CHAPITRE IV

Pronostic.

L’utérus peut être perforé dans des conditions très diverses, en dehors de l’état de grossesse ou pendant le post-partum.

L'hystéromètre, la curette, la sonde à injection intrautérine, les tiges de laminaires destinées à dilater la cavité utérine ont été les instruments actifs de perforations nombreuses.

Nous allons passer en revue les observations les plus remarquables, en quelque sorte classiques, qui ont fixé Les détails, la marche, la terminaison de ces accidents ; et nous pensons dégager de cette analyse Les éléments du pronostic que l’on doit porter en présence de la perforation de l’utérus survenue pendant l'irrigation continue.

Hystéromètre. — Nous rappellerons seulement pour mémoire les faits de Hæning, Rebl, Buckesard, Jelonnus qui perforent à plusieurs reprises des utérus avec l’hystéromètre pour prouver l’innocuité de cet accident (1).

Colle apporte dans sa thèse une nouvelle observation, prise dans le service du D’ Folet (de Lille), de perforation utérine par l'hystéromètre. Aucun accident immédiat n'était apparu à la suite de ce traumatisme dont on avait

(4) ALPH. GUÉRIN, Soc. d'obst. et de gyn. de Paris, 1887.

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découvert fortuitement les traces manifestes en pratiquant la laparotomie exploratrice.

Dupuy (1) cite les faits d’Aran (2) qui perfore avec l’hystéromètre l'utérus d'une femme récemment accouchée sans voir survenir aucun accident, et de Demarquay dans lequel il y eut production de péritonite enkystée suivie de guérison. — Il réunit ainsi 17 cas dans lesquels aucun accident sérieux n’est survenu.

Dans plusieurs cas, on crut cathétériser une trompe, Mathias Duncan, Tyler Smith ; ou bien, comme Veit, Hildebrandt, certains opérateurs après avoir enfoncé l’hystéromètre à des profondeurs considérables donnent des explications peu plausibles de ce fait anormal. Ea paroi utérine est considérée comme pouvant, dans certains cas, se laisser distendre d’une manière tout à fait insolite et l'on prononce le mot « d’utérus en caoutchouc » (Doléris).

Zini, cité par Liebman, faisant des études sur la profondeur de la cavité utérine dans les suites de couches {de la {re à la 6° semaine), pénètre dans 7 cas à 13 cent. 5 et à 20 centimètres. Le bec de l'hystéromètre, dans tous les cas qu'il rapporte, se sentait facilement sous la paroi abdominale. Il croit avoir sondé une trompe. Dans un seul cas il y a eu douleurs passagères et écoulement de sang.

Rabl-Rückard et Lehmus (3) publient 5 observations de perforations utérines par l'hystéromètre, chez des femmes récemment accouchées. La mort est survenue dans un seul cas, un mois après l’accouchement et par suite de

(1) Dupuy, Perf. des parois utér. par l'hystéromètre. Th. de Paris, 1874. (2) Araw, Lec. clin. sur les maladies de l'utérus. Paris, 1858-59. (3) Société obst. de Berlin, 1871.

tuberculose pulmonaire. Dans la discussion qui suivit la communication de ces deux auteurs, Mayer cite un cas qui lui est personnel, Martin parle de plusieurs faits analogues.

Schræder publie 2 cas survenus chez des accouchées récentes.

Routh, Grigg et Priestly (1) publient des observations semblables.

Le travail de Liebman (2) débute par 2 cas qui lui sont personnels. Dans le premier l’auteur a perforé 4 fois l’utérus avec l’hystéromètre, sans s’en douter. Aucune complication consécutive à ces blessures.

« Dans aucune des observations publiées jusqu'à ce jour, dit-il, la lésion utérine ne détermina rien de dangereux ; un peu de fièvre, quelques douleurs passagères, un léger écoulement de sang ».

Aussi Liebman compare-t-il ce traumatisme à la paracentèse, à la ponction exploratrice des organes, qui en elles-mêmes sont inoffensives. Il ajoute, cependant, qu’il est des cas de mort, explicables par l'infection primitive de l'utérus et l'infection secondaire du péritoine, par transport de matières septiques à sa surface.

Curette. — La perforation par la curette est relativement fréquente etson pronostic nous semble plus sérieux, car la plaie qu’elle produit est large, anfractueuse et qu'il y à plus de chances pour que des débris septiqués soient disposés dans la cavité péritonéale.

(4) Transactions of the obst. socie. of London, vol. XVIII. (2) Caro LiBman, los, cit.

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Cependant Gaston (1) cite 3 cas de Rabeneau (2) sans accident et un cas de Herff (3) terminé par la guérison (D’après la thèse de Wisard, Paris, 1888).

Alberti (4), dans un cas que nous résumons plus loin, voit l'utérus perforé au cours d’un curetage et une anse intestinale faire hernie dans la cavité utérine, il pratique aussitôt la laparatomie, dégage l'intestin, suture la plaie utérine, sa malade guérit.

Nous avons vu précédemment les deux cas de Lanelongue (de Bordeaux).

Foureaud présenta, à la Société d'anatomie de Bordeaux, février 1891, un cas de perforation de l'utérus pendant le curetage. On fit immédiatement l’hystérectomie vaginale : la malade guérit. La perforation siégait sur la paroi postérieure.

Cassaët, dans la même séance, cite un cas semblable non suivi d'intervention : la malade guérit.

Colle cite un cas où la perforation ne fut découverte que 3 semaines après le curetage en faisant l’hystéropexie, sutures de la plaie utérine, guérison (résumé plus loin).

Audebert (5), tout en étant partisan du curetage postpartum, reconnaît que les cas de perforations utérines sont assez fréquents, avec terminaisons variables.

C’est l'impression qui se dégage à la Société obstétricale de France, 1893, de la discussion sur « le curetage utérin

(1) Gasrow, Curetage de l'utérus puerpéral. Thèse de Bordeaux, 1893. (2) RaBengau, Berliner Klin. Wochen., 1884.

(3) Deuts, med. Zeitung, 1886.

(4) Centralb. für Gyn., 1894.

(5) Aupegerr, Intervention dans l’inf. puerp. Thèse de Bordeaux, 1889.

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dans les suites de couches » à laquelle prirent part Rivière (de Bordeaux), Gaulard (de Lille), Budin.

Sonde à injection intra-utérine. — Dans les cas de perforation par la sonde, un nouveau facteur intervient, c’est le liquide injecté qui peut se répandre dans la cavité péritonéale : ilest bon de considérer à la fois la quantité de liquide injecté et sa qualité.

Nous avons vu que par suite d’une disposition particulière de l'instrument employé, l'irruption du liquide a eu lieu dans les deux observations de perforation par la curette publiées par M. Lanelongue ; et cetauteur se demande si une partie des phénomènes consécutivement observés ne doit pas être mise sur le compte de la solution de sublimé à 1/1000 qui, par mégarde, a servi à l'injection.

Dans lesdeux cas recueillis dans le service de M. Budin et publiés par Getten et Jassinski la perforation due à la sonde pendant une injection intra-utérine a été suivie d'injection de liquide dans la cavité abdominale et la mort est survenue dans les deux cas 21 jours et 8 jours après l'accident, par péritonite généralisée.

Dans l'observation de Getten, l'injection avait été faite avec une solution de sublimé à 1/6000 ; dans celle de Jassinski la nature du liquide n’est pas indiquée, mais la quantité de liquide qui à passé par la sonde à dû être minime, car on s'est aperçu rapidement de la perforation.

Lorsque la quantité de liquide introduit dans l’abdomen est considérable, comme c'est le cas dans la perforation au cours de l'irrigation continue, les phénomènes mécaniques de gène des fonctions respiratoires et circulatoires se montrent rapidement et acquièrent vite une