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Nous ne parlerons pas des précautions à prendre pour l'introduction de la sonde jusqu’au fond de l'utérus, elles ont été parfaitement mises en lumière par M. Varnier et leur importance n'échappe à personne.
Mais si la friabilité spéciale du tissu utérin après l’accouchement et particulièrement pendant des suites de couches pathologiques, est toujours présente à l'esprit de quiconque place une sonde à irrigation dans la cavité utérine, il ne faut pas oublier que le traumatisme ne cesse pas complètement si tôt que la main a abandonné l’instrument au contact des parois de l'organe. Il est en quelque sorte latent, et sous des influences assurément complexes il peut devenir effectif, et les désordres les plus graves en être la conséquence.
Il suffira du reste d’être prévenu pour s’entourer de toutes les précautions propres à en éviter le retour, et nous sommes convaincu que les faits que nous venons d'étudier sont assez rares, pour qu'il ne vienne à l'esprit de personne la pensée de perdre le précieux bénéfice d’une méthode qui compte à son actif d'indéniables succès.
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OBSER VATIONS
Nous réunissons dans ce chapitre un certain nombre d'observations résumées, empruntées aux travaux que nous avons cités dans le cours de notre thèse ; elles ont trait à la perforation de l'utérus par l'hystéromètre, par la curette, par la sonde à injection intra-utérine,
Elles nous ont paru intéressantes à de nombreux points de vue, soit qu'elles précisent certains symptômes, soit qu'elles apportent des matériaux pour la discussion du pronostic et du traitement de la perforation utérine survenant pendant l'irrigation continue.
OBservaTION V.
Perforation de l'utérus par l’hystéromètre.
Cozce, Thèse de Lille, 4892 (1) (observation IV).
Elise M... ayant eu deux grossesses antérieures normales et des suites de couches excellentes, entre le 2 avril 1892 dans le service du D: Folet, se plaignant de vives douleurs dans le ventre.
On reconnait dans l’abdomen la présence d’une certaine quantité de liquide, l'utérus est en rétroflexion ; le diagnostic posé est : péritonite tuberculeuse au début.
Le 1% mai elle revient consulter : l’ascite a considérablement augmenté. M. Folet pratique pour la A"° fois le cathétérisme de l’utérus.
On est surpris de voir la sonde « doucement, sans secousse, guidée
(4) Des perforations traumatiques de l'utérus en gynécologie. FLANDRIN 3
à peine par la main de lopérateur, s’enfoncer jusqu’à une profondeur de plus de 45 centimètres, puis s'arrêter comme si elle se trouvait enfin au fond de l’organe. L'idée d’une perforation ne vint à l’idée de personne ».
Rien de particulier à noter après cet examen.
Huit jours après, 2 cathétérisme pratiqué par M. Folet; instrument pénètre à 16 centimètres. L’ascite est toujours considérable. On décide de faire la laparotomie exploratrice plus satisfaisante et complète qu’une simple ponction.
43 mai. Opération. — Un cathéter est engagé (pour la 3e fois) dans la cavité utérine et, comme dans les deux cas précédents, pénètre profondément.
Incision de la paroi abdominale. Issue de 10 litres environ de liquide jaunâtre. filant. Granulations grisâtres sur le péritoine pariétal. Le diagnostic de péritonite tuberculeuse est confirmé.
Exploration du fond de l’utérus: « non sans étonnement on le trouve de volume moyen, un peu en rétroflexion ; il est traversé dans sa paroi antérieure par le cathéter qu’on avait introduit sans effort au début de l'opération ».
L’extrémité de l’instrument se sentait à nu sous le doigt, on la fit apparaître entre les lèvres de la plaie opératoire.
Après lavage du péritoine à l’eau bouillie on referma la cavité abdominale. Suites opératoires excellentes.
40 jours environ après l’opération cette malade fut examinée de nouveau par M. Folet.
L'hystérométrie montra que la perforation était cicatrisée. L’utérus était toujours en rétroflexion. L’ascite qui avait réapparu semblait avoir une tendance marquée à la résorption.
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OnservarroN VI.
Perforation de l'utérus avec la sonde (cathéter) chez une feñvme atteinte de tumeur des deux ovaires.
SrrececserG (de Breslau), Deuts. medicin. Wochenschrift, 1876. in Archives de tocologie, 1879,
Rosine Laske, 37 ans, entre à la Clinique de Breslau le 48 octobre 1875. Cette femme a accouché 11 fois ; le dernier accouchement qui date de 17 semaines a été facile malgré la présence d’une tumeur développée dans la partie gauche de l’abdomen, pendant cette dernière grossesse.
A son entrée on trouve de l’ascite, et à gauche au niveau de la fosse ilaque une tumeur du volume d’une tête de fœtus.
L’utérus est un peu incliné à gauche ; on fait pénétrer dans sa cavité une sonde qui s'enfonce sur une étendue de 8 centimètres et après qu'un assistant eut un peu forcé, à 18 centimètres.
26 octobre. — L'ascite a augmenté ; ponction et évacuation de 40 litres de sérosité claire, citrine, ne contenant pas d'albumine.
Toucher : l’utérus est en rétroversion légère, libre de toute adhérence avec les masses qui distendent le cul-de-sac postérieur. Le corps de l’utérus n’est pas augmenté de volume.
La sonde s'enfonce, après un court séjour dans la cavité utérine, de toute sa longueur en arrière et à droite dans l’abdomen , on peut sentir sa pointe au-dessous de la paroi abdominale,
Aucun phénomène fébrile n'apparaît après qu’on eut ainsi constaté la perforation.
8 novembre. — Nouvelle ponction qui donne issue à 10 litres de sé-
risité.
La malade succombe le 22 novembre.
Auropsie. — Double tumeur ovarienne (fibro-sarcomes),
L'utérus est long de 8 centimètres dont 3 pour le col. — Jarge de 6 centimètres entre les orifices tubaires. Au fond de l'utérus, à 2 centimètres de son orifice tubaire gauche, on aperçoit la perforation dont les bords sont taillés à pic : elle mesure 1/2 centimètre d'étendue et se dirige d'avant en arrière.
LME OS
Le péritoine, très résistant, semble s'être opposé au passage de la sonde ; il a été soulevé et un peu détaché de l’utérus au niveau de la perforation.
Le tissu musculaire de cet utérus a été examiné par l’auteur et Weïgert ; il est en état d’atrophie et de dégénérescence graisseuse.
OgservarTion VII.
Perforation de l'utérus par la curette.
AcserTi, Centralb. für Gynec., 27 septembre 189%, in Nouv. Archives d'obst. et de gyn., décembre 1894.
Une multipare de 32 ans, après un retard de quelques jours dans ses règles, est prise d’une hémorrhagie abondante qui se prolonge durant un mois. Un médecin lui propose de faire le curetage de son utérus ; après un lavage avec une solution de lysol à 4 0/0, il introduit lentement une curette de Roux jusqu’au fond de l’utérus et la manœuvre avec toute la prudence nécessaire. Il introduit ensuite dans la cavité utérine une pince à polypes pour extraire les tissus détachés par la curette et ramène, à sa grande stupéfaction, une anse d’intestin grèle. Pas la moindre hémorrhagie, mais la femme se plaintet se trouve mal.
Après tamponnement du vagin tout autour de l'intestin, et sans avoir tenté de le réduire, ce médecin fait transporter la malade à l'hôpital.
Trois heures après, Alberti Pexamine. L'état de la malade semble
grave : peau chaude, pouls rapide, ventre tendu et sensible au-dessus.
de la symphyse; dans le vagin il trouve une anse d’intestin grèle, un peu rouge, violacée.
La laparotomie est aussitôt pratiquée. L’anse intestinale avait pénétré à travers une déchirure de 4 centimètres siégant au bord droit de l'utérus ; elle était fixée au niveau de l’orifice interne.
Avec beaucoup de peine, après avoir débridé au bistouri l’orifice interne et vidé par pression lintestin hernié des gaz qu’il contenait, on parvient à le réduire. Le mésentère à été un peu déchiré par la pince, on le suture, l’intestin est lavé à l’eau phéniquée.
La déchirure de l’utérus dirigée le long du bord droit jusque vers l’arifice interne-est suturée.
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Le muscle utérin était flasque et mou, d’une apparence cireuse et tellement mince qu'en faisant la suture simple les fils le coupaient.
On fait alors quatre sutures de Lembert et on recouvre la cicatrice avec une partie du ligament large droit.
Pendant qu’on faisait les sutures, deux débris de muqueuse utérine s’échappent par la plaie, on pratique immédiatement un nouveau curetage, pendant que la main maintient le fond de l'utérus.
La paroi est tellement mince et molle qu’on s'arrête bientôt, craignant de faire une nouvelle perforation. Le muscle utérin est dans un état d’atonie complète.
Les suites de la laparotomie furent excellentes. Deux nouveaux curetages durent être pratiqués pendant les 2 mois qui suivirent, pour combattre de nouvelles hémorrhagies et nettoyer complètement la cavité utérine, dont la régression se fit à la longue. Les règles revinrent régulièrement.
OgservarTion VII.
Cozce, thèse (déjà citée). — Perforation utérine pendant le curetage. — Communication orale du D° Gauprer, chef de clinique chir. de la Fac. de Lille.
Femme atteinte d'endométrite et de prolapsus utérin : est soumise au ‘curetage.
Au cours de cette intervention, on s'aperçoit que l’instrument s’enfonce d’une façon anormale dans l’abdomen. L'opération est néanmoins terminée, seule Pirrigation finale fut évitée.
Quelques semaines plus tard, on décida l’hystéropexie contre le prolapsus. Quand l’utérus se trouva fixé entre les lèvres de la plaie opératoire, on put directement constater l'existence d’une perforation.
On disposa les sutures de façon à permettre son occlusion complète. Suites excellentes. Malade sortie de l'hôpital complètement rétablie.
OgservarTions IX et X.
LaneLoneue (de Bordeaux), Deux observations de déchirure de l'utérus au cours du curetage (voir pages 32 et 33, les obs. I et IV).
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OgservarTioN XI.
Perforation de l'utérus par la sonde à injection intra-ulérine.
Jassivskr, Th. de Paris, 1886 (1) (observation XI, communiquée par M. Bunix).
La nommée H..., femme M.…., entre le 6 octobre 1888 à la salle d'accouchements à # heures de l’après-midi.
C’est sa 72 grossesse; membranes rompues spontanément dans la nuit du 4 au 5 octobre ; les douleurs commencent aussitôt. Un médecin fait plusieurs applications de forceps sans parvenir à articuler les branches et envoie la malade à la clinique.
Examen : gauche transverse, dilatation de 5 centimètres. Bassin canaliculé.
Application normale faite par M. Budin le jour de l'entrée, à 6 heures de l’après-midi ; tractions et dégagement facile de la tête ; enfant bien portant, 3.050 grammes. ,
Délivrance 2 heures après l'expulsion, par expression légère ; les membranes paraissent complètes.
9 octobre. — T. m. 38°2. Lochies fétides : une injection vaginale amène de petits débris de membranes.
T. s. 396, une injection intra-utérine.
10. — T. m. 386. On pratique une injection intra-utérine. Au moment de l'introduction de la sonde on observe l'accident suivant : la femme est prise d’un commencement de syncope, on voit les jugulaires et les veines de la face se congestionner ; les yeux sont hagards ; elle devient haletante et accuse une vive douleur dans le ventre. On retire aussitôt la sonde et la femme s’asseoit pour reposer. Frictions aromatiques sur tout le corps : la malade respire plus facilement, mais accuse de violentes coliques utérines. A la palpation on trouve la paroi abdominale tendue et l’utérus contracté. On pratique une injection de morphine, les douleurs utérines persistent.
T. s. 38°, nuit agitée.
AL. — T. m. 3706. Tranchées moins violentes, état général meilleur.
(1) Injeclions intra-utérines.
