EXPERIENCES SUR L ESTOMAC

çale. Dans les points de'clivesde ces régions, qùiva« riaient en raison des diverses attitudes du sujet, on trouvait un son entre J et I : ce bruit se rencontrait à droite si le corps reposait sur le côté droit ,* à gauche, si le coucher avait lieu sur le côté gauche ; en bas, lorsque le cadavre était assis. On trouvait une résonnance tympanique dans les points des régions hépato-gastrique et gastrique antérieure qui , par suite du changement d’attitude , devenaient supérieurs. Une ligne de niveau bien marquée présentant le bruit humorique séparait le lieu où la matité était observée de celui où l’on entendait un son stomacal. On crut en conséquence devoir annoncer que l’estomac était très-volumineux ; que des liquides s’y rencontraient en abondance et que des gaz y étaient aussi contenus. L’ouverture vérifia ce diagnostic : des fluides assez clairs , mais filans et colorés par la bile, se trouvaient dans l’estomac, qui avait un grand volume et qui contenait des fluides élastiques.

Il est une erreur dont il faut se garantir dans les expériences de la nature de celles que je viens de citer. C’est que le foie peut présenter de la mobilité, se porter d’un côté à l’autre, et imiter le déplacement d’un liquide dans l’estomac. Cette trèsgrande mobilité du foie n’a peut-être lieu que chez les cadavres, à cause du relâchement dudiaphragme. C’est surtout lorsque la poitrine a été ouverte avant qu’on expérimente sur l’estomac, que cette erreur est à craindre. C’est dans un cas semblable que je l’ai commise une fois. Il sufîit d’indiquer qu’elle est possible pour qu’elle ne puisse plus avoir lieu.

DAjSS l’état normal kt anormal. 271

Des expériences de ce genre, répétées nn assez grand nombre de fois sur le cadavre, ont (à l’excepilon du seul fait négatif que je viens de citer) donné loujours Heu à des résultats positifs. Bien plus, il est iirrivé que, malgré l’existence d’épanchemens nalurels ou artificiels dans le péritoine , on a pu enxore reconnaître l’estomac , désigner exactement le lieu qu’il occupait, et déterminer, avant l’ouverture llu cadavre, la présence de liquides dans la cavité lie cet organe :

7® Expérience. Sar le cadavre d’une femme grasse, xouchée sur le côté gauche, et dont l’abdomen présentait les nuances de son propres à l’état normal, )ni injecta dans le péritoine un litre d’eau, puis lieux litrés ; il fut facile d’obtenir alors les résultats ;irgnalésà l’occasion de l’ascite (pag. 170). Une réiconnance très- tympani que, partout égale , existant iiur une large surface, faisait soupçonner la présence de l’estomac dans les régions gastrique et hé- ))ato-gastrique. On injecta alors un demi-litre, nuis un litre d’eau dans l’oesophage. Le son tympaiiique précédemment observé changea subitement lie nature; il devint mat et participa du caractère iiuraorique. Au dessous du niveau de l’ascite, on nouvait reconnaître la matité du liquide contenu dans le péritoine lui-même (Jules de Dervieu),

8® Expérience. Cette expérience réitérée devant iVlM. Villermé et Manec a donné lieu au même ré- V.ultat; et des ponctions ont prouvé que le niveau llu liquide abdominal et celui du fluide contenu [llans l’estomac avaient été exactement appréciés. On

2^2 expériences sur l’eSTOMXC

tlons précédentes , que le liquide s’élevait plus haut dans l’estomac lorsque le sujet était couché sur le côté droit j que lorsque le corps reposait sur le côté

9® Ejcpérience. Sur une vieille femme portant une ascite naturelle, et chez laquelle la percüssion donnait lieu à des résultats du meme genre que ceux qui ont été énumérés ailleurs, plusieurs litres de sérosité étaient contenus dans l’abdomen. La percussion médiate lit reconnaître sur ce sujet un espace large, occupant les régions hépato-gastrique et colique moyenne, et sur lequel un son très-tympanique (son stomacal) était obtenu. Une résonnance intestinale beaucoup moins claire entourait les points dont il s’agit. On admit comme chose probable que l’estomac correspondait à l’espace où le son était très-clair. Des carrelets servirent alors à limiter le lieu où l’on soupçonnait la présence de l’organe. A l’ouverture, l’estomac, dilaté et rempli de gaz , se trouvait nettement circonscrit par les aiguilles ( MM. Manec, Hureau , Van Puyfelick , Harisson).

Expériences sur Vhomme vivant.

lo® Expérience. Sur un épileptique qui ne présentait aucun signe physique oufonctionel d’une souffrance de l’estomac, on trouva au dessous du son mat du foie et dans les régions hépato-gastrlque et gastrique antérieure, un son stomacal très-prononcé. Au dessous de celui-ci se rencontrait, dans la région colique moyenne, une autre nuance de résonnance tympanique. Cet individu prit alors un potage d’à peu près une livre : le son devint mat sur

DANS l’état normal ET ANORMAL. 2y3

lespoiuts où le son stomacal av,alt été entendu quelques momens auparavant.

1 1® Expérience. J’ai plusieurs fois'réiteré cette expérience sur moi-même, et il m’a été facile de trouver la place de l’estomac. Le changement survenu dans le son auquel il donnait Ireu , lorsqu’il était successivement percuté dans l’état de plénitude et dans celui de vacuité, prouvait incontestablement que le viscère occupait tel ou tel point de l’abdomen. La dimension de l’espace où le son mat était obtenu correspondait constamment à la quantité d’alimens dont j’avais fait usage.

12° Expérience. Un grand nombre d’individus que j’ai explorés avec le plessimètre présentaient un scm assez clair au dessous du foie et dans la région qu’occupe l’estomac. Il fut facile de savoir si c’élalent les intestins ou bien le ventricule qui étaient situés sur ce point. Quand ce dernier organe y correspondait, et lorsque je faisais boire au malade une ou deux verrées d’eau , le son changeait de caractère et prenait quelque chose du timbre humorique. Lorsque les Intestins étaient situés dans cet espace, le bruit continuait à être le même, soit avant, soit après l’ingestion des liquides.

i5° Expérience. MM. Briançon, Coudret , et mol , après avoir reconnu sur un malade les sons que donne 1 estomac lorsqu’il est plein de gaz, nous fimes boire deux verrées d’eau à cet individu , qui fut ensuite couché sur le côté gauche. Le bruit huraorlque se manifesta dans la région gastrique; il se trouvait au niveau d’une ligiie qui séparait un

2^4 EXPERIENCES SUR i/eSTOMAC

son tympaniqiie observé en haut d’une résonnance plus mate qu’on rencontrait en bas.

1 4® Expérience. L’expérience précédente a été répétée un grand nombre de fois sur l’homme vivant et sain , et le plus souvent avec les mêmes résultats que sur les cadavres. Dans tous les cas où l’estomac était voisin des parois , et par conséquent accessible à la percussion, le son mat des liquides occupait la partie déclive de ce viscète. Une ligne de niveau correspondait à la couche supérieure du fluide et donnait le bruit humorique ; au dessus de ce niveau le son stomacal se rencontrait. Ces résultats étaient obtenus soit que le coucher eût lieu à gauche ou à droite, soit que le corps fût placé dans l’attitude assise. Toutef^ois , dans cette dernière position , pour que les phénomènes devinssent évidens , il fallait que le corps fût en même temps incliné en avant. Chez les individus qui faisaient le sujet de ces expériences, les Intestins, reconnaissables à la nuance de son tympanlque qu’ils fournissaient, étaient inférieurement en rapport avec l’estomac.

Plusieurs faits de la nature des précédons ont été observés sur l’homme malade ;

Expérience. Dans plusieurs cas où uiiegrande quantité de gaz était contenue dans l’estomac , celuici donnait un son très-clair dans une très-vaste étendue; la préhension de quelques boissons permettait de trouver le liquide à la partie déclive, et démontrait jusqu’à l’évidence que le son clair qui avait été obtenu correspondait à l’estomac. Souvent, chez ces individus , quelques éructations étaient suivies d’un soulagement marqué.

DKMS l’État normal et anormal. :2y5

î6® ZÏ’.xpeWe/zL’e.Siir deux malades Cf ul éprouvaient deî^ravesaccidens gastriques et cfui venaient de prendre des alnnens , le plesslmetre trouvait un son trèsmat dans une grande étendue, et cela sur les points oii l’estomac est ordinairement situé. Le vomissement provoqué fit sortir loeaucoup de suLstances à demi digérées. La clarté du son fut en partie rétablie j mais non d’une manière complète; ce ne fut que dans les heures suivantes cfue le son tympanique reparut complètement.

l'y® Expérience. homme fut trouvé sans connaissance. Il portait sur lui une bouteille remplie d’une substance très-stimulante et enivrante ( élixir delongue vie : il était important , dans ce cas , de savoir si l’estomac contenait des liquides. Nous trouvâmes un son très-clair sur les points cful correspondaient à l’épigastre^ Quelle que fût la position du malade , et bien qu’il fût fortement incliné en avant pendant cfu’il était assis, les régions hépato-gas-. trique et gastrique donnaient une résonnance stomacale. Quand cet homme fut revenu à lui, on obtint encore le même résultat de la percussion médiate. On fit boire alors deux, verrées d’eau. La résonnance humoricfue et la matité à la partie déclive se manifestèrent sur les points où le soii:avait été tympanicfue. Il n’y avait donc, avant la préhension de cette boisson, que peu ou point de liquide dans la cavité de l’estomac.

1 Çi^Expérience .\]nç, femme éprouvait depuis quelques semaines des accidens gastriques, et prétendait rendre chaque jour, par le vomissement , une trèsgrande quantité de liquide. La percussion médiate

276 EXPÉRIENCES SUR l’ ESTOMAC

tle tous les points où l’estomac est voisin des parois abdominales donna partout lieu, quelle que fût l’attitude du sujet, à une résonnance stomacale; la malade but alors deux verrées d’eau, et la percussion médiate , de nouveau pratiquée , produisit sur ces régions des bruits qui étaient en rapport avec la présence de la boisson. Vers la partie déclive du viscère un son mat se fit observer, et la résonnance huraorique se manifesta sur les points du liquide en contact avec les gaz. Il devenait dès lors évident que l’estomac correspondait aux points où l’on avait cru le trouver ; et qu’avant l’abord de l’eau ingérée, ce viscère ne contenait que des fluides élastiques.

Des renseignemens , recueillis avec plus de soin, prouvèrent bientôt que cette malade avait fort ruai expliqué lesaccidens qu’elle éprouvait; que ce n’était pas de vomissemens quelle était atteinte, mais quelle rendait, par expuition , une énorme quantité de salive. Les deux incisives moyennes inférieures manquaient, et laissaient une ouverture par laquelle le liquide s’échappait en abondance. De là les symptômes gastriques, les mauvaises digestions dont cette femme était tourmentée. Ce fait, joint à un bien grand nombre d’autres , prouve combien il faut être en garde contre la manière dont les malades racontent leurs souffrances. Il rappelle aussi qu’il faut quelquefois tenir compte de f état de la mastication et de la salivation , pour apprécier la nature des troubles survenus dans la digestion stomacale.

dans i/État NonMAL ET ANORMAL. ayy

1° La percussion médiate, sur le vivant comme sur le cadavre, peut faire juger du siège, deTétendue et des rapports de l’estomac.

2° Fréquemment elle fait reconnaître la présence, dans cet organe, des fluides élastiques, des liquides ou des allmens.

3° Si , lorsque le sujet est à jeun , on trouve dans , une large surface, et dans les régions hépato-gastrlque , gastriques ante'rleure et latérale , une résonnance très-claire (son stomacal) I si ce bruit a partout le même timbre, et s’il diffère de celui que présentent les autres points de l’abdomen , il est probable que l’estomac rempli de gaz est situé dans l’espace dont il s’agit.

4° Si les résultats précédens sont obtenus, et qu’il arrive en outre qu’un bruit humorique se joigne au son stomacal, il est présumable que cette dernière résonnance doit être attribuée, d’une pavt, à une certaine quantité de Jliquide contenue dans l’estomac , et de l’autre , a des gaz qui ont des rapports avec ce liquide.

5° Si, le sujet étant couché sur le côté droit, la la partie droite de l’espace qu’occupe l’estomac donne un son dont la matité se rapproche de celle qui résulte de la percussion d’un kyste; si le lieu où ce bruit est produit présente supérieurement une couche de niveau , on est fortement porté à croire que cette matité est due à la présence de lif[uides contenus dans le ventricule.

278 EXPÉRIENCES SUR l’ ESTOMAC .

6° Si la meme éj3reiive réitérée du côté opposé donne lieu, en sens Inverse, au même résultat, le cas sera beaucoup plus évident. On peut même, jjoiirplus de certitude, faire asseoir le sujet : la partie déclive de l’espace où l’on a cru reconnaître l’estomac produit-elle alors, lorsqu’elle est percutée, une matité qu’elle n’offrait pas auparavant, il deviendra presque certain que c’est bien le ventricule rempli de liquide qui correspond à l’espace dont il s’agit.

7° Le malade étant couché sur le ventre, s’il arrive que les réglons qui d’ordinaire correspondent antérieurement à l’estomac fournissent un son obscur accompagné quelquefois de bruit humorique ; si ces çspaces donnent i*ne résonnance claire, lors du coucher en supination, il n’est presque plus douteux que l’estomac ne soit situé sur ces points , et qu’il ne contienne des liquides.

8° Mais il pourrait encore se faire que le gros intestin , très-dilaté , contenant des liquides, donnât lieu à Q,es pliénomènes. Cette supposition ne doit être applicable qu’à bien pey de cas : en effet, rareijient le colon est-11 assez distendu pour imiter l’estomac ; plus rarement encore renfenne-t-ll assez de mucosités , ou d’autres humeurs , pour fournir les signes dont il s’agit; mais dans l’hypothèse où cela pourrait avoir lieu, il serait possible d’eviter lu méprisé. Il faudrait, après avoir constaté la présence du son stomacal sur le lieu que 1 on croit correspondre à l’estomac, faire boire au malade une ou deux verrées d’eau. On ferait ensuite couchei le sujet successivement dans la pronation et dans la

DANS l’kTAT no r. mal et anormal. 2'79

supination ; sur le côté droit, puis sur le côté gauche ; on le ferait asseoir , et l’on percuterait , dans ces attitudes variées , les régions qu’on veut explorer. On trouverait alors , si le viscère était effectivement placé sur les points où on le suppose, que le son mat occuperait les parties déclives de ces mêmes points, et que le bruit humorique se rencontrerait surtout à la surface du liquide.

9° Si les intestins sont les organes qui donnent le son clair observé à l’épigastre , l’ingestion des boissons dans l’estomac n’altérera pas lè bruit que cette r.églon fournit , et la même nuance de résonnance continuera à s’y manifester.

1,0° Pour ne pas commettre d’erreurs relativement au diagnostic du siège et de l’état matériel de l’estomac, il faut tenir compte sur le cadavre du déplacement que le foie peut , dan§ le coucher latéral, présenter d’un côté à l’autre. Il est encore utile de se rappeler que la glande biliaire envahit souvent une étendue considérable de l’épigastre, et qu’elle cache alors une grande partie du ventricule. Dans des cas pareils, c’est principalement sur le côté gaucbe que les épreuves Indiquées précédemment doivent être tentées.

n° Il est possible de mesurer approximativement la quantité du liquide renfermé dans l’estomac; cela aura surtout lieu lorsque cet organe contiendra en même temps de l’eau et des fluides élastiques. D’une part, en effet, on peut apprécier dans beaucoup de cas la hauteur des boissons accumulées dans çe viscère, en reconnaître Iç niveau et trouver le

280 EXPKRIËNCES SUR l’eSTOMAC

bruit huinorique à la surface de celui-ci. D’uneautre part, on sait que l’estomac est étroit à droite et large à gauche : calculant donc, et comparant la hauteur différente à laquelle s’élève le son mat de l’un et de l’autre côté , tenant compte de la différence de capacité qui existe entre les deux extrémités de l’organe, on pourra arriver à une somme de probabilités très-grande sur la quantité de liquide contenue dans le viscère,

12" Lorsque cette quantité sera très-petite, on pourra l’apprécier encore en faisant coucher le malade sur le ventre et en percutant , sur les régions auxquelles l’estomac correspond , la paroi antérieure de l’abdomen devenue déclive. Peut-être aussi sera-t-il possible, avec de l’habitude, de reconnaître ces petites quantités en faisant placer le malade sur le côté droit, et en explorant l’espace où se trouve ordinairement l’extrémité pylorique.

i3" Lorsque la proportion des liquides contenus dans l’estomac sera très-considérable , et lorsque ce viscère ne contiendra pas de fluides élastiques , l’étendue du son mat, correspondant à l’organe, pourra seule faire juger du siège de celui-ci. L’estomac présente, dans ce cas, la même disposition physique qu’une tumeur enkystée à parois minces, ou que la vessie pleine d’urine : les sons auxquels donne lieu sa percussion doivent avoir par conséquent le même caractère que ceux qui sont obtenus dans ces dernières circonstances (pages 180 et25o).

i4" Lorsque l’estomac contient des alimens et (pi’il ne renferme pas de gaz , le son produit par la percussion médiate de ce viscère est très-mat; il a

IDÀKS l’état normal ET ANORMAL. 28 1

mil caractère très-voislii de celui auquel donne lieu Ile foie percuté.

i5° Il est facile de distinguer, à l’aide du plessi- 1 mètre, le? foie ou la rate de l’estomac contenant ‘seulement des gaz; ou renfermant à la fois des gaz . et des liquides. 11 n’en est pas ainsi lorsque ce derinier viscère contient exclusivement des alimens,

I ou lorsqu’il est entièrement plein de boissons : souvent , dans des cas semblables , la distinction dont lil s’agit ne peut être établie (n° i4)-

i6“Si l’estomac est le siège d’une tumeur épaisse, il sera possible d’obtenir de l’emploi de la percussion médiate des renseignemens précieux sur le siège de cette affection. lien sera surtout ainsi, si l’on joint à cette méthode l’usage de la palpation. Ici , comme ailleurs , ces deux moyens de diagnostic se prêtent un mutuel et utile secours , et se corroborent l’un. par l’autre.

Le plessimètre peut faire reconnaître que la tumeur occupe la paroi antérieure ou postérieure de l’organe. Pour cela , il faut d’abord déterminer , à l’aide des expériences précédentes (n“ 3, 4> 5-etc.), si le ventricule est bien situé sur le point où l’on croit le trouver.

1 8° Lorsque le fait est suffisamment établi, il faut psercuter en appliquant légèrement la plaque d’ivoire. Si le son est mat , la lésion est superficiellement placée : le degré de la matité correspondra à l’épaisseur delà partie malade. Si , en même temps que la tumeur continue à donner un bruit obscur , elle se laisse déprimer avec facilité, il est évident quelle est à la fois épaisse et mobile. Si la réson-

282 EXPÉRIENCES SUR l’esTOMAC

nauce est claire, de deux choses l’une ; ou bien la production morbide est très-mince ( et alors la palpation seule pourra la faire reconnaître ), ou bien la cavité de l’estomac pleine de gaz est située au devant de la tumeur.

ig° Si le son clair, fourni par l’estomac situé au devant de la production morbide , cesse lorsque le plessimètre déprime l’abdomen et arrive sur le point où la palpation avait fait reconnaître la maladie, il est évident que celle-ci occupe la partie postérieure du viscère, ou qu’elle est même située tout à fait derrière l’organe.

20° La profondeur à laquelle il faudra porter . l’instrument pour obtenir le son mat , fera facilement juger de la distance qui sépare la production morbide et les parois abdominales (pag. i5g et 160).

21° La présence d’un épanchement dan§ le péritoine n’empêchera pas toujours de reconnaître par la percussion médiate le siège, la forme, les rapports , le degré de distension de l’estomac. Quelquefois môme on pourra malgré l’asci-te distinguer , à l’aide du plessimètre , la présence de liquides dans la cavité stomacale. Ce sera lorsque l’épanchement étant peu considérable, ou lorsque le sujet étant assis, le niveau des humeurs renfermées dans l’estomac sera plus élevé que celui de la sérosité accumulée dans le péritoine.

22« Les applications pathologiques de ces faits sont infiniment nombreuses : la présence de fluides irritans venus du dehors, ou spontanément développés dans l’estomac; l’influencé fâcheuse que peut avoir sur la cardialgie l’accumulation d’une grande

dans l’état normal et anormal. 28.3

[|;|uantité de iluides élastiques dans le ventricule; l ’histoiredes indigestions, de l’empoisonnement, du melæna, etc., peuvent être éclairées par l’emploi J^e la percussion médiate.

23° 11 est possible , à l’aide du plessimetre , d apl^précier, soit en santé , soit en maladie , la durée de lia digestion stomacale. Pour cela, il faut d abord jpercuter l’estomac à jeun, noter letat de sonorélté tÜu viscère et des organes qui 1 entourent. 11 faut ('ensuite faire prendre des alimens, et constatei les ccliangemens survenus alors dans les sons auxquels (donne lieu le plessimetre appliqué sur les mêmes iparties. On recherche, dans les heures suivantes, (quel est l’état sonore des régions que l’on avait [préalablement percutees , et il est facile de saisir le rmomen-t où l’estomac vide donne les mêmes résultats qu’avant l’ingestion des alimens. Ces faits pouiiraient conduire à des recherches suivies et utiles isur la durée de la digestion stomacale chez les (dllférens hommes.

Diagnostic des lésions physiques de Vestomac.

Les signes fonctlonels directs et indirects de la «souffrance de l’estomac sont beaucoup mieux coninus de nos jours qu’ils ne l’étaient auparavant. On (doit beaucoup, sous ce rapport, à M. le docteur Broussais. La douleur, ou la chaleur de la région Ihépato-gastrique, les nausées, le vomissement, le (défaut d’appétit, la rougeur de la langue, la soif, etc. , sont des documens précieux pour révéi ^er le siège d’une affection gastrique. La fièvre a

284 diagnostic des lésions physiques été regardée, raéme par quelques exclusifs, comme étant toujours Texpression d’une Inflammation de 1 estomac. Cette opinion compte maintenant peu de paitisans, et il est difficile de l’adopter. Dans corn— liien de cas en effet les lisions des membres ou de la peau ne causent— elles pas une accélération fébrile des battemens du cœur, sans que le tube digestif ait donné lieu à des symptômes? Lorsque, dans des cas semblables , des phénomènes gastrointestinaux ont lieu , ne sont— ils pas d’ailleurs consécutifs aux troubles qui les ont précédés , et qui se sont manifestés dans les fonctions du système nerveux et de l’appareil circulatoire ?

Chaque symptôme fonctionel de l’inflammation de l’estomac, considéré isolément, n’indique pas 1 existence d une gastrite. Combien de fois en effet n’est-il, pas arrivé qu’on ait pris une douleur du foie pour une souffrance de l’estomac? La chaleur de fépigastre est peut-être plus vive dans l’hépatite que dans la phlegmasie gastrique. Le défaut d’appétit, la nausée, le vomissement, se manifestent non’-seulement dans les affections aiguës des viscères abdominaux , mais encore dans la phlogose de presque tous les organes. La soif indique que le sang a perdu de la sérosité, plutôt quelle ne prouve positivement la souffrance de la membrane muqueuse gastrique. Elle se déclare pour peu que l’exercice ou qu’une température élevée aient augmenté la perspiration cutanée. La langue est rouge vers son limbe toutes les fois que, dans la peau, et dans les membranes muqueuses voisine^ des tégimiens , la circulation capillaire sanguine est

DE l’estomac. 285

:îtlvée. Jamais la langue n’est plus vermeille que uns certaines inllammatfons du (terme, où rien '.annonce que l’estomac soit ve'ritablement enaamme'. Dès que le ventricule gauche du cœur lorte avec force et abondance du sang dans les arbres, les papilles linguales deviennent rouges, lussi , dans beaucoup de cas où ce defnier syiiittôme survient, la peau est colorée , les lèvres, la ittuitaire , la conjonctive elle-même reçoivent plus eî sang que d’ordinaire.

Mais si, considéré isolément, chacun des sympiimes qui viennent d’être énumérés est insuffisant oaur démontrer avec certitude l’existence d’une fiistrite, la réunion de ces phénomènes établit sans ûDute le diagnostic sur des bases plus assurées, coutefois la souffrance aiguë de la glande biliaire, iirtout lorsque la phlegmasie a son siège vers la airtle gauche de ce viscère , peut , par l’ensemble ees signes précédens , en imposer sur l’existence ’mne gastrite. La douleur, la chaleur de l’épigastre,^ 5: défaut d’appétit, la soif, la nausée, le vomisseuent, l’accélération dupoitls, se manifestent dans Kiépatite comme dans les cas de phlegmasies de eîstomac,* la langue même sera alors également rouge , car le cœur, dans la phlogose du foie , ac- EÜère et augmente son action. Il peut donc devenir riès-difficile de reconnaître, par des signes fonc- [conels , s’il s’agit d’une hépatite ou d’une gastrite,

I Ces considérations , applicables à l’état aigu , le fi)ntà bien plus forte raison aux affections chroniques l’estomac. Ici , la chaleur est rarement observée.