CHAPITRE P

DE l’estomac , ET DE LA PERCUSSION MÉDIATE DANS LES MALADIES DE CET ORGANE.

Art. P". Disposition physique de Vestomac dans Vétat normal et anormal.

ÉTAT NORMAL. Situé à la partie supérieure de la cavité abdominale, l’estomac correspond en général aux réglons bépato-gastrlque , gastrique et stomachique-latérale. Dans l’état de plénitude, il peut s’étendre dans toutes ces régions , que souvent 11 dépasse ( Voyez pag. 38 et suivantes). Cette situation n’a d’ailleurs rien de fixe, elle est subordonnée à la distension de l’organe, à sa vacuité et au degré de développement des viscères voisins. Le plus souvent , peut-être dans neuf cas sur dix, l’estomac, par sa face supérieure et par sa grande courbure, touche aux parois des réglons gastrique et hépato-gastrlque. Sa grosse extrémité est aussi très-fréquemment en contact avec la première de ces deux réglons et avec celle que j’ai désignée sous le nom de gastrique latérale. Sa petite extrémité et l’orifice pylorique

200 DISPOSITION PllYSIQUR DE l’ ESTOMAC

sont situés dans la région sous-hépatlque et Inférieurement au rebord du foie.

11 est un assez grand nombre de cas où l’estomac est g*énéralement ou partiellement éloigné des parois. D'abord s’il est tout-à-falt vide de fluides élastiques, de liquides ou d’allmens, ce viscère peut être situé tout-à-falt en arrière et être recouvert par le colon transverse et les Intestins grêles. Il peut arriver alors que l’estomac, par aucun point de son étendue, ne touche à l’enveloppe abdominale. Lorsque cet orgaile creux est distendu par une substance quelconque, 11 petit se faire qu’il soit en contact avec quelques-uns des points des parois où ces rapports s’observent ordinairement, tandis que, sur d’autres , 11 en sera séparé par des anses Intestinales. Beaucoup de variations peuvent être observées dans les rapports de l’estomac avec les parois de l’abdomen.

L’espace occupé par l’estomac est circonscrit par des organes très-nombreux , et qui , sous le rapport de leur densité , sont très-dlflerens les uns des autres. En haut et au dessus du diaphragme , se trouvent les poumons, dont le tissu caverneux est rare et rempli de gaz , qui sont renfermés dans de petites cellules , et kcœur, muscle d’un tissu consistant et solide; en ' haut encore , mais plus à droite , se rencontre le foie , , viscère très-dense et très-pesant. En bas , l’estomac a des rapports avec le colon Iransverse, qui forme une large cavité, remplie le plus souvent de fluides élastiques. En bas encore, se rencontrent les intestins grêles qui contiennent aussi des gaz, mais dont la capacité est moins considévable. A droite, se trou-

DANS l’État normal et anormal. 261

\ent le foie, quelques anses intestinales et souvent encore la vésicule du fiel, dont les parois minces contiennent un liquide. A gauche de l’estomac, les intestins grêles, les gros intestins sont souvent placés ; tandis que, sur ce côté, mais plus en arrière , la rate , dont la fermeté de texture est à peu près égale à celle du foie, limite le principal organe de la digestion.. En arrière, l’aorte et la colonne vertébrale complètent les rapports anatomiques de l’estomac.

Cet organe lui-même est formé par des parois membraneuses minces, de sorte cjue, dans l’état normal, ce sont les substances qui se trouvent renfermées dans le viscère, qui déterminent seules le caractère des sons qu’on obtient dans la percussion de celui-ci. Dans l’état sain , l’estomac contient des gaz qui le distendent , et qui ont sans doute une action mécanic[ue à remplir dans son état de vacuité. La quantité de ces fluides élastiques varie chez les divers sujets ; mais en général elle est assez considérable. On se rappelle à ce sujet les faits recueillis par M. Magendie, sur la déglutition del’alr. Très-souvent des liquides se trouvent abondamment dans l’estomac; les uns , tels que les larmes , les mucus nasal et pharyngien , la salive, etc., viennent de la portion sus-diaphragmatique du tube digestif; les autres , tels que le mucus gastrique , sont formés par le viscère lui-même ; d’autres enfin , tels que la bile et l’humeur pancréatique, remontent du duodé-^ num par le pylore. A tous ces fluides, il faut encore joindre les boissons, dont la proportion peut être très-considérable. Ainsi, l’estomac peut con-

2Ù2 DISPOSITION PHYSIQUE DE l/ ESTOMAC

tenir, soit exclusivement des gaz, soit seulement des liquides, et le plus souvent il renferme à la fols les uns et les autres. Ce viscère est encore fréquemment rempli d’une substance pâteuse, le chyme , dont la densité est comparable à celle des solides. Il paraît, d’après M. Magendie, que, pendant une digestion complètement normale, il n’y a pas de gaz contenu dans l’estomac, qui renferme alors exclusivement des boissons et des substances ali* mentalres.

Lorsque l’ingestion des alimens dans l’estomac a lieu, cet organe éprouve un déplacement bien signalé par les physiologistes. Il écarte les parties voisines et se met en contact avec une plus grande étendue des parois. L’accumulation des gaz ou des liquides dans le viscère, y donne Heu à des phénomènes du même genre.

Meckel a cherché à donner les dimensions de l’estomac. Il est évident quelles varient beaucoup trop dans des circonstances nombreuses pour qu’on puisse déterminer son volume d’une manière précise. Ce que j’ai établi sur son extension dans telle ou telle région, et sur ses rapports dans ses états divers de dilatation, me paraît être ce qu’on peut dire de plus utile sous ce rapport. L’organe par luimême est très-petit; sa surface, suivant Meckel, est à peine d’un pied carré : ce sont les substances qu’il contient qui lui donnent son volume. Sa capacité n’est pas moins variable. Elle ne peut être mesurée; car cet organe est élastique, et sa contenance est subordonnée à la t[uantitc de iluldes ou de substances qui s’y accumulent.

DANS l’ÉTAÏ normal ET ANORMAL. ^63

ÉTAT ANORMAL. Daiis Ics circonstanccs pathologiques, la situation de l’estomac est plus susceptible encore de varier que dans l’état normal. Cependant elle est plus constante que celle des intestins grêles. ■Quelquefois la direction du viscère est perpendiculaire, comme cela a lieu chez le fœtus,; et cela doit nécessairement changer les rapports du ventricule avec les organes voisins. L’estomac «peut occuper des réglons de l’abdomen différentes de celles où il

se rencontre ordinairement, et ne pas être sur les points que le plus souvent il occupe. Quelle que soit du reste sa position , ses rapports avec les parois sont tels , que cet organe pathologiquement dilaté écarte , comme cela .avait lieu dans l’état normal , les intestins qui l’entourent , et qu’il est en contact plus ou moins immédiat avec l’enveloppe musculo-membraneuse de l’abdomen . Les organes qui circonscrivent l’estomac ont encore ici un degré de densité ou de capacité différent de celui du ventricule. Ce viscère est susceptible de former hernie, soit à la ligne blanche, soit à l’ombilic, soit enfin par une ouverture du diaphragme dans la cavité thoracique.

Les parois de l’estomac peuvent s’épaissir et devenir le siège de tumeurs variées qui occupent sa partie postérieure ou sa surface antérieure. Dans le premier cas, les substances contenues dans l’estomac se trouvent entre la paroi antérieure de l’ab domen et la partie affectée; clans le second, celleci est en contact avec ces mêmcs.parols. Des tumeurs peuvent encore occuper les orifices et les cxtremité.s (lu viscère : elles sont surtout fréquentes au jiylore.

?.G4- DISPOSITION PHYSIQUE DE u’ ESTOMAC

L’amincissement de l’estomac et de sa membrane mvicjuense a été fréquemment observé dans ces derniers temps; et l’on sait que cette altération peut être portée jusqu’à la perforation.

L’estomac est quelquefois distendu par une grande quantité de matières alimentaires. Les sucs c[ui, dans l’état normal , se trouvent dans, ce viscère, tels que la salive y- le mucus , la bile, peuvent, dans les circonstances pathologiques , s’y accumuler en trèsgrande proportion. Les inconvéniens dont leur présence est alors accompagnée ont été exagérés par les médecins des derniers siècles ; mais les modernes n’y ont peut-être pas toujours attaché assez d’importance. Les altérations qu’éprouvent, ces Iluides peuvent les rendre très-irritans , et M. le professeur Orfda a constaté, pour la bile , la vérité de cette assertion. Le mélæna est souvent accompagné de l’accumulation d’une grande quantité de sang dans l’estomac. Des corps étrangers solides, soit qu’ils aient été avalés, soit cjue leur développement ait été spontané, peuvent être contenus dans la cavité gastrique. Les cas de tympanite stomacale ne sont pas rares. Des eraz distendant habituellement l’estomac

de certains hommes, des douleurs vives peuvent en être la conséquence et en imposer pour des lésions plus graves. On ne voit pas en effet pourquoi la distension de l’estomac par des gaz ne déterminerait pas desaccidens, comme cela a lieu pour la vessie à la suite de l’accumulation de l’urine. Les fluides élas-. tif[ues, les liquides, les substances pâteuses peuvent, dans l’état de maladie, se trouver réunies dans l’estomac, et cela dans des proportions variables.

dans l’kTAT normal et anormal. 265 ^ L’estomac est quelquefois énorme : on l’a trouvé occupant une grande partie de la cavité abdornlinale , et s’étendant jusque dans les réglons Iliaque et wéslcale. Dans ces cas, 11 contenait une grande (cjuantlté des substances t[ul viennent d’etre énuimérées. C’est surtout dans les observations de pollyphagle que l’on a observé cet accroissement (énorme dans le volume de l’estomac. On cite, à ce ssujet, des faits dans lesquels la grande dimension (de ce viscère correspondait à l’extrême voracité des ssujets qui offraient cette lésion. M. le professeur .Andral pense que, dans le cas d’extrême distension (de l’estomac , la membrane muqueuse est peut-être lie siège d’une paralysie. Quoi qu’il en soit, levls- (cère ainsi drilaté a quelquefois été la cause d’erireurs graves dans le diagnostic. D’autres fols , au (Contraire , l’organe est vide et revenu sur lul-mêmc ; jprofondément caché dans les réglons que d’ordii maire 11 occupe, 11 a un volume à peine supérieur à 1 (Celui d’un Intestin grêle. Ces cas ont surtout lieu i (dans l’inflammation chronique de l’estomac , et surttout dans celle qui est la suite de l’empoisonnement.

Art. II. Expériences et recherches sur V estomac dans V état normal et anormal.

Expériences cadavériques.

1"' Expérience. Le cadavre d’une vieille femme présenta, au dessous du foie, dans les réglons hepato-gastrique et colique moyenne, un espace large comme deux fois la paume de la main , où se faisait entendre une résonnance stomacale très-pure et

266 EXPÉRIENCES SUR l’eSTOMAC

partout très-égale. Autour de cet espace , ou trouvait en bas le bruit Intestinal , et en haut le son jécoral. On annonça sur ce point une grande cavité reinplle de gaz. Le siège qu’occupait celle-ci, et surtout l’étendue qui lui correspondait , firent admettre qu’il s’agissait plutôt de Testomac que des gros intestins. Des carrelets furent introduits sur quatre points de la circonférence de l’espace où la résonnance stomacale avait lieu ; à l’ouverture, l’estomac se trouva placé entre les quatre aiguilles (MM. Van Puyfelick , de Valletti).

2® Expérience. Sur un cadavre médiocrement putréfié, et dont le ventre était peu saillant, M. Jules de Dervleu et moi nous trouvâmes des faits analogues aux précédens. La même expérience fut faite , et elle nous conduisit aux mêmes résultats. Les carrelets avaient circonscrit l’estomac avec une exactitude extrême.

Ces expériences ont été plusieurs fois réitérées avec succès.

3® Expérience. Sur un cadavre assez gras, MM. Jules de Dervleu, Lamorier et moi, après avoir exactement limité par en haut le son mat appartenant au foie , nous trouvâmes au dessous de cet organe et dans la région hépato-gastrique , un bruit tympanlque dont la nuance était plus claire que celle qu’on obtenait par la percussion de la région colique moyenne. Ces différences de son étaient plus sensibles quand le sujet était placé dans l’attitude assise que dans toute autre position. I/œsophage fut mis à découvert au cou ; un demi-litre d’eau y fut injecté. Le son de la région hépato-

• DANS l’état normal ET ANORMAL. 267

î^astrique prit soudain un autre caractère;, tandis i|jue celui de la région colique moyenne conservait Ite meme, timbre. Le cadavre fut ensuite placé sur le côté droit. Nous trouvâmes alors tout-à-fait en Bas , iiu dessous du rebord du foie , un son moins mat que ccelui de cet organe et moins clair que la résonnance [de l’intestin. L’espace où ce bruit était entendu sVélevait dans la région hépato-gastrique, et la ccouche Inférieure de cet espace était disposée , dans IV’étendue de l’estomac, sur une ligne de niveau qui donnait lieu au bruit humorique. Au dessus , s’ enttendait un son clair. Un nouveau demi-litre d’eau iTut injecté î le niveau s’éleva de plus d’un pouce. UJne ponction faite au dessus avec un trois-quarts , me fit sortir que des gaz ; mais , pratiquée au desssous, elle donna issue au fluide injecté. L’ouverture (du cadavre démontra que ce liquide était dans 1 esttomac, et que dans ce viscère se trouvaient aussi des tfluidés élastiques. C’était cet organe, dans dilFérens ætats de plénitude et contenant des liquides et des jçgaz, qui avait donné lieuaux nuances de son variées jiqui, dans cette expéri.ence , avaient été obtenues.

4* Expérience. Un cadavre d’un embonpoint mé- (diocre , exploré par M. Jules de Dervieu et par mol ,

I présentait, dans la région hépato-gastrique, une irésonnance stomacale. Une pinte d eau fut injectee dans l'œsophage, le son changea de caract-ère et ]prlt un timbre métallique qu’il n’avait pas auparavant. Le sujet fut ensuite couché sur le côté droit : .alors nous obtînmes <à droite, dans l’épigastre, un son entre le jécoral et l’intestinal, tandis qu a gauche la résonnance .stomacale continuait à avoir

2Ô8 EXPÉRIENCES SDK L ESTOMAC fl

lieu. Le cadavre fut alors incliné sur le côté gauche, | et on observa le même phénomène, mais dans un i sens opposé. On indiqua, par une incision , le point ',| ou la différence de son avait été remarquée. La ré- j gion colique moyenne donnait toujours un bruit tympanique différent de celui qui était observé dans la région hépato-gastrique. A l’ouverture, on trouva que la hauteur du liquide contenu dans l’estomac avait été bien appréciée; que ce liquide avait donné lieu au bruit plus mat qui avait été observé dans les parties déclives de l’épigastre , et que le colon transverse correspondait à la résonnance claire obtenue dans la région colique moyenne.

5" Expérience. La percussion médiate d’un cadavre assez maigre, et dont le ventre était distendu ' ])ar une médiocre quantité dé gaz , donna , dans la partie droite de la région hépato-gastrique, un son ^ jécoral, et, à gauche, une résonnance stômacale. j Le bruit jécoral ne changeait pas de position en rai- ; son des attitudes variées du sujet, et se continuait [ par en haut dans un espace correspondant aux dl- ; menslons ordinaires du foie; on en conclut que ce ' viscère était cause de la matité. Une pinte et demie d’eau fut alors injectée* dans Toesophage; un son moins mat que le jécoral, moins clair aussi que ; l’intestinal, se prononça à gauche lorsque le sujet fut couché sur ce côté, et iqdrolte lorsqu’il fut incliné dans ce dernier sens. La nuance de son entre ‘

le jécoral et l’intestinal occupait, lorsque le cadavre ■ était placé sur lecôté , un espace supérieur à celui où J le bruit jécoral avait été trouvé avant l’injection.

Le cadavre étant assis, on trouva le son entre J ^

DANS d’état NOr.MAL ET ANORMAL. 2G9

>tt I clans toute la partie inférieure de la région héoato-gastrlcj[ue , et au dessus était encore un petit ■espace où se rencontrait la résonnance stomacale. \tu dessous , on obtenait un son intestinal clair qui loccupalt la région colique moyenne.

Dans les changemens de position du sujet , il fut toujours possible d’apprécier le niveau du liquide. })n observa que ce niveau sur lecjuel se trouvait le oruit liumorlcjue , était beaucoup moins .élevé dans Vépigastre lorsque le sujet était couché sur le côté gauche , que cela n’avait Heu quand le cadavre était incliné à droite. On se rend raison de cette différence par celle c^ul existe sous le rapport de la capacité entre la grosse et la petite extrémité de l’escornac. L’ouverture cadavérlc[ue fit trouver le bord diu foie à droite, sur le lieu où il avait été reconnu ; te colon transverse limitait l’estomac par en bas, et Ke dernier organe contenait des llcjuides et des gaz [dans une quantité et à une hauteur qui correspon- [dalent aux différences de son observées avant que IVabdomen n’eût été incisé (Jules de Dervleu).

Des expériences analogues ont été plusieurs fois rréltérées avec succès.

6® Expérience. Le cadavre d’une femme portait ’îune tumeur remarquable au dessous du foie. On dis- Itlnguaît très-bien ce viscère et la production mor- Iblde. Un son tympanlque se rencontrait en effet eentre les espaces où l’organe d’une part et la parttle malade de l’autre donnaient lieu à une mattlté remarquable. Dans une grande étendue des [réglons hépato-gastrlque et gastrique antérieure, il l'était ffcile de reconnaître une résonnance stoma-