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Après la visite, vers midi, on met la malade à Pirrigation continue (sonde à double courbure du professeur Pinard, solution naphtolée). T's. 39°6:

4. — Au matin, l'état général de fa malade semble avoir empiré : son facies est terreux, ses yeux excavés, sa langue sèche. Elle a des vomissements bilieux qui ne sont calmés ni par le champagne, ni par l’ingestion de morceaux de glace. T. m. 3908.

Le liquide qui sort de l'utérus est sanieux. Aucune douleur dans le ventre qui est cependant un peu sensible à la pression.

Le même jour vers 6 heures du soir, peu après qu’on ait pris sa température, 4004, cette femme se plaint subitement d’une douleur dans le bas-ventre ; elle-accuse l’infirmière qui la surveille, assise à la tête de son lit, de lui avoir donné un coup dans cette région.

Cette fille, étonnée et voyant la malade plus oppressée et plaignante, s’approche d'elle, soulève les couvertures, et croit s’apercevoir que l’abdomen est anormalement augmenté de volume ét dur; elle essaie d'enlever le bandage de flanelle qui l’entoure, mais éprouve beaucoup

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de difficulté à dégrafer les épingles de nourrice qui le fixent, tellement il est tendu.

Instinctivement alors et quoique le liquide injecté continuât à s'écouler (elle est très affirmative sur ce point), elle ferme le robinet du tube à irrigation et prévient en toute hâte la sage-femme de garde. Celle-ci retire aussitôt la sonde : rien ne s’écoule par la vulve, mi liquide, ni sang.

L'état de la malade est de plus en plus alarmant, elle est en demiétat de syncope, et couverte de sueurs abondantes. On pratique de nombreuses piqûres d’éther et de caféine.

La malade meurt dans le coma le même jour, à 9 heures du soir.

Auropste. — [L’autopsie a été faite 24 heures après la mort par M. Pauchet, interne du service, qui a rédigé sur le livre d'observations la note suivante : &« À l'ouverture du cadavre on trouve, tout d’abord, que l'abdomen renferme environ 5 à 6 litres du liquide ayant servi à faire l'irrigation. Perforation de l'utérus au niveau du fond, près de la corne droite. La cavité utérine, très nettoyé par les curetages, ne renferme que des caillots sanguins qui semblent nettement provenir de la plaie produite par la sonde. Aucune altération inflammatoire des viscères contenus dans la cavité abdominale ; pas trace d’inflammation péritonéale. Quelques tubercules dans les poumons. La rate et le foie présentent les caractères macroscopiques de l'infection générale ».

L’utérus ainsi perforé a été conservé : nous avons pu l’examiner à loisir et en faire reproduire exactement les particularités saillantes. Nous allons donner en détail les résultats de nos investigations.

EXAMEN DE L'UTÉRUS. — Surface extérieure, — Extérieurement rien de particulier à noter du côté du péritoine qui ne présente aucune trace d’inflammation, et des annexes qui sont saines. Dans l'ovaire droit, sur sa face postérieure au niveau de l'insertion du ligament ovarien on trouve, en pratiquant une Coupe, un Corps jaune assez volumineux.

L’utérus est volumineux ; sa consistance générale est molle. Il pèse avec ses annexes 223 grammes, sans les annexes 203 grammes.

Extérieurement, du museau de tanche à son fond il mesure 159 millimètres ; sa largeur au point d’émergence des trompes est de 9 centimètres. L

Si l’on examine sa face postérieure, ou découvre, vers son fond, un peu au-dessus et en dedans de l'extrémité utérine de la trompe droite, le siège de la perforation (fig. 1). Au premier abord et en faisant froncer le péritoine on a quelque peine à distinguer celle-ci des plis péritonéaux, normalement développés après l'accouchement par le fait du retrait du muscle utérin. En effet si l’on affronte exactement les lèvres de la plaie on obtient une cicatrice linéaire.

Fic. 4. — Utérus vu par sa face postérieure. Au niveau de la corne droite on aperçoit l’orifice extérieur (périlonéal) de la perforation.

La longueur de la plaie péritonéale est de 45 millimètres. Sa direction est oblique de bas en haut et de dehors en dedans ; elle est parallèle au contour du fond de l’utérus. Le péritoine n’est ni décollé, ni froncé à son niveau.

Si l’on fait légèrement bailler la plaie (fig. 2), on voit qu'elle a une forme générale losangique, à contours légèrement sinueux. Vers son centre, on aperçoit le muscle utérin dilacéré faisant hernie dans la lumière du trajet. .

Surface interne. — L'utérus est ouvert par sa face antérieure suivant son grand axe, puis partagé en deux moitiés, droite et gauche.

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Le point d'insertion du placenta est très reconnaissable 20 relief formé par la caduque utéro-placentaire. Cette insertion se fait Si les 2/3 supérieurs de la face antérieure, empiétant un peu sur le fond ; elle recouvre à gauche la corne utérine et l’orifice utérin de la trompe gauche et s'avance à droite jusque vers l’orilice de la trompe droite qui est libre.

La muqueuse utérine sur tout le reste de la surface de lorgane est lisse. Au moment de la mort elle était recouverte et souillée par le sang qui remplissait la cavité utérine, et dont l’origine probable était, ainsi que nous l'avons dit, la plaie du muscle utérin produite par la sonde.

Fi. 2, — Orifice péritonéal de la perforation, entr'ouvert.

Au niveau supérieur de la surface placentaire et à droite on trouve un fragment arrondi qui paraît être un débris de cotylédon, gros comme une petite noisette et très adhérent par un large pédicule.

La hauteur de la cavité utérine prise de l’orifice externe du col au fond de l'organe mesure 148 millimètres. De l’orifice externe à l’orifice interne du col on compte 4 centimètres.

La muqueuse du col se différencie de celle du corps par sa teinte rouge plus foncée.

L'épaisseur de la paroi utérine varie considérablement selon le point où on la considère.

Au niveau du segment inférieur et dans les parties du COTps qui ne répondent pas à l'insertion placentaire, elle oscille entre 6 et 8 milli-

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mètres. Au niveau de l'insertion placentaire, en tenant compte de la caduque utéro-placentaire et en faisant béants les sinus utérins nombreux et volumineux à ce niveau, elle atteint 46 et 17 millimètres. Enfin au niveau même de la perforation, elle n’est plus que de 3 millimètres.

Si, après avoir détaché la moitié droite de la cavité utérine, on la déploie et on la regarde au point correspondant à la plaie péritonéale, on aperçoit l’orifice interne de la perforation (fig. 3).

F1G. 3. — Moitié droite de la cavité utérine. On apercoit l’orifice interne de .la perforation et un peu au dehors et au dessous l'orifice interne de la trompe droite.

Il est situé au-dessus et en dedans de Porifice utérin de la trompe droite, reconnaissable à son aspect radié (1). Examinée ainsi du côté de la muqueuse utérine, la perforation mesure 11 millimètres seulement.

(1) Dans la figure 3, par suite de la position donnée à la paroi utérine et de la torsion qu'on a dà lui faire subir pour l’examiner et la reproduire aisément, le grand axe de la perforation semble vertical et non oblique comme nous l'avons vu en l’examinant du côté du péritoine ;

ce n’est là que la conséquence d’un artifice d'examen. FLANDRIN

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EN} pause

Tout en restant linéaire, elle est moins franchement taillée que du côté de la séreuse. C'est très vraisemblablement que le muscle utérin à cédé devant la sonde, s’est dissocié, s’est laissé refouler latéralement sans se rompre. Pour nous en convaincre, nous avons perforé à nouveau cette même paroi utérine avec une sonde à injection et chaque fois nous avons vu le tissu utérin se tasser et se rompre irrégulhièrement, revenant sur lui-même lorsque la sonde était retirée, alors que le péritoine se déchirait suivant la largeur de la sonde comme Paurait fait une pièce de soie ou de taffetas.

A lextrémité inférieure et externe de la déchirure nous avons nettement reconnu l'ouverture béante d’un vaisseau utérin.

Cet examen nous a permis de déterminer avec le plus d’exactitude possible l'aspect et la forme de la perforation causée par la sonde, le point de Putérus où elle à porté, mais d'autre part il nous à appris que cel utérus présente un diamètre vertical bien supérieur à celui qu'il devrait normalement avoir 46 jours après l'accouchement, c’est-à-dire. environ 9 centimètres ; quoique son poids corresponde assez à celui d'un utérus normal 45 jours après la délivrance, nous croyons exact de dire qu'il est manifestement en état d'involution incomplète.

Nous avons pu nous rendre compte de l’état macroscopique de là libre et de la paroi utérine ; nous avons vu cette dernière creusée surtout au niveau de l'insertion placentaire de sinus énormes dont quelques-uns, en petit uombre, étaient oblitérés par des caillots sanguins, nous avons vainement cherché aux points d'élection (bords et cornes utérines), trajets des lymphatiques, les traces souvent peu apparentes d'une suppuration quelconque, il était important de demander à l’examen microscopique des renseignements sur l'état intime de la fibre utérine ; nous y reviendrons dans un instant.