CHAPITRE P

MALADIES DU FOIE DANS LESQUELLES LA PERCUSSION MÉDIATE PEUT ETRE UTILE.

Article i*"'. De la disposition physique du foie dans Vétat normal et anormal.

ÉTAT NORMAL. Le fole , situé dans la région hépatique , s’étend aussi dans la région hépato-gastril[ue, et quelquefois même vers la stomacale. Sa face lupérieure, convexe^ s’élève toujours dans la région fous-hépatique ; niais elle est séparée des côtes par ee diaphragme et par une portion de poumon qui ’i’amincit à mesure quelle devient plus inférieure , lie sorte que le foie^ d’abord placé loin des côtes, i”en est ensuite séparé c[ue par le diaphragme.

Dans l’état sain , l’organe sécréteur de la bile kéborde quelquefois les côtes d’un ou de deux tralers de doigts, quoique en général le rebord costal liroit se rapporte a la limite inferieure du viscère.

11 résulte de là que les fausses côtes droites et les paries molles situées dans les espaces intercostaux pro- ^2gent le foie en haut et a droite, tandis cjue les muscles abdominaux et les tégumens sont quelquemis en bas les seules parties qui le recouvrent. Il I est protégé, dans la région l^épato-gastrique, que

igO DISPOSITION DU FOIE

par les parois de l’abdomen et par 1 appendice xi-

phoïde.

La situation du foie varie en raison de la forme du thorax, du volume qu’il présente, et de l’état de réplétion ou de vacuité des organes voisins. Quand la poitrine est étroite, lorsque le foie est volumineux, lorsc[ue l’estomac est distendu par une grande quantité d’alimens, quand les intestins contiennent beaucoup de Iluides élastiques, l’organe de la sécrétion biliaire s’élève dans la région sus-hépatique et peut-être aussi dans la région pulmonaire droite.

La position du foie est modifiée par les mouvemens de la respiration. MM. Baudran , Condret et moi nous avons constaté, h laide de la percussion i médiate, que le viscère baissait d’un demi-pouce ■au-dessous des huisses cotes pendant une forte inspiration. Il m’a semblé , d’après plusieurs expérimentations sur le vivant, que le foie varie peu de position et de rapports suivant que Ion se tient debout, assis, couché sur l’un ou l’autre cote, ou dans la supination. Il n’en est pas tout-à-fait ainsi sur le cadavre : cet organe s’abaisse peu dans la position verticale , mais il se porte à droite si le corpi est couché dans ce dernier sens, et s’abaisse sur li côté gauche si le corps porte sur ce côté. La raisoi de cette différence , si elle est aussi réelle que je b ‘ pense, viendrait de l’action du diaphragme et de: muscles abdominaux pendant la vie, et de leur tlao cidité après la mort.

Les dimensions du foie sont très-variables suivan les aces, les individus. Meckel, chez l’adulte, h donne seulement , è droite, deux pouces de hau

DANS L ETAT NORMAL ET ANORMAL. igi

teur. Je suis loin d’admettre cette assertion comme démontrée : mesuré sur un grand nombre de sujets qui paraissaient sains , ce viscère a offert en général de deux pouces et demi a trois pouces de hauteur vers la partie la plus antérieure de la région hépatique; quatre pouces, plus en dehors, et de quatre à cinq pouces sur la région hépatique latérale. On se rend facilement compte de ces différences entre les résultats de Meckel et les miens ; cet anatomiste mesurait la distance qui sépare la face inférieure du foie delà supérieure; tandis que, pour appécier la hauteur du viscère , j’étudie cet organe en con- I tact avec les côtes. Concave en bas, convexe en haut, lie foie descend plus vers son bord antérieur que vers !sa partie moyenne ; de là vient que, mesuré sur le 'vivant ou à l’extérieur du cadavre, il a la dimension ique je lui assigne ; du reste, de quelque manière (qu’on apprécie le volume de cette glande, elle me iparaît avoir à droite plus de deux pouces d’épaisseur. ILe foie diminue à mesure qu’il se porte à gauche et {finit vers ce point par une lame mince. Son diamètre Itransversal est de dix à douze pouces, l’antéro-posttérieur est de six à sept (Meckel). Ce qu’il importe lici d’examiner , c’est que la glande biliaire s’étend (de la région hépatique latérale jusqu’à la partie de lia région stomacale voisine de l’hépato-gastrique ,

• et quelle se trouve occuper ainsi la partie supérieure

• de l’espace désigné vulgairement sous le nomd’épiigastre.

La densite du foie est tres-grande et à peu près I partout la meme; et cela est d’autant plus important sous le rapport de la percussion médiate , que

disposition du foip:

les poumons, situés uu dessus, sont très-légers; que leur tissu rare contient beaucoup d’air ; que 1 estomac et les intestins, situés au dessous, forment des cavités spacieuses distendues par des fluides élastiques.

étvt mormjl. Dans l’état anormal, chez.l adulte, la situation du foie peut varier par des causes analogues à celles qui déterminent ces variât, mis dans l’émt normal : une pleurésie, un pneumo-thorax , norteront le foie en bas; une ascite, une tympa nite péritonéale , des tumeurs , des dilatations des viscères , le feront remonter plus ou moins vers e thorax. U est des cas dans lesquels il (mut remplir une U-ès-grande partie de la cavité droite de la poitrine, et d’autres fois il peut descendre jusqu a la crête iliaque : certaines causes de ce genre peuvent aussi le faire porter à droite ou à gauche. Son inversion latérale a été observée dans le cas de transposition «énérale des viscères.

' us dimensions du foie malade peuvent infiniment varier. L’iiypertroplne a gestions , dans les inllammations et dans plusieii ^ • • cirv rvo vÎGPpre • il suflit meme

altérations organiques de ce visce .

d’un régime succulent joint au repos et a 1 obscuiite

pour lidfaire acquérir, clie. les animaux,

V r ’ A. ' vv’oct rsn«î iieGliSCr clans la tneia

volume , fait qm n est pas a no^iit,c

peiifiqu des lladies du foie. Ce vo urne peut et™ 'double ou triple de ce qu’il est dans état noi^a , peut-être même davantage. Le foie offre ^fois

'ix pouces de hauteur en avant, huit sur le co , , • Üieuf il douze en arrière. L’atrophie s’observe fréquemment ; et dans ce cas "T

trophle de l’une des substances cl atrophie de 1 aiitu ,

DANS l’État NonMAr et anoe]\lvl. ic)5

ou 1)1611 toutes deux îont eguleiueut otropliiées ou dégénérées. Ce viscère, dont les maladies ont été si bien étudiées par MM. Portai et Andral, peut diminuer beaucoup de volume et être réduit à une lame mince; un des lobes de l’organe peut être hypertrophié, l’autre étant atrophié; des tumeurs variées sont susceptibles de se développer sur ses surfaces. Ces altérations dans le volume du foie en font varier la situation. Le viscère déborde plus ou moins le rebord costal et le niveau de la poitrine , suivant cpi’il est plus ou moins gros. Toutefois il arrive frecjuemment c|ue des foies très— volumineux, s élevant beaucoup vers le thorax , dépassent à peine les cotes; et cjue d autres , dans le même cas, s’élèvent peu vers la poitrine et s’étendent beaucoup vers l’abdomen.

La densité du foie varie , dans l’état anormal , du plus au moins. Le plus se rencontre dans les carcinomes, le srjuirrhe; le moins dans les ramollisse— mens, les abcès. Il peut arriver qu’un des points de 1 organe étant indure, l’autre soit ramolli ; c’est ce qui a lieu dans différentes dégénérescences de ce viscere. Les abcès hépatiques peuvent s’ouvrir dans le péritoine, dans les poumons , dans l’estomac et dans le tube intestinal.

Je passe sous silence les autres altérations du foie, qui n ont point de rapport immédiat avec mon sujet.

igZf PERCUSSION DU FOIE

Art. II. Résultats de la percussion médiate du Joie

dans V état normal et anormal.

Expériences cada oériq ues .

Des nombreuses expériences qui ont été faites pour apprécier la situation , la dimension , le volume, les rapports du foie, avant l’ouverture des cadavres, je me bornerai à citer les suivantes.

Expérience. Sur un cadavre très-maigre, la percussion médiate de la région sus-hépatique donnait un son pulmonal en haut , qui Inférieurement était remplacé par un bruit jécoral. Mais , entre ces deux résonnances, 11 y avait un décroissement successif; de sorte que le timbre jécoral était d’autant plus manifeste , qu’il était plus inférieurement examiné. Ce son était remplacé , au niveau du rebord des ■ côtes , par une résonnance stomacale. On sentait la matité du foie dans la région hépato-gastrlque , et cette matité s’étendait jusqu’au point où existait le son obscur du coeur. L’espace dont il s’agit, mesuré de haut en bas , avait dans la 4'égion hépaiogastrique et tout-à-fait à gauche, deux pouces et demi ; dans les.réglons hépatique et sus-hépatique trois pouces ; et quatre pouces dans la région hépatique latérale. Des ponctions furent pratiquées avec des carrelets sur les points ou le son jécoial cessait : à l’autopsie, le foie se trouva exactement circonscrit par les aiguilles , entre lesquelles il^ se trouva placé , et qui avaient effleuré ses boras. L organe avait un volume ordinaire, et n’offrait pas d indlce de maladie.

DANS L KTAT NORMAL ET ANORMAL. 1 g5

2^ Expérieîice. Sur un cadavre d’un embonpoint remarquable, M. Jules deDervleii^ plusieurs ëlèves et moi nous obtînmes de la percussion médiate des résultats analogues à ceux de la précédente observation. Ici l’organe dépassait de deux pouces le rebord costal, et s’étendait aussi dans l’épigastre, mais il s’élevait peu vers le thorax. Une incision superficielle faite sur les tégumens et tracée d’après les différences de son, circonscrivait un espace qui correspondait à la forme ordinaire du foie. Une petite incision profonde fut pratiquée sur les parois abdominales, au niveau du rebord supérieur du viscère, et une autre fut faite sur son bord inférieur. Elles permirent d’introduire le doigt, et prouvèrent que l’on avait exactement limite^ les rebords de l’organe hépatique. La dimension de celui-ci était la même que dans le cas précédent. A l’autopsie cadavérique, le foie avait le volume qu’on lui avait assigné à l’extérieur, et sa forme était absolument celle de l’espace circonscrit par l’incision superficielle que l’on avait faite.

Expérience. Sur un cadavre maigre , la percussion médiate, pratiquée depuis la quatrième côte jusqu a la huitième, donna lieu à un son jécoral trèspur. Au dessus de cet espace se rencontrait le son pulmonal, et au-dessous la résonnance stomacale sur quelques points, et le timbre intestinal sur d’autres. Une incision superficielle marqua le point où l’on croyait que finissait le rebord du foie. Une pi qûre profonde fut pratiquée à six lignes au dessus de cette solution de continuité. A l’ouverture, la distance entre l’incision superficielle et la piqûre fut

iqG percussion du foie

la même que celle qui existait entre le rebord du foie et la petite blessure qu’on y avait faite (M. le professeur Fouquier, MM. Gerdy, Balmas).

4' Expérience. Sur le cadavre d’une femme dont les poumons présentaient inférieurement un son normal, MM. Van Puyfelick, de Vallettl, plusieurs élèves et mol nous obtînmes, par la percussion médiate du foie , des résultats analogues à ceux qui ont été consignés dans les deux expériences précédentes. Seulement le foie paraissait s’élever plus haut vers le thorax, et était à un pouce au dessus du rebord costal (beaucoup de gaz étalent contenus dans les intestins). Les dimensions du viscère étaient les mêmes que dans les cas précédens. Des carrelets furent implantés de la même manière : à l’autopsie, ils circonscrivaient exactement le foie.

Expérience. La percussion médiate fut pratiquée sur un cadavre dont l’embonpoint était mé dlocre. Elle donna dans plus de la moitié inférieure des réglons pulmonaires antérieure et latérale droite un son jécoral très-prononcé, qui s’étendait dans les régions sus-hépatique et hépatique jusqu’au rebord costal, et qui 'ne dépassait pas celin-ci. La partie supérieure de l’espace où ce son était obtenu donnait les nuances de son qu on obtient d’ordinaire sur les points où finit le poumon et où commence le foie. Partout ailleurs le son jécoral était très-mat : cette matité avait le même timbre depuis le point où elle commençait jusqu’au rebord des côtes; elle était plus marquée que cela n a heu dans l’engouement et la pneumonie, et même que dans les tubercules pulmonaires. La résonnance ne

DANS l’état normal ET ANORMAL. igy

variait pas en raison des diverses positions du sujet ; il ne s’agissait donc pas d’un épanchement libre dans la cavité de la plèvre droite. Le son mat qui se faisait entendre dans une étendue de sept à huit pouces en avant , de dix pouces sur le côté , devait se rapporter au foie. Cela devait avoir d’autant plus lieu que les points où les sons pulmonal en haut et stomacal ou intestinal en bas, limitaient l’organe, circonscrivaient un espace dont la forme était toutà^fait analogue à celle du foie. Il en aurait été difficilement ainsi dans le cas d’une tumeur développée à l’une des deux surfaces de l’organe sécréteuT de la bile. M. Jules de Dervieu admit le même diagnostic que moi , et ce diagnostic paraissait très-hasardé à plusieurs élèves. L’épreuve des carrelets fut tentée, et, à l’ouverture, le foie était embrassé par les aiguilles et avait le volume annoncé. La plèvre et le poumon étaient sains.

Sur plusieurs cadavres, nous avons trouvé le foie d’un pouce ou d’un pouce et demi moins volumineux que dans l’état normal. Les expérimentations précédentes ont prouvé que le foie avait été bien mesuré avant l’ouverture.

Sur tous les sujets dont nous avons exploré récemment le foie, la percussion très-légère du thorax sur les points où le poumon recouvre cet organe donnait un son pulmonal; mais en appuyant davantage le plessimètre et en frappant avec plus de force , on obtenait une matité de son f[ui correspondait à la présence profonde du foie : le degré du sou mat était en rapport avec l’épaisseur de la lame pulmonaire interposée. Qiiel([ue légère

que fût la percussion , le son était toujours comyilètementjécoral lorsque le foie était en contact immédiat avec les parois. Sur les points où ce viscère devenait plus mince, et sur lesquels l’estomac et les intestins n’étalent plus recouverts par une épaisseur considérable de l’organe hépatique, une percussion trèslégère donnait un son très-mat; mais si -elle était plus forte , un son tympanique éloigné se faisait entendre. Ce dernier bruit devenait plus sensible à mesure que le plessimètre descendait ; enfin le son jécoral disparaissait tout-à-coup d’une manière complèie, et était remplacé par le bruit tympanique'pur, obtenu sur ce point par la percussion la plus légère : cela avait lieu au moment où des portions du tube digestif touchaient immédiatement aux parois.

Il faut, dans l’estimation ,du bord inférieur du foie, tenir compte de l’influence que peut avoir sur la production du son mat le rebord cartilagineux des côtes. Un examen superficiel pourrait faire croire que le foie cesse au niveau de ce rebord , tandis qu’il descend plus bas. Cette méprise ne m’est pas arrivée, mais elle est possible; et, pour l’éviter, il suffit , je crois , d’avertir quelle peut avoir lieu.

Expériences sur le vivant.

Sur un très-grand nombre d’individus sains ou malades, affectés de lésions du foie ou d’autres organes, des recherches multipliées ont été faites, et il a été possible de mesurer le foie pendant la vie, comme il avait été facile de le faire après la mort. Je ne citerai pas tous ces faits, dont l’exposé en détail serait fastidieux; je dirai seulement que, dans l’état

dans l’état normal et anormal. IQ9

sain, le son mat du foie correspondait à la dimension trouvée sur le cadavre p. 191); que chezdes In-

dividus qui ne paraissaient pas souffrir de cet organe, il était quelquefois au dessus ou au dessous de cette • dimension. J'ajouterai que dans des cas de congestion sanguine du foie, d’hépatite ou d’ictère , le volume du viscère était augmenté d’un , de deux ou de trois pouces dans le diamètre mesuré de haut en bas; que lors d’une amélioration dans l’état du malade, on pouvait suivre la diminution graduée du volume de la glande. Je dirai encore que, dans les lésions organiques du foie, l’hypertrophie était quelquefois portée très-loin , et qu’il en était ainsi de l’atrophie; que celle-ci était très-manifeste chez plusieurs sujets. J’ajouterai que ces faits reconnus sur le vivant ont eu quelquefois leur sanction par l’ouverture cadavérique. Je dirai enfin que dans les cas où il n’en était pas ainsi, l’analogie entre les résultats obtenus pendant la vie et les faits recueillis sur des cadavres ne permettait pas de révoquer en doute la certitude du diagnostic qui avait été établi sur le volume de l’organe sécréteur de la bile.

Parmi les faits observés sur le vivant, je me bornerai à citer le suivant que je dois à M. le docteur Serres. Un homme était atteint depuis plusieurs jours d’une douleur vive dans le côté droit, accompagnée de fièvre et d’ictère. M. Serres et moi , nous mesurâmes conjointement le foie de cet individu à l’aide de la percussion médiate. L’organe, au niveau du rebord costal, avait sept pouces de haut en bas; sa dimension, un peu plus en dehors, était de huit pouces, et tout-à-fait à droite, de neuf’

}3ouces. La palpation ne donnait point de résultats sa i Hans, M. le docteur Serres combattit l’hépatite par une médication antiphlogistique; etlefoie^, mesuré huit jours apres, et qui n’était plus douloureux, avait les dimensions de l’état normal (vo/ez pag. 191). J’ai recueilli plusieurs observations semblables dans les autres hôpitaux.

Je n’ai point de faits relatifs aux altérations de densité survenues dans le foie. L’analogie porte à croire que, sur les points où son tissu serait partiellement endurci , le son serait plus sec que sur ceux où ce tissu serait moins dense : j’attache du reste peu de prix à cette conjecture.

Corollaires déduits des Jaits précédens.

1° Sur le vivant comme sur le cadavre, la percussion médiate fait bien juger de la position et du volume du foie : la forme des bords supérieur et inférieur de l’organe peut être dessinée à l’extérieur, à l’aide des différences de son qu’on obtient.

2” Un son très-mat, moins obscur que celui de la cuisse, correspond à l’organe hépatique. Au dessus du point où cette matité a lieu commence le bruit pulmonal , d’abord faible , puis plus fort (à mesure qu’une couche de poumon, qui se trouve située entre les côtes et le viscère, devient plus épaisse); puis tout-à-fait pur, lorsque le foie a complètement cessé d’être en rapport avec les points percutés.

5° Une percussion légère fait reconnaître parle son pulmonal la présence du poumon sur les points fjui

dans L ETAT NORMAL ET ANORMAL. 201

irecouvrent le foie. Une pemisslon forte sur le même ipoint fait juger, par le son jécoral, que l’organe héipatique cori’espond profondément à ce point.

4° Une percussion légère fait apprécier , par le sson jécoral, la présence du foie recouvrant l’estoimac et les intestins. Une percussion plus forte peut [faire reconnaître, par le son tympanique profond iqu’elle détermine, que des organes creux et remjplis de gaz sont situés derrière lui.

5“ L’intensité des sons pulmonal, jécoral, intesttinal ou stomacal , le degré de percussion nécessaire l^pour les obtenir, pourront rendre raison de l’épaissseur du poumon recouvrant le foie, ou du volume (de la portion de cet organe superposée à l’estomac (»u aux intestins.

6° L’étendue de l’espace où le son jécoral se fait csntendre dans l’état sain est en général de deux ipouces tout-à-fait à gauche , de deux pouces et demi iiiu niveau du rebord costal, de trois jxmces dans lies régions hépatique et sus-hépatique , et de quatre Ipouces dans la région hépatique latérale.

L’hypertrophie du foie se mesure, sur le caiLlavre comme sur le vivant , par l’extension du son jtécoral, à un pouce, deux pouces, trois pouces de [plus que dans l’état normal.

8° L’atrophie se reconnaît par des résultats inw erses.

9° Dans la congestion sanguine ou l’inflammaion du foie, on peut suivre, par la percussion médiate, l’augmentation ou la diminution successive :le son volume.

10” Des prolongemens anormaux du foie pour-

202 ArPRÉCIATlON DU VOLUME DU FOIE

ront être bien déterminés par ia percussion médiate, puisqu’on peut limiter le bord inférieur de 1 orcane.

Art. III. Appréciation du 'volume du Joie dans les maladies des organes thoraciques.

A. Hydro-thorax.

L’existence d’un épanchement pleurétique n’emjiêche pas de mesurer exactement le foie à l’aide de la percussion médiate. Je possédé plusieurs faits d’hydro-thorax artificiel, dans lesquels on parvint facilement à reconnaître le volume de l’organe sécréteur de la bile : cependant deux ou trois pintes d’eau avaient été injectées dans la cavité de la plèvre {voyez une observation de ce genre à l’article pleurésie). Je ne citerai que le fait suivant, qui me paraît plus intéressant, parce qu’il se rapporte à un hydro-thorax naturel.

6" Expérience. Sur un cadavre assez gras et dont la putréfaction était peu avancée, le plessimètre fit reconnaîtreà droite un épanchement pleurétique. Son assez mat à la partie déclive, couche inférieure de niveau, variation de ce niveau en raison de l’attitude du sujet, tels étalent les caractères qui ne laissaient pas de doutes sur l’existence de l’hydro-thorax. La partie antérieure de la poitrine ( supérieure alors, parce que le sujet était couché sur le dos), donnait un son pulmonal, auquel succédait, dans la région sus-hépatique, la matité du foie. Celle-ci , d’abord profonde , devenait de plus en plus superfi- i cielleà mesure qu’on descendait vers l’abdomen , et i

DANS LES MALADIES DU THORAX. 2o3

(fessait d’une manière brusque dans la région hépati- ,que, pour faire place au bruit tympanique propre à H’estomac et aux intestins. On mesura la largeur de Il’espace où le son jecoral se faisait entendre . elle ccorrespondait à la dimension normale du foie. Des œarrelets furent enfoncés au dessus et au dessous de cce viscère. Le cadavre étant ensuite couche sur le wentre, leson devint plus clair en arrière, et l’on put imesurer vers ce point levolume de 1 organe secreteui (de la bile. Des carrelets furent également intro- (duits pour limiter postérieurement les bords de U’organe. 11 était bien manifeste, quelle que fût la jposltion du cadavre , que le son du foie était beau- (coup plus mat que celui de 1 epanchemenf j et maligré la présence du liquide , on pouvait reconnaître les points où la glande biliaire commençait à corirespondre. Lors de l’ouverture, on trouva presd une ] pinte de sérosité libre dans la cavité pleurale. Les 1 carrelets avalent exactement limité le volume du foie (Lambert, Guyon). .

B. Injiltration cadavérique du poumon.

Un grand nombre de sujets sur lesquels nous avons limité le foie présentaient un engouement remarquable des parties du poumon droit voisines de l’organe hépatique. Le son jécoral était, par sa très -grande matité, distinct de l’engouement, quoique celui-ci donnât Heu à une résonnance beaucoup moins claire que celle qui, dans l’état normal , est fournie par la percussion médiate du poumon. La limitation du foie par des carrelets ne fut pas moins exacte ici que dans les cas précédens. 1/engouement avait été reconnu avant l’ouverture

2o4 APPREGUTiON DU VOLUME DU FOIE

a 1 aide des signes établis , pag. 1 13 (Yan Puyfellck , Macloiigling , Grégory, Harisson , Jules deDervieu).