DANS LETAT NORMAL ET ANORMAL

voulurent bien assister MM. LIsfranc et Foderà > la trachée-artère fut liée sur un cadavre dont la poitrine maigre présentait, sous le rapport de la percussion, les conditions normales. On fît une injection d’un litre d’eau dans la plèvre gauche par une ouverture pratiquée au dessous de la clavicule.

Le cadavre étant assis et bien maintenu, leson avait pris dans les parties déclives un caractère moyen entre celui que donne le cœur et celui que fournit le poumon. Une ligne droite et de niveau séparait les points où cette nuance de son existait , de ceux situés au dessus où le bruit était pulmonal : c’était au niveau de la cinquième côte c[ue cette différence de son avait lieu.

Une ponction faite un pouce et demi au dessus ne donna pas issue au liquide, cjui s’échappa lorsc[ue le bistouri eut incisé immédiatement au dessous. La couche de liquide était d’autant plus épaisse qu’elle était plus inférieure.

3® Expérience. Sur le cadavre d’une femme vieille et dont les espaces intercostaux étaient très-enfoncés , M. Andral fils et mol nous trouvâmes que la percussion directe ou médiate donnait les résultats de l’état normal. La percussion s’opérait beaucoup plus exactement avec le plessimètre qu’avec la main seule j et pour bien percuter avec cet instrument , il fallait remplir d’un corps mou les espaces Intercostaux. La trachée-artère étant liée et le cadavre placé en supination , nous injectâmes une demi-pinte d’eau par une ponction faite au dessous de la clavicule. A ha partie déclive de la région pulmonaire latérale gauche, le son, de pulmo-

nal qu’il était avant, prit alors un caractère moyen entre le bruit cardial et celui que donne le poumon. Le niveau existait comme dans les expériences précédentes.

Les ponctions qui furent pratiquées au dessus et au dessous, donnèrent aussi les mêmes résultats.

iSous plaçâmes ensuite le cadavre dans Tattitude assise, et nous eûmes soin de le bien maintenir : nous trouvâmes encore le son de l’épanchement sur les points déclives, et ceux-ci correspondaient alors à la partie inférieure du thorax ; la couche supérieure du liquide était de niveau , et les ponctions démontrèrent qu’on ne s’était pas trompé sur sa hauteur.

4® Expérience. Sur le cadavre d’une jeune femme dont les tégumens étaient épais et les mamelles volumineuses, la trachée-artère fut liée,^ et une demi-pinte d’eau fut injectée dans la plèvre gauche en présence de M. le docteur Villermé.

Le cadavre étant couché sur le dos, le son, qui d’abord était pulmonal à la partie la plus postérieure de la région latérale pulmonaire gauche, y prit le* caractère propre aux épancheraens pleurétiques. L’épaisseur des tégumens n’empêcha pas de trouver la ligne de niveau au dessus et au dessous de la quelle les ponctions donnèrent les mêmes résultats que dans les cas précédens.

5® Expérience. Le cadavre d’une jeune femme dont le sein était très - volumineux et les parois du thorax recouvertes d’une graisse abondante , fut percuté' par MM, les docteurs Manec , Jules de Dervieu et mol. Le thorax donnait les résultats qui caractérisent l’état normal. La trachée-artère fut

DANS l’ÉTAï normal ET ANORMAL. 7I

liée, et un quart de litre d’eau fut Injecté dans la plèvre droite par’ le troisième espace intercostal.

Le cadavre étant couché en supination , la région latérale pulmonaire droite présenta tout-à-fait en bas un son entre le pidmonal et le cardial : ce bruit était peut-être un peu plus clair que daws les expériences précédentes. La couche supérieure du liquide était de niveau , et au dessus d’elle se trouvait le son pulmonal pur.

La ponction fit obtenir des résultats analogues aux précédons.

Expérience. Sur le même cadavre, nous injectâmes des quantités de liquide de plus en plus considérables ; et à chaque fois le son devint inférieurement moins clair, le niveau s’éleva et des ponctions successives démontrèrent toujours qu’on avait exactement reconnu celui-ci.

7® Expérience. Il avait été facile de voir dans toutes les expériences précédentes que le son produit par un épanchement n’était pas complètement mat -, et qu’il l’était bien moins , par exemple , que celui auquel donne lieu la percussion médiate du foie et du cœur.

Nous voulûmes , M. Andral et mol , nous assurer combien il faudrait Injecter d’eau dans une plèvre pour que le son y devînt tout-à-falt mat. Nous laissâmes la trachée libre sur le cadavre d’une vieille femme très-maigre, dont le thorax présentait des sons normaux. Nous Injectâmes successivement deux 0^.1 trois litres d’eau dans la plèvre droite. Le son se rapprocha d’autant plus du bruit jécoral qu’il y eut plus d’eau injectée,- mais il ne

présenta jamais autant de matité que celui du foie. Cet organe pouvait encore être reconnu malgré l’énormité de l’épanchement.

Il n’y avait pas de niveau supérieur, car dans ce cas toute la cavité pleurale était remplie (i).

(i) Il est quelques ch'Gonstances dont il faut tenir compte lorsqu’on fait des expériences sur le cadavre dans la vue de juger, par la percussion médiate, de la hauteur du liquide accumulé artificiellement dans la plèvre.

D’abord , l’abdomen ne doit pas être ouvert le premier , car alors le diaphragme n’étant plus soutenu par les viscères et par les muscles abdominaux, se distend du côté du ventre ; et lorsque l’épanchement est peu considérable, la plus grande partie du liquide est pour ainsi dire hors de l’espace correspondant au thorax.

Il faut ensuite , lorsqu’on explore la poitrine, que le sujet soit tenu invariablement fixé par des aides ou adossé conti-e un mur. En effet, le moindre mouvement imprimé au tronc modifie infiniment le niveau de l’épanchement. Si, dans une attitude du sujet , la ponction était pratiquée à la hauteur du liquide , et si pendant l’expérience la position venait à changer , il pourrait se faire qu’au moment où l’on retirerait le trois-quarts , il ne s’écoulât pas d’eau parla canule. Lors de mes premières recherches , cette erreur m’est arrivée une fois en présence de MM. Lisfranc et Foderà ; depuis, je n’y suisja- > mais retombé : en raison des mouvemens imprimés au slijet pendant l’expérience, le niveau du liquide était descendu à un pouce au-dessous du point où je l’avais trouvé.

Il faut enfin , dans les épanchemens naturels , répéter plusieurs fois les expérimentations , dans la crainte de se laisser abuser sur la nature des sons ; il faut se gai'der surtout d’une précipitation et d’une confiance trop grande. J’avais trouvé cinq fois de suitela hauteur d’un épanchehient pleurétique sur des cadavres inconnus , et j’avais , avant de me prononcer, réitéré plusieurs fois les épreuves : une sixièmefois , trop confiant

DANS l’État normal et anormal. 7 5

n. Expériences sur le cadavre relatives à des épanchemens pleurétiques naturels.

8® Expérience. Le cadavre d’une femme jeune et maigre fut percuté par MM. Manec , Jules de Dervieu et moi, dans l’amphithéâtre de la Pitié. Nous étions entièrement privés de renseignemens sur les .accidens que cette femme avait éprouvés pendant lia vie. Les intervalles intercostaux étaient partout très-enfoncés.

Le cadavre étant couché sur le dos , nous trouvâimes à la partie déclive de la région pulmonaire laitérale droite, un son tenant le milieu entre celui (du poumon et celui du cœur ; au dessus d’une ligne 1 horizontale et de niveau le bruit pulmonal était pur.

Le cadavre fut placé dans l’attitude assise ; la jpartie déclive de la région sus-hépatique donna le Ibrult jécoraf, au dessus duquel se trouva un son (entre le pulmonal et le cardial, qui s’étendait dans Ile quart inférieur de la région pulmonaire antéirieure latérale droite. Au dessus de cet espace on (obtint le son pulmonal. Une ligne de démarcation

I en mes premiers résultats , je me donne à peine le temps de reconnaître la maladie , je ne change pas la position du sujet , je ne réitère aucune tentative , et je déclare rj[u’il y a un liquide épanché dans la plèvre : l’autopsie me punit de cette légèreté d’examen; il ne s’agissait rpae d’une infiltration ca- . davérique , que j’aurais facilement reconnue si j’avais fait deux ifois les épreuves. L’erreur était tellement la faute de l’exjplorateur et non du moyen d’exploration, que MM. Guyon et Lambert , cpii assistaient depuis plusieurs séances à mes expériences, déclarèrent n’avoir en rien trouvé les caractères plessirnélriques propres aux épanchemens pleurétiques..

y4 EXPLORATION DE LA PLÈVRE.

et de niveau se faisait remarquer entre les points où ces deux variétés de son étaient obtenues.

Cette expérience réitérée deux fois donnant toujours le même résultat , il nous parut évident qu’il s’agissait d’un épanchement dans la plèvre droite. Des ponctions prouvèrent que le niveau existait dans ce cas comme dans les précédens, et qu’il n’y avait pas de pneumo-thorax. Nous trouvâmes un demi-litre de sérosité trouble et mélangée de flocons albumineux épanchée dans la plèvre droite enflammée.

9® Expérience. MM. Guyon , Lambert , élève Interne de la Pitié, et moi, nous recherchâmes quelle était la disposition physique du thorax d’une vieille femme dont le cadavre se trouvait dans l’amphithéâtre de la Pitié.

Le cadavre étant couché sur le dos la région pulmonaire antérieure gauche donna un son pulmonal pur; mais dans toute l’étendue de la région latérale pulmonaire gauche , le son n’était ni aussi clair que le pulmonal , ni aussi mat que le cardial : une ligne de niveau séparait les surfaces où se trouvaient ces deux variétés de son. Aucun des points déclives de l’espace où se trouvait la matité ne présentait la résonnance pulmonale.

Le cadavre fut assis , le son devint pulmonal dans toute la partie supérieure de la région latérale pulmonaire gauche ; il prit les caractères entre C et P dans les parties déclives, et une ligne de niveau séparait cet espace de celui où se trouvait le son pulmonal.

‘L’expérience réitérée donna les mêmes résultats.

DANS l’kTAT normal ET ANORMAL. J 5

Un épancheinent pleurétique fut annoncé , et des [ponctions prouvèrent qu’on ne s’était pas mépris ;>ur la présence et sur la hauteur du liquide ; l’ou- Averture de la poitrine fit écouler plus d’une pinte ifle sérosité trouble, floconneuse, contenue dans une [plèvre enflammée , entre les feuillets de laquelle il \y avait des adhérences très-lâches.

III. Expériences sur le vivant, relatives aux eépanchemens dans les plèvres.

lO® Expérience. M. Barry, auquel on doit des ffaits remarcjuables sur l’emploi de la ventouse (dans les plaies empoisonnées, et auquel j’avais ccommuniqué les résumés des faits précédons sur lie diagnostic des épanchemens dans les plèvres , im’a fait part d’une observation Intéressante q^e je (crois devoir rapporter ici.

«M. D. âgé de vingt ans, dont le corps était imince et la constitution faible, fut attaqué il y a lun an ( pendant qu’il faisait ses études à l’Unlwersité de Cambridge), d’une hémoptysie tellement (abondante que les médecins qui lui donnaient (alors des soins regardaient ce cas comme désespéré. (Cependant les forces du malade se rétablirent assez [pour qu’il fût dans le cas de voyager dans le midi (de l’Europe.

((Lors de son arrivée à Paris, il fut atteint d’une douleur très-vive dans la poitrine, les épaules et le (dos. Sa respiration devint courte et laborieuse; il me pouvait se coucher que sur le dos. Il fut largeiment saigné trois fois, et il n’en épreuva qu’un ^soulagement momentané. Le sang présenta une (couenne inflammatoire épaisse. »

« Appelé en consultation, M. Barry fit usage du stéthoscope , et trouva que la respiration était pure et forte. Les sons obtenus par la percussion pratiquée avec le plesslmètre, étalent naturels vers les parties du thorax situées près de la clavicule gauche, et d’une obscurité remarquable vers la partie inférieure du côté gauche de la poitrine. '

« Comme le malade était trop faible pour qu’on pût le placer autrement que dans la supination où il se trouvait, on ne pût alors examiner l’état du thorax en arrière.

(( Sous l’inlluence du traitement employé par M. Barry, le malade recouvra assez de force pour qu’on pût l’asseoir sur le lit. On l’examina alors avec le plesslmètre, et en présence d’un médecin anglais très-recommandable. Ce praticien fut tellement frappé de la différence de son obtenu par le plesslmètre placé sur différentes parties du thorax, qu’il traça -une ligne avec le doigt, divisant ainsi la cavité de la poitrine en deux portions presque égales : l’inférieure donnait un son d’une matité toutà-falt remarquable.

« Ce malade se rétablit assez pour partir de Paris, mais sa respiration continua encore à être courte et accélérée, a

11 résulte de cette observation que, sur un individu qui portait un hydro-thorax, le son était mat à la partie déclive , quelle que fût la position du sujet; et cju’une ligne très-bien circonscrite séparait l’espace où le son mat était obtenu de celui où une résonnance pulmonale se faisait entendre.

Il" Expérience. Sur un malade d’environ trente

DANS l’État normal et anormal. 77

ns, observé dans l’atiitude assise, le côté droit lloiinait un son mat dans la région sus-hépaliqiie, ainsi que dans la moitié inférieure des ré- ;i;ions pulmonaires antérieure , latérale et postélieure. C’était sur une ligne de niveau que cette matité cessait d’avoir lieu : les portions du poumon liroit situées au dessus donnaient un son clair. læ luj et étant fortement penché en avant, la partie intérieure droite du thorax devenue inférieure (ournit alors un son obscur et dans un espace bien liimité. La partie postérieure devenue supérieure, tt séparée de la précédente par une ligné de niveau, iirésentaun bruit pulmonal très-pur. Cette épreuve, eéitérée , continua à donner les mêmes résultats. Le loie était bien distinct de l’épanchement.

• Ce fait m’a été communiqué par M. C.Tarral.

Dans plusieurs autres cas observés sur le vivant

irar M. Tarral, et avec des circonstances semblables, l’autopsie cadavérique a vérifié le diagnostic corté pendant la vie.

Je -pourrais citçr un grand nombre de faits du nême genre que j’ai eu l’occasion d’observer; mais rour éviter d’inutiles répétitions, je m’en tiendrai

• ceux qui précédent.

Corollaires déduits des faits précédens.

1° Dans les hydro-thorax naturels , soit sur le caaavre, soit sur le vivant, comme dans les épancheiiens artificiels dans la plèvre après la mort, les liluides, lorsque la cavité pleurale est libre, occupent U jiartie déclive du thorax.

!;i°Une ligne de niveau sépare le plus souvent.

y 8 EXPLORATION DE LA PLÈVRE

si ce n’est constamment , les points où se trouve le tluide de ceux où il ne se rencontre pas.

3“ Le liquide formant une lame mince vers sa couche supérieure , olfre une épaisseur d’autant plus grande qu’il est plus inférieurement examiné.

4'" Quand la sérosité est en telle quantité qu’elle remplit la cavité des plèvres, il ne peut y avoir de niveau. Mais alors l’étendue du son mat est un signe précieux pour l’état aigu; car il est bien rare que la péripneumonie envahisse tout un poumon.

5° Le son que donne le thorax sur les points où existe un épanchement pleurétique peu considérable n’est pas mat. Il tient, en général, le milieu entre le son produit par le cœur et celui que fournit le poumon. Il se rapproche plus ou moins du premier ou du second, en raison de la proportion de sérosité épanchée.

6° Si la quantité de liquide est portée au point que toute la cavité de la plèvre soit remplie , le son se rapproche de celui que fournit le foie. Il paraît cependant que cet organe offre une matité toujours plus marquée que celle qui est observée dans l’hy— dro-thorax.

7° Si le poumon est sain , le son obtenu au-dessus de l’épanchement est semblable à celui que donne l’organe respiratoire dans l’état normal.

8“ Le son , au-dessous de l’épanchement, présente des caractères précédemment indiqués ( n° 5 et 6).

g” C’est sur une ligne de niveau que ces différencesde son subsistent. Cette ligne est parallèle à l’axe du tronc si le malade est couché ; elle lui est perpendiculaire s’il est debout ; la résonnance est obscurei

DANS l’état normal ET ANORMAL. '7g

.en arrière, claire en avant , si le malade est couché ■sur le dos; le son doit être sourd en avant, clair en arrière, si la pronatioii a lieu ; la résonnance estmate ' ten bas, claire en haut , si le sujet est assis.

10” Le plessiiïiètre fait , en général, mieux reconinaître ces différences et ces nuances de son que la ^percussion directe. C’est surtout en se servant de (Cet instrument qu’il est possible d’établir le niveau oen question.

1 1° L’appréciation exacte de ce niveau permettra , lavec de l’expérience et en tenant compte de la caipacité de la poitrine , de juger de la quantité de lirquide contenue dans la plèvre.

12° Lorsqu’il y aura très-peu de liquide épanché, ce est en «arrière et sur les côtés de la colonne vertétbrale qu’il faudra le rechercher sur le vivant , æt qu’il sera utile de faire les expériences rellatives aux attitudes variées. Ces essais ne peuwent pas toujours être faits sur le cadavre, à cause de la présence presque constante de l’engouement (cadavérique du poumon en arrière et en bas. Cet (engouement donnerait lieu, en effet, à un son mat (quelle que fut la position du sujet.

Plusieurs de ces corollaires déduits des nombreusses expériences que j’ai faites, sont eiii 'opposition avec les opinions du professeur Laennec ; et je n’aurais point osé combattre les opinions de ce 'Savant praticien dont j e m’honore d’avoir suivi les lleçons, si elles ne m’avaient pas paru contraire à itous les faits que j’ai vus. Je ne puis laisser ce sujet , sans aborder franchement la discussion des raisoninemens sur lesquels ils se fonde, pour admettre que

la jDercussion ne fait reconnaître ni la position déclive des liquides dans le thorax, ni les variations de celle-ci suivant l’attitude du malade.

« J’ai vu, dit-Il , quelques médecins essayer d’obtenir un signe distinctif entre ces deux maladies, en plaçant le malade dans différentes positions. J’ai répété moi-même cette expérience sans obtenir aucun résultat satisfaisant. » Auscultation , 2® édit., tom. Il, p. i3i. )

Ce résultat négatif vient de ce que la percussion simple donne à peine des différences de son lorsqu’il s’agit d’épanchemens de moins d’un demilitre. Avec le plessimètre, ces différences sont trèssaillantes et ne peuvent être révoquées en doute. C’est peut-être là un des argumens que je pourrais le plus faire valoir à l’avantage du plessimètre sur la percussion directe. Quand un homme aussi exercé à la percussion que l’était Laennec a pu révoquer en doute le déplacement du liquide dans la plèvre, déplacement si facile à constater lorsqu’on se sert du plessimètre , il faut bien que les résultats que fournit cet instrument soient plus évldens que ceux donnés par la simple percussion.

« Les liquides ne changent de place par la position que, dans un vase vide et la poitrine est pleine dans l’état naturel, a (fhid.) Mais la plèvre ne forme pas une véritable cavité : ses feuillets, quoique distincts, sont partout en contact; une cavité réelle a lieu dès que des liquides ou des gaz séparent les deux lames opposées qui la constituent. Or, dans la plupart des épanchemens pleurétiques , les lames pleurales ne sont pas écartées dans toute leur étendue; il reste un

DANS LETAT normal ET ANORMAL. 8l

espace plus ou moins étendu , où les plèvres conser- A^^ent leur adossement. D’un autre côté , poumon ou plutôt l’air qui s’y trouve contenu est compressible et ne peut supporter, sans diminuer de volume , la pression de la colonne de sérosité accumulée dans la plèvre; dès-lors dans l’hydro-thorax , lorsc[ue le malade exécute des mouvemens,il doit arriver que le liquide écarte les lanàes de la plèvre adossée, se porte à la partie inférieure, déprime le poumon, et permette aux portions des feuillets séreux qui se trouvent alors supérieures de se rapprocher et de se mettre en contact. Il résulte de là que la proposition de Laennec n’est applicable au thorax que dans les cas où la cavité formée par l’écartement des plèvres au moyen du liquide ne laisse plus aucun point de la surface pleurale en contact l’un avec l’autre. Or, les faits nombreux que j’ai eu l’occasion devoir, et ceux que j’ai cités , prouvent, à mon avis, que dans le plus grand nombre des cas le liquide épanché ne se répand pas sur toute la surj^'ace du poumon et ne V écarte pas partout des parois thoraciques .

Dans les cas où il y a des adhérences, certes le niveau peut être modifié , et peut même ne pas avoir lieu : je reviendrai bientôt sur ce fait. Mais dans les pleurésies récentes, dans l’hydro-thoi’ax symptomatique, il n’y a pas encore d’adhérences. Or > les cas dans lesquels le niveau s’observe , et où le liquide se porte vers les parties déclives, sont incomparablement les plus fréquens.

Laennec lui-même , lorsqu’il parle de l’égophonie, admet le déplacement du liquide en rapport avec les positions diverses ; u Si l’on fait coucher le

malade sur lecôté opposé auslégc de l’épanchement, l’égophonie devient moins sensible et disparaît entièrement dans la partie latérale devenuesupérieure. Si l’on fait coucher le malade sur le ventre, l’égophonie n’a plus Heu dans tout l’espace compris entre l’omoplate et la colonne vertébrale, ou au moins on ne l’y entend*^lus que très-faiblement, tandis qu’elle persiste dans le côté.... C’est quand la quantité de l’épanchement est un peu au dessus ou audessous du médiocre, que l’effet du changement de position sur l’épanchement est le plus marqué. » Pag. 75 , t. 1 , 2® édition.

Il est donc certain , même d’après Laennec , que l’épanchement se déplace en raison du changement de position du sujet. Il résulte aussi des faits précédemment établis , que le ]3lessimètre peut , pendant la vie, faire reconnaître ce déplacement.

Diagnostic des épanchemens libres de liquides dans

les plèvres.

Les signes fonctionels directs: la douleur, la toux , la difficulté de respirer, le coucher sur le côté malade ou sur le dos, etc. , se rapportent tout aussi bien à une souffrance du poumon qu’à une lésion de la membrane qui le revêt. On assure avoir observé c{ue les côtes correspondantes aux parties malades sont Immobiles , tandis C[ue les autres conservent le mouvement : ce fait , qui exige , pour être bien apprécié , un grand talent d’observation, doit avoir plutôt Heu dans la pleurodynie que dans la pleurésie elle-même. Dans le premier cas, en ef-

dans l’état normal et anormal. 83

fet, ce sont les muscles eux-mêmes qui sont douloureux , et leurs mouvemens doivent être plus difficiles que dans les lésions de la plèvre.

La respiration , dit M. Andral, se fait par les côtes dans la pleurésie dlaphramatique, et par le diaphragme dans la pleurésie costo-pulmonaire; mais la respiration peut devenir costale ou abdominale sous rinlluence de tant de causes, que ce signe ne me paraît avoir qu’une valeur secondaire. ■

Si l’on veut savoir à quel point les symptômes fonctlonels peuvent conserver leur Intégrité appa rente, dans les vastes épanchemens pleurétiques, il suffit de lire l’histoire de ce charretier qui continuait de vaquer à ses travaux et dont la respiration n’était pas gênée, bien qu’il y eût une énorme accumulation de liquide dans la plèvre (Andral. Tom. ii, pag. 558).

Les signes fonctlonels Indirects, tels que la fièvre , la dureté du pouls , etc. , dans les cas de pleurésie , et les symptômes généraux dans l’hydro-thorax , ne portent avec eux aucune certitude.

Les signes physico -fonctlonels sont plus certains. La respiration , auscultée avec le stéthoscope , est nulle ou très-faible sur le lieu de l’épanchement, mais seulement lorsqu’il s’agit de très-abondantes collections de liquide. Dans des cas, en effet, où le plessimètre découvrait une demi-pinte de sérosité , la respiration s’entendait très-bien, et à travers un abcès considérable on pouvait encore l’apprécier (page 6i ). On peut entendre la respiration malgré l’existence d’un épanchement; car M. le professeur Cayol a entendu très-distinctement , à travers le gaz

d’un pneumo-thorax , la respiration qui avait lieu

dans le côté opposé.

Le murmure respiratoire est puéril sur les points où répanchement n’existe pas, mais cela peut tenir à toute autre cause , à une péripneumonie, à une tumeur, à des tubercules très-nombreux et à l’asthme lui-même.

L’égophonie est un signe difficile à obtenir, et plus difficile encore à bien connaître. Le plus souvent il est confondu avec la bronchophonie , à laquelle il est presque constamment uni. Beaucoup de médecins ou d’élèves qui suivaient en même temps que moi la clinique de Laennec, et qui avaient une très-grande habitude du stéthoscope, ne la trouvaient pas là où cet habile observateur la rencontrait, et croyaient l’entendre sur les points où il ne la reconnaissait pas. D’ailleurs l’égophonie exige que le malade parle, et souvent il iie peut le faire. Enfin a-t-on toujours trouvé l’épanchement là où l’égophonie avait été entendue? MM. Leroux, Colin, répondent par la négative : Laennec réplique que, dans les cas qui lui sont opposés, on n’avait pas trouvé une véritable égophonie; mais alors celle-ci est donc bien difficile à apprécier, puisque les élèves mêmes de Laennec peuvent s’y tromper.

La pression abdominale, proposée par Bichat', est à peu près abandonnée.

Les signes physiques indiquent d’une manière plus certaine les épanchemens pleurétiques. On peut reconnaître par l’inspection des parois thoraciques qu’un des côtés est plus saillant que l’autre.

DANS l’état normal ET ANORMAL. 85

ce que la mensuration constate mieux encore • mais cec. n’a lieu que dans d’énormes épanchemens. D’ailleurs Laennec a fait sentir combien était difficile la mensuration du thorax : la poitrine peut en effet être accidentellement resserrée du côté sain ou du cote malade; les points d’où part et où se rend le cordon avec lequel on mesure l’un et l’autre côté du thorax n’étant pas fixes, il est difficile d’avoir une mesure exacte. A plus forte raison, la saillie de 1 hypochondre du côté de l’épanchement, notée par xMorgagni, est-elle difficile à déterminer. Ce phénomène peut dépendre de causes si variées, que par lui-même il est à peu près insignifiant.

On sait h quoi s’en tenir sur l’empâtement et sur loedeme du côté malade, indiqués par Valentin, pour faire connaître l’empyème de pus ou de sérosité. Il ne faut pas ajouter plus de foi à l’ecchymose qu on a regardée comme propre à constater la présence d’un épanchement sanguin dans la cavité des plevres.

La fluctuation ne peut s’obtenir que dans d’énormes épanchemens, et encore est-elle toujours tres-obscure.

La succussion, suivant Laennec, n’est utile que dans les cas où il se trouve à la fois des liquides et des gaz dans la cavité des plèvres. Toutefois des observations de M. Leroux, de Nantes, portent à aire penser qu’elle peut encore donner un résultat lorsque des liquides seulement s’y trouvent contenus. Je crois qu il peut en être ainsi lorsque 1 estomac est distendu par des gaz, et qu’un epanciement pleurétique existe en même temps.

D’ailleurs la succussion ne réussit que rarement; et elle est trop peu connue pour constituer un signe pathognomonique de la pleurésie.

La percussion directe, suivant Laennec, tait reconnaître un son mat dès les premières heures de l’épanchement, et cela a lieu dans une très-grande étendue. Cette assertion a besoin d’être vérifiée; car il résulte de nos expériences qu’une matité parfaite n’a lieu que dans les cas où beaucoup de sérosité est accumulée dans la plèvre. La percussion simple n’établissant pas d’ailleurs des nuances de matité bien tranchéçs, permet de confondre un foie qui s’élève très-haut avec un épanchement dans la plèvre. J’al vu de bien nombreux exemples de cette méprise. Par la même raison , on distingue

difficilement l’hydro-pleurésie de la péripneumonie.

Il résulte de ces considérations que le diagnostic des épanchemens pleurétiques n’est pas encore aussi certain qu’on pourrait le désirer , et que les moyens fournis par la percussion médiate précédemment énumérés, sont, lorsqu’ils peuvent être obtenus, des signes d’une tres-grande valeui , et qui ne ' doivent pas être dédaignés.

§ II. Pleurésie ciicoascrite.

Les épanchemens circonscrits seront difficilement reconnus par la percussion de quelque manière quelle soit pratiquée. Il sera bien possible de c eterminer qu’un son moins clair a lieu sur tel point du thorax ; mais comme il ne variera pas de place en raison du changement de position du malade.

DANS l’état normal ET ANORMAL. 87

ce symptôme seul ne fera pas reconnaître si la maladie a son siège dans le poumon ou dans la plèvre. La combinaison des signes fournis par l’auscultation et la percussion médiate aura, dans ces cas, les plus grands avantages : la première en effet , dans les épanchemens circonscrits , détermine , 1° que sur le- Heu malade il n’y a pas de respiration bronchique, de toux tubaire, ni de bronchophonie , phénomènes qu’on observerait dans la péripneumonie; 2° que la respiration ne se fait pas entendre^ tandis qu’elle se rencontrerait s’il s’agissait de tubercules crus entourés d’un tissu sain ; 3“ enfin c|ue le gargouillement ou la pectorlloqule observée dans lés cavernes circonscrites par des masses tuberculeuses ne se manifeste pas. D’un autre côté, la percussion médiate limitera d’une manière exacte les points affectés , et précisera rigoureusement leur étendue et presque leur forme. Dès-lors, le diagnostic de la pleurésie circonscrite , ainsi éclairé par vole d’exclusion et par des signes physiques appuyés d’ailleurs de signes fonctlonels , deviendra d’une certitude presque rigoureuse.

Je crois même que, dans la pleurésie diaphragmatique du côté gauche, il pourra arriver qu’on entende un bruit humorique sur les points où l’estomac rempli de gaz et le diaphragme distendu par des liquides seront en contact :

12“ Expérience. Dans une des premières expériences faites par MM. Manec, Jules de Dervieu et mol , et sur un cadavre dont la poitrine n’avait j)as été explorée, la percussion médiate de la région gastrique jirésentait un son humorique très-mai-

que. Une ponction donna issue à de la sérosité. A l’autopsie nous trouvâmes que le trois-quarts avait pénétré dans la plèvre, où un épanchement avait son siège , et que le bruit humorique avait eu lieu sur un point voisin de celui où l’estomac , dilaté par des gaz, se trouvait placé.

Cette observation , du reste , a été recueillie par moi avec trop peu de détail pour que je puisse donner comme certain le moyen de diagnostic précédent. Il ne pourrait avoir de la valeur que dans les cas où l’estomac ne contiendrait pas de liquide. Ainsi ce serait le matin , et avant que le malade ait bu , que l’exploration devrait être faite. La présence du foie s’opposerait à ce que ce signe soit obtenu à droite et sur la ligne médiane. 11 en serait de même à gauche, si le coeur et l’extrémité gauche du foie se trouvaient entre la plèvre et l’estomac.