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bacillifères, de la si minime solution de continuité déterminée au point piqué.

Les pulicidés ne sont d’ailleurs pas les seuls ectoparasites pouvant servir d'hôtes intermédiaires au bacille pesteux. Il est actuellement démontré que les punaises sont capables d'héberger le bacille de Yersin dans leur tube digestif pendant un temps — variant entre quatre et cinq jours — au cours duquel il se multiplie. Expérimentalement, on a reproduit la peste chez des animaux qu’on a fait piquer par des punaises bacillifères. Ce qui n’a pu encore être établi, c’est le mécanisme de la transmission : on 2e sait si la punäise injecte le bacille dans la plaie résultant de la piqûre — comme l’anophèle inocule le plasmodium — ou si les faits se passent ici comme dans le cas de la puce : la transmission de la maladie résultant de la souillure de ia piqûre par les déjections de l'hôte vecteur.

Quoi qu'il en soit, le rôle de la punaise ne saurait être homologué avec celui de la puce : celle-ci pouvant transmettre la peste de rat à rat, du rat à l’homme, de l’homme à l’homme ; celle-là ne la transmettant — pratiquement — que de l'homme à l'homme. Que le bacille de Yersin provienne d’une puce ou d’une punaise, il détermine chez l’homme une maladie à symptômes caractéristiques. Il importe de savoir quels sont les points de l’organisme sur lesquels s’exercera avec le plus d'intensité son action nocive. Il va de soi que le bacille pesteux manifeste beaucoup de prédilection pour le système lympha-

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tique. Le bubon n'est-il pas en effet le symptôme le plus fréquent, le plus précoce et le plus apparent de

la peste ? L'hypothèse d’une apparition précoce du | bacille de Yersin dans le sang — Sans préjuger de la durée de son séjour — ne saurait pourtant être écartée. Comment en effet admettre que les organes piqueurs de la puce ou de la punaise n’exercent leur fonction qu’aux dépens d’une certaine catégorie de vaisseaux, les vaisseaux lymphatiques ? Autrement dit, serait-il logique de supposer que dans la plaie produite par l’hôte vecteur les vaisssaux sanguins ne soient pas lésés ?

La preuve évidente des lésions qui intéressent les petits vaisseaux sanguins, nous est au contraire fournie pour ce qui est de la piqûre de puce, par l’aspect bien connu de cette piqûre : une petite zone arrondie congestionnée, surmontée d’une ecchymose punctiforme. Cette idée n’a pas échappé aux premiers expérimentateurs qui, le bacille découvert, ne tardèrent pas à le rechercher dans le sang. Et l’expérimentation s’est chargée de confirmer ce que le raisonnement avait établi. Si l’on transmet en effet la peste à un rat, soit en le piquant à l’aide d’une fine aiguille souillée par une culture de bacilles pesteux. soit en le faisant piquer par un hôte intermédiaire — puce ou punaise — que l’on a fait se gorger au préalable sur un rat atteint de peste, voici les résultats auxquels on arrive :

Le rat soumis à l'expérience présente de très bonne heure dans son sang, généralement au bout de vingt

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quatre heures, le microbe de Yersin. Celui-ci est mis en évidence par l’examen microscopique et par l’ensemencement. Le rat ayant succombé à la maladie, l'examen microscopique permet de voir dans les frottis de sang des amas denses de bacilles pesteux.

Avant d'interpréter ces résultats et avant d’exposer les conclusions récentes sur la recherche du bacille de Yersin aux diverses périodes de l'évolution de la peste chez l’homme, nous croyons bon de rappeler ce que nous entendons par bacillémie, ce mot devant revenir fréquemment au cours de notre étude.

SEPTICÉMIE ET BACILLÉMÉE PESTEUSES

Considérons un agent bactérien quelconque, de virulence alténuée, pénétrant en quantité moyenne dans l’organisme d’un animal à la faveur d’une petite plaie. Certains de ces microbes passeront dans les vaisseaux lymphatiques, d'autres envahiront les vaisseaux sanguins. Les premiers rencontreront sur leur route le relai ganglionnaire le plus proche qui luttera à la fois contre les toxines du microbe en question et contre le microbe lui-même. Les seconds abandonneront au bout de peu de temps — ainsi que la pathologie générale nous l’enseigne — les gros vaisseaux pour se réfugier dans les capillaires des organes. Là microbes et toxines seront combattus par les cellules des organes qui neutraliseront les unes et phagocyteront les autres. Finalement, au bout d’un temps plus ou moins long, l'organisme | sortira vainqueur de la lutte puisque, par hypothèse, nous nous sommes servis de microbes incapables de per compromettre la vie de l'animal. Il ressort de ce que Pa nous venons de dire qu’il existe un temps de l’expé- LES rience durant lequel le microbe a vécu dans le sang. Cette période s’est prolongée du moment où l’agent

ne nocif a pénétré dans les vaisseaux sanguins, jusqu’au moment où il y a été détruit par les défenses de l’organisme. C’est le stade de bactériohémie.

Il nous sera possible de mettre cette bactériohémie en évidence par le microscope. De plus, nous arriverons, après tâtonnements, cela s'entend, à obtenir une culture de bacilles. [1 nous suffira d'utiliser des prélèvements suffisants de sang, et d’opérer dans des conditions favorables de température, de milieu.

Si, au lieu d'utiliser comme dans l'expérience précédente, un échantillon de microbes peu virulents, nous employons des microbes capables de lutter viciorieusement contre l'organisme, les faits se passeront de toute autre façon. Comme dans le cas précédent, les microbes devront lutter : d’une part, contre les ganglions lymphatiques, d'autre part, contre les cellules des organes. Nous verrons alors se produire l’un des deux faits suivants : 1° l’agent nocif est d'emblée vainqueur. La lutte se termine rapidement par La mort de l’animal ; 2° l'organisme est suffisamment défendu pour résister un moment à l’envahisseur et gêner sa pullulation; mais ce combat se prolongeant, il eède finalement.

Dans l’un et l’autre cas que nous venons d’envisager, l'organisme a été défait. Ici et là nous observerons une pullulation .microbienne intense à lintérieur de l'appareil circulatoire. De quelque façon que soit survenue cette pullulation ; qu’elle se soit produite d'emblée ou à une époque plus ou moins reculée, nous aurons assisté à une septicémie. Nous

dirons seulement septicémie primitive dans le premier cas, septicémie secondaire dans le second cas.

Bactériohémie et septicémie ont done un point commun : la présence du microbe dans le sang. Mais elles diffèrent essentiellement si l’on considère que dans la bactériohémie le développement du microbe est constamment gêné et finalement empêché par la mise en œuvre de toutes les défenses de l'organisme tandis que la septicémie est l’aboutissant d’une lutte plus ou moins prolongée au cours de laquelle les défenses de l’organisme se sont montrées insufisantes. Il va sans dire que la lutte sera d’autant plus écourtée que le microbe sera plus virulent, qu'il pénétrera en quantité plus grande, que la voie qui lui sera offerte lui sera plus favorable, enfin que le ierrain sur lequelil évoluera sera meilleur. Nous aurons une preuve macroscopiqueé de la défaite de l’organisme dans l’apparition au niveau du foie, du cerveau, du rein, de la rate, de petits abcès métastatiques et dans les modifications qu’a subies le sang dans sa viscosité, dans sa coloration, dans sa densité.

Les faits que nous venons d'envisager d’une façon générale peuvent être concrétisés par des exemples tirés de la pathologie journalière, Pour n’en citer qu’un, considérons le cas d’un typhique. Les bacilles ingérés avec l’eau passeront dans la circulation générale. Prélevons chez un malade 10 centimètres cubes de sang que nous ensemencerons dans un milieu convenablement choisi : 100 centimètres cubes de

bouillon peptoné par exemple. Portons le tout à l’étuve à 35 degrés pendant vingt-quatre heures. Au bout de ce temps nous obtiendrons une culture donpant par agitation un trouble uniforme. L'examen direct de la culture ou après coloration parla méthode de Gram d’une part, l'épreuve de l’agglutination à l’aide d’un sérum agglutinant d’autre part nous permettront d'identifier le bacille d'Eberth.Tout se passera comme nous venons de l'indiquer si nous avons opéré entre le deuxième jour et le huitième jour de la maladie. Au delà de cette période, l’expérience l’a établi, nous ne pourrions plus compter sur l’hémoculture comme moyen d'investigation. La bacillémie aura pris fin et l'apparition du phénomène de séroagglutination nous indiquera à ce moment que l’organisme est en état de défense. Parallèlement aux .bacilles qui ont pénétré dans la circulation sanguine et qui ont été détruits, d’autres bacilles lutlent dans l'intestin au niveau des organes lymphoïdes que représentent les plaques de Peyer. Que la bataille se termine à l’avantage de l’ennemi et celuici, ne rencontrant plus devant lui de barrière, pullulera dans la circulation générale où il nous sera de nouveau possible de le retrouver. Alors évoluera une septicémie éberthienne, secondaire, si nous nous reportons à ce que nous avons dit plus haut. Nous pourrions de même imaginer le cas d’une septicémie éberthienne primitive.

Le bacille de Yersin pénétrant dans l'organisme par les voies sanguine et lymphatique s’y comporte-

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ne

t-il comme le bacille typhoïdique ? En d’autres termes, y a-t-il une bacillémie pesteuse et une septicémie pesteuse ?

La double question se trouvait posée du fait même de la découverte de Yersin.Dès les premières semaines qui suivirent sa découverte Yersin faisait connaître les résultats auxquels ses recherches avaient abouüi.

Il déclarait en Te que si l’on prélève quelques gouttes de sang à l'extrémité d’un doigt d’un pestiféré à une période quelconque de la maladie et qu’on l’observe au microscope, l'examen reste négatif. L’'ensemencement de quelques gouttes de sang sur un tube de gélose reste également négatif. Dans quelques cas pourtant, il est possible de déceler par ce dernier procédé, le bacille pesteux dans le sang au moment de la mort. Il ajoutait que, par contre, l’ensemencement de la sérosité du bubonest posilif dans la grosse majorité des cas.

En 1897, P. L. Simond conciuait de ses recherches que ie bacille n’était décelable dans le sang que dans les formes mortelles et quelques heures seulement avant la mort. |

Pour ces auteurs, par conséquent, le bacille pesteux affecte une prédilection toute particulière pour le système lymphatique et de fait on le rencontre d’une façon à peu près constante dans la sérosité du bubon et dans la phlyctène qui se forme souvent au point d'inoculation.

D'autre part il est de règle de ne jamais le rencontrer dans le sang dans les premiers jours de la

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| | 2 ù dan À Ÿ A — 23 — h maladie, mais il est possible de l’y déceler dans les eu À: formes mortelles de l'affection et à la période préa- vi gonique. ‘4 Toutefois, concédaient-ils, il est des cas où l’on : peut obtenir une hémoculture positive à une période Pis ci précoce de la maladie. Mais alors dans ces cas il 1 s’agit de formes particulièrement graves, se termi- F nant par la mort du sujet vers le troisième ou le sn quatrième jour. Au X'II° Congrès international de médecine qui siègea à Paris en 1900 P. L. Simond et Yersin ne ss

. trouvèrent rien à ajouter à leurs déclarations précé- dentes. Ils concluaient comme suit : « La peste est une infection du système lymphatique... C’est dans les ganglions que pullule le bacille. Le sang ne le . renferme guère que très tardivement, il se laisse ja $ envahir quand ses éléments de défense sont paraly- : sés. Cette septicémie pesteuse est, sauf des exceptions, un phénomène préagonique. » La question était nettement tranchée : la septicémie pesteuse existe. C’est un phénomène préagonique le plus souvent. Elle s’observe plus précocement dans les formes graves qui tuent le malade vers le troisième ou le quatrième jour.

Restait la question de la bacillémie pesteuse, Or, en 1904, la Commission anglaise dirigée par le Dr Martin reprend à Bombay la question de la septicémie pesteuse. Elle utilise pour l’hémoculture une technique un peu différente de celle de Yersin et P. L. Simond. Au lieu de prendre quelques gouttes

de sang au bout d’un doigt, elle prélève au niveau du pli du coude 2 centimètres cubes de ce liquide qu’elle répartit en quantités égales à la surface de deux tubes de gélose. Dans ces conditions elle confirme certaines conclusions de Yersin et Simond, à savoir que la septicémie est de règle dans les cas mortels et quelle que soit la forme de la peste dont il s’agit. Sur 72 cas de septicémies étudiés, 3 cas seulement se sont terminés par la guérison. Mais elle ajoute que dans quelques cas très rares le bacille de la peste apparaît dans le sang pendant le cours de la maladie, puis disparaît au bout d’un ou deux jours, la maladie continuant sa marche pour aboutir soit à la guérison soit à la mort. Elle note enfin que l’'envahissement du sang par le bacille ne s'effectue point avant le quatrième jour de la maladie, sauf dans les cas où la mort survient avant ce jour.

La Commission anglaise fait donc faire un grand pas à l'étude de la peste : elle signale que le bacille pesteux peut se trouver dans le sang à une période différente de la période préagonique d’une part ; que ce phénomène ne préjuge en rien de la terminaison de la maladie qui peut être fatale ou favorable d'autre part. Ces conclusions intéressantes touchant la bacillémie ne devaient pas rester inexploitées.

Plus récemment, en 1917 M. H. J. Cazeneuve reçut dans un hôpital de Salonique un matelot qui lui avait été envoyé avec le diagnostic de « Paludisme

aigu, fièvre élevée avec frissons et délire ». Pour des

raisons que M. Cazeneuve a consignées dans son

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observation que nous publions plus loin, l’idée d’une peste bubonique fut aussitôt envisagée. Dès le lendemain de l'entrée du malade, le troisième jour de la maladie, une hémoculture fut effectuée de la facon suivante :

Dix centimètres cubes de sang furent ensemencés dans 100 centimètres cubes de bouillon de foie glucosé contenant 2 centimètres cubes de bile. Après quarante-huit heures d’étuve à 36 degrés l’hémo-

culture présentait des formes microbiennes abon-

dantes qui furent identifiées avec le bacille pesteux. En outre, l'examen des crachats resta négatif et, fait intéressant, l'examen de la sérosité du bubon ne laissa voir que de très rares coccobacilles à Gram négatif. Quant à l’ensemencement de cette sérosité sur gélose, il fit apparaître des colonies qui furent étouffées dès le troisième jour par des staphylocoques. Une nouvelle hémoculture pratiquée le septième jour de la maladie resta négative. Le malade, soumis au traitement sérothérapique guérit au bout d’une longue convalescence.

L'observation de M. Cazeneuve, pour isolée qu’elle soit ne manque pas d'intérêt.

Le résultat, considéré en lui-même, des recherches de M. Cazeneuve, c’est-à-dire la bacillémie précoce suivie de guérison n'était pas un fait nouveau puisque la Commission anglaise du D' Martin l’avait mentionné dans son rapport de février 1907. Ce qui fait la valeur de l'observation de M. Cazeneuve c’est le fait que dans le cas unique qui lui est donné

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d'observer il obtient, en pratiquant une technique hématologique sensiblement différente de celle de la Commission anglaise, un résultat considéré jusque-là comme exceptionnel. M. Cazeneuve n'eut pas le loisir de répéter sa technique caril ne lui vint pas d’autres cas de peste.

La dernière épidémie de peste de Paris permit à MM. Teissier, Tanon, Gastinel et Reilly de confirmer les résultats de M. Cazeneuve et de les généraliser. Tous les malades suspects de peste et hospitalisés à Claude-Bernard venaient de la banlieue parisienne. On n’observa aucun cas de peste pneumonique.

Mais la physionomie clinique sous laquelle se présentaient ces malades variait de l’un à l’autre. D'un côté, un homme de trente-cinq ans, pâle dont la température s'élève à 38 degrés est porteur dans l’aîne gauche d’une volumineuse masse dure, irrégulière, immobile, tendant la peau qui la recouvre. La palpation profonde de la fosse iliaque correspondante permet de sentir des ganglions tuméfiés et durs.

Plus loin, un jeune homme d’une excitation telle,

qu’on doit avoir recours à la camisole de force, pour protéger son entourage contre une réaction possible.

Un délire violent complète le tableau clinique d’une crise de manie aiguë à laquelle on ne peut s'empêcher de songer. Mais un examen plus attentif du malade, fait constater au-dessous de l’arcade crurale une petite tumeur dure, irrégulière, englobant

les ganglions de la région. Dans la fosse illaque

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droite, la palpation met ici encôre en évidence de

l'hypertrophie ganglionnaire. La température du hs malade est voisine de 40 degrés. La tension artérielle ne peut être prise au moment de son entrée à l'hôpital. Le malade porte, de-ci de-là, quelques piqûres de puce. Il provient d’un des grands hôtels de Paris où il remplit les fonctions de garçon. Il | s’agit, à n’en pas douter, d’un cas de peste tubonique LE affectant un caractère particulièrement grave.

Pour cette raison, le malade est soumis à un traitement intensif par le sérum de Yersin en injections intra-veineuses.

ei une autre malade présentant quelques symptômes généraux mal caractérisés : températureà 38 degrés, adynamie, anorexie, langue rouge sur les

. bords, saburrale au centre. La notion d’épidémiologie | aidant, un interrogatoire serré se poursuit qui révèle que la malade provient d’une maison fréquentée par des rats. Elle ajoute qu’elle a souvent été piquée par des puces. En outre, détail intéressant, auquel elle ne semble pas ajouter d'importance, elle rapporte que quelques jours avant son admission à Claude-Bernard, elle assista à la veillée mortuaire . de son concierge qui était mort brusquement d'une | maladie qui n’a pas été déterminée. Quoi quil en soit, la palpation permet de sentir dans le creux axillaire droit un petit ganglion à peine hypertrophié, non douloureux ; l'étude de la pression artérielle montre un abaissement léger de la tension maxima. Nous ne croyons pas utile d’allonger cette liste,

Nous avons voulu simplement montrer qu’à côté de malades pour lesquels le diagnostic de peste s'imposait, il en vint d’autres pour lesquels l’établissement de ce diagnostic réclama un examen sérieux. Le nombre de ceux-ci fut d’ailleurs assez important, puisqu'il s’éleva à 17 sur les 66 pesteux que reçut l'hôpital Claude-Beruard.

L’hémoculture fut pratiquée de la façon suivante :

Dix centimètres cubes de sang prélevés au niveau d’une veine du pli du coude étaient mélangés à 150 centimètres cubes de bouillon peptoné à 10 0/0. Le tout était porté à l’étuve à 25 degrés pendant six jours. Au bout de ce temps, les résultats pouvaient être contrôlés. Nous croyons à peine utile d’ajouter que parallèlement à l’hémoculture, l’examen direct de la sérosité du bubon, son ensemencement, la réaction de fixation (1), en un mot, toutes les méthodes de laboratoire pouvant contribuer pour une part à confirmer ou à infirmer le diagnostic clinique étaient mises en œuvre. Quoi qu'il en soit, la culture retirée de l’étuve était claire. L'agitation provoquait l’apparition de fins grumeaux comme dans le cas d’une culture de streptocoques. L'examen direct d’une gouttelette de bouillon révélait la présence d’un élément trapu, immobile.i L'examen après coloration laissait voir un bacille court, trapu, ne prenant pas le Gram, dont l’inoculation à la souris, tuait l'animal

1. La réaction de fixation a été faite par MM. Dujardin-Beaumetz et Joltrain qui en faisaient parvenir le résultat à CI. Bernard.

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en vingt-quatre heures ou soixante-douze heures par septicémie. L'ensemble de tous ces résultats permeitait ainsi d'identifier le germe rencontré avec le bacille pesteux.

À vrai dire l’hémoculture ne fut pas toujours positive. Dans 20 {cas où elle fut pratiquée elle demeura onze fois négative. Nous nous hâtons d'ajouter que ces 11 cas se décomposaient comme suit:

Huit malades pour lesquels tous les examens de laboratoires furent négatifs alors que l’évolution ultérieure de la maladie confirma le diagnostic cliuique de peste bubonique posé primitivement ; un malade dont l’hémoculture tut retirée à la quarantehuitième heure de l’étuve, c’est-à-dire à une période où le bacille pesteux n’a pas donné de colonies ;

Deux malades admis à Claude-Bernard respectivement au onzième et au quinzième jour de leur maladie.

Les neufs cas où l’hémoculture fut positive se répartisssent comme suit : deux formes graves lerminées par la mort rapide après six heures d’hospitalisation ; deux formes graves terminées par la guérison ; une forme moyenne et quaire formes bénignes,

Il ressort des résultats obtenus à l'hôpital Claude- Bernard que la notion de la bacillémie pesteuse nous met en possession d’un nouveau procédé de diagnostic : l'hémoculture. Il est d'autant plus indiqué de l'utiliser que cette bacillémie est précoce et que,

d’autre part, dans nombre de cas, l'examen de la

sérosité du bubon reste négatif. |

Aucun cas de peste pneumonique n’a été observé à Claude-Bernard au cours de la dernière épidémie. Mais il est permis de penser que là encore la valeur diagnostique de l’'hémoculture ne saurait être contestée. L’ensemencement des crachats permet.,il est vrai, de déceler le bacille pesteux ; mais l’on sait toutes les précautions dont il faut s’entourer pour obtenir une culture caractéristique. 3

Enfin, la connaissance de la bacillémie pesteuse présente un intérêt d'ordre tout différent.

Elle éclaire d’un jour nouveau ce qui touche à la

transmission de la peste. Le rôle des punaises comme hôtes intermédiaires du bacille de Yersin a été considéré jusqu'ici sinon comme négligeable, du moins comme secondaire. Alors que les puces étaient redoutées, à juste titre, les punaises n'étaient reconnues comme dangereuses que dans la mesure où elles piquent le pestiféré à la période préagonique. Après ce que nous avons dit, il convient de reviser une

pareille conception et de tenir pour suspectes les

punaises qui piquent le pestiféré à une période précoce de sa maladie.