MALADIES DU CERVEAU

La percussion, soit directe, soit médiate, ne nous paraît pas avoir d’application au diagnostic des maladies du cerveau, et le professeur Piorry, à qui celte méthode d’exploration doit de si rapides progrès, se défend de l’en avoir jamais déclarée capable (1). C’est tout au plus s’il est possible de tirer qulque parti de la percussion pour diagnostiquer des clapiers dans lesquels se trouveraient de l’air ou du pus, pour savoir si le malade a constaté le bruit de pot fêlé qui caractérise si bien les fractures du crâne, pour sentir une crépitation osseuse que l’on perçoit (2) , en comprimant certaines tumeurs appelées fongus de la dure-mère; encore même la percussion aurait-elle ici fort peu d’utilité et ne devrait-elle être pratiquée qu’avec une extrême prudence, car il y aurait souvent du danger à percuter le crâne , même légèrement, ainsi que le reconnaît d’ailleurs l’auteur déjà cité.

Quant à l’auscultation, le professeur Piorry la

(1) Traité de diagnostic et de séméiologie, t. 3, p. 271.

(2) Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe et de médecine opératoire, prolégomènes.

croit encore moins applicable que la percussion au diagnostic des maladies du cerveau 5 cependant le docteur Fisher a depuis plusieurs années appelé l’attention sur ce nouveau mode de diagnostic. Ayant découvert, à l’aide du stéthoscope, appliqué sur la tète, dans certaines conditions morbides , un bruit de soufflet encéphalique, qui serait mieux désigné, dit-il lui-mème, par lenom debruil de râpe, le docteur Fisher, de Boston , pensa d’abord que c’était un bruit normal; mais ayant ausculté la tête d’un grand nombre de sujets de tout âge, il constata que ce bruit n’existe pas dans l’état de santé, que chez les enfants il est impossible de le reconnaîtreavant l’époque de la dentition, que c’est au commencement de ce travail, avant l’occlusion complètede la fontanelle antérieure, que ce bruit est le plus ordinairement et le plus distinctement entendu ' il ne trouva jamais le bruit du soufflet encéphalique coexistant avec uric maladie qui n’eût passon siège dans le crâne. D’après ces premières données, le docteur Fisher pensa que le bruit de soufflet encéphalique pouvait ctre rangé parmi les simplômes de l’hidropisie et de l’inflammation du cerveau ou de tout autre état capable de produire la compression de ce viscère; mais il reconnut que les faits par lui observés étaient trop peu nombreux, puisqu’ils ne s’élevaient qu’à six, et il se borna, dans son premier li avait, publié par la Gazette medicale de Paris (année 1834, page 22), à rechercher quel était l’organe dans lequel ce bruit a son siège et quelle était la

cause immédiate de sa production. Malgré l’intérôt que la découverte du docteur Fisher pouvait offrir dans le diagnostic si souvent ditïicile des maladies de l’encéphale, personne ne donna suite à ses travaux; il les continua pourtant et publia, en 4838, d;ms le journal américain des sciences médicales, de nouvelles recherches qui furent encore reproduites dans la Gazelle médicale de Paris (tome 9, page 705), et, parmi les nouvelles observations qu’il y consigna, il en est une que nous ne pouvons nous dispenser de rapporter.

Observation de bruit de soufflet céphalique dans un cas de suppuration du cerveau.

W. Dougty, âgé de trois ans, a souffert depuis un an de maux d'oreille qui ont, à plusieurs reprises, déterminé l’écoulement d’un pus très fétide. Les parents regardaient celle maladie comme une suite de la rougeole. Elle prit de la gravité dans les derniers jours d’octobre 1835, et l’enfant était devenu si irritable qu’on avait bien de la peine à l’examiner; la douleur de l’oreille gauche était très vive; il y avait une somnolence continuelle dont l’enfant ne sortait que pour pousser des cris; on ne put appliquer le stéthoscope sur la tôle; des sangsues furent mises aux tempes, et quelques doses de calomel administrées.

Le 2 novembre, il y a un peu moins d’irritabilité (vésicatoire 'a la nuque).

Le 23, l’enfant a éprouvé fréquemment pendant la nuit des accès de frisson, pendant lesquels toute la surface du corps est froide, et il pousse des cris aigus. On peut cependant ausculter la tête, et on entend un bruit de soufflet très distinct, qui varie dans les différentes parties de la tête et est isochrone aux battements du cœur. Ce bruit persiste jusqu’à douze heures avant la mort de l’enfant, qui arrive le 5 décembre.

Autopsie. La substance cérébrale paraît légèrement molle, et offre, dans divers endroits, de petits abcès, du volume d’une cerise et au dessous; ils sont tous dans la substance grise, et ne pénètrent pas ou pénètrent peu dans la substance blanche; ils contiennent tous du pus, dans quelquesuns, sans mélange ; dans d’autres, mêléavecdusang grumeleux. Il y a très peu de sérosité, soit dans les ventricules, soit à la base du cerveau. Le sinus laléraj droit, au point où il va sortir du crâne, offre une altération grave. Une portion de ses parois paraît avoir été détruite, au moins partiellement, et remplacée par de la limphe à demi-organisée. On dirait que le sinus se serait rupturé pendant les derniers instants de la vie, et que le contenu se serait échappé dans la cavité de l’arachnoïde. La portion pierreuse du temporal avait une couleur d’un vert foncé, mais sans ramollissement ni carie. Le conduit externe de l’oreille ayant été ouvert, on y trouva un grain de café qui y avait été enfoncé aussi avant qu’il était possible et qui était entouré

d’une couche de matière grumeleuse. Il était toutà-fait noir, et son extrémité interne un peu gonflée. 11 n’y avait plus aucune trace du timpan ni des osselets de l’oreille interne.

Quoique celle observation soit la seule qui se rattache aux maladies chirurgicales, et que par conséquent il ne nous soit pas permis d’y puiser une conviction assez profonde pour en conclure l’ utilité évidente du bruit de soufflet encéphalique dans le diagnostic des maladies du cerveau; les bornes du possible ne nous étant pas connues, nous croyons devoir engager les chirurgiens à saisir les occasions d’apprécier la valeur de la découverte du docteur Fisher. Nous devons, à cet effet, reproduire les règles qu’il donne pour arriver à ce résultat : pour l’auscultation cérébrale, dit-il, la personne à examiner doit être placée dans la position horizontale, la tête appuyée sur un coussin. Si c’est un enfant, on fera mieux de l’examiner pendant son sommeil, parce qu’alors on ne craindra pas de l’entendre crier ou de le voir s’agiter. La tête doit être couverte d’un linge, afin de prévenir le bruit qui résulterait du frottement des cheveux du sujet contre l’oreille et les cheveux de l’auscultateur. Ces précautions prises, il n’y a qu’à appliquer l’oreille sur les différens points de la tête que l’on veut ausculter. Le premier bruit qui frappe l’attention ressemble, sous tous les rapports, à l’exception de

l’intensité loulefoïs, au murmure respiratoire causé par le passage rie l’air dans les narines, lorsque la bouche est fermée; on l’entend très facilement. Ce bruit, que le docteur Fisher appelle bruit céphalique de la respiration , est plus fort pendant l’expiration que pendant l’inspiration, et présente quelques modifications, quand la membrane pituitaire est sous l’influence d’un rhumeou de quelqueaulre altération morbide. Le second bruit qui frappe l’oreille paraît venir de quelque distance; c’est évidemment celui du cœur, avec lequel il correspond et varie de fréquence et d’intensité. Il ressemble au bruit léger et sourd que l’on entend, lorsqu’on frappe légèrement sur les joues distendues par l’air. On peut l’appeler bruit céphalitique du cœur. Ces deux bruits, le bruit céphalitique du cœur et celui de la respiration, sont les seuls qu’on distingue, en auscultant la tête d’un enfant bien portant, pendant le sommeil ou dans le repos parfait. Si cependant l’enfant parlait, ou criait, ou avalait quelque chose pendant qu’on l’ausculterait, alors on distinguerait d’autres bruits. Lorsque l’enfant parle ou crie, le bruit de sa voix s’entend sur tous les points de la surface de sa tête ; il est généralement aigu et perçant, et paraît venir du crâne lui-même, tant il semble près de l'oreille, et, quand on l’écoute avec le stéthoscope, on croit l’entendre vibrer à l’embouchure, cl même traverser le canal de l’instrument. Ce bruit pourrait cire appelé le bruit céphalitique delà voix\ il varie un peu de

ton, et parait plus ou moins proche de l’oreille sur les différents points de la tète; au niveau de la fontanelle antérieure non fermée, il est un peu moins aigu et plus sourd, plus diffus que partout ailleurs; on dirait qu’il s’éloigne davantage de la surface.

Le quatrième bruit qui attire l’ai lenlion est celui qui accompagne l’acte de la déglutition. Au moment où l’enlanl avale un fluide, on entend facilement, en appliquant l’oreille sur la tôle, un bruit compliqué, et que je ne puis comparer à aucun autre; il a des caractères tout à fait spéciaux, et ne peut être décrit; mais une fois qu’il a été entendu, on ne peut le confondre avec aucun autre; il a quelque chose de coulant, et pourtant de lourd et de massif à la fois, et est évidemment produit par l’acte de la déglutition : ce sera le bruit cèphalidque cle la déglutition. Ce dernier bruit est surtout facile a étudier chez l’enfant, au moment où il est allaité, car alors il est moins facile à être masqué ou obscurci par le bruit céphalique de la respiration, ou par tout autre mouvement de la tête.

J’ai décrit ces bruits tels qu’on les observe avant l’époque de l’occlusion de la fontanelle antérieure. Plus lard ils sont modifiés sous l’influence de la croissance et de l’augmentation de densité du cerveau et du crâne. Ces changements sont surtout remarquables dans le bruit céphalique du cœur. Dans la première enfance, et avant l’époque de la première dentition, le bruit céphalilique du cœur est surtout remarquable par un moelleux et une

élendue qu’il ne présente plusensuite. Chez lejeune homme et chez l’adulte, il offre un ton plus raide et plus dur, et paraît s’éloigner davantage de l’oreille. Les bruits céphaliques de la voix et de la déglutition n’éprouvent pas de changements aussi sensibles de la croissance et de l’augmentation de densité du crâne et de son contenu. Tous les bruits que je viens de décrire sont plus faciles à distinguer au sommet de la tôle, bien qu’on puisse les trouver aisément sur tout autre point de sa sur face.

Telles sont les murmures ou les bruits qu’on entend constamment dans la tête pendant la santé, dit M. Fisher, et cette dernière proposition, tout à fait contradictoire à celle qu’il avait émise en 1834, savoir : que jamais il n'avait trouvé le bruit de soufflet encéphalique co-existant avec une maladie qui neiit pas son siège dans le crâne ; cette proposition, disons-nous, fait naître dans notre esprit les plus grandes incertitudes. Les allégations du médecin de Boston, nous paraissant aussi extraordinaires que celles de Wepfer, rapportant qu’en Suisse les bouviers constatent par la percussion du front de leur bétail les hidatides qui procurent le tournis chez les animaux , et qu’ils le guérissent même en perforant le crâne dans le point indiqué par un son particulier.

Maladies de l’oreille.

La percussion avait d’abord paru au professeur

Piorry ne pas s’appliquer aux maladies de l’oreille ; mais, en y réfléchissant avec plus de soin, et en recherchant les moyens d’éclaircr la pathologie, si obscure, des organes de l’ouïe, il conçut l’idée d’un spéculum dont la forme elle volume seraient adaptés à ceux du conduit auditif externe, portant à l’extrémité un plessimètre mince. Pour se servir de cet instrument, il faudrait, d’après celui qui en a conçu l’idée, donner au plessimètre une direction semblable à celle de la membrane du limpan, le pousser sur elle , l’y bien maintenir et le frapper légèrement, mais vivement, avec une petite tige solide supportée par un ressort qui la fixerait au centre du spéculum; il faudrait encore que le ressort fut disposé de telle sorte, qu’en tirant la tige au dehors et en l’abandonnant ensuileà elle-même, l’extrémité plessimétrique de celle-ci vint frapper sur la plaque appuyée contre la caisse et se relevât tout aussitôt, à l’effet de produire des vibrations plus fortes. Enfin il faudrait ausculter en même temps l’oreille malade, à l’effet de mieux apprécier le bruit produit.

Les applications pratiques de cette idée sont basées sur ce que la membrane du timpan est tendue, comme son nom 1 indique, sur une sorte de tambour, représenté par l’oreille moyenne remplie d’air. Or, si l’on pouvait la percuter, dit le professeur Piorry, elle devrait donner du son; mais elle n’est ni assez solide, ni peut-être assez tendue, hors le temps de l’action de ses muscles, pour faire ici

l’office de la peau desséchée qui recouvre un tambour. D’ailleurs, ajoute-t-il, la percussion directe, faite assez fort pour produire du son, aurait beaucoup d’inconvénients, et produirait non-seulement de la douleur, mais peut-être même la perforation ou la rupture de la membrane, si elle était pratiquée avec une lige solide. D’après ces données, le professeur Piorry pense que , dans le cas où de l’air serait renfermé dans la caisse, le son produit à l’aide de son instrument devrait être tout-à-fait limpanique, et que dans les circonstances où des substances soit molles, soit liquides, seraient contenues dans l’oreille moyenne , la matité serait évidente. De cette sorte, dit-il, on pourrait peut-être reconnaître des abcès de l’oreille moyenne, et les ouvrir plutôt que si l’on n’avait pas eu recours à ce moyen d’exploration. Du reste, le professeur Piorry déclare que, si l’on voulait utiliser celle idée, il faudrait expérimenter sur plusieurs sujets dans l’état sain, injecter de l’eau dans l’oreille moyenne de cadavres. Quant à nous, ajoutons qu’il faudrait la sanction de l’expérience sur des malades.

L’auscultation est plus facilement applicable que la percussion, et Laennec lui-même constata quelques faits desquels il conclut que l’auscultation deviendrait un moyen sûr de reconnaître l’oblitération permanente de la trompe d’Eustache, et servirait à déterminer les cas dans lesquels on peut tenter, pour remédier à la surdité,. soit de faire des injections dans ce conduit, soit de perforer le dm-

pan, suivant la méthode d’Ély, renouvelée par Astley Cooper. Laenncc pensa encore que le même moyen d’exploration pourrait s’appliquer sans doute a l’étude de diverses autres affections de l’oreille interne, et particulièrement des suppurations catarrhales ulcéreuses qui y ont leur siège (1).

Les espérances de Laenncc se sont-elles réalisées? M. Deleau, à l’aide d’un soufflet et d’une pompe foulante, conçut l’idée d’introduire de l’air atmosphérique dans la trompe d’Eustache par l’intermédiaire d’une algalie, et il signala comme moyens diagnostiques les différents bruits d epluie, de pavillon , de la trompe, de la caisse , ainsi que ceux de la membrane du timpan , auxquels i donna les noms dt éclat et d q sijflement, distingués en aigus et en graves. Il appuya la valeur de ces signes sur des observations nombreuses consignées dans ses recherches pratiques sur les maladies de V oreille (1838). Mais ne connaissant pas de faits semblables émanés d’autres praticiens , nous ne pouvons nous prononcer sur la valeur des signes indiqués par M. Deleau. Tout ce que nous savons à l’égard de l’auscultation appliquée au diagnostic des maladies de l’oreille, c’est que, par un violent effort , le nez et la bouche étant fermés, il se fait un bruit très remarquable, qui résulte du passage de l’air dans la caisse du timpan; que ce bruit s’accompagne d’une sorte de crépitation pro-

(1) Traiti' tic Tauxrtillalinn médiale, t. 3, p. 380.

duite par la membrane , que l’air pousse en dehors ; que si la caisse contient des mucosités, ou si la membrane qui la tapisse est tuméfiée, le bruil indiqué, et qui dans l’état normal ressembleà celui d’un soufilet, prend ici le caractère du râle muqueux, ou même du gargouillement ; que lorsque, au contraire, la caisse du limpan est sèche, le bruil qui se fait entendre ressemble à un sifïlement; que dans les cas de perforation de la membrane , perforation qui n’est pas toujours visible , ces différents bruits sont entendus à une plus grande distance; enfin que la présence de corps étrangers, de polipes par exemple, dans le conduit auditif , s’oppose plus ou moins complètement, suivant leur degré de volume et de consistance, à la perception extérieure de ces bruits.

Quant au bruit résultant de l’application mentionnée par Laennec sur l’apophise mastoïde , nous n’avons jamais pu le constater, et sommes en cela heureux d’apprendre, par l’excellent Traité pratique d’auscultation de MM. Barth et Roger (page 428), qu’un homme très avantageusement placé pour avoir une grande habitude du diagnostic des maladies d’oreille, M. Ménier, médecin de l’Institution royale des sourds et muets, n’a pas pu mieux que nous entendre un bruit quelconque dans les cellules mastoïdiennes, môme lorsque la quantité considérable de matière mucoso - purulente qui sortait de l’oreille moyenne indiquait, concurremment avec d’autres simptômes, que l’alfection

catarrhale avait envahi ces cavités. Cet habile aum/e regarde môme comme une véritable illusion (1) acoustique le bruit de soufflet indiqué par Laennec dans la caisse, l’air qui y entre ne circulant pas.

Ce n’est donc pas à la circulation de l’air dans la trompe, d’Eustachc qu’il faut attribuer les bruits perçus par certains malades ; et quoique nous regardions le tintouin et autres sons plus ou moins bizarres, qu’accusent quelques personnes, tout aussi bien dus à une illusion d’acoustique que les mouches et autres corps qui semblent voltiger devant les yeux des amaurotiques et des calaraclés sont une simple illusion d’optique, au commencement de leur maladie, nous pensons aussi que les personnes dont l’ouïe commence à s’altérer peuvent percevoir des sons phisiques auxquels le spectateur reste étranger. Et si nous insistons sur ce fait , c’est que le diagnostic des maladies de l’oreille en tire son profit : ain.-î, une montre étant placée entre les dents ou pressée contre une partie latérale de la tôle, son mouvement peut être entendu, bien que la trompe d’Eustache soit oblitérée ; mais si le malade n’entend pas le mouvement de la montre placée entre ses dents, toute opération est inutile, caria faculté auditive est lout à fait éteinte (2).

(1) Gazette médicale de Paris, t. 10, p. 114.

(2) OEuvres chirurgicales d'Astley Couper, traduites par Chussaignac et Richelot, p. 587.

Maladies des fosses nasales.

La percussion des fosses nasales ou de leurs dépendances semblerait, en théorie, devoir conduire à des résultats utiles, dit le professeur Piorry (1); toutefois il avoue ne pouvoir rien dire de positif à ce sujet, et nous ne connaissons nous-même aucune application de ce moyen diagnostique aux maladies des fosses nasales. Si nous les mentionnons ici , ce n’est donc que pour dire un mot du bruit de drapeau , espèce de frôlement que fait entendre un malade affecté du polipe dans les fosses nasales, quand il souffle fortement en fermant la bouche. Dirons-nous que ce signe de l’auscultation à distance n’est pas positif, parce que nous l’avons observé chez des personnes chez lesquelles le polipe n’a pu être constaté? Le doute nous est imposé par le souvenir d’une dame duVigan, chez laquelle nous avons annoncé, au seul timbre de sa voix , un polipe des fosses nasales. Nous étions encore élève en médecine et n’avions pas été consulté, car cette dame était alors bien portante : aussi ne fit-on pas attention à notre dire; mais celte dame ayant succombé, plusieurs années après, à une péritonite puerpérale, son médecin se le rappela et put en confirmer la justesse.

Le timbre de la voix peut également éclairer

(l) Ouvrage cité, t. Ier, p 391 .

le chirurgien , ainsi que le prouve le fait suivant , rapporté par notre honorable compétiteur M. Vidal : « Un sourd me fut présenté, dit-il; à sa voix je reconnus que les amigdales étaient engorgées, ce qui me fut confirmé par l’inspection de la gorge; le loucher me prouva qu’il y avait hipertrophie , et les antécédents me confirmèrent dans l’opinion que j’avais eue d’abord que la surdité dépendait de l’affection des amigdales. J’en fis la réduction, et l’ouïe a été rendue à ce malade, sur lequel on avait tenté inutilement le cathétérisme de la trompe d’Eustache , les insufflations, etc. (1). »

Maladies chirurgicales du cou.

Les corps étrangers égarés dans les voies aériennes, et la formation de fausses membranes dans la continuité de celles-ci, sont les seuls étals pathologiques auxquels nous allons fixer notre attention, renvoyant à l’article anévrismes ce qui se rattache à notre sujet, pour les dilatations anormales de l’artère carotide ou autres qui peuvent se présen ter à la région cervicale.

Pour le développement des fausses membranes, dans cette maladie qu’on appelle croup , la grande chirurgie n’intervient que dans la période extrême ;

(1) L. c., prolégomènes.

mais il esl bien évident que l’homme de l’art doit ici, comme partout, d’abord constater par luimôme la nécessité de l’opération et en apprécier ensuite les chances probables. Or, quoique le stéthoscope, dans le plus grand nombre des cas, n’apprenne rien que les autres simplômes n’apprennent encore mieux (1), peut-on se dispenser de recourir à l’auscultation, puisque les bruits que l’oreille perçoit à distance sont les plus caractéristiques de la maladie?

Inutile de dire que pendant les premiers jours de l’opération, et jusqu’au moment de la guérison, la poitrine du malade doit être chaque jour percutée et auscultée, pour suivre la marche rétrograde de l’état morbide. C’est ainsi (pie nous avons vu se diriger, en 1834, leprofesseur Gerdy, chez un jeune malade qu’il opéra avec succès et dont nous avons publié l’observation dans les archives générales de médecine (2). Les signes stéthoscopiques le dirigèrent même, ainsi que nous l’avons noté, pour modifier la dissolution avec laquelle il cautérisait l’intérieur de la trachée artère.

Quant aux corps étrangers égarés dans les voies aériennes, ils peuvent être durs et sonores ou bien mous, et enfin ils peuvent se ramollir par leur séjour prolongé. Dans le premier cas, il esl évident que leur sonorité peut fournir un signe diagnos-

(1) Dugès, Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, l. 5, p. 570.

(2) Deuxième série, t. 5. p. 571.

lique, appréciable par la percussion et l’auscultation; et il est surprenant que ce signe n’ait été observé par aucun praticien avant Dupuytren, qui a appelé sur lui l’attention par le passage suivant : « Sous le rapport du diagnostic des corps étrangers dans la trachée, il est un signe que nous croyons devoir joindre à ceux qui ont été donnés connue caractéristiques de l’existence de ces corps; c’est celui de la sensation de leur choc contre les parois du canal, sensation qui peut être perçue par la main et par l’oreille. Il n’existe pas toujours d’une manière aussi distincte chez tous les sujets, ni à toutes les époques du corps étranger. En effet, il peut être adhérent, et alors, n’étant pas déplacé par l’air, il ne heurte pas contre les parois du canal; ou bien, enveloppé par des mucosités abondantes ou épaisses, le choc qu’il peut produire est moins fort que lorsqu’il existe très peu de ces mucosités (1).»

Dans le second cas, c’cst-à-dire dans celui où les corps étrangers égarés dans les voies aériennes sont mous, primitivement ou secondairement, quoique privés du secours de la sonorité, la percussion et l’auscultation n’en révéleront pas moins des signes importants, fournis par l’irritation qu'ils ont produite dans le tube aérien, et qui n’existait pas avant leur introduction. Parmi ces signes se trou vent les différents râles diagnostiques de la bron-

(1) Leçons orales de clinique chirurgicale , t. 3, p. 592 (1833).

— ko —

chite, ainsi que le prouve l'observation suivante :

Introduction d’un haricot dans la trachée artère.

Bourdin , âgé de A ans , étant entré le A mars dernier, à l’hôpital des enfants (salle Saint-Côme), pour un haricot cru qu’il s’était introduit dans les voies respiratoires, quatorze jours auparavant; et ses parents ne donnant que des renseignements vagues , les signes d’auscultation étaient les seulsauxquels on pût recourir. Or, celle-ci ne fit constater que l’existence de quelques râles muqueux, à gauche; on ne remarquait aucune altération delà voix; la toux revenait fréquemment par quintes convulsives et avec suffocation. Elle persista toute la nuit suivante; le râle muqueux persistait aussi le lendemain, cl M. Gucrsant eut un instant la pensée d’opérer sur-le-champ; mais, lecas étant grave, il ne voulut rien entreprendre sans avoir auparavant entendu l’avis de ses confrères de l’hôpital.

Le corps étranger existait-il encore dans la trachée, ou bien avait-il été expulsé par les efforts de toux, et cette toux convulsive n’étaitelle plus que le retentissement du séjour prolongé du haricot dans la trachée artère ? Quoi qu’il en soit, MM. Guersant père et Baudelocque ne constatèrent aucun bruit stéthoscopique particulier, annonçant d’une manière probante l’existence d’un corps mobile dans la trachée : cependant le jeune Bourdin affirmait sentir le haricot

dans le cou , sur un point qu’il indiquait par son doigt. Mais, encore, celle donnée ctai l-elle su (lisante pour déterminer l’opération de la trachéotomie, et ne pouvait-elle pas ôlre attribuée à une sensation qui persistait après l’expulsion du corps étranger? Les consultants trouvèrent les données de l’opération trop faibles, trop vagues, trop incertaines, pour être opposées aux chances toujours très graves de la trachéotomie, alors môme qu’on ne l’applique pas au croup. Croyant d’ailleurs, qu’il n’y avait pas de péril imminent, et qu’il serait toujours temps de prendre un parti extrême, MM. Guersant père et Baudelocque pensèrent qu’il fallait, pour le moment, combattre la bronchite existante et traiter préventivement la pneumonie qui pouvait se développer consécutivement, et qui présente tant de gravité, comme l’on sait, parmi les jeunes enfants. Partant, une saignée fut pratiquée, qui fournit un sang couenneux; ensuite l’émétique, suivant la méthode rasorienne, fut donné pendant trois jours de suite, à la dose successivement croissante de vingt-cinq à quarante centigrammes par jour. Mais malgré tous ces moyens, les accidents persistèrent avec le meme caractère de gravité.

M. Guersant fds revint à sa première détermination; et M. Bérard, de l’hôpital Nccker, fut prié de s’adjoindre aux deux consultants déjà cités: la trachéotomie fut décidée et mise à exécution, le 8 mars, dix huit jours après l’introduction du corps étranger, elle donna lieu à la sortie du ha-

kl —

ricot qui, chassé par Pair , s’échappa soudain par la voie que lui ouvrit l’opérateur.

Immédiatement après, le râle muqueux attribué à une bronchite cessa; les quintes de toux devinrent déplus en plus rares; le malade était guéri le 27 mars (l).

Quant aux maladies chirurgicales du pharinx et de l’œsophage, la percussion nedonnerait quelques documents que s’il s’agissait de constater le degré de dureté des tumeurs développées près de ces conduits, dit le professeur Piorry (2), que nous ne nous permettrons pas de devancer dans l’heureuse appréciation de ce moyen diagnostique. Nous pensons encore avec lui que l’auscultation, soit médiate, soit immédiate du pharinx, ne présente pas d’application dans l’état actuel de la science.

Maladies chirurgicales de la poitrine.

En tète des maladies chirurgicales de la poitrine se présentent les plaies. Celles qui pénètrent dans l’intérieur du thorax sont sans contredit les plus graves; et la lecture la plus attentive des auteurs contemporains les plus estimés, qui ont écrit

(1) La Lancelle française, 28 mai 1842.

(•2) Traité de diagnostic et de séméiologie, t â, p. 59,

sur ce sujet important, prouve que leur diagnostic présente encore un obscurité qui est due à la négligence apportée dans la percussion et l’auscultation.

Si, en oITet , le baron Larrey mentionne (1), parmi les signes de Pemphisème, qui survient si souvent lorsque la substance du poumon est intéressée, une très grande gène dans l’exercice des fonctions respiralrices , gène qui peut être bien plus aisément constatée par l’auscultation que par la vue ou les sensations particulières du blessé, l’illustre chirurgien militaire indiquait encore en 1829 (2) l’introduction de la sonde comme moyen de constater l’épanchement. Or, ce moyen explorateur, fréquemment dangereux, est bien moins fidèle que l’auscultation et surtout que la percussion, à l’aide de laquelle on peut non-seulement reconnaître l’existence d’un liquide épanché, mais encore en préciser l’étendue et le siège.

Dupuytren dit bien (3) que l’on reconnaît l’emphisème résultant des plaies pénétrantes de la poitrine à une tuméfaction indolente, élastique, incolore et donnant la sensation d'une crépitation particulière , lorsqu’on la comprime de manière à déplacer l’air qui la produit. Mais ce célèbre chirurgien n’eut pas l’idée de constater celle crépitation

(1) Clinique chirurgicale, t. 2, p. 190.

(3) Traite théoriqueet pratique des blessures par armesde guerre ■

'particulière à l’aide du stéthoscope, bien que Laennec eût écrit, presque à ses côtés, ses belles pages sur l’emphiscme vésiculaire. Quant à l’épanchement sanguin dans la cavité de la poitrine, Dupuytren en indique parfaitement la gravité; il établit avec beaucoup de soin que cet épanchement est dû tantôt à la blessure de l’arlére intercostale, et tantôt à la blessure du poumon; il lait meme sentir l’intérêt qu’il y a à distinguer ces deux cas l’un de l’autre; mais les moyens par lesquels on peut reconnaître l’épanchement sont à peine par lui signalés.

Cette lacune a été remplie par M. Bégin qui, après avoir parlé, entre autres simplômes, de la distension du côté de la poitrine où se fait l’épanchement, dit : « La percussion produit un son mat, dont l’étendue s’accroît à chaque instant; enfin le bruit respiratoire s’y accompagne d’un gargouillement très marqué (1). »

L’inflammation du poumon, ce phénomène le plus constant des plaies de ce viscère, et auquel il était si logique d’appliquer les admirables découvertes de Laennec sur les signes de l’hépatisation, de l’infiltration purulente, etc., l’inflammation du poumon elle-même n’a pas été examinée par Dupuylren autrement que par scs devanciers ; et, tout en disant qu’elle se borne quelquefois au trajet de

(1) Nouveaux éléments de chirurgie et de médecine opératoire, t. 2, p. 31.

la plaie, ne dépasse pas les bornes nécessaires au travail delà réunion, que dans d’autres circonstances elle se propage à tout le poumon, et qu’alors se manifestent les simptômes de la pneumonie (1), il ne les a nullement indiqués, et n’a par conséquent rien dit du diagnostic de celte inflammation du poumon, qui joue pourtant un rôle si important dans les blessures par armes de guerre sur lesquelles il fixait l'attention des praticiens. Cet oubli a encore été réparé par M. Dégin, qui, dans un ouvrage moins spécial que celui de son maître, a néanmoins fait sentir que dans les plaies de poitrine l’inflammation est l’élément morbide qu’il faut le plus soigneusement surveiller; et il a môme ajouté ces lignes qui stimuleront tôt ou tard le zèle de quelque observateur : « L’auscultation fournit alors au chirurgien des moyens précieux d’investigation; et un travail, qui aurait spécialement pour objet les résultats de son application aux plaies de poitrine , serait doublement intéressant , à raison de sa nouveauté et de Futilité des données qu’il fournirait (2). »

M. Vidal mentionne , à propos de l’emphisème dans les plaies pénétrantes de la poitrine, la crépitation emphisémateuse (3). Il dit également, à propos des épanchements survenus à la suite de ces mêmes plaies, pour que le diagnostic soit complet ,

(1) Blessures par armes de guerre, t. 2, p. 32G.

(2) Nouveaux éléments de chirurgie, etc., t. 4, p. 466.

(3 Traité de pathologie externe, ele., t. 4, p. 466.

on imitera les médecins, on profilera de leurs moyens d’exploration (1). «

Nous regrettons vivement de ne pouvoir pas remplir, en ce moment, la lâche indiquée par le professeur du Val-de-Grâce, cl nous aimons à croire que la multiplicité des points chirurgicaux, auxquels nous avons à loucher, fera aisément comprendre à nos Argnmentalcurs et à nos Juges l’impossibilité où nous nous trouvons d’approfondir et de développer un si intéressant sujet. Tout ce qu’il nous est permis d’essayer, en aussi peu de temps, c’est de prouver l’importance qu’ont sur les maladies chirurgicales de la poitrine la percussion et l’auscultation. Or, voici des faits déjà acquis à la science.

Ü bservat ions d’empième.

Se trouvant le 8 avril 1826 dans un port de mer, voisin de Montpellier , le professeur Delpech fut prié de voir une jeune tille âgée de 8 ans qui présentait depuis 23 jours des simplômes d’une maladie de poitrine. En l’examinant avec soin, Delpech remarqua que la respiration était courte et fréquente J moins difficile dans l’altitude assise, que couchée sur le dos et surtout à gauche. 11 constata en percutant la poitrine un son mal au côté droit du sternum dans un espace de huit centimètres, répondant aux troisième, quatrième, cinquième côtes

(1)1. C., p.47tl.

— kl —

sternales. La percussion était sonore partout, excepté à la base de l’omoplate droite. Le bruit respiratoire lui parut aussi naturel partout, excepté dans les deux points rendus remarquables par la percussion : il y avait dans l’un une respiration très équivoque, et dans l’autre elle était nulle. Il y avait déplus, uneégophonie très prononcée. Partout râle crépitant ou sibilant, léger. Les battements du cœur étaient naturels, maistransposés près de l’aisselle gauche. Nous ne parlons pas de la toux qui était fréquente, ni de l’expectoration qui était visqueuseetsanguinolente,ni delà fièvre qui était vive. Nous n’avons rapporté, ou nous ne rapportons que les simptômcs afférents à notre sujet et à l’aide desquelsDelpech put conclure qu’unepleurésieintense, mais partielle, avait intéressé le feuillet pulmonaire de la plèvre sur la face interne du poumon droit, et le feuillet opposé de la môme membrane sur le côté droit du péricarde; que cette phlegmasie avait passé à l’état de suppuration ; que la collection purulente , bornée par le médiastin et par des adhérences, répondait aux parois de la poitrine dans l’espace désigné par le son mal et par l’égophonie ; que l’évacuation du pus était urgente , puisque sa présence entretenait une bronchite et gênait les fonctions du cœur; qu’elle pouvait avoir du succès, puisqu’il n’y avait encore aucune complication grave; que surtout il n’existait pas de simplôme de pneumonie, et que le foyer ne comprenait qu’une partie de la plèvre. Considérant en outre (pie de

plus grands délais pouvaient exposer à la rupture des adhérences qui bordaient l’épanchement et ne pouvaient pas être encore d’une grande densité , dés le lendemain Delpech plongea la pointe d’un bistouri à lame étroite entre la troisième et la quatrième côte. Ce point lui avait paru en effet répondre le mieux au centre de l’épanchement. Aussi ne s’en écarta- t-il que légèrement en dehors pour éviter l’artère mammaire ; et la ponction correspondit à trois centimètres du bord droit du sternum.

Toutes les prévisions de Delpech furent justifiées par un succès complet et par l’impunité avec laquelle il put répéter l’opération sur le même sujet, la collection purulente s’étant reproduite plusieurs fois. Sans examiner avec M. Sédillot (1) si Delpech eut tort de s’obstiner à réunir la plaie par première intention, et si, en donnant chaque jour issue au liquide, l’abcès se fût plutôt guéri, il n’en est pas moins vrai que l’habileté avec laquelle l’épanchement enkisle fut diagnostiqué et ouvert prouve toute l’utilité (pie le chirurgien peut retirer de la percussion et de l’auscultation dans des cas semblables.

Non-seulement, en effet, le son mat, le défaut de toute respiration dans le môme point, l’égophonie tout autour, la lièvre, la toux, l’oppression ont mis

(I) Thèse pour le concours de la chaire de médecine opératoire, 18-41, p. 011.

en évidence la présence d’un foyer purulent, provenant d’une pleurésie partielle et suppuréc; mais encore la déviation du cœur, dont l’auscultation pouvait faire juger d’une manière exacte, a servi à faire connaître le siège précis du foyer, entre la face interne du poumon droit et le côté correspondant du péricarde. Ce fait particulier, en donnant d’autant plus de valeur et de précision au reste du diagnostic, servirait surtout à démontrer l’urgence des moyens ellicaces dont l’art pouvait disposer. 11 est indubitable qu’avant qu’une ouverture spontanée eût pu s’accomplir, comme, en effet, le travail s’en est manifesté plus tard, toute l’épaisseur du sac péricardique serait affectée, que la membrane séreuse qui le tapisse et qui enveloppe le cœur serait envahie, et qu’on aurait bientôt à combattre une phlegmasie bien plus grave, soit par rapport à son siège, soit par rapport à ses précédents défavorables, soit à cause de l’importance des ellets qui ne pourraient manquer de résulter des produits de celte dernière inflammation. Ainsi, non-seulement une pleurésie partielle et profonde a pu être reconnue, et la collection purulente qu’elle avait causée a pu être constatée, et son siège être déterminé d’une manière précise; mais encore la mesure des craintes et de l’espérance que l’avenir portait a pu être appréciée. Qu’aurait-on pu faire de plus, espérer de mieux, dans l’abcès le plus superficiel ?

A la suite de cette observation se trouve oellu

de mademoiselle IN , que nous avons vue de

nos propres yeux , et qui était également atteinte, depuis plusieurs jours , d’une maladie de poitrine , lorsque Delpech fut consulté. Nous nous bornerons à dire d’abord que par la percussion et l’auscultation ce chirurgien fut amené à conclure qu’il existait une pleurésie, laquelle avait envahi successivement toute la plèvre gauche; que l’inflammation avait produit un grand empième; que la collection purulente avait déplacé le cœur de gauche à droite, pour se loger ; qu’une partie de cette collection avait déjà été résorbée; que si rien ne troublait cet important travail, la maladie pouvait guérir par l’oblitération progressive du cùlé gauche de la poitrine; phénomène dont une partie était déjà accomplie.

Nous ajouterons que les conseils donnés par Delpech pour favoriser l’oblitération du kiste ayant été négligés, il survint, deux mois après, au-dessus du sein gauche une tumeur douloureuse ayant le volume d’un œuf, qui fut prise pour un abcès par congestion provenant d’une lésion organique du rachis; et que Delpech rappelé dut encore à la percussion et à l’auscultation de reconnaître la fausseté de ce diagnostic, d’oser, contrairement à l’opinion d’autres praticiens , pratiquer plusieurs ouvertures successives sur la tumeur, cl obtenir enfin non-seulement la guérison de l’empième, mais encore celle de la déviation de l’épine.

Nous pourrions encore faire à l’intéressant m^-

moire que Delpech publia en 1829 sur l’empième (1) clifïérenls emprunts se rattachant à notre sujet , mais n’est-ce pas les résumer que de signaler les deux conclusions suivantes qui se trouvent entre autres à lu lin de ce travail ?

« Les progrès que lu médecine pratique doit au professeur Laennec, les moyens d’investigation de la poitrine, doivent être appliqués dans les cas de collection provenant d’une caverne tuberculeuse, soit pulmonaire, soit hépalhique, ou d’une gangrène du poumon, ou d’un hidrothorax. Ces mômes moyens peuvent seuls fixer toutes les incertitudes où il convient de pénétrer dans la poitrine pour vider une empième , et ce n’est pas dans le voisinage de telle côte qu’il s’agit de pénétrer, mais au centre du foyer connu. »

Bien que nous ayons eu dans notre pratique plusieurs occasions d’éclairer notre diagnostic, d’après ces exemples, dans les maladies chirurgicales delà poitrine, par la percussion et l’auscultation, quoique nous possédions surtout un fait très intéressant, relatif «à un chirurgien militaire qui voulait nous déterminer à lui extraire un séquestre de côte, alors que le malheureux était, sans s’en douter, atteint d’une phthisie tuberculeuse à laquelle il succomba bientôt, nous préférons rapprocher des faits

(1) Mémorial des hôpitaux du Midi, foin. 1er, passim. (Ce recueil est très iniéressanl ; et, quoique publié en province, il mérite d’être consulté par les médecins de la capitale, où nous avons eu pourtant de la peine à le trouver.)

•le Delpech les suivants, parce qu'ils ont le cachet de l'authenticité.

Victor Dufresne , garçon limonadier, âgé de vingt ans, entra à l’hôpital de la Charité , salle Saint-Jean-de-Dieu, le 3 mai 184:2, pour une petite tumeur développée au-dessous de la région précordiale, sans changement de couleur à la peau et sans douleur, à moins qu’on ne la presse à son centre. Questionné sur la manière dont s’était développée cette tumeur, Dabesne répondit qu’il ne se rappelait pas avoir reçu de coups sur la poitrine; qu’il ne pouvait l’attribuer à aucun effort musculaire, et que, sans cause connue, il avait éprouvé, huit jours avant son apparition, une douleur assez vive à la partie antérieure du thorax , sans toux pourtant, ni expectoration. La position de la tumeur, sous la région péricordiale , ne peut-elle pas suggérer différents soupçons sur sa nature?

On sent, en effet, évidemment que derrière elle les battements du co^ur sont assez forts, et le malade les ressent lui-même quelquefois intérieurement sans étourdissement , il est vrai, ni sans éblouissement. L’incertitude du diagnostic fut telle, à l’entrée du malade dans l’hôpital , que le professeur Bouillaud lit étiqueter l’observation comme suit : petite tumeur, probablement enkislée, développée au dessous et au dehors de la pointe du cœur, dont elle ressent les battements.

La percussion ayant été mise en usage, la matité a été reconnue dans l’étendue de sept centimètres

verticalement et transversalement, à la région précordiale. La tumeur sc trouvant placée au dessous et en dehors de la jonction des deux lignes qui limitent celte matité en bas, et ne louchant à cet angle de jonction que par un point de sa circonférence, il est bien évident qu’elle est tout-à laitétrangère à l’organe principal de la circulation ; mais l’enveloppe de cet organe ne peut-elle pas être distendue par un épanchement, et former la tumeur, qui ne reconnaît pour cause aucune violence extérieure? L’auscultation répond par la négative. Les bruits du cœur sont trop bien frappés et trop secs pour qu’un liquide soit interposé entre la paroi thoracique précordiale et le cœur lui-même. L’auscultation démontrant aussi l’état normal de la poitrine, la tumeur ne peut être ni une hernie ni un empième.

Quoique le sujet ne porte sur lui aucune cicatrice d’anciens abcès scrofuleux, quoiqu’il prétende avoir été exempt de la teigne dans son enfance, quoiqu’il dise appartenir à des parents parfaitement sains, le tempérament limphatique du sujet, son état chlorotique bien caractérisé, — pour nous servir de l’expression du professeur Bouitlaud — ,el surtout raccroisscmcnt que prend chaque jour la tumeur, au centre de laquelle lu fluctuation devient de plus en plus manifeste, ces différentes circonstances portent à croire délinilivement à un abcès, et le 28 mai, un morceau de potasse caustique fut appliqué sur son sommet.

Pneumo-thorax traumatique .

Première observation.

Le 20 août 1841 , entra à l’hôpital de la Pitié , salle Saint-Gabriel, n9 24 , Jean Lemardelet, charretier, âgé de trente-deux ans, qui, après s’être enivré, était tombé sous les roues de son charriot. Les deux roues du môme côté lui avaient passé sur le corps, et l’une avait porté en haut, l’autre en bas, du roté droit. Le blessé ne sut pas dire comment il se trouva à la suite de cet accident. On l’amena sur une voiture à l’hôpital, et voici la description que le docteur Saussier donne de son élat(t) : le côté droit (le la poitrine est le siège de douleurs vives qui lui arrrachent des cris très fréquents lorsqu’on le remue; c’est à peu près tout ce qu’on voit de remarquable au premier abord. Le malade, encore ivre, agite ses membres en tous sens, sa respiration ne parait pas gênée, et si le thorax n’était pas mis en mouvement , ou soumis à la pression, il ne se plaindrait de rien; la phisionomie exprime l’insouciance de l’ivresse; le pouls est à lOü-104, fort et développé.

En prolongeant l’examen du corps, on observe que le côté droit de la poitrine est seul malade; on y aperçoit d’abord des excoriations superficielles,

(1) UExperience, journal de médecine et de chirurgie, 28 avril

mais larges, qui indiquent que ce côté a été fortement frotté; puis, à la partie externe, au-dessous de l’aisselle , dans une étendue de dix-huit à vingt centimètres en hauteur, et de dix à douze en largeur, une tuméfaction assez prononcée sans changement de couleur à la peau. Celle saillie est molle, partout crépitante, formée par de l’air épanché dans le tissu cellulaire. Si avec les doigts on passe en revue les douze côtes, on reconnaît qu’à partir delà deuxième inclusivement jusqu’à la neuvième, peut-être aussi inclusivement, elles sont toutes fracturées; elles produisenldes craquements multipliés et offrent une mobilité très grande. Les fractures ont lieu vers la réunion de la partie externe avec l’antérieure. L’oreille, appliquée sur la poitrine, perçoit un grand nombre decraquements dans l’étendue indiquée, lesquels sont très bruyants lorsque le malade tousse. En outre, un autre mode d’examen fait constater les phénomènes suivants : même en tenant compte de l’emphisème cellulaire, le coté droit est manifestement augmenté de volume; les cotes sont à peu près immobiles; le malade s’incline de ce côté plutôt que sur le gauche; la percussion est très douloureuse; elle rend un son plus clair du côté droit que du côté gauche; le foie est refoulé en bas d’une certaine quantité; en frappant sur la troisième côte (percussion immédiate, l’index gauche servant de corps intermédiaire), on perçoit si clairement le claquement costohêpatique , que <;e bruit particulier est même re-

marqué par des personnes étrangères à l’art. En arrière, on ne trouve pas de matité anormale, ce qui indique l’absence d’un liquide dans les parties déclives ; à l’aide de l’auscullaiion on remarque d’abord des craquements forts, rudes et nombreux, qui sont dus aux fractures de côtes, et de la crépitation sur la partie latérale produite par l’emphisème sous cutané. Il n’y a plus de murmure respiratoire du côté malade; pas de bourdonnement amphorique, de résonnance métallique ni de tintement ou crépitation amphorique. On ne pratique point la succussion, parce que le malade est extrêmement souffrant lorsqu’on le remue. Le côté gauche n’offre rien de particulier.

Sans parler de la marche de la maladie, qui fut courte et heureuse, et qui n’exigea que quelques saignées et un régime convenable , l’amélioration du malade fut marquée parla diminution progressive des phénomènes qu’avaient révélé, dès le premier jour, la percussion et l’auscultation.

Deuxième observation.

Pierre Caillet, âge de 38 ans, se préparait, le 1*' juin 1842, à mettre une pierre derrière la roue d’une voilure, lorsqu’il eut la poitrine fortement comprimée entre la roue et un poteau. A peine putil faire entendre quelques cris, tant fut grande et instantanée la gène de sa respiration ; on le dégagea pourtant avec promptitude, et il tomba bientôt

en sincope. Transporté à l’hôpital de la Pitié, dans le service de M. Lcnoir, il présenta les simptômes suivans : douleur vive vers la région axillaire du côté droit, respiration amphorique très-évidente de ce côté, tintement métallique, sonorité d’autant plus marquée, qu’on s’éloigne davantage du mamelon vers en bas, développement plus considérable du même côté. À gauche, dans le triangle sus-claviculaire, existait une tumeur un peu moins grosse que le poing, si molle cl si flasque qu’elle sc lésait déprimer avec la plus grande facilité et disparaissait complètement sous la clavicule, pour reparaître aussitôt qu’on cessait la compression; elle n’était pourtant pas fluctuante. Elle était sonore à la percussion; l’auscultation y lésait distinguer un bruit remarquable de sifflement : d’ailleurs la respiration se lésait sans aucune gène dans tout ce côté du thorax. On diagnostiqua la rupture des deux poumons, cl l’on expliqua la tumeur sus-claviculaire par la présence de l’air de l’un d’eux. Le cœur était plus déjellé à gauche qu’il ne l’est ordinairement : il se trouvait à deux centimètres de la ligne médiane, plus rapproché de la clavicule qu’il ne l’est de coutume; son bord supérieur était à huit centimètres; le foie était considérablement refoulé en bas, il descendait jusqu’à l'ombilic. De larges saignées furent pratiquées, le malade lut mis à un régime approprié, et l’amendement des simptômes graves que nous venons d’indiquer, et dont le diagnostic exact est évidemment du à la perçus-

sion et l'auscultation, fut tel que, vingt jours après, !e malade voulut sortir de l’hôpital.

maladies chirurgicales de l'abdomen.

La percussion, bien plus importante ici quei’auscultalion, attendu que cette dernière ne peut à peu près s’exercer que sur l’aorte ou ses ramifications; la percussion, disons nous, n’allend pas, pour influencer heureusement le diagnostic des maladies de l’abdomen, qu’il y ail plaie pénétrante. Des corps lancés par la poudre à canon peuvent déterminer des désordres profonds et presque toujours des épanchements sanguins, dit le baron Larrey (1), qui se font dans les cavités, dans l’interstice des muscles, ou sous la peau, lorsqu’ils ont frappé obliquement la surface du corps, à la fin de leur course. D’autres causes mécaniques, telles que les chutes, des percussions violentes peuvent causer, le même résultat. Or, l’absence de la douleur et de la rougeur qui sembleraient devoir accompagner ces abcès traumatiques ayant été observée dans plusieurs cas par le même praticien , il est heureux que la percussion puisse les faire découvrir, car il est de règle de leur donner issue aussitôt que leur présence est constatée (2). Ajoutons que la pcrcus-

(1) Clinique chirurgicale, f. 2, p. 337.

(2) Dupuylren , Traite des blessures par armes de guerre t. 2, p. 490.

sion est ici un moyen diagnostique d’autant plus précieux , qu’elle ne se borne pas à indiquer l’existence d’un épanchement; mais elle va jusqu’à révéler son lieu précis, ainsi que nous allons le prouver en parcourant les différents viscères abdominaux.