LEÇON CLINIQUE SIJU LA PELLAGRE

a voulu se pendre, et vous vous rappelez cette autre pellagreuse de l'an dernier qui après avoir voulu, le matin , se noyer dans la baignoire, voulait, le soir, se jeter par la fenêtre.

Je ne crois donc pas à l'hydromanie, c'est-à-dire à une manie instinctive de se noyer particulière aux pellagreux, et je pense que s'ils recourent a ce genre de mort plutôt qu'à un autre, c'est qu'il est plus facile, plus usuel, si l'on ose ainsi dire, chez les pauvres gens de la campagne.

En dehors de cette démence triste, de celte lypémanie habituelle, il est des moments de véritable manie aiguë, de délire avec violences, portées jusqu'aux tentatives d'homicide et même d'infanticide.

En même temps que la démence, s'observe d'ailleurs, presque toujours, un affaiblissement général qui va parfois jusqu'à la paralysie. Les pellagreux hésitent en marchant, chancellent et finissent par tomber, même sans rencontrer sur leur chemin aucun obstacle, et le deuxième malade qui vient de nous arriver de Bazancourt était dans ces derniers temps obligé de s'appuyer sur les traits, pour continuer ses charrois. Plusieurs fois il tomba, et l'été dernier il fut, dans sa chute, gravement blessé par les chevaux. Vous avez vu, tout à l'heure, sa démarche chancelante, et ses efforts évidents pour se maintenir en équilibre.

Après ces troubles spéciaux du système cutané, du système digestif et du système nerveux, il faut noter, comme symptômes principaux, les douleurs lombaires, la rachialgie qui coïncident le plus souvent avec l'affaiblissement de l'axe cérébro-spinal, et le scorbut qui coïncide plutôt avec les accidents entéritiques, et qui, plus prononcé, sans doute, dans les Alpes qu'ailleurs, a donné son nom à la pellagre, scorbulus alpinus.

Maintenant, quelle est la cause de la pellagre ?

Est-ce la misère, puisqu'on la nomme, en Italie, mal di miserîa?

APPENDICE

Mais la misère est un mal général, tandis que la pellagre n'est commune qu'à l'état endémique, et d'ailleurs, k l'instant même, vous venez de constater que des sept pellagreux que vous aviez sous les yeux, un seul avait été réellement misérable avant l'invasion de la maladie, et que le deuxième et le troisième vivaient, au contraire, dans la plus grande aisance et dans d'excellentes conditions d'hygiène et d'alimentation.

Est-ce le soleil, puisqu'on la nomme mal del sole? Mais il faudrait répéter au sujet de l'insolation ce que nous avons dit de la misère. La pellagre , en effet, n'atteint pas les innombrables moissonneurs qui travaillent aux plus grandes ardeurs du soleil, et l'érythème se montre beaucoup plus souvent et avec beaucoup plus d'intensité au printemps qu'en été.

Est-ce le maïs, puisqu'on la nomme raphania maystica ? Mais sur les nombreux pellagreux que j'ai observés à Reims, aucun n'a mangé un atome de maïs. Aucun des sept malades d'aujourd'hui n'en a même vu la farine, et il n'y a peut-être pas un seul épi de blé de Turquie dans la Champagne tout entière.

J'en pourrais, du reste, dire autant des observations recueillies à Laon, à Châlons, à Paris, à Sainte-Gemmes, h Maréville, "a Fains, etc.

Et cependant, cette opinion que le maïs est la cause exclusive de la pellagre domine encore l'étiologie tout entière.

Elle est exclusive dans l'excellent ouvrage de M. Roussel ; elle est exclusive dans la monographie de M. Costallat; elle est exclusive dans le rapport da M. Tardieu ; elle est exclusive dans tous les livres que vous avez entre les mains, excepté dans l'excellent traité de pathologie de M. le professeur Gin trac, de Rordeaux.

Cet exclusivisme n'a pas été sans effet, il faut le dire, sur l'ignorance où l'on est resté de celle affection dans le centre de la France.

LEÇON CLINIQUE SUIl LA PELLAGRE

C'est même en voyant cette erreur de causalité sanctionnée dernièrement par le comité consultatif d'hygiène publique, que j'ai immédiatement tracé, d'après les observations que nous avons recueillies ensemble, l'histoire de la pellagre sporadique.

// n'y a pas de pellagre sans mais altéré, avait dit le rapport officiel d'après les documents fournis par le docteur Costallat, médecin très-distingué des Pyrénées.

« Confrères des dèparlemenls à pellagre , » s'écrie aujourd'hui M. Costallat, dans une brochure que je reçois à l'instant, « si quel- » qu'un de vous connaît un cas manifeste de pellagre, non précédé » de Vusage du mais, je le prie, et, sHl le faut, je le somme, au nom » de la vérité, de le produire. «

Eh bien, Messieurs, avant cette sommation, il y a un mois, j'en avais produit 37 cas, dont 42 me sont personnels, dans le numéro de Juillet des Archives de Médecine.

Depuis cette époque, en voilà quatre nouveaux qui semblent des types arrivés tout exprès pour répondre à la sommation, et qui n'ont mangé que de bon pain sans un atome de maïs.

Il n'y a pas ici, Messieurs, vous le comprenez, un simple point de pathologie à élucider, mais une grande question d'hygiène a résoudre , et si vous réfléchissez que dans les Landes seules on compte plus de trois mille pellagreux qui donneront eux-mêmes le jour à trois mille individus prédisposés héréditairement à la pellagre, on comprendra toute l'importance de cette discussion étiologique.

Aussi, vais-je écrire, aujourd'hui même (1), à l'Académie de Médecine pour l'informer de nos richesses cliniques.

Ceux qui voudront examiner au lieu d'affirmer sans avoir vu, viendront dans la Marne, comme je suis allé dans les Landes et dans

(i) 22 Août 1860.

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les asiles d'aliénés, étudier sur place la double question d'identité et de causalité.

Serait-ce a dire que le soleil, que la misère et que le maïs sont sains influence sur la production de la pellagre? en aucune façon.

Le soleil est évidemment une cause occasionnelle de pellagre, car il produit l'érythème, il ramène les hallucinations, il produit, comme l'a montré le docteur Collard, de Beine, des accès épileptiformes chez certains pellagreux; peut-être même n'est-il pas sans influence sur les troubles digestifs; mais il lui faut un principe pellagreux, c'està-dire une cause interne dont nous ignorons la nature.

La misère est une cause prédisposante de toutes les maladies possibles, puisqu'elle débilite l'économie et l'empêche de réagir contre les actions morbiûques -, c'est par conséquent une cause prédisposante de pellagre.

Le maïs, soit qu'on le considère comme alimentation seulement insuflisante s'il est sain, soit qu'on le considère comme alimentation toxique s'il est malade ou mal préparé, ne peut pas ne pas être une cause prédisposante de pellagre; mais comme le serait tout autre aliment altéré ou insuffisant, et non en vertu d'une propriété spécifique virulente.

M. Costallat, en vulgarisant les idées de Balardini, a donc rendu un immense service a l'hygiène ; mais je le répète , le maïs sain ou altéré n'est assurément pas une cause constante , puisqu'à la Teste oîi règne le verdet, ne règne pas la pellagre, ainsi que me l'a assuré l'un des hommes les plus compétents en cette matière, M. G. Hameau, et il est encore moins une cause exclusive, puisqu'à Reims et autour de Reims, où le maïs est complètement inconnu, je montre, depuis dix ans, les plus beaux types de diathèse pellagreuse.

Evidemment, la pellagre entre dans l'immense catégorie des affections dont nous ignorons la cause intime.

LEÇON CLINIQUE SUR LA PELLAfillK

Parmi les causes prédisposantes, nous aurions dû peut-être placer en première ligne riiérédilé, et en seconde ligne l'aliénation mentale.

L'influence de l'hérédité se démontre trop d'elle-même dans toutes les maladies, pour que nous devions prendre le temps de nous y arrêter.

L'influence de l'aliénation mentale ressort des précieuses observations de M. Billod , médecin en chef de l'asile de Sainte-Gemmes.

Déj'a, après un voyage en Lomhardie, M. Baillarger avait proclamé que plus de moitié des pellagreux provenaient de parents aliénés, et plus de moitié des aliénés de parents pellagreux 5 mais c'est certainement h M. Billod qu'est due la démonstration clinique de l'influence énorme de la folie sur la pellagre.

J'ai visité l'établissement où ont eu lieu ces importantes recherches, et j'ai constaté, avec mou savant confrère , l'identité complète entre ces pellages et les nôtres. J'ai visité également les asiles de Châlons, de Fains, de Maréville et de Laon , et ils fournissent les mêmes résultats.

Ma visite dans les Landes m'avait également prouvé l'identité de la pellagre endémique et de notre pellagre sporadique.

D'un autre côté, les observations recueillies à Paris, à Bordeaux, à Milan, à Turin, etc., semblent copiées les unes sur les autres : donc la pellagre sporadique, la pellagre endémique et la pellagre des aliénés ne constituent qu'une seule et même affection.

Quelles maladies pourrait-on confondre avec la pellagre .^^ Une seule : l'acrodynie , car, comme l'indique son nom, l'acrodynie se manifeste surtout aux extrémités. Mais, à part quelques faits très-rares, cette maladie ne s'est guère montrée jusqu'à présent que sous forme épidémiquc. L'érythèmo de l'acrodynie afl^ecte plutôt la plante des

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pieds et la paume des mains que leur face dorsale -, il atteint, en outre, le corps tout entier, et se desquame par très-larges lambeaux.

L'acrodynie se complique d'ophthalmie douloureuse, de perversion de la sensibilité cutande, et elle est exempte de troubles intellectuels.

L'acrodynie s'est manifestée sous forme aiguë, nos pellagres se manifestent sous forme essentiellement chronique.

La plupart des acrodynies guérissaient ; la plupart de nos pellagres périssent.

Une,lrop grande différence existe donc entre la pellagre et l'acrodynie, pour qu'on puisse jamais les confondre.

Que si , d'ailleurs , de nouvelles épidémies de cette dernière affection , encore mal définie , parce qu'elle a été peu observée , venaient k montrer avec la pellagre des analogies telles qu'on dût songer h l'identité des deux maladies , ce serait l'acrodynie qui rentrerait dans la diathèse pellagreuse, et non la pellagre dans l'acrodynie.

La science contenait , en effet, une abondante collection d'observations de pellagre endémique. La voila aujourd'hui , grâce au zèle de plusieurs d'entre vous, en possession de nombreux faits sporadiques; mais jusqu'alors elle n'a enregistré aucun exemple de pellagre épidémique sévissant, comme l'acrodynie épidémique, sur tous les sujets indistinctement.

Or, l'acrodynie ne pourrait-elle être la pellagre épidémique présentant certains caractères exceptionnels, dûs précisément au génie épidémique ?

Je suis trop l'ennemi des hypothèses pour insister sur ce point, et si j'ai en passant formulé celte idée , c'est que notre savant confrère M. Costallat, à qui il était si facile de venir constater de visu l'identité

LEÇON CLINIOUK SlIU LA PELLAGRR.

de nos pellagres et des siennes , n'a pas craint d'alfirmer que tous les cas de pellagre sans maïs étaient des cas d'acrodynie.

Eu un mot, dans l'état actuel de la science, l'étude attentive des travaux qui ont paru sur Tacrodynie permet de constater que les différences entre cette affection et la pellagre sont plus nombreuses que les analogies.

Je ne parle pas de l'érytlièrae solaire ordinaire -, il dure quelques jours , tandis que l'érythème pellagreux dure quelques mois et laisse des vestiges pendant de longues années.

Je ne parle pas non plus de la folie paralytique -, car outre ses dissemblances avec la folie pellagreuse , elle a son signe palhognomonique, le délire ambitieux, que nous n'avons jamais vu dans la pellagre. Si ce dernier symptôme a été noté dans quelques cas endémiques, c'est qu'on a confondu saus doute l'aliénation primitive, suivie de pellagre, avec la pellagre, accompagnée ou suivie d'aliénation.

Les accidents digestifs seuls ne pourraient jamais suffire à faire diagnostiquer la pellagre 5 mais si, cependant, ils reparaissaient plusieurs années de suite, au printemps, et surtout s'ils s'accompagnaient de scorbut et de rachialgie , on pourrait, en dehors des deux autres signes pathognomoniques, les rattacher à la pellagre.

J'appelle à cette occasion votre attention sur une malade couchée au n* ] de la salle Sainte-Balzamie.

Prise, il y a trente ans, au printemps , d'un accès de lyjtémanie qui a duré deux ou trois mois, elle se sentit irrésistiblement dominée par l'idée de tuer sa maîtresse , qu'elle aimait cependant beaucoup , et envers qui elle n'avait aucun sujet de ressentiment.

Cette année, au mois de Mars, elle a été reprise d'une lypémanie semblable, et ne pouvait résister à l'idée de tuer sa nièce, contre laquelle elle n'avait aucune colère, aucun sujet de plainte.

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En même temps il était survenu de l'anorexie et de la dyspepsie, sans aucune réaction fébrile.

Dirons-nous qu'il s'agit ici d'un cas de pellagre sans dermatose? Ce serait peut-être téméraire; mais il serait plus téméraire encore de dire le contraire, et c'est la un de ces cas douteux où le médecin doit rester dans une sage réserve, et se borner a observer, mais en adoptant une thérapeutique propre à prévenir le développement ultérieur de la maladie qu'on peut redouter.

La fièvre typhoïde peut-elle être confondue avec la pellagre? Je le le crois. D'une part, en effet, les Italiens font mention de cette complication, et, d'une autre part, M. Devergie a publié l'observation d'une pellagre qui, quelques jours auparavant, était traitée al'Hôtel- Dieu de Paris pour une lièvre typhoïde.

J'ai d'ailleurs, moi-même, donné , dans le dernier numéro des Archives , la relation d'un cas de fièvre typhoïde que j'ai observé, il y a quelques mois, dans le département de l'Aisne , avec M. le docteur Yidalain, et qui était compliqué d'un éry thème pellagreux des plus intenses au dos des mains et des pieds.

L'alcoolisme chronique, le délirium tremens venant à compliquer la pellagre, ainsi que l'a observé M. le docteur Leroux, de Corbeny, pourraient, dans quelques cas , jeter une certaine obscurité sur le diagnostic; mais les caractères spéciaux de l'érythème et des accidents nerveux, et surtout leur périodicité vernale permettraient bientôt d'attribuer à chacune de ces entités morbides réunies ou séparées les symptômes qui lui sont propres.

Vous le voyez, Messieurs, les trois accidents pathognomoniquesdela pellagre se présentant simultanément, il n'est peut-être pas de maladie plus facile à diagnostiquer.

Mais, survenant successivement ou même isolément, ces accidents ont encore un type tellement tranché, qu'ils ne peuvent guère être confondus aujourd'hui avec aucune autre affection.

LEÇON CLÎiMQUi: SL'U LA PKLL.VGIUi:.

Quant aux lésions analomiques , elles se résument en un ramollissement delà moelle très-lréquent , puisque pour mon compte je l'ai constaté quatre fois sur cinq autopsies, et en injection , éruptions et érosions presque constantes de la muqueuse digestive. Mais je n'aime, vous le savez , à entrer dans aucune considération clinique sans vous mettre sous les yeux le trouble fonctionnel ou la lésion organique, car autrement la clinique dégénère bientôt en une leçon de pathologie, moins l'ordre et la méthode qui rendent seuls fructueux les cours théoriques. Nous ne tarderons pas malheureusement à pouvoir étudier les lésions, je n'ose pas dire spécifiques, mais les lésions qu'on rencontre spécialement chez les pellagreux : et ce sera l'occasion plus naturelle d'une nouvelle conférence sur ce point.

Quelle est maintenant la nature intime de cette pellagre dont vous avez sous les yeux de si beaux types ?

Evidemment, ce n'est pas une dermatose , puisque l'affection peut être très-caractérisée sans aucune lésion de la peau.

Ce n'est pas une affection du tube digestif, puisque dans certains cas nous avons vu la pellagre confirmée, c'est-à-dire l'érythème spécial et la folie spéciale, avec périodicité vernale sans troubles gastro-intestinaux.

Ce n'est pas une affection purement cérébrale, puisque certaines pellagres sporadiques ou endémiques suivent un long cours sans troubles cérébraux appréciables.

Dire que c'est une diathèse, ce serait simplement éloigner la difficulté.

Où donc placer la prolopathie? En d'autres termes , quelle est la fonction dont le trouble primitif aura entraîné tous les autres troubles de l'économie.^

APPENUICE.

La réponse me paraît impossible dans l'état actuel de la science. Cependant, si les hypothèses ne devaient être sévèrement proscrites en clinique, je vous dirais qu'a mes yeux c'est le système nerveux cérébro-spinal qui est primitivement affecté. Lui atteint par une lésion toute spéciale, la peau n'a plus la force de réagir contre les rayons solaires : le système digestif subit, dans son innervation locale, les conséquences du trouble de l'innervation générale.

Quant aux phénomènes de paralysie ou de folie, ils dérivent plus naturellement encore de la protopathie nerveuse, et leur succession s'expliquerait facilement par la continuité des nerfs ou par la chaîne des ganglions, selon qu'ils descendraient de l'encéphale ou qu'ils remonteraient vers lui.

Maintenant, quel traitement allons-nous instituer?

A tous ces malades , nous ferons d'abord une recommandation commune : c'est de se soustraire à l'action directe du soleil.

A tous , nous prescrirons des bains sulfuro-alcalins , excepté au n" 15 de la salle St-Remi, à qui l'eau minérale serait peut-être douloureuse, en raison des gerçures profondes des doigts.

A tous aussi nous prescrirons l'eau de Labassère, dont les principes actifs sont le chlorure et le sulfure de sodium ; non que nous la considérions comme un spécifique, mais parce que plusieurs médecins des Pyrénées en proclament l'efficacité , et que, dans une affection aussi grave et aussi rebelle, on serait impardonnable de ne pas essayer les moyens qui peuvent produire du bien, sans produire aucun mal.

A répoque de l'année où nous sommes arrivés (22 Août), tous les accidents spéciaux sont en voie de diminution , aussi n'aurons-nous pas, pour le présent , autre chose à conseiller a la plupart de ces pellagreux.

LEÇON CLINIQUE SUU LA PELLAGftE.

Cependant, il en est un qui olîic, comme symptôme prédominant, la boulimie et la diarrhée-, nous lui prescrirons le sous-nitrate de bismuth, la craie lavée, le diascordium , un ou deux centigrammes de codéine au début du repas, etc.

Deux autres avaient l'appétit nul , les digestions paresseuses -, nous les avons mis h l'usage de l'iodure de potassium, et déjà vous avez constaté une notable amélioration. En cas d'insuffisance de ce moyen, nous le remplacerons par l'acide arsénieux qui, quelquefois, ramène si promptement l'appétit; au besoin, nou^ faciliterons les digestions par la pepsine alcaline ou acidulée, selon les indications. Eu un mol, nous ferons, comme vous le voyez, la médecine ordinaire des symptômes.

Mais, dès la fin de l'hiver, nous devrons recourir h des moyens plus spéciaux dirigés contre l'un des éléments principaux de la maladie elle-même , c'est-a-dire que nous recommanderons à tous ces pellagreux les préparations de quinquina à haute dose.

Dès les premiers jours du printemps, nous ajouterons au quinquina le sulfate de quinine, pris dans du café à l'eau , ou avec les aliments, tous les jours ou tous les deux jours, selon les effets produits. En même temps , nous recommencerons les grands bains, le -bouchonnage du corps entier a l'eau froide, les frictions rudes sur toutes les parties charnues, et nous insisterons fortement sur la nécessité d'une alimentation réparatrice, d'une hygiène favorable et des précautions contre l'influence directe du soleil.

En résumé, Messieurs, la pellagre est, comme vous le voyez, une affection diathésique, chronique , non contagieuse, caractérisée par l'apparition isolée, simultanée ou successive d'accidents cutanés, digestifs et nerveux, qui se manifestent ou s'exaspèrent le plus ordinairement au printemps.

A l'état sporadique, elle est assez fréquente et règne probablement dans toutes les localités.

166 Ai'i'Eisuicn;. ■

A l'état endémique, elle sévit principalement dans les départements I pyrénéens, oîi elle cause d'affreux ravages. ■

Si elle reste presque toujours méconnue dans le centre de la France, il faut l'attribuer à ce qu'en raison des erreurs accréditées sur son j étiologie , elle est le plus souvent confondue avec d'autres maladies, et particulièrement avec la paralysie progressive, la folie aiguë, la démence sénile, la cachexie entéritique , la maladie d'Addisson , les dermatoses chroniques, etc., selon son symptôme prédominant.

Sa cause intime est inconnue.

Sa principale cause occasionnelle paraît être l'insolation.*

Ses principales causes prédisposantes paraissent être l'hérédité, l'aliénation mentale , les passions tristes , l'alimentation vicieuse ou insuffisante,

Ses lésions anatomiques siègent dans l'enveloppe cutanée, dans la moelle épinière et sur la muqueuse digestive.

Son diagnostic repose sur le retour périodique de trois ordres d'accidents, le plus souvent réunis.

Son pronostic doit être grave , mais cependant réservé , puisque vous venez de voir un cas de guérison confirmée depuis six ans, et un autre cas depuis treize ans en voie d'amélioration, quoique chez ces deux malades la diathèse pellagreuse ait éclaté de la manière la plus effrayante.

Son traitement aura pour base, outre la médecine des principaux symptômes, une bonne hygiène, une nourriture fortifiante et les eaux sulfuro-salines.

Dès la fin de l'hiver , vous aurez recours aux; anti-périodiques, et vous insisterez particulièrement sur le régime et sur les précautions contre l'insolation.

A M. RAYER, présideut de l'Association médicale

de Frauce. (1)

En Chemin de Fer, 25 Mai 1860.

Illustre maître,

Je quille les Landes, où j'étais allé étudier la pellagre endémique pour la comparer a la pellagre sporadique de Reims, et, du wagon même où je reviens a la bâte, je vous soumets, à voire double litre de président de l'Association médicale et d'éminent observateur, une pensée que vous accueillerez, sinon avec faveur, au moins avec la bienveillance que les hommes véritablement supérieurs mettent toujours a examiner les idées d'autrui.

Mais cette idée exige tout d'abord quelques préliminaires.

Arrivé avant-hier a La Teste, et impatient d'y voir la pellagre endémique, je priai notre jeuneet distingué confrère, le docteur Hameau, de me montrer immédiatement quelques malades de sa commune, en attendant notre grande réunion du lendemain au milieu des Landes.

— Mais il n'y a pas un seul pellagreux à La Teste, me répondit M. Hameau.

— Comment ! cette maladie qu'on nomme dans tout votre pays et dans tous les livres vml de La Teste, n'existerait plus à La Teste?

(i) Insérée dans l'Union médicale du 7 Juin 1860.

APl'KNinCE.

— Elle n'y a jamais existé! On l'a nommée mal de La Tesle^ par abréviation, et en voulant dire maladie observée par le médecin de La Teste ; mais à La Teste même, jamais il n'y a eu de pellagre.

— Comment ! votre père aurait trouvé cette maladie, sans en avoir d'exemples au centre même de sa clientèle? Et c'est en courant à cheval dans ces campagnes désertes, qu'il a pu constater une entité morbide jusque-là méconnue, et si facile à méconnaître?

— Mes confrères de La Teste et des environs, que j'ai invités a venir ce soir causer pellagre avec vous, répondit M. Hameau, vous diront si jamais ou eu vit un seul cas dans notre commune qui compte cependant plus de trois mille habitants !

— Peut-être ne mangez-vous plus ici de maïs ou n'en mangez-vons que de bonne qualité ?

— On mange ici tout autant de maïs et de tout aussi mauvaise qualité que dans les régions les plus misérables des Landes ou des Pyrénées ! Noire immunité tient-elle a ce que le reste de l'alimentation est meilleur, a ce que notre hygiène est plus satisfaisante? Je l'ignore; mais ce que je puis vous assurer, c'est que, quand j'ai fait ma thèse sur la pellagre, en souvenir de mon père, il m'a fallu aller eu chercher des exemples dans la clientèle des autres !

Les docteurs Lalesque, Lalanne, Cazaux, Caule, Méonle, me répétèrent h l'envi la même chose ; et comme je reproduisais sur tous les tons mon étonnement de voir nommée dans la science, mal de La Teste, une maladie qui n'a jamais existé à La Teste,

— Mais en quoi donc, me dit le docteur Gazailhan (qui eût certainement découvert la pellagre des Landes, si son voisin, M. Hameau, ne fût venu vingt ans avant lui), en quoi donc cette sorte d'antinomie a-t-elle tant lieu de vous surprendre? N'est-ce pas ainsi que s'écrit souvent l'histoire, et même l'hisloire de la médecine?