est un qui domine tous les autres, c'est lalypémanie poussée quelquefois jusqu'au suicide.

Les observateurs italiens, et en particulier Strambio, ont même donné au suicide des pellagreux le nom d'hrjdromanie, en se fondant sur ce que la submersion volontaire serait, dans les pays de pellagre endémique, bien plus fréquente que les autres genres de mort. Mais en supposant que cette plus grande fréquence fût prouvée, tiendraitelle bien à un instinct particulier, ou ne résulterait-elle pas plutôt de la facilité de ce genre de mort?

Ainsi, avant cette ancienne pellagreuse que vous venez de voir, et qui voulait se jeter dans son puits, vous avez vu un pellagreux qui