ESTOMAC

L’application de la percussion au diagnostic des maladies de l’estomac étant une acquisition nouvelle que la science doit aux investigations du professeur Piorry, il nous paraît indispensable d’aborder à ce sujet des détails qu'il aurait été superflu de donner pour les maladies de poitrine dont le diagnostic, fourni par la percussion et l’auscultation doit être connu de tout médecin instruit. Nous dirons d’abord avec l’auteur du Traité de diagnostic et de séméiologie ( l) , que le son fourni par l’estomac, contenant des gaz, est très clair ; que le doigt employé à la percussion de cet organe, ainsi disposé, n’éprouve pas de résistance , mais bien une sensation d’élasticité très marquée, ainsi que nous nous en sommes fréquemment assuré sur différents sujets soit sains, soit malades. Lorsque, au contraire, l’estomac est plein de boissons ou d’aliments, le son qu’il donne est beaucoup plus mat , et la sensation d’élasticité y devient presque nuile. D’après ces deux premières données, il est aisé de con-

tl; T. 2, p. si.

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dure que si des gaz et des liquides se trouvent simullauément dans l’cstomac, les uns en occupent la partie déclive et présentent même, conformément aux lois hidranliques, une ligne de niveau à leur surface, tandis (pie les autres se tiennent suspendus dans la partie supérieure du viscère. Mais ce qui offre un véritable intérêt, c’est que par la matité que font entendre les liquides et la sonorité que produisent les gaz , on distingue sûrement ces differents corps. L’on peut même constater l’exactitude de ce signe diagnostique en faisant prendre au sujet différentes positions, et l’expérience est d’autant plus concluante , qu’au dessus, au dessous et sur les côtés de l’estomac, vide ou plein , se retrouvent les sons propres aux autres viscères abdominaux qui ne varient pas en raison du changement d’altitude.

Nous aimons à croire que ces détails suffiraient pour faire comprendre qu’à l’aide de la percussion on puisse reconnaître l’espace occupé par l’eslomac , quelqu’extenlion qu’il prenne; mais nous sommes plus sûr d’y réussir en racontant le fait suivant :

Double hernie inguinale accompagnée d’éléphantiasis du scrotum. — Hernie de l’estomac il travers Vanneau inguinal du côté droit , diagnostiqué pendant la vie (1).

Dans une des salles des indigents de l’hospice

(1) Du procédé opérât, à suivre dans l'exploration des organes, par la percussion, p. 189.

de Bicôlre, se trouvait, en juillet 1830, un vieillard de 73 ans, nommé Clément, dont la région scrotale était envahie par une tumeur énorme descendant jusqu'au genou. Le malade déclarait avoir eu un premier effort dans l’aine gauche en 1814, et quelques mois plus tard, un deuxième effort dans l’aine droite, en soulevant de pesants fardeaux. Ces deux hernies, ne se trouvant contenues par aucun bandage, avaient pris un accroissement rapide: en 1820, Clément, dont le scrotum avait déjà acquis un volume quadruple, se blessa avec un éclat de bois sur un point de la tumeur, qui en conserva la cicatrice. Celle blessure fut longue

à guérir; mais, aussitôt qu’elle fut fermée, il reprit ses travaux, qu’il fut obligé d’interrompre, à plusieurs reprises, pour entrer dans les hôpitaux. En 1827, forcé par le besoin, il se remit au travail, sans aucun bandage; et la tumeur, augmentant toujours sensiblement de volume, devint mamelonnée à sa partie inférieure. Au niveau de son union avec le tronc, elle offrait un rétrécissement très marqué, et présentait en avant une saillie bifurquée dont chaque branche correspondait au trajet des canaux inguinaux. Elle avait quatrevingt-dix centimètres de circonférence à sa partie moyenne; la verge avait disparu dans son épaisseur. Le méat urinaire ne se voyait plus; on trouvait, pour l’issue de l’urine, une ouverture vulviforme, verticale, de quatre centimètres de hauteur. Elle était formée par l’extrémité antérieure du pré-

puce, el située à la partie moyenne de la tumeur. Celle-ci, sillonnée par quelques veines variqueuses, el excoriée, à droite et à gauche, aux endroits ou elle appuyait sur les cuisses , présentait une coloration brunâtre, interrompue inférieurement et à gauche par une cicatrice blanchâtre, où le pi grnentum avait disparu. D’autres colorations, mais beaucoup moins étendues, existaient au niveau de quelques perluis folliculaires dont les diamètres avaient atteint une ligne et demie : le raphé du scrotum se trouvait dévié à droite de plus de quatre centimètres. La peau qui recouvrait la tumeur était mince en haut, el paraissait lout-ù-fait saine; on la pinçait avec facilité. 11 n’en était pas de même inférieurement : la elle était inégale, pâteuse, el conservait un peu l’impression du doigt. Elle y présentait un grand nombre de mamelons irréguliers, séparés par des espaces plus ou moins profonds. Son épaisseur cl son adhérence, très grandes en cet endroit, ne permettaient pas de 1 isoler des parties sous-jacentes, et de la pincer entre les doigts. La mollesse que la tumeur présentait à son tiers inférieur, son aspect et son volume dons la même portion, permettaient d’en rattacher la cause à une sorte de combinaison intime el ancienne de sérosité.

Après ce premier examen, M. Fabre chercha quelle était la nature de celte tumeur, et lit scs efforts pour reconnaître les parties qui entraient dans sa composition ; il ne tarda pas à s’aperce-

voir que c’était réellement la maladie connue sous le nom â'éléphantiasi s du scrotum ; mais comme il serappcla que ce mal avait été désigné sous les noms de hernie charnue , d’ hidrocèle endémique du Malabar , de sarcccète d’Égipte ; il voulut s’assurer si cette tuméfaction énorme n’elait pas due à la présence de quelques-uns des viscères abdominaux, à une dégénérescence cancéreuse des testicules, ou à des épanchements séreux dans l’épaisseur des enveloppes des organes sécréteurs du sperme. La présence de deux saillies oblongucs , situées sur le trajet de chaque canal inguinal , lui fesait soupçonner l’existence d'une double hernie; mais le volume du ventre proportionné à la maigreur de l’individu, l’irréductibilité de la tumeur, élevèrent des doutes contre cette idée : il interrogea inutilement les digestions, et demanda au malade des renseignements qui ne lui parurent pas assez précis pour dissiper ses incertitudes. Alors il eut recours à la percussion médiate qui les dissipa entièrement. Disons qu’auparavanl il n’avait pu constater dans aucun point de la tumeur la présence des testicules, et que nulle part il n’existait fluctuation, ni transparence dans les parties tuméfiées.

Voulant s’assurer de l’exactitude de ses conclusions, M. Fabre soumit ses moyens d’exploration à ses collègues et amis, MM. Bergeon et Martins, avec lesquels il procéda a un nouvel examen. Ils prirent le vieillard à jeun et au sortir de son lit; la tumeur percutée par chacun deux donna un son

très clair dans les parties déjà indiquées. Ils le firent boire cl manger sous leurs yeux, et bientôt à droite, et à l’endroit même où existait auparavant un son très clair, se trouvait une matité des plus marquées. Celle épreuve parut si concluante à MM. Bergeon etMarlins, qu’ils n’bésitèrent plus à embrasser son opinion, bien que, précédemment , elle eût été en bulle à leur critique. Pins tard , de nouveaux signes vinrent confirmer la vérité. A mesure qu’ils faisaient manger le vieillard , il virent très sensiblement la tuméfaction progressive de la partie antérieure et supérieure droite de la tumeur; et de plus, en appliquant la main sur la même partie, cl en faisant boire en même temps le malade, ils perçurent très bien le choc du liquide qui arrivait presque instantanément dans son intérieur.

Le professeur Piorry a a vancé(l)quelorsque l’estomac est le siège d’une tumeur solide, le doigt qui le percute y trouve de la dureté et de la matité; que si cette tumeur occupe la partie antérieure de l’organe, et si des gaz se trouvent derrière elle, la percussion faite légèrement, et sansappuyer beaucoup le plessi mètre , donne un son mat; que celuici est remplacé par un son plus clair, lorsque l’instrument est frappé avec plus de force. Le professeur Piorry pense que la plessimélrie est,

(1) Traité de diagnostic, otr., i. •>,, p. Sa.

pour l’estomac et les intestins, de beaucoup préférable à la percussion médiale pratiquée sur le doigt, et à plus forte raison à la percussion directe, ainsi que nous l’avons indiqué au commencement de cette llicse. Le professeur Piorry ajoute que si le plessimèlrc déprime assez la tumeur pour l’accoler à la paroi postérieure du ventre, le son qu’elle donne est mat, et que celte matité varie en raison de la densité de la tumeur. N’ayant pas eu occasion de constater ces différentes assertions, nous nous contentons de les exposer, ainsi que la suivante : savoir, que lorsqu’une tumeur de l’estomac occupe la face postérieure de cet organe, et que des gaz séparent la partie antérieure du viscère de cette tumeur, la percussion faite sur le plcssimèlre , légèrement appliqué , donne un son clair, tandis qu’en déprimant davantage on trouve la matité due à la tumeur.

Ce que nous pouvons affirmer, d’après un examen aussi attentif que réitéré , c’est qu’en limitant exactement l’estomac , à l’aide de la percussion, on parvient à saisir les rapports de conliguilô ou de continuité de celui-ci et du loic, ce qui peut amener à des inductions diagnostiques et pronostiques, comme le fait judicieusement observer le professeur Piorry (1), et comme peut en donner une idée l’observation suivante, puisqu’une tumeur développée entre les deux viscères a pu être dia-

gnostiquée pendant la vie et constatée après la mort :

Kiste occupant toute la région épigastrique.

Le nommé Isnard, âgé de 67 ans, entra à l’hôpital de la Charité le K avril 1842, et fut couché au n° 22 de la salle Saint-Jean-de-Dieu.

Atteint depuis trois ans de douleurs abdominales et surtout épigastriques, avec constipation opiniâtre, sans vomissement et sans mouvement fébrile, ayant conservé l’appétit et le sommeil; il ne put préciser l’époque à laquelle son ventre avait augmenté de volume, et ne donna qu’un rapport incomplet des traitements que lui avaient fait subir deux médecins. Ce qu’il y a d’important, c’est qu’il n’a jamais cessé de vaquer à ses occupations et que, depuis un an , il s’est affranchi de tout traitement. Éprouvant depuis trois mois des bourdonnements et des étourdissements suivis de chûtes et de pertes de connaissance, il s’est enfin décidé à entrer à l’hôpital.

En outre des simplômes que nous avons déjà signalés, l’abdomen est le siège d’une tumeur très volumineuse , occupant presque toute la partie droite de sa cavité et s’étendant à plusieurs centimètres au-delà de la ligne médiane, du côté gauche. Dure au toucher, un peu inégale, assez facile à circonscrire par la palpation , indolente à la

pression et à la percussion, elle présente partout une matité complète, qui, à droite, se continue avec celle du foie. La région où correspond le grand cul-de-sac, toute la partie latérale et infé* rieure droite de l’abdomen, ainsi que la région hipogaslrique, rendent un son clair. La rate présente son volume normal. Remontant vers le thorax, on ne constate rien de bien notable pour le cœur, qui est en partie recouvert par une lame de poumon. La respiration est bonne , régulière partout.

Le malade ne présente rien de remarquablejusqu’au 6 mai, époque où il se plaint, en outre de maux de tête, d’un mal de gorge, avec de grands efforts de vomissement. Une matière brune, sanguinolente, semblable à de la suie, est rendue par celte voie. L’énorme tumeur abdominale a disparu pendant ces efforts ; le ventre est devenu souple, et scs parois se sont recouvertes d’une couleur érisipélateuse. Les vomissements noirâtres, auxquels se sont joints quelques selles, se continuent jusqu’au lendemain. Le ventre conserve sa souplesse, mais il est douloureux; ses points les plus déclives rendent un son mat à la percussion : sans décrire les détails ultérieurs, il nous suffit de dire que celte péritonite, dont nous suivîmes la marche avec intérêt, se termina par la mort.

Les résultats de la percussion et de la palpation avaient déjà conduit le professeur Bouillaud dans le service de qui se trouvait Isnard, à annoncer

que la tumeur de ce malade était un kiste hîdatiquelogé entre le (oie et l'estomac, la nécropsie est venue confirmer ce diagnostic. En elfet, à peine les organes abdominaux étaient-ils mis à découvert, que l’on aperçut entre l’estomac distendu par des gaz et la lace concave du foie, un kiste presque cntièrementcachc parcesdeuxorgancs, présentant une déchirure de quatre à cinq centimètres de long, et permettant l’introduction de quatre doigts. Les bords de cette déchirure sont assez réguliers ; fendu dans toute sa hauteur, le kiste présente des parois cartilagineuses, résistantes, ayant trois ou quatre millimètres d’épaisseur. Dans l’intérieur de ce kiste, se trouvent des masses d’hidalides, ayant elles-mêmes la forme tic kiste, ne présentant aucune trace de vaisseaux, et de consistance gélatineuse.