IÔ2 ÉPANCHEMENS DE LIQUIDES

L’autopsie a ve'rifié plus tard l’exactitude de ce diagnostic.

Art. III. Épanchemens de liquides dans V abdomen.

A. Expériences cadavériques. Ascites artificielles.

I'"® Expérience. Sur le cadavre d’une jeune femme dont les parois abdominales n’étaient pas infiltrées^ MM. les docteurs Manec, Jules de Dervieu et moi nous injectâmes, par la canule d’un trois-quarts, un litre d’eau dans l’abdomen.

Le cadavre étant dans la supination , la percussion médiate, qui auparavant fournissait des sons normaux , donna tout-à-fait en bas , dans la région colique droite et gauche, une résonnance moyenne entre celle que fournit le foie et celle que donne la percussion de l’intestin grêle. Ce son commençait à la hauteur d’une ligne horizontale et de niveau audessus de laquelle o.n obtenait des nuances variées de bruit intestinal ou stomacal.

Le cadavre étant couché sur le côté droit , le son mat que donne l’ascite n’existait plus à gauche; mais il se retrouvait dans tout le côté droit; il correspondait à la région colique droite et s’élevait à la moitié de la hauteur des régions hépato-gastrique et colique moyenne. Le coucher ayant lieu sur le côté gauche, on obtint de ce côté les mêmes résultats qui avaient été observés à droite. Le cadavre étant assis , le son mat se retrouva à deux pouces au dessus du rebord pelvien. '

Dans ces trois positions, le point où la matité était

DANS L’.ABDOMENé

limitée par en haut correspondait ioujours à une Imne de niveau.

Alors , le cadavre étant dans la position assise , on incisa les parois abdominales sur la ligne où le son changeait : on eut le soin de les soutenir pendant que l’on ouvrait l’abdomen , pour prévenir leur rétraction, et on trouva que l’eau s’élevait jusqu a la hauteur où le son cessait d’être le meme. Les intestins plongeaient bien dans quelques points au dessous du niveau , mais entre eux et les parois il y avait une certaine quantité de liquide.

2'= Expérience. MM. Villermé, Manec et moi nous fîmes pénétrer dans l’abdomen d’un cadavre dont les intestins étaient médibcrement distendus par des gaz , une demi-pinte de liquide.

La percussion médiate donna les mêmes résultats que dans l’expérience précédente; seulement la matité s’éleva moins haut d’un pouce que dans ce premier cas. Le son de l’ascite se rencontrait ici a la partie déclive, et le point où on le trouvait était séparé par une ligne de niveau de l’espace ou les résonnances intestinale ou stomacale avaient lieu.

Une ponction faite à un demi-pouce au dessus de cette ligne ne lit pas écouler d’eau , mais ce liquide sortit en abondance lorsque le trois-quarts fut plongé quelques lignes au dessous. '

Expérience. MM. Andral, Foderà et moi nous

obtînmes les mêmesrésultats d’une expérience semblable faite sur un sujet dont le ventre contenait peu de gaz. Au niveau de la couche supérieure du liquide on entendait le bruit humorique.

4* Expérience. M. Manec et moi nous introdui-

1^4 EPANCITEMENS DE LIQUIDES

sîmes une verr ée de liquide dans l’abdomen d’une vieille femme. Le son de l’ascite fut encore reconnu a la partie declive , mais ici il fallut incliner le ventre tout-à-fait en bas pour trouver l’épanchement : la couche supérieure, qui donnait un bruit humorique, était encore de niveau; le son tympan ique se rencontrait au dessus de ceniveau, et la position du liquide variait , comme dans le cas précédent , en raison de la position du sujet. Des ponctions faites au dessus et au dessous de l’espace où la matité était observée prouvèrent qu’on ne s’était pas abusé sur la hauteur de l’épanchement.

5® Expérience. Sur un cadavre dont le ventre était très-volumineux , et en présence de MM. Lisfranc, Foderà, E. Margot, etc, on injecta dans l’abdomen une demi-pinte d’eau qui donna les mêmes résultats que dans les cas précédons. Une autre pinte d’eau fut alors introduite , et le liquide s’éleva à une hauteur plus grande. Une troisième, unequatrièmepinte furent successivement injectées, et toujours on trouva avec exactitude la hauteur du Iluide, qui s’élevait en raison de sa quantité. Les résultatsdela position variée furent lesmêmes que dans les cas précédons ; les ponctions faites après chaque injection démontrèrent la certitude du diagnostic.

6® Expérience. Dans l’amphithéâtre de la Charité, et devant MM. Fouquier, Gerdy, Dalmas, etc., sur un cadavre maigre, une demi-pinte d’eau fut injectée dans l’abdomen.

Le cadavre étant couché sur le côté droit et incliné en avant, on trouva sur les parties déclives le son de l’ascite; la ligne de niveau se rencontrait

DA.NS l’abDOMEW. 1 65

encore, ainsi que le son Intestinal situé aü dessus : les pondions déino-ntrèrent Inexactitude du diagnostic.

Une pinte d’eau de plus ayant été introduite dans l’abdomen, la fluctuation , qui n’avalt pas été recherchée dans le commencement de l’expérience, était encore très-obscure, quoique l’habileté de M. Fouquier la lui fit reconnaître. M. Gerdy réitéra la percussion médiate, et obtint des résultats semblables à ceux des expériences précédentes.

Alors nous Injectâmes successivement plusieurs deml-plntes d’eau, et à chaque fols la hauieur du liquide mesurée par le plesslmètre s’élevait d’un demi-pouce-

B . Ascites naturellès.

7® Expérience. Le cadavre d’une vieille femme maigre dont l’abdomen était peu saillant, ne présentait pas de fluctuation : plus de vingt médecins ou élèves présens à l’expérience , et moi , nous ne pouvions affirmer par les moyens ordinaires qu^ll y eût une collection de liquide clans l’abdomen. La percussion médiate, étant pratiquée dans différentes attitudes du sujet, nous fit trouver un son ascitique toujours situé, quelle que fût la position du cadavre, a la partie déclive. Toujours aussi une ligne de niveau limitait supérieurement l’épanchement, et un son intestinal se rencontrait au dessus.de celui-ci, La hauteur du son de l’asctÆe nous fît admettre L existence d’au moins deux litres de sérosité dans l’abdomen. Des ponctions faites au dessus du niveau ne livrèrent pas issue au fluide , cjui s’écoula abondamment d’une incision pratlc[uée au dessous. La quantité de liquide était à peu près celle qui avait

l55 ÉPANCHEMENS DE LIQUIDES

été déterminée avant l’autopsie (MM. Manec,Hu-

reaii, Hariason , Van Puyfélick).

8“ Expérience, Une vieille femme avait les pa-. rois abdominales tellement infiltrées , qu’elles présentaient plus de deux pouces d’épaisseur ; le ventre très-tendu, bombé vers les flancs, était un peu dépidmé à sa partie supérieure. M. Manec et moi nous ne trouvions pas la fluctuation , que MM. Jules de Dervieu et Colon croyaient sentir d une manière très-obscure.

Le son de l’ascite se trouvait, par la percussion médiate, dans toutes les parties déclives. Une ligne de niveau limitait supérieurement les points ou on l’obtenait. Au-dessus de ce niveau se faisaient entendre les sons intestinal et stomacal. La matité se trouvait à une certaine hauteur. La position du sujet étant changée , les points devenus alors déclives donnaient un bruit mat, les parties élevées un son clair ; la ligne de niveau, sur laquelle se trouvait le bruit humorique, se rencontrait d’une maniéré constante. Cette expérience, réitérée et varme , donnait toujours lieu aux mêmes résultats. On admit dès-lors , comme une chose certaine, qu une gianc e (luantité de liquide était contenue dans l’abdomen , et que la sérosité s’élevait à la hauteur de la ligne de

niveau.Desponctions et l’ouverture démontrerentce

fait. ...

g® Expérience. Une femme mourut a a

nique de M. le professeur Cayolavec les symptômes d’une maladie du cœur. Quelque temps auparavant elle avait offert des signes assez peu mamlestes de péritonite : la Iluctnation n’existait pas ; la perçus-

DANS l’abdomen. 1 67

sion médiale donnait un son intestinal ou stomacal sur tous les points de l’abdomen du cadavre couché sur le dos. En plaçant successivement le sujet sur les côtés droit et gauche, et même en l’inclinant un peu sur le ventre , on trouvait à la partie déclive et dans la hauteur de c[uelques pouces le son que l’ascite fournit d’ordinaire. La ligne de niveau existait dans ce cas comme dans les expériences précédentes ,* ce niveau était a la même hauteur que dans le cas où un demi -litre de liquide est contenu dans l’abdomen. Des ponctions et l’autopsie cadavérique prouvèrent que le diagnostic avait été juste sous tous les rapports.

G. Expériences sur le vivant.

Nombreuses expériences. Sur plus de soixante malades observés à la clinique de MM. Fouquier, Récamier, Bally , Cayol, Serres, et atteints d’ascite ou de péritonite chronique ; sur des individus dont l’abdomen contenait dix litres, ou seulement quelques verrées de liquide ; dans des cas où la fluctuation était ou n’était pas sensible ; chez des sujets dont les parois abdominales étaient ou non infiltrées ; dans des circonstances où la palpation de l’abdomen était quelquefois pénible; la percussion médiate, toujours facile et non douloureuse, donnait des résultats analogues à ceux obtenus dans les cas précédens. Le son de l’ascite existait à la partie déclive ; la couche supérieure était de niveau; elle donnait souvent lieu à un bruit humorique , et au-dessus d’elle on observait une résonnance intestinale ou stomacale.

Si la quantité de liquide épanché aiigraeutait , et

l68 ÉPANCIIEMENS DE LIQUIDES

si on s).iiA^alt la maladie avec attention , on trouvait , le lendemain ou deux jours après, le son de l’ascite dépassant d’un ou de plusieurs pouces le niveau que l’on avait d’abord rencontré. Si l’épanchement diminuait , l’abaissement de ce niveau était proportionnel à cette diminution ; et il arrivait souvent que la Iluctuntlon cessait d’être sensible lorsqu’il y avait encore deux pintes de sérosité dans l’abdomen. Alors encore la percussion médiate a fait reconnaître 1 épanciiement par les phénomènes indiqués ci-dessus , et cela avait même lieu lorsque la quantité du liquide s’élevait à peine à quelques onces.

Il arrivait, pour plusieurs malades dont les intestins étaient très-distcndus yiar des gaz, et chez lesquels la quantité de sérosité était très-petite , que , sur des points déclives, un son intestinal était donne par le plesslmètre. Il en était ainsi lorsqu on ne prenait pas la précaution d’appliquer celui-ci très-légèrement et très superficiellement : en effet, la sérosité déplacée par l’ instrument permettait aux parcls d e-

tre en contact immédiat avec les intestins. Mais en appuyant à peine la plaque d ivoire sui les paiois, le son de l’ascite se rencontrait , bien que mélange (quelquefois dans ce cas avec le bruit humorique.

Dans des ascites volumineuses sur le vivant , comme dans plusieurs faits recueillis sur le cadavre, la matité du son était d’autant plus grande que la percussion était plus inférieurement pratiquée.

M. Van Puyfelick et mol , nous avons trouve récemment dans l’ascite un nouveau signe qui ne paraît ]3as sans importance et qui pourrait être utile dans quelques cas, dans ceux, par exemple, ou une

UA.NS l’aiîDOMEN. ib9

petite quantité de liquide épanchée dans l’abdomen serait presque exclusivement contenue dans le petit bassin, et lorsque des circonstances particulières s opposeraient à des changemens de position du tronc.

Sur uii cadavre qui portait une péritonite avec épanchement de quelques onces d’eau , la dépression des intestins vers Je petit bassin avec le plessimètre , offrait à la percussion un son humorique des plus manifestes. Ce résultat a été depuis très-souvent obtenu dans des cas d’ascite plus considérable.

Les expériences cadavériques que j’al faites relativement au diagnostic de l’ascite sont tres-nombreuses : je n’en ai cité que la moindre partie. Une seule fois il semblait qu’une erreur avait été commise sur la hauteur du liquide, et cette erreur n’était qu’apparente. Je vais rapporter ce fait.

Dans les premiers temps ou je fis des expériences sur la percussion médiate, j’injectai dans l abdomen d’un cadavre maigre trois litres de liquide, et cela en présence de MM. Llsfranc et Foderà. Les résultats furent les mêmes que dans les expériences que j’al citées. On marqua par une incision superficielle la hauteur présumée de l’épanchement; une grande incision cruciale fut faite sur la partie antérieure et supérieure de l’abdomen : alors les parois, n’étant plus distendues par les viscères, qui s’écha^qiaient à travers la plaie, se retractèrent et firent remonter le Liquide à un pouce au dessus de la marque extérieure. Le plessimètre n avait pas induit en erreur , mais la manière de prouver le fait avait été vicieuse : jamais les ponctions n’ont donné lieu h de semblables erreurs.

*7® ÉpANCHEMEKS de LigUlDES

Corollaires déduits des faits précédées .

I® Dans les épancliemens abdominaux artificiels ou naturels, sur le vivant comme sur le cadavre, les liquides occupent la partie déclive de l’abdomen. Ceci a lieu dans l’ascite et dans la péritonite. Il n’y aurait que dans le cas d’épanchemens enkystés ou d’adhérences complètes des intestins entre eux et les parois qu’il en serait autrement.

2° La coüche de liquide est d’autant plus épaisse qu’elle est plus déclive.

5® Une ligne de niveau, sauf quelques points où à la rigueur une petite portion d’intestin pourrait être en contact avec les parois, marque le point où la sérosité cesse de se trouver.

4° Au dessus du liquide les intestins ou l’estomac se trouvent en grande partie placés. Une portion de ces organes plonge dans la sérosité; l’autre, plus considérable surnage, et la hauteur du fluide séreux correspond à sa qüantité.

5“ La place qu’occupent les viscères et les liquides est en raison de la position du malade ; mais toujours , sauf les cas d’adhérences , la sérosité est inférieurement placée par rapport aux viscères qui contiennent des gaz. S’il y a très-peu de liquide, il peut être exclusivement contenu dans le petit bassin.

6® Le son fourni par un épanchement aqueux dans la cavité du péritoine n’est pas mat. 11 tient le milieu entre celui que donne le foie et celui de l’intestin'grêle; on se rend raison de ce défaut de matité par la présence d’une portion des intestins dans le liquide.

DA^S l’aKDOMEN. ^7*

7» La matité, dans l’asclte volumineuse , s’accroît à mesure que le Heu où se trouve le liquide est i)ercuté plus inférieurement. Cela se conçoit par ce fait, qu’à la partie déclive la sérosité se trouve seule, tandis que plus supérieurement les intestins

haicnent dans le iluide sereux.

8" Au dessus de l’espace où le son fourni par e liquide se fait entendre, se rencontre une résonnance intestinale ou stomacale qui varie en raison de

la quantité des gaz qui distendent les viscères.

9° C’est sur une ligne de niveau que se trouve la transition du son deVascite à celui que donne l’intestin. L’apposition des doigts de plusieurs aides sur les points où le bruit change de caractère , des marques faites avec des taches d’encre , en four-

nlssent facilement la preuve.

lo” Sur cette meme ligne une résonnance humo-

rique se fait souvent entendre, ^

1 Lorsque le malade repose sur le côté droit , le son de l’asclte se trouve à droite, celui de l’mtestin a gauche. Le contraire a Heu dans une circonstance opposée. Le bruit est mat vers les flancs , intestinal vers l’ombilic, si le malade est couché sur le dos.

1 9." Quand il y a très-peu d’eau , il faut faire sortir de la cavité du bassin le fluide qui y est contenu : poui cela le siège doit être élevé ; lesujetsera ensuite cou ché successivement sur le côte droit etsur le côte gau che. La percussion donnera alors les signes mentionnés, et d’autant plus évidemment qu’avant ceschangemens de position du tronc on ne les obtenait pas.

1 5“ Dans les cas précédemment établis , d est encore utile de faire coucher le malade sur le ventre.

^7- KPAWCHEMEKS DE LIQUIDES

Si cela n est pas jiossible, il est avantageux de fairereposer le corps du sujet sur le côté en même temps cju on le fait Incliner en avant. La sérosité se trouve alors a la partie déclive, où elle peut être facilement reconnue.

i4° Lorsqu’il y a peu de liquide et que surtout il est épais, il faut, après avoir fait changer de position, attendre c|uelques secondes avant de percuter les parties : car ce n’est pas instantanément que le fluide gagne les l’églons inférieurement placées ; il glisse et coule peu à peu entre les viscères, ou bien entre les intestins et les parois. Faute de la précaution que je signale ici , je n’al pas reconnu dans un cas une livre de sang veineux à demi coagulé et épanché dans la cavité péritonéale. J’avais cherché , au moyen du plessimètre , à établir le diagnostic immédiatement après le changement d’attitude du sujet , et je n’avais pas trouvé de différences notables entre les sons donnés parles parties élevées et ceux qui étaient fournis par des régions plus bas-^ ses. Je vis à l’ouverture la cause démon erreur: le liquide occupait le petit bassin et la partie profonde des flancs; si l’on changeait le sujet de position, ce n’était que très-lentement (à peu près en une demi-minute) qu’après avoir glissé entre les viscères le sang s’accumulait dàns un autre point déclive de l’abdomen.

i5‘’ Pour ne point commettre d’erreurs, l’expérience relative à l’influence de l’attitude sur les sons dans les parties déclives doit être plusieurs fols

réitérée; c’est-à-dire qu’il faut à plusieurs reprises percuter à droite ou à gauche, en avant ou en bas,

DANS l’abdomen.

cela dans les diverses positions du malade ; il faut ■aussi se garantir des causes d’erreurs qui seront mentionnées plus bas.

i6° L’anasarcfue des parois n’empêche pas d’obtenir les résultats qui viennent d’être signalés.

Si l’on applique légèrement le plessimètre, la percussion des intestins au dessus de la surface du liquide donne le son intestinal; mais si l’instrument est fortement aj^puyé, le bruit humorlque a lieu ( page i68). Ce signe deviendra manifeste sur des .points variables , en plaçant le malade dans des positions différentes.

17° Une pression plus forte exécutée avec le plessimètre sur les Intestins surnageant au lic[uid'e , • pourra écarter ces viscères, et mettre l’instrument en rapport avec la sérosité. Dès-lors il en pourra résulter un son dont la matité sera celle de l’ascite.

18° Quand on veut percuter l’abdomen , dans la péritonite , il faut que le plessimètre soit très-large et qu’il soit frappé avec beaucoup de légèreté ; sans cela on occaslonerait des douleurs qui sont complètement évitées avec cette précaution ( Voyez pag. t6 et 17 ).

Diagnostic des épanchemens abdominaux .

Les signes fonctlonels , dans l’ascite , sont d’une importance, secondaire : ainsi la décoloration des traits, le yhc/eA' cachectique, ne sont pas plus propres aux épanchemens abdominaux qu’à toute autre hydropysle. La respiration , ainsi que l’a noté Morgagnl , est gênée dans le commencement de l’ascite : mais dans combien d’autres maladies cela ne se

ÉPAl^CHEMRNS UE LIQUIDES

voit-il pas ? Les extrémités sont infiltrées, la dyspnee est plus forte dans la position horizontale que dans la station ; mais cela a lieu aussi dans les maladies du cœur. L’aspect grippé des traits et la sensibilité extrême de l’abdomen se rencontrent, quoiqu’on ait prétendu le contraire , dans l’entérite très-aiguë comme dans la péritonite; mais cette douleur, ainsi que Morgagni et Baglivi l’avaient déjà vu pour la plèvre enflammée, peut manquer dans les phlegmasies des membranes séreuses. Les nausées, les hoquets , le vomissement , la dureté et la eoncentration du pouls se retrouvent dans beaucoup d aflec-

tions autres que la péritonite.

Parmi les signes physiques de l’inflammation du péritoine, la tension de l’abdomen tient le premier rang; mais elle a lieu dans beaucoup de cas d’entérite. Laennec assure que la séreuse abdominale récemment enflammée donne à l’auscultation , et par les mouvemens du malade, un bruit semblable

à celui du parchemin qu’on agite.

Les signes physiques de l’ascite sont nombreux : l’inspection démontre, dans l’hydroplsie du péritoine, que le ventre est augmenté de volume , que la forme de cette cavité est ovalaire. Si le malade est couché sur ledos, les flancs s’élargissent , et la saillie crue l’abdomen offre en avant diminue d’une manière sensible. S’il est placé sur le côté, s’il est assis ou debout, les parties Inférieurement situées sont plus bombées que celles qui leur sont supérieures. i Ces résultats ne sont remarquables qu’ autant qu une grande quantité de liquide est contenue dans le pe- ,

riloine.

OA»» l’kfJMjVlhS.

iûi (luctuiltiorj un in<yicj* f,nu;Uiux. St Vutid i\i:h mxiiriH fM hfjplifjaéf; hur J’un df:t> fhncH i\u rn;<lo/Jc cou/;hc iinrtti la «upînatîorj , tandis l’autre donne de pr^tits rxjuf/^ sees répétais sur Je liane opfXAsé, on éprouvé, dans le r;as d’épaneliernent, la sensation f|ui a^nstitue U: flot. « f>tf^; rnarK/;uvre demande de la délicatesse dans le toucher, de l’adressé; dans la /nain, et surtout de l’exercice, s Kl Je est loin de donner dans tous lé;s f:as la /certitude fja*on désire.

Sur vinf^t-six premières olrservations de fx;rit/mite Cé/nsif^nées rlans Je IV’ volume de la Clirii-

• é|ue medi/:aJe d/; M. Andral, je trouve élans mfi'-i note» le relevé suivant :

Six fois la Iluetuation était évidente. IJans quatre

• de ces f;as (v*, x/v’, xx/% xxrv’ ohs. ) l’épancheiment él^^it rxmsidérahle. /Jans la xx* observation , lil y avait un w;au de sérr/sité péritonéale. Dans la xxv% Je Ilot fut d’abord très-^;vident (beaurx»up de I liquide était alors arx;umulé dans la séreuse abdo- I minale ) ; il devint trés-é>b.sé;ur dès qu’il y eut une diiminution dans la proportion du liquide épanché.

.Six lois cette llu/;tuation fut obscure ( /x’, yS ,

x/r, xvn% xjx^ observations), et cep/rndant il y savait des r;as prmi rxiux-ci ou l’épanchement était «Cé^nsidérable <"la la x% par exé;mpJe).

Cinq lois la llucluation ne fut pas appréciable Ji* , xsf y xv/n’, xxst*' ol/servations); il est ^ vrai que, élans un éJe vais r;a8, le liéjuiéie était »ret/;nu et Cé>mme enkysté au milieu d’adhérences éé;xistant entre les intestins. Dans plusieurs éJe œs 'ol>sé;rvations, l’abdomen fx>ntenait une notable